TRAUMA DUODENOPANCREATICO COMPLETO Y SU MANEJO
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Trauma Duodenal y Pancreático
Por: Humberto Juárez Rosario
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Segunda Guerra Mundial
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Guerra de Corea
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Epidemiología
• Representan 3 a 5% de la lesiones abdominales
• 87% asociados a otros órganos
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Fisiología y Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Fisiología y Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Anatomía
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Trauma Duodenal
• Representa 0.5% de los trauma contuso y 3-5% de los penetrantes
• Trauma penetrante (78%)
• Trauma Cerrado ( 22%)
• Organos vecinos afectados
• Mortalidad 11% varía hasta 40%
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Trauma Duodenal
< 24 horasMortalidad
11%
>24 horasMortalidad
40%
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Trauma Penetrante
• Lesión Vena Cava 35%
• Lesión Pancreática 10 a 53%
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Lesiones Asociadas
• 30 a 87 %
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Lesiones Asociadas
Management of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Turkish Journal of Trauma an d Emergency Medicine. Dic 2009; 1 (5); 467-472
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Lesión Duodenal
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Lesiones Penetrantes
• Paravertebral Derecha L1 a L4
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Lesiones Penetrantes
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trauma Duodenal
• Dolor en cuadrantes superiores
• Fiebre
• Taquicardia
• malestar región dorsal y flanco derecho
• Peritonitis ( avanzados)
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Diagnóstico
• Amilasa 53%
• Aire libre intraperitoneal o burbujas de aire retroperitoneal
• SEGD con gastrografina hasta 50%
• SEGD con Bario
• TC
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Aire retroperitoneal
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Aire Retroperitoneal
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Aire Retroperitoneal
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SEGD
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Tomografía
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Tomografía computada
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Tomografía
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Trauma duodenal Grado Tipo Descripción
ILaceración Hematoma
Compromete una porciónEspesor parcial sin perforación
II
Hematoma
Laceración
Compromete más de una porción
Perforación, menos del 50% de la circunferencia
III Laceración50 a 75% de la circunferencia en
D2.50 a 100% en D1, D3 y D4
IV Laceraciónmás del 75% de la segunda porción , compromiso de
Ampolla de Vater o colédoco
V Laceración VascularRuptura masiva del complejo
duodeno-pancreatico. Desvacularización duodenal
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hallazgos Transoperatorios
• Crépitos o bilis en el retroperitoneo paraduodenal
• Hematoma Retroperitoneal o Pararrenal derecho
• Azul de Metileno
E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479
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ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia
Duodenorrafía Simple
Stone y Gororni, 1996Duodenorrafía con drenaje externo
Duodenorrafía con Duodenostomía:Primaria, Anterograda, Retrograda
Exclusión duodenal por triple ostomía Corley y cols
Parche de yeyuno ( superficie serosa) Kobbold y Thal, 1963
Parche de yeyuno ( superficie mucosa) Joenes y Joergenson, 1963
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ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia
Injertos Pediculados
DeSahzo y col. 1972Resección de Duodeno con: Duodeno-duodenostomía o duodeno-
yeyunostomía
Berne y col.; 1968Diverticulización duodenal Primaria, Anterograda, Retrograda
Exclusión Pilórica Vaughan y col . 1977
Procedimiento de Whipple Tahl y Wilson, 1964
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Reparaciones Quirúrgicas
• 75 a 85 % Reparación Primaria
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hematoma Intramural
• Capa submucosa y subserosa del duodenal
• Obstrucción en 48 horas
• Dx TC
• Manejo conservador por 21 días
• Hallazgos Transoperatorio es Controversial
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Hematoma Intramural
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Laceración• Rafia Primaria menos de 50% de
circunferencia y doble capa• Factores de riesgo de deshiscencia:
• Mayor de 24h• Trauma Contuso• Más de 75% de la pared• Primera o Segunda porción• Lesión Pancreática o biliar asociada
• Drenajes Cerrados
E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479
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Transección Completa
• Movilización
• Debridamiento
• Anastomosis Termino-terminal
• Billroth II en caso de la primera porción
• Tercera y Cuarta porcion Duodenoyeyunostomía en Y de Roux
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Técnicas Quirúrgicas de lesiones de Alto Riesgo
• Derivación Duodenal
• Diverticulización Duodenal
• Exclusión Pilórica
• Aceptadas en Lesiones Grado III
B. Bozkurt*, B. A. Ozdemir* Approach in Traumatic Injuries of the Duodenum chir belg, 2006, 106, 405-408
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Derivación duodenal
• Triple Ostomía:
• Gastrostomía de descompresión
• Yeyunostomía Retrograda
• Yeyunostomía Anterograda
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Diverticulización Duodenal
• Antrectomía
• Gastroyeyunostomía tipo Billroth II
• Duodenostomía Retrograda
• Vagotomía y Tubo en T no son rutinario
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Exclusión Pilorica
• Gastotomía
• Cierre de Piloro con sutura absorbible o Autosutura
• Gastroyeyunostomía en asa
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Exclusión Pilorica
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procedimiento de Whipple
• Control de Daños
• Lesiones Extensas e irreparables de la segunda porción en la ampolla, coledoco, sangrado masivo de la cabeza de pancreas o estructuras adyacente.
• Mortalidad 33%Ascensio et al
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Manejo conservador
• Dos casos reportados en la literatura en traumas contusos
M.G.H. Besselink,Non-operative treatment of duodenal perforation secondary to blunt abdominal traumaInjury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 513–515
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Complicaciones
• 65 % presentaran alguna complicación
• 15% abcesos intraabdominales
• Pancreatitis post-op 3 a 15%
• 7% fístulas duodenal ( 14% de mortalidad)
• Obstrucción Duodenales 1 a 2%
• Mortalidad Tardía 6.5 a 12.5%
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Fistulas
• Bajo Gasto Manejo Conservador
• Alto Gasto sin exclusión duodenal - Reintervención
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Evidencia Científica
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• Estudio Prospectivo
• n = 30 pacientes
• Mortalidad 13% ( 4)
• Rafía Primaria 60% ( 18)
• Lesiones Grado II, III y IV
• Exclusión Pilórica 37% ( 11)
• Whipple 3% ( 1)
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![Page 62: TRAUMA DUODENOPANCREATICO COMPLETO Y SU MANEJO](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022012913/55a145961a28ab81048b4760/html5/thumbnails/62.jpg)
Trauma Pancreatico
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mecanismo
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Diagnóstico
• Asintomatico o pocos signos
• Amilasa
• Leucocitosis
• USG y lavado peritoneal muy poco uso
• TC con 80 % de sensibilidad y especificidad
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
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Diagnostico
• CPRE esta indicada en lesiones pancreaticas aisladas o donde no se demuestra integridad del ducto y duda Dx
• RMN para evaluar la integridad del ducto
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
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ClasificaciónGrado Tipo Descripcion
I Laceración o Hematoma Contusión o laceración Menor sin lesión ductal
IIHematomaLaceración
Contusión o laceración mayors sin lesión ductal ni pérdida de
tejido
III LaceraciónSección distal o lesión
paranquimatosa con lesión ductal
IV LaceraciónSección proximal o lesión
paranquimatosa con compromiso de la ampolla
V Laceración Vascular Ruptura masiva de la cabeza
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Manejo conservador
• Hematoma
• Pancreatitis
• Rol de la CPRE
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Cirugía
• Peritonitis
• Hipotensión
• TC o CPRE con presencia de disrrupción pancreatica
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Opciones Quirúrgicas
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Diagnostico Transoperatorio
• Hematoma Retroperitoneal Central
• Liquido o sangre en el saco menor
• Bilis en cavidad o tinte bilioso en Retroperitoneal
• Edema Peripancreático
• Necrosis grasa
• Perforación Duodenal o Pancreatico
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Sospecha de Lesión Ductal
• Maceración y perforación central
• Transección de la mitad de la circunferencia
• Pancreatografía
• Pacientes Inestables ---Drenajes
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
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Maniobras
• Kocher
• Transectar el ligamento Gastrohépatico
• Transectar el ligamento Gastrocólico
• Maniobra de Aird
• Transeptar la unión retroperitoneal
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Kocher
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Maniobra de Kocher
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Maniobra Cattell -Braasch
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Maniobra Cattell -Braasch
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Cara Anterior
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Cara Posterior
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Movilización distal
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Referencias
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Lesion tipo IV
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Lesión tipo IV
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• Hemostasia y Drenajes Cerradas
• Ligadura de vasos sangrantes
• No suturas
• Parches omentales
Lesiones Grado 1 o 2 ( Hematoma)
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Lesiones Grado II (laceración) y III
• Lesion mayor a la izquierda de los vasos mesentéricos es sinonimo de pancreatectomía distal
• Drenaje es mandatario
• Frecuencia de 14% de fistulas
• Pancreatoyeyunostomías en Y de Roux en desuso
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Pancreatectomia distal
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Lesiones IV y V• Cabeza de pancreas no necrotica, ampolla y
duodeno integro -- Drenaje
• Lesiones a la derecha de los vasos mesentericos con integridad de la Ampolla y Coledoco : Rafia Primaria duodenal, Exclusión Pilorica y Drenaje
• Diverticulización duodenal tiene muchas complicaciones
• Procedimiento de Whipple
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Exclusion Duodenal
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Reparación en Y
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Diverticulizacion Duodenal
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Procedimiento De whipple• Se debe realizar en dos etapas
• Engrapas el estomago, yeyuno y pancreas
• Estabilizar al paciente en 48 horas y reintervenir
• Octreotide
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Trauma Endoscópico• Infección Latente 24h o 48 horas de evolución
• Diverticulización duodenal
• NTP
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Complicaciones• Pancreatitis leve, necrotizante o hemorrágica hasta 7%
• Fístula Pancreática ( 10 a 35%)
• Octreotide
• Stent
• Abceso Peripancreatico por lesiones asociadas
• Abceso Pancreatico
• Pseudoquiste ( 50%) en manejo Conservador y hasta 3% en tratamiento quirurgico
• Mortalidad 30%
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conclusioines• Diagnostico difícil
• Control de Daños
• Hipotensión
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• Trauma . Socieda Panamericana de Trauma. Segunda Edición. Ferrada y Rodriguez 2009.
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