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Amputación

Beatriz López Martín l Mª Jesús Pancorbo Hernández-Rico

CAPÍTULO 11

INTRODUCCIÓN

La amputación puede considerarse como el pro-cedimiento quirúrgico más antiguo, considerán-dose una operación destructiva que puede con-vertirse en constructiva cuando suprime laincapacidad y la enfermedad y restituye la capaci-dad, funcionalidad y comodidad.

En estudios arqueológicos se han descubierto restosdel hombre de Neandertal que presentan signos dehaber vivido tras la pérdida de un miembro. Si bien,probablemente, las amputaciones entre estos se pro-ducían por accidente, castigos o por ritos mágicos,tal y como lo demuestra la presencia de estas prác-ticas en algunas culturas o pueblos de los denomi-nados “primitivos” en la actualidad. Hoy en día lasamputaciones traumáticas producidas en tiempo deguerra suelen ser el resultado de lesiones por minasterrestres, estallidos de misiles u otras explosiones dealta velocidad cuyo objetivo es mutilar más que ma-tar, conllevando severas lesiones tisulares.

Durante muchos siglos ha existido una gran preo-cupación por mejorar tanto el procedimiento de laamputación, introducción de la anestesia, ligadu-ras, torniquete, utilización del cauterio, como lasprótesis. El primer ejemplar de prótesis que se haconocido y cuya procedencia era romana data al-rededor del año 300 a. C. En la actualidad, ciruja-nos y protésicos siguen trabajando e investigando

para perfeccionar estos aspectos, dando una granimportancia a la asistencia postoperatoria, princi-palmente en el ajuste de la prótesis en el postope-ratorio inmediato.

La amputación o separación de una parte delcuerpo, generalmente de un miembro inferior osuperior, va a provocar en el paciente y, por su-puesto, en su entorno familiar problemas de toda ín-dole y que se deben detectar de forma rápida paraasí planificar unos cuidados lo más adaptados po-sible a sus necesidades. La enfermera comienza ha-ciendo una valoración del paciente con la posteriorplanificación de cuidados, teniendo en cuenta queel ingreso es en una unidad de hospitalización, esdecir, no en un servicio de urgencias donde la aten-ción y priorizacion de cuidados son distintos.

CONCEPTO

La amputación es el procedimiento por medio delcual se extirpa una parte del cuerpo, de un miem-bro o parte de él a través de uno o más huesos. Sedebe distinguir del término desarticulación, quesepara una parte a través de una articulación, sibien la mayoría de la bibliografía utiliza el tér-mino amputación para referirse a ambos procedi-mientos. También se puede encontrar dicho con-cepto aplicado a defectos congénitos de lasextremidades (Ver Imagen 1).

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En la actualidad el número de pacientes amputa-dos en el mundo occidental mantiene un incre-mento anual debido fundamentalmente al enveje-cimiento de la población, que presenta por la edadalgunos problemas crónicos, como diabetes y en-fermedad vascular periférica. Se observa que elmayor número de personas con pérdida de extre-midades (el 90% corresponde al miembro infe-rior) se encuentra entre los 60-75 años de edad yestán relacionados con enfermedad vascular peri-férica, con o sin diabetes, con incremento en lasmujeres cuando se corresponde con diabetes me-llitus.

La segunda causa más frecuente de amputación sedebe a accidentes de tráfico o laborales, con mayorincidencia en hombres jóvenes o adultos menoresde 50 años. Hoy en día, debido a los avances en lastécnicas de microcirugía, el uso prudente de in-jertos vasculares y las modernas técnicas de alar-gamiento óseo pueden permitir conservar miem-bros muy traumatizados que hace unos añoshubieran sido amputados (Ver Imagen 2).

Por otra parte, la mayoría de las amputaciones de-bidas a tumores malignos sin metástasis corres-ponden a adolescentes. En algunas ocasiones laamputación puede estar indicada cuando la en-fermedad se ha diseminado, con el fin de paliar eldolor, en neoplasia que ha comenzado a ulcerarseo infectarse o ha producido una fractura patoló-gica. Si bien cada vez con mayor frecuencia enneoplasias malignas bien localizadas se aplicantécnicas para conservar la extremidad reduciendola necesidad de amputar.

CLASIFICACIÓN

Amputaciones traumáticas

Correspondería a la amputación que se producecomo consecuencia de un traumatismo. Puede sercompleta, con separación total del segmento am-putado, o parcial, donde el segmento amputadoqueda conectado a través de alguna conexión de

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Técnica de alargamiento óseo

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tejido a la extremidad (Ver Imágenes 3 y 4). Enmuchas ocasiones se puede intentar reimplantar elsegmento amputado, cuando ambos extremos dela extremidad lesionada han sido tratados ade-cuadamente. Sin embargo, en otras ocasiones lacontaminación y graves lesiones tisulares tanto dela zona del muñón como del segmento amputadodesaconsejan la reimplantación.

Suelen denominarse amputaciones primariascuando la amputación del miembro se produce aconsecuencia del mismo trauma o de forma qui-rúrgica por las lesiones ocasionadas por éste elmismo día de la lesión. En caso de que se intente

conservar el miembro y la viabilidad del mismo nosea favorable, puede producirse con posterioridaduna amputación del mismo, considerándose eneste caso amputación secundaria.

Son diversas las circunstancias que pueden conlle-var la amputación tras un traumatismo, como pue-den ser los accidentes de tráfico a gran velocidad ycon personas desprotegidas, siendo en estos casoshabituales las lesiones por aplastamiento o lesionesdirectas sobre la extremidad. Los accidentes labo-rales suelen causar aplastamiento o avulsión delmiembro con desgarro de los nervios y tendones ycomo consecuencia la pérdida de la funcionalidad.Los accidentes domésticos o lúdicos en los que seutiliza maquinaria motorizada suelen ser menosnumerosos. Las amputaciones por lesiones de gue-rra, donde los proyectiles alcanzan alta velocidad,dan lugar a grandes daños tisulares. Las lesionespor estallido de minas ocasionan lesiones tisularesextensas y ocultas. Las heridas penetrantes sonconsecuencia de las balas, fragmentos metálicosde diferente armamento militar o como resultadode la explosión sobre los tejidos, penetrando restosde ropa y otros residuos que provocan heridas muycontaminadas.

Amputaciones congénitas

Incluye la ausencia parcial o completa de unmiembro o parte corporal en el momento del na-cimiento y se considera un trastorno de la forma-ción del mismo. Este tipo de amputaciones se pue-den subdividir en detención transversal y detenciónlongitudinal del crecimiento, estando incluidas enlas primeras las malformaciones congénitas deltipo de la amputación, en las que todos los ele-mentos distales suelen estar ausentes, extendién-dose desde la afalangia (ausencia de una o más fa-langes de los dedos) hasta la amelia (ausencia deuno o más miembros). Las de detención transver-sal son las que suelen denominarse amputacionescongénitas, las cuales no deben confundirse conlas amputaciones intrauterinas causadas por bridasuterinas.

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Amputación completa

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Amputación incompleta

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Amputaciones quirúrgicas

Consisten en la extirpación quirúrgica de una partedel cuerpo, de un miembro o parte de él, tras unproceso de planificación de la cirugía. Dentro deéstas se pueden incluir las amputaciones cerradas,donde el extremo del hueso se cubre con un colgajode tejido muscular y cutáneo modelado para tal fin,y las amputaciones abiertas, en las que la piel no secierra sobre el extremo del muñón (Ver Imagen 5).Se suelen realizar cuando existe infección, riesgo dela misma o cuando ha recidivado, así como en he-ridas traumáticas graves con destrucción extensadel tejido y gran contaminación. El objetivo deesta intervención es poder proceder al cierre qui-rúrgico del muñón cuando haya cedido la infeccióny no exista compromiso para la herida, tras la ad-ministración de tratamiento antibiótico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:SIGNOS Y SÍNTOMAS

Las manifestaciones clínicas que pueden indicaruna amputación de extremidad son diversas y va-rían dependiendo de si es una amputación tras untrauma o la decisión sea realizar una amputaciónquirúrgica (Ver Imagen 6).

En el primer caso puede surgir la duda de hacer unaamputación primaria el mismo día de la lesión; laintención de salvar el miembro puede conllevar quesi es ineficaz podría dar lugar a una amputación se-cundaria. Por tanto, el cirujano ha de valorar dete-nidamente el porcentaje de viabilidad que puedepresentar el miembro, con el fin de evitar poner enpeligro la vida del paciente preservando un miem-bro inservible, sin considerar en estos casos la am-putación como un fracaso terapéutico sino parte deun proceso de reconstrucción y rehabilitación al-ternativo a una prolongada y costosa reconstruccióncuyos resultados pueden tener muchas probabili-dades de fracaso y pérdida de la funcionalidad.Existe una escala denominada escala de gravedad dela extremidad mutilada (MESS, de Mangled Extre-mity Severity Score) donde se emplean criterios ob-

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Ejemplo de amputación cerrada

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Ejemplo de fracaso de cirugía, amputación secundaria y colocación de prótesis

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jetivos de evaluación para decidir el estado de la ex-tremidad y la posible viabilidad de la misma. En ellase evalúa la lesión esquelética y de partes blandas, laisquemia del miembro, el shock y la edad del pa-ciente. La obtención de una puntuación igual o su-perior a 7 sería indicativo de realizar la amputaciónen un 100% de los casos, según diferentes estudios(Ver Tabla 1). En general, los criterios que indica-rían una amputación tras una lesión incluirían:

n En miembros inferiores (Ver Imagen 7):• Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y

vascular.• Pérdida neurológica.• Pérdida masiva de partes blandas.• Pérdida masiva ósea.• Isquemia caliente mayor a seis horas.• Frialdad del miembro, ausencia de pulso y

sensibilidad.• Imposibilidad para restaurar la circulación.• Gangrena gaseosa.

n En miembros superiores (Ver Imagen 8):• Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y

vascular.• Pérdida severa de partes blandas.• Lesión completa de plexo braquial asociado.• Pérdida ósea severa.• Isquemia caliente superior a seis horas.• Imposibilidad para restaurar la circulación.• Gangrena gaseosa.

La evaluación de los tejidos tiene que llevarse a cabode manera individual comenzando por la piel, paraseguir por el músculo, el hueso, los vasos y los ner-vios:

Tabla 1. Escala de severidad de la extremidadmutilada (MESS)

LESIÓN ESQUELÉTICA/PARTES BLANDAS

n Baja energía (puñalada, herida por arma de fuego de baja velocidad, fractura simple) 1

n Energía media (fracturas múltiples o abiertas, luxación) 2n Alta energía (disparo a corta distancia, disparo de alta energía,

aplastamiento) 3n Muy alta energía (luxación con contaminación, alusión de

partes blandas) 4

ISQUEMIA DEL MIEMBRO

n Pulso reducido o ausente aunque con perfusión 1*n Ausencia de pulso, parestesia, relleno capilar disminuido 2*n Frío, paralizado, insensible, anestesiado 3*

SHOCK

n Presión arterial sistólica < 90 mmHg 0n Hipotensión transitoria 1n Hipertensión persistente 2

EDAD AÑOS

n < 30 0n 30-50 1n > 50 2

PUNTUACIÓN TOTAL

* La puntuación se dobla en caso de isquemia

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Amputación de un miembro inferior

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Amputación de un miembro superior

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n Piel: las grandes superficies de pérdida cutáneacon pérdida muscular asociada pueden com-prometer la posterior función de la extremidad,precisando finalmente una amputación.

n Músculo: la lesión muscular con necrosis o pér-dida de músculo, junto a otras lesiones tisulares,afecta el resultado funcional haciendo necesariala amputación de la extremidad.

n Hueso: la pérdida ósea segmentaria unida a la le-sión masiva de partes blandas suele conllevar laamputación, ya que la reconstrucción puede darlugar a periodos prolongados de hospitaliza-ción, múltiples cirugías, dolor crónico y pocafuncionalidad.

n Vascular: esta lesión puede ser de las venas, ar-terias o de ambas. Si la reparación se realiza enlas seis primeras horas tras la lesión (tiempo deisquemia caliente), la viabilidad vascular y tisu-lar puede ser satisfactoria. Si la reparación su-pera las seis primeras horas, la isquemia tisularpuede ser importante, pudiendo producirse unfallo renal debido a los productos de degrada-ción muscular.

n Nervios: las lesiones nerviosas importantes con-llevan una pérdida permanente de la función.

Como se puede comprobar, la decisión de la am-putación en virtud del estado de los tejidos encaso de un traumatismo viene determinada prin-cipalmente por el nivel de funcionalidad que sepuede conseguir en caso de mantener la extremi-dad dañada, aconsejando la extirpación cuandoesta función va a ser o puede ser comprometida.

Indicación para la amputación

La indicación de una amputación quirúrgica vienedeterminada por diferentes signos y síntomascomo:

Falta de riego sanguíneoLa pérdida del aporte sanguíneo de un miembroenfermo o lesionado es una de las principales in-dicaciones para decidir la amputación del mismo.La falta de riego conlleva que el miembro se vuelva

inútil y sea una amenaza para la vida de la personaal diseminarse de forma sistémica productos tóxi-cos por la destrucción tisular. Debe observarse loscambios de temperatura (presencia de frialdad enla zona afectada), el color (aparece pálido o azu-lado) y la ausencia de pulsos. Esta exploración hade realizarse en ambas extremidades. Cuando seagudiza el problema la extremidad se enfría, en-tumece y aparece dolor intenso (Ver Imagen 9).

InfecciónLa infección aguda o crónica que no responde a tra-tamiento médico o quirúrgico puede ser una indi-cación para realizar la amputación. Dentro de és-tas la más peligrosa es la gangrena gaseosa, dondela amputación debe efectuarse inmediatamente yaque puede aparecer shock, insuficiencia renal, de-lirio y el desenlace puede ser fatal para el paciente.En este caso los síntomas que pueden aparecer son:cambios en el color de la piel, pasando de pálido arojo, color bronce hasta adquirir un tono verdoso.Puede aparecer inflamación y calor en la extremi-dad. En ocasiones, cuando se disemina la infecciónpor el tejido subcutáneo se pueden producir gran-des flictenas llenas de líquido marrón y malolientey debido al gas causado por las bacterias la piel cre-pita.

Otro tipo de infección sería la osteomielitis crónicao las fracturas no consolidadas infectadas que handeteriorado considerablemente la función de la

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Pérdida de aporte sanguíneo en miembro enfermo

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extremidad. En estos casos la infección puede cur-sar inadvertida durante mucho tiempo, ya que noproduce síntomas durante meses e incluso años. Esfrecuente la presencia de dolor en el hueso, pro-vocando infección en los tejidos blandos que se en-cuentran sobre él y una supuración constante o in-termitente de la piel. Este drenaje se ocasionacuando el pus del hueso infectado forma un tra-yecto fistuloso desde éste hasta la piel.

También es el caso de infecciones tuberculosasdonde la resección ósea debe ser tan radical que sehace preferible la amputación. En estas situacioneslos síntomas más habituales son la rigidez de la ar-ticulación, el dolor, el calor, la hipersensibilidad yla hinchazón.

Úlceras tróficasLa aparición de una úlcera trófica en un miembrosin sensibilidad, tras una lesión nerviosa donde seproduce una gran destrucción tisular y deterioro oincluso pérdida de la funcionalidad, es habitual in-dicar la amputación quirúrgica del mismo. Sobretodo en aquellos casos donde la infección de úlce-ras más profundas puede constituir una amenazamortal. Por regla general éstas causan dolor y pi-cor, así como enrojecimiento de la zona, apare-ciendo la piel, en estadios más precoces, infla-mada, con flictenas y con destrucción de las capasmás externas de la misma. En los más avanzadosla úlcera se puede extender hasta el hueso, a travésde la piel, grasa y músculo.

En las personas con sensibilidad afectada puedendesarrollarse úlceras graves profundas, sin que no-ten dolor, por lo que se hace imprescindible la ob-servación de las zonas susceptibles en busca deotros signos para evitar el empeoramiento de lamisma.

Malformación congénitaEn presencia de una malformación congénita, setiene la experiencia de que tras la realización deuna amputación quirúrgica de toda o parte de laextremidad durante el periodo de lactancia o alprincipio de la infancia como tratamiento prima-

rio, da mejores resultados para el uso de una pró-tesis y funcionalidad de la extremidad (Ver Ima-gen 10).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Las pruebas diagnósticas vendrán determinadaspor el tipo de lesión que presente el paciente, el es-tado general del mismo o la complicación que se hapodido producir. En general, las pruebas diagnós-ticas más habituales a llevar a cabo, y que ayudanen la decisión de realizar o no la amputación, son:

n Radiología: fundamentalmente utilizada paraconocer el estado de las estructuras óseas y elgrado de lesión o deterioro de las mismas. Ge-neralmente se efectúan distintas proyeccionesque facilitan la visualización de las estructurasdesde distintas perspectivas, con el fin de que elcirujano pueda valorar adecuadamente los dañoscausados y decidir el nivel de amputación másapropiado durante la planificación quirúrgica.

n Tomografía axial computarizada (TAC): por me-dio de ésta se puede tener una información máscompleta del estado de las estructuras que conuna radiografía simple. Esta técnica requiere queel paciente se mantenga completamente inmóvil.

n Resonancia magnética nuclear (RMN): permiteobservar pequeñas alteraciones que podrían pa-sar inadvertidas con la TAC.

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Malformación congénita

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n Arteriografía o angiografía: método de visuali-zación radiológica de las arterias u otro vasosanguíneo. Se realiza inyectando un medio decontraste radiopaco en la corriente sanguínea através de un catéter. Permite observar el estadointerno y las estructuras vasculares, así comolos daños u oclusión que puedan presentar. Du-rante la realización de la misma se hace precisovigilar al paciente por si presentara signos de hi-persensibilidad al medio radiopaco (si es posible,se deberían hacer previamente pruebas de sen-sibilidad) como escalofríos, temblor o disnea.Tras la técnica se extrae el catéter y se presionael punto de punción durante unos minutos. Du-rante al menos dos horas se hace preciso vigilarla presión arterial por si el paciente presentarasignos de hemorragia.

n Oscilometría: técnica utilizada, al igual que laanterior, para detectar el estado de la circulaciónde la extremidad afectada.

n Ecografía con técnica Doppler: se emplea pararegistrar materias o líquidos en movimiento, pu-diendo detectar flujos sanguíneos y pulsos. Pormedio de ésta se puede conocer la presencia deriego y pulsos en la extremidad dañada, inclusoen situaciones extremas, que sería muy difícil lo-calizar con otros métodos.

n Termografía: utilizada para la captación y regis-tro en una placa de las zonas frías y calientes delorganismo, por medio de un detector de rayos in-frarrojos. Mediante esta prueba también se puedeconocer a qué zonas llega el aporte sanguíneo.

n Estudios de laboratorio: no suelen ser efectivosen la toma de decisiones en situaciones agudaspero sí pueden orientar en situaciones posterio-res. La monitorización seriada de las enzimasmusculares, como la creatin fosfoquinasa, puededeterminar un daño muscular en proceso.

TRATAMIENTO

Tratamiento en el lugar del accidente

En este caso hay que tener en cuenta que el pa-ciente ha sufrido un traumatismo y, aparte de la

amputación, puede presentar alguna otra lesióncon la que incluso pueda peligrar su vida. Paraello se pueden seguir los siguientes pasos:

n Se realizará una valoración general del paciente,aplicando el ABC. En primer lugar se examina-rán la vías respiratorias por si hubiera algún ob-jeto obstruyéndolas; se comprobará si el sujetorespira y, si no es así, se realizará respiraciónboca a boca o con ambú y a continuación secomprobará la presencia de latido cardiaco. Si nopresenta, se hará RCP (reanimación cardiopul-monar).

n Si el estado general del paciente está controladose le dará seguridad y se le intentará calmar.

n Se procederá a controlar la hemorragia, apli-cando presión directa sobre la herida. Para ello seutilizarán gasas o compresas estériles o un pañolo más limpio posible, elevando la zona lesio-nada o usando puntos de presión. En caso deque la hemorragia sea potencialmente mortal seaplicará un torniquete (pero sólo en estos ca-sos), cambiándolo de lugar cada 20-30 minutos.

n Si la amputación es incompleta, se puede colocaruna férula de escayola u otro tipo de inmoviliza-ción que se tenga a mano para alinear el miem-bro, teniendo sumo cuidado de no lesionar vasossanguíneos ni producir torsión de los mismos.

n Si el segmento amputado está totalmente sepa-rado se debe envolver en gasa o compresas esté-riles o lo más limpias posibles. Éste, a su vez, secoloca dentro de una bolsa de plástico estanca ya su vez en un recipiente con hielo, evitando elcontacto del hielo y del agua que éste producecon el segmento amputado. Existen unos male-tines preparados para este tipo de contingen-cias, manteniendo así el segmento amputado atemperatura baja, aproximadamente 4 ºC.

n Se evacúa al paciente rápidamente hacia el cen-tro hospitalario más próximo, insistiendo en lanecesidad de no tomar nada sólido ni líquidodurante el traslado, para no interferir en la anes-tesia por posible cirugía.

n Es importante, mientras tanto, llamar al centrohospitalario y comunicar la llegada de este pa-ciente, comentando el nivel y mecanismo de am-

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putación, ya que con ello puede conocerse elpronóstico de la cirugía. Asimismo, se infor-mará sobre la edad, el sexo y cualquier otro datoimportante del paciente.

Tratamiento preoperatorio

Los cirujanos decidirán la necesidad de efectuaruna amputación tras realizar un estudio exhaustivodel estado de la extremidad, el estado general delpaciente y el grado de funcionalidad de la extre-midad. La intervención quirúrgica debe ser llevadaa cabo por cirujanos expertos y su objetivo seráconseguir una restauración funcional óptima paraque el paciente amputado obtenga el máximo be-neficio de una ortesis adecuada. La planificaciónde la cirugía incluye la decisión del nivel de am-putación, la realización de colgajos cutáneos, eltratamiento que se le dará a las estructuras óseas,músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. Se harácon el mismo cuidado que si se tratara de inter-venciones de cirugía plástica o reconstructiva.

Se efectuarán todas las pruebas preoperatorias es-tándar para cualquier cirugía: analítica de sangrecompleta, incluyendo pruebas cruzadas y peticiónde concentrados de hematíes, Rx de tórax, elec-trocardiograma, consulta con el anestesiólogo, etc.Se le proporcionará al paciente información verbaly por escrito de las alternativas a la cirugía, los prosy contras de la misma y de no llevarla a la práctica,firmando las conformidades tanto de la cirugíacomo de la anestesia.

Si se dispone de tiempo (ya que en el caso de am-putaciones primarias tras un trauma quizás seaimposible poder llevarla a cabo), en esta fase preo-peratoria se debe preparar psicológicamente al pa-ciente indicándole los beneficios que aportará lacirugía, reforzando la autoestima y brindando unadecuado soporte emocional. Hay que tener encuenta que esta preparación psicológica es tan ne-cesaria e importante como la preparación física, yaque una amputación siempre supone un trauma enambos aspectos.

En cirugías programadas, la prótesis comienza aconfeccionarse antes de la intervención con el finde que pueda colocarse de forma precoz, aprove-chando este momento para instruir sobre deter-minados ejercicios.

Tratamiento postoperatorio

El tratamiento postoperatorio es muy importantesi se quiere obtener un muñón de amputación re-sistente y funcional capaz de utilizar una prótesisal máximo. Para poder conseguirlo se precisa la ac-tuación en conjunto de un equipo multidisciplinarque incluye a cirujanos, rehabilitadores, protésicos,psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacio-nales, trabajadoras sociales y personal de enfer-mería.

En este tratamiento postoperatorio se tiende a uti-lizar dos tipos de vendajes: el vendaje blando o tra-tamiento convencional, o la aplicación de un ven-daje rígido con el que se ha demostrado grandesbeneficios, lo que ha dado lugar a que sea una téc-nica cada vez más empleada.

El vendaje rígido consiste en la colocación en elquirófano de una escayola al concluir la cirugía. Eluso de este tipo de vendajes conlleva diversas ven-tajas: evita el edema desde el propio quirófano, fa-voreciendo la cicatrización de la herida y la rápidamaduración del muñón. Reducen el dolor posto-peratorio y en las amputaciones de miembro infe-rior permiten reanudar la postura erecta y la de-ambulación con apoyo. Además, permite ajustarantes la prótesis definitiva, obteniendo una reha-bilitación positiva en un mayor número de casos.Estos vendajes pueden emplearse satisfactoria-mente en todos los niveles de amputación delmiembro superior e inferior, siendo aplicable en to-dos los grupos de edad.

Independientemente de cuando comience la deam-bulación, el vendaje rígido debe retirarse a los 7-10 días de la cirugía para revisar la herida quirúr-gica. Si la escayola se afloja o aparecen signos de

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infección sería preciso retirar el yeso con anterio-ridad. Si la herida está bien, se coloca otro vendajerígido. Cuando la herida ha curado totalmente sepuede retirar el vendaje rígido para el aseo del pa-ciente y la higiene del muñón. Conforme el muñónse va contrayendo se suele utilizar una media demuñón para mantener una compresión suave ycontinua antes de colocar la escayola. Se mantieneel vendaje rígido hasta el ajuste total de la prótesis,que suele ser entre cuatro y ocho semanas despuésde la cirugía.

El tratamiento más habitual tras la cirugía consisteen colocar en el mismo quirófano un vendaje es-téril blando, almohadillando adecuadamente lasprominencias óseas. Al realizar éste se debe com-primir el muñón evitando la isquemia del mismo.El vendaje del muñón es una técnica fundamentaldestinada a conseguir un efecto compresivo: dis-minuye el edema, acelera la cicatrización, limita eldolor e incluso lo hace desaparecer y favorece lamaduración del mismo, permitiendo la ulterioraplicación de la prótesis. Este vendaje lo tiene quellevar siempre el paciente hasta que se le ajuste laprótesis.

La rehabilitación postoperatoria ha de iniciarse loantes posible, cuando el estado general del pa-ciente lo permita; su eficacia previene la apari-ción de trastornos ortopédicos y complicacionespor el decúbito. Los objetivos principales de éstaincluyen evitar las complicaciones que puedenpresentarse en el muñón, como edema y contrac-turas, aumentar la fuerza muscular para facilitar laadaptación y manejo de la prótesis, aumentar laautoestima y aceptar la nueva imagen corporal,así como maximizar la independencia funcional(Ver Imagen 11).

Es importante el tratamiento del dolor para ayudaren el proceso de rehabilitación y favorecer la rea-lización de los ejercicios. Del mismo modo, la re-habilitación adicional incluye la terapia ocupacio-nal por si fuera necesario que el paciente tuvieraque cambiar de puesto de trabajo, así como la va-loración y tratamiento psicológico, sobre todo en

los amputados traumáticos donde son habitualeslos trastornos por estrés postraumático con res-puestas emocionales severas. Éste debe tratarse deforma precoz durante la fase de convalecencia,pudiendo en ocasiones ser resistente al trata-miento. En estos casos puede ser necesario elapoyo a largo plazo, donde se intenta tratar la cri-sis aguda y comenzar cuanto antes la interven-ción psicoeducacional (Ver Imagen 12).

VALORACIÓN, PLANIFICACIÓNDE CUIDADOS Y EVALUACIÓN

Durante el primer contacto con el paciente ampu-tado, o con pronóstico de amputación, en el in-greso en la unidad de hospitalización, la enfer-mera realiza la valoración informándole sobre elprocedimiento de la misma y haciéndole unas pre-guntas relacionadas con su salud, creencias, mo-vilidad, aseo, nutrición, eliminación y otros datospersonales de relevancia para así identificar sus ne-cesidades. Estas preguntas vienen establecidas enla hoja de valoración y se corresponden con las ca-torce necesidades del modelo Henderson. Delmismo modo se le hará una exploración física.Todos estos datos objetivos serán anotados y a

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partir de ellos se identificarán los problemas quepresenta, o puede presentar, y se definirán sus ne-cesidades. Como ejemplo, un paciente con unaenfermedad ateroesclerótica oclusiva avanzadapuede presentar gangrena, úlcera crónica o una he-rida de evolución tórpida y que puede acabar enamputación del miembro.

A continuación se define un plan de cuidados parapacientes amputados, que puede orientar en lapráctica diaria para establecer el individualizadode un paciente determinado. Para una mejor iden-tificación se han dividido en cuidados en la fasepreoperatoria, postoperatorio inmediato y posto-peratorio.

Preoperatorio

Esta fase comenzaría desde el momento que se de-cide la cirugía y se extiende hasta que el paciente esanestesiado. En esta fase los diagnósticos de enfer-mería, objetivos, intervenciones y actividades a lle-var a cabo quedan reflejadas en la Tabla 2.

Postoperatorio inmediato

En el postoperatorio más inmediato el objetivo dela enfermera es controlar y reducir las complica-ciones vasculares. Esto quiere decir que puedenaparecer los siguientes problemas añadidos:

n Edema en el muñón: vigilar la incisión en buscade edema en la línea de sutura, las zonas decompresión, hemorragia, etc. La justificación aesto es que el tejido responde con linfedema.Por ello, si se detecta el edema lo antes posible seevitará la tensión sobre la línea de sutura y nocomprometerá la circulación.

n Hematoma en la zona:• Buscar signos de hematoma, como falta de

aproximación de la línea de sutura, cambios decolor de la piel, exudado hemorrágico oscuroen la línea de sutura o sensibilidad en el puntode palpación. Esto se justifica ya que en el cie-

Paciente con amputación tras reimplante y colocación de prótesis obteniendo una extremidad más funcional

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DIAGNÓSTICO

Ansiedad r/c el cambio en el estado de salud y amenaza en el rol

NOC

n 1402 Autocontrol de ansiedad (acciones personalespara eliminar o reducir sentimientos de aprensión,tensión o inquietud de una fuente no identificada)l 140204 Busca información para reducir la ansiedadl 140205 Planea estrategias para superar situaciones

estresantes

A cada indicador se le da una puntuación según unaescala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.Indican: nunca-raramente-a veces-frecuentemente-siempre demostrado

NIC

n 4920 Escucha actival Estar atento a mensajes no verbales y conversaciones

que se evitanl Hacer preguntas que ayuden al paciente a expresar

sus sentimientos y preocupacionesl Analizar lo que siente sobre la cirugía; es importante

compartir opiniones y aclarar todas sus dudas ytemores, admitiendo que esas preocupaciones sonnormales

n 5270 Apoyo emocionall Proporcionar ambiente relajado para el paciente y su

familia para que puedan expresar sus dudas ytemores antes de la cirugía

l Realizar afirmaciones de apoyol Animar al paciente a que exprese sentimientos de

ira, desconfianza o tristezal Proporcionar apoyo durante las fases de ira o tristezal Favorecer la conversación y el llanto y permanecer

con el paciente y darle seguridad en los momentosde más ansiedad

n 5610 Enseñanza prequirúrgical Describir rutinas preoperatorias y dar tiempo al

paciente para que haga preguntasl Comentar con él distintos aspectos del

postoperatorio: aspecto del muñón, conocimiento dela sensación de miembro fantasma y aprender acaminar con muletas; todas estas explicacionesayudan a reducir los temores, disminuir la ansiedady aumentar la confianza del propio paciente

l Instruirle sobre determinados ejercicios para corregiro prevenir contracturas que puedan aparecerdurante el postoperatorio, reforzar la musculatura ymejorar la movilidad, en general. También seenseñarán ejercicios respiratorios para prevenir lasposibles complicaciones respiratorias que pudieranaparecer en esa fase, sobre todo en los pacientes conantecedente de tabaquismo

l Si es posible, visitar al fisioterapeuta antes de laamputación para conocer las prótesis. Estainformación ayuda al paciente a centrarse en larehabilitación en lugar de en la cirugía y le ayudarátambién a mitigar la ansiedad)

Tabla 2. Taxonomía NNN durante el preoperatorio

rre de los colgajos se crean espacios que sepueden ocupar con sangre y producir hema-toma, que puede comprometer la cicatriza-ción y retrasar la rehabilitación.

• No poner almohadas debajo del muñón; elloproduciría flexión en la articulación y fomen-taría las contracturas.

• En el caso de miembro inferior debe mante-nerse en posición horizontal.

Postoperatorio

Una vez que el paciente llega a la unidad de enfer-mería y después de realizar la valoración oportuna,identificando la parte amputada, el tipo de vendajedel muñón, las vías venosas, la medicación pautaday su estado general, se formulan los diagnósticos deenfermería y se toman en cuenta los resultados e in-tervenciones recogidos en la Tabla 3.

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ENSEÑANZA DE CUIDADOS ALPACIENTE Y LA FAMILIA

La enseñanza es también una intervención impor-tante para la enfermera, ya que significa la prepa-ración del paciente y de su familia para enfren-tarse a las actividades cotidianas después de unaccidente, en este caso después de sufrir una am-putación y, por tanto, también se utilizan diagnós-ticos de enfermería NOC y NIC para este últimopunto, tal y como se refleja en páginas posterioresen la Tabla 4.

Información al alta

La información al alta incluirá:

n Cómo realizar los cuidados del muñón y de laprótesis. Si fuera dificultoso visualizar el muñónpara realizar el propio paciente la cura, se leaconsejará la utilización de un espejo de mano.

n Dónde conseguir todo lo necesario para dichoscuidados.

n Indicadores de infección de la herida que pue-dan necesitar asistencia médica, como tumefac-

Cuidados avanzados en enfermería traumatológica

186

NANDA

Riesgo de síndrome de desuso r/c factores como el dolor intenso y la inmovilidadsecundaria a la amputación

NOC

n 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas(gravedad del compromiso en el funcionamientofisiológico debido a la alteración de la movilidad física) l 020415 Articulaciones contraídasl 020416 Articulaciones anquilosadas

A cada indicador se la da una puntuación según unaescala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.Indican: grave-sustancial-moderado-leve-ninguno

NIC

n 2210 Administración de analgésicosl Ofrecer analgésicos en el postoperatorio inmediato.

Se pueden utilizar distintos tipos de medicamentospara controlar el dolor; se pueden usar, incluso,antidepresivos triciclitos para mejorar el estado deánimo del paciente sometido a amputación.También se han empleado betabloqueantes einhibidores de los canales del sodio para tratar eldolor del miembro fantasma

l Si se administran opiáceos es preciso vigilar alpaciente muy de cerca en busca de signos dedepresión respiratoria o sedación excesiva

l Controlar registro de la medicación administrada,fundamentalmente, a su llegada de quirófano oreanimación, para posteriormente coordinar la pautahoraria de forma correcta

l Se deben administrar analgésicos, sobre todo lasprimeras 48-72 h, según necesidad del paciente paraevitar que aparezca un dolor intenso y de difícilcorrección

l Registrar toda administración que se realicen 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

l Controlar el dolor para favorecer la movilidadl Informar al paciente de los beneficios de realizar los

ejercicios prescritos y mantener las posturasadecuadas

l Mantener el muñón elevado, al menos durante lasprimeras 48 h después de la intervención, e iralternándolo con movimientos del resto de lasarticulaciones

l Evitar las contracturas por flexión de la rodilla y lacadera. Ayudar al paciente a colocarse en decúbitoprono al menos una hora, tres veces al día. Seenseñarán otros ejercicios según el nivel deamputación: si la amputación es por encima de larodilla puede hacer ejercicios extendiendo la cadera yfijando los glúteos y levantando el muñón, y si es pordebajo de la rodilla debe realizar flexo-extensión dela rodilla y fijar el cuádriceps. Estos ejercicios se llevana cabo sólo si han sido prescritos por el médico

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio

CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 186

Amputación

187

NANDA

Conocimientos deficientesr/c la falta de exposición respecto a los cuidados delmuñón y de la prótesis, signos y síntomas de irritacióncutánea y necrosis por presión

NOC

n 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad (gradode la compresión trasmitida sobre la informaciónrelacionada con la enfermedad, necesaria paraalcanzar y conseguir mantener una salud óptima)l 182402 Descripción del proceso de la enfermedadl 182406 Descripciones de la actividad prescrital 182404 Descripciones del control de la infección

A cada indicador se le da una puntuación según unaescala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.Indican: ninguno-escaso-moderado-sustancial-extenso

NIC

n 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamientol Reforzar la confianza del paciente en el personal

involucradol Informar del procedimiento/tratamiento, explicando

actividades a realizar, el porqué de esas actividades yla importancia de que coopere con el personal

l Darle tiempo para que haga preguntasl Incluir a la familia en la enseñanza

n 3540 Prevención de úlceras por presiónl Enseñar al paciente a conocer los indicadores de

irritación cutánea o necrosis por presión que puedecausar el vendaje o prótesis, así como las flictenas yeritema. Aconsejar que, si el eritema persistedespués de masajear la zona, acuda a un profesional(Ver Imagen 13)

l Almohadillar las zonas de mayor presiónl Una vez retirados los puntos, y si el estado de la piel

lo permite, hay que enseñar al paciente la limpiezadiaria con agua y jabón del muñón, sin usar cremaspara no macerar la piel y manteniéndola muy seca

n 3420 Cuidados del paciente amputadol Asegurarse que el paciente comprende y acepta la

necesidad de la cirugía de amputación antes dellevarse a cabo, si es posible

l Dar apoyo antes y después de la cirugía (Ver Imagen14)

l Insistir en una correcta mecánica corporall Recordarle e insistir en no golpear el muñón l Recordarle que las primeras 24-48 h debe mantener

el miembro elevado para prevenir edemas; despuésno está indicado mantenerlo elevado para evitarcontracturas. Si permanece sentado o usa silla deruedas es aconsejable mantener el/los muñón/eselevados para reducir el edema postural, por lo quetiene que colocarse una sujeción para que la piernapermanezca elevada y no cuelgue

l Si es necesario moldear el muñón para despuéscolocarle la prótesis hay que enseñarle a realizardicho vendaje. La aplicación del vendaje elástico seinicia con varias vueltas alrededor del extremo distaldel muñón y luego se hacen varias vueltas encircunferencia en diagonal superponiendo la mitad olos dos tercios del ancho de la venda. La tracciónaplicada a la venda debe asegurar más presión en laporción distal del muñón. El vendaje elástico ha deestar apretado, pero no dificultar ni la circulación nila cicatrización. Se debe volver a vendar cada 24 h,en caso necesario hasta cada cuatro horas,inspeccionando a la vez el muñón, valorando laszonas de presión y si todo está cubierto con elvendaje (Ver Imagen 15)

l El moldeado del muñón durará de uno a seis meses,tras lo cual llevará un calcetín que le será máscómodo (Ver Imagen 16)

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio

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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica

188

NANDA

Dolor

r/c agentes lesivos, como la propia cirugía, y con lasensación de miembro fantasma

NOC

n 1605 Control del dolor (acciones personales paracontrolar el dolor) l 160502 Reconoce el comienzo del dolorl 160503 Utiliza medidas preventivasl 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicasl 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiadal 160513 Refiere cambios en los síntomas o

localización del dolor al personal sanitariol 160508 Utiliza los recursos disponiblesl 160509 Reconoce síntomas asociados al dolorl 160511 Refiere dolor controlado

A cada indicador se le asigna una puntuación segúnuna escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.Indican: nunca demostrado-raramente demostrado-aveces-frecuentemente-siempre demostrado

NIC

l Asegurarse de que el paciente recibe y entiende lasindicaciones sobre la prótesis

l Informarle sobre la posible aparición de miembrofantasma (quemazón, calambres, palpitaciones,presión u hormigueo donde estaba la pierna).Explicarle que puede aparecer varias semanasdespués de la cirugía

l Establecer objetivos comunes para el autocuidadoprogresivo

l Animarle a realizar un autocuidado del muñón y darla enseñanza oportuna para ello

l Comentar con el paciente/familia la posibilidad detener que hacer modificaciones en el hogar y en elcoche

l Darle tiempo para efectuar peguntas sobre sutratamiento y adaptación a su nueva situación

n 2300 Administración de medicaciónl Controlar al paciente a intervalos frecuentes para

detectar la presencia de molestias y valorar losindicadores verbales y no verbales de dolor

l Verificar receta y orden de medicaciónl Anotar el nivel de dolor según una escala, tipo escala

EVA, ofreciendo al paciente una identificación delnivel del dolor donde 0 es nada de dolor y 10 el dolormás insoportable que pueda imaginar

l Ayudarle a tomar la medicación o administrarla porla vía adecuada

l Verificar y registrar toda administraciónl Es importante conocer antecedentes del paciente en

cuanto a adicciones al alcohol o drogas, ya que estoharía disminuir la efectividad de los analgésicos

n 1340 Estimulación cutáneal Seleccionar el tipo de estimulación más adecuada al

paciente (masaje, calor, frío, estimulacióntranscutánea nerviosa, etc.)

l Aplicar estimulación próxima al sitio afectadol Dejar que la familia participe de dichos cuidadosl Cancelar la estimulación si produce un aumento del

dolor o la irritación de la piell Valorar y registrar el efecto de la estimulación

n 5900 Distracciónl Animar al paciente a que elija la técnica más

adecuada y que más le gustel Fomentar la participación de la familial Enseñar, si es posible, a dedicarse antes de la cirugía

a la distracción elegidal Valorar y registrar el efecto

n 6040 Terapia de relajación simple

n 1480 Masaje simplel El paciente debe saber que, a menudo, aparecen

sensaciones en la parte amputada y que éstaspueden ser dolorosas, irritantes o desconcertantes

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)

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Amputación

189

NANDA

Trastorno de la imagen corporal

r/c la pérdida del miembro, el cambio que ello suponeen la apariencia personal y la respuesta por parte delos demás ante su aspecto

NOC

n 1200 Imagen corporal (percepción de la propiaapariencia y de las funciones corporales) l 120003 Descripción de la parte corporal afectadal 120004 Voluntad para tocar la parte corporal

afectadal 120007 Adaptación a los cambios en el aspecto físicol 120008 Adaptación a los cambios en la función

corporall 120006 Satisfacción con la función corporall 120012 Voluntad para utilizar estrategias para

mejorar la función

A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert queva del 1 al 5, respectivamente. Indica: nunca positivo-raramente-a veces-frecuentemente-siempre positivo

NIC

l Ofrecer todas las explicaciones necesarias sobre elmiembro fantasma

l Enseñar medidas de relajación y distracción;además, se puede utilizar psicoterapia, ultrasonidos,calor, acupresión o masajes y se ha observado que laestimulación eléctrica transcutánea esespecialmente efectiva en el tratamiento de lassensaciones del miembro fantasma

l Favorecer el ambiente óptimo para la realización dela relajación elegida

l Enseñar y practicar con el paciente la técnica derelajación

l Anticiparse a la necesidad de uso de la relajaciónl Animar al paciente a que se relaje durante el masajel Utilizar el masaje junto con otras medidasl Se deben planificar las intervenciones enfermeras

respetando horarios de descanso y sueñol Valorar y registrar el efecto

n 4920 Escucha actival Hay que ser conscientes de que en un principio,

tanto por parte del paciente como de su familia,puede haber negación, incluso shock, por parte delprimero. Es preciso aceptar sus comentarios sobre elmuñón, las negaciones y frustraciones y ofrecerleoportunidades para expresar sussentimientos/pensamientos/preocupacionesrelacionados con la pérdida. Esto a la enfermera leayuda a planificar nuevas intervenciones paramejorar el concepto de uno mismo

l Prestar especial atención a la comunicación noverbal

n 5400 Potenciación de la autoestimal Observar las frases sobre su propia valía y comprobar

la frecuencia de manifestaciones negativas sobre símismo

l Facilitar la visita de familiares y amigos y fomentar elcontacto visual

l Motivarle a observar el muñón cuando estépreparado (Ver Imagen 17)

l Motivarle a ser independiente y participar en susautocuidados para la realización de las actividadesde la vida diaria (Ver Imágenes 18 y 19)

l Dar a conocer mediante explicaciones las opcionesde reconstrucción

l Motivarle a tomar decisiones cuando lo creaoportuno, destacando sus esfuerzos y animándole apracticar las actividades que más le interesen

l Es importante que conozca a otros pacientes conproblemas similares y que vea cómo se han idoadaptando tanto a su situación comoposteriormente a la utilización de la prótesis

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)

CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 189

Cuidados avanzados en enfermería traumatológica

190

NANDA

Deterioro de la movilidad física r/c el deterioro músculo-esquelético

Duelo r/c la pérdida de un miembro y a los efectos sobre suestilo de vida

NOC

n 0200 Ambular (capacidad para caminar de un sitio aotro independiente con o sin mecanismo de ayuda) l 020002 Camina con marcha eficazl 020006 Sube escalerasl 020007 Baja escalerasl 020011 Camina distancias moderadas

A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert queva de 1 a 5, donde 1 es gravemente comprometido, 2es sustancialmente comprometido, 3 esmoderadamente comprometido, 4 levementecomprometido y 5 no comprometido

n 1302 Afrontamiento de problemas (accionespersonales para controlar los factores estresantes queponen a prueba los recursos individuales)l 130205 Verbaliza aceptación de la situaciónl 130206 Busca información sobre su enfermedad y su

tratamientol 130208 Se adapta a los cambios en el desarrollol 130210 Adopta conductas para reducir el estrésl 130214 Verbaliza la necesidad de asistencial 130217 Refiere una disminución de los sentimientos

negativos

A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert queva de 1 a 5, donde 1 es nunca demostrado, 2 esraramente demostrado, 3 es a veces demostrado, 4 esfrecuentemente demostrado y 5 es siempredemostrado

NIC

n 4310 Terapia de actividadl Enseñar al paciente y a su familia la importancia de

la actividad física en la rutina diaria y en elmantenimiento de la salud

l Ayudarles a adaptar el entorno para realizar laactividad deseada

l Determinar el tipo de actividades con elfisioterapeuta y terapeuta ocupacional

l Insistirle en que avise al médico o fisioterapeutaante cualquier poblema o duda con la prótesis

n 5612 Enseñanza: actividad/ejercicios prescritol Evitar colocar almohadas debajo del muñón para

elevarlo, ya que se mantendría en flexión yprovocaría una contractura

l Fomentar la postura de decúbito prono durante doshoras después de la amputación de la pierna, ya quedicha extensión evita las contracturas

l Fomentar los ejercicios de la pierna sana paraaumentar el tono muscular y mejorar a la vez lafunción cardiaca y respiratoria

n 6490 Prevención de caídasl Controlar la marcha y el equilibrio durante la

deambulaciónl Sugerir los cambios en el peso del paciente, si

procedel Ayudarle a adaptarse a las modificaciones sugeridas

en la forma de deambularl Enseñarle a manejarse, en caso de pérdida de una

extremidad inferior, con bastones o muletas paradeambular, insistiendo en la prevención de posibleslesiones. Enseñar a deambular con los codosextendidos y manteniendo una posición erecta conla cabeza alta y el tórax hacia afuera

l Aconsejar la utilización de un calzado adecuadol Observar y anotar habilidades

n 5270 Apoyo emocionall Dar al paciente y a la familia la oportunidad de

expresar sus sentimientos; la amputación puedeoriginar distintos sentimientos de cólera, tristeza,impotencia, etc., y esta franqueza puede ayudar aafrontar la situación

l Animar al paciente a expresar característicaspositivas de su persona y así aceptar la pérdida y a símismo

l Proporcionar ayuda en la toma de decisionesl Valorar la respuesta de la familial Ayudar a los familiares a afrontar la situación; la

respuesta positiva por parte de la familia y amigos esun factor muy importante para la aceptación de lapérdida por parte del paciente

l Fomentar con cada respuesta la superación del dolor,es decir, ante la negación, fomentar la aceptación dela situación y no reforzar la negación; ante elaislamiento, transmitir aceptación y fomentar unacomunicación abierta, reforzar la valía personal delpaciente y fomentar la socialización; ante ladepresión, reforzar la autoestima y desarrollarestrategias adecuadas para la depresión;

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)

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Amputación

191

NANDA

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea por

riesgos

r/c la presencia de exudado/drenaje, hemorragias,infección

NOC

n 1102 Curación de la herida: por primera intención(magnitud de regeneración de células y tejidosposterior a un cierre intencionado) l 110201 Aproximación cutáneal 110213 Aproximaciones de los bordes de la heridal 110214 Formaciones de cicatriz

NIC

ante la cólera, explicar a los familiares que elpaciente responde así para controlar el ambiente ypor la incapacidad para controlar la enfermedad;ante la culpa, reconocer la imagen que dice tener desí mismo y fomentar la identificación de aspectospositivos; ante el rechazo, tranquilizarle y explicarlelo que está pasando e igualmente a su familia. Endefinitiva, todas las intervenciones dependen de lasrespuestas emocionales del paciente ante el duelo

n 3440 Cuidados del sitio de la incisiónn 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado

l Controlar las características de la incisión, por sihubiera enrojecimiento, drenaje o signos deevisceración

l Limpiar con solución salina normal para ver mejor elestado de la herida

l Mantener seca la herida y la piel de alrededorl Registrar cualquier cambio que se observe en la

heridal Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la

herida y cómo realizar la cural Vendar de forma adecuadal Colocar una banda elástica sobre el vendaje del

muñón; esa presión disminuye el sangrado y evitaque se acumulen líquidos

l Emplear la técnica aséptica durante la cura y en elcambio de vendaje

l Limpiar la zona que rodea al drenaje y almohadillarpara evitar decúbitos

l Enumerar drenajes si tuviese más de unol Fijar el drenaje a la ropa de cama para evitar tirantezl Monitorizar la cantidad de drenaje, si lo tuviese, y

registrar la cantidad. Puede existir sangrado por lapropia cirugía y si existiese infección ese drenajepodría ser purulento

n 6550 Protección contra las infeccionesl Mantener normas de asepsia en pacientes de riesgol Inspeccionar la piel en la cura en busca de

enrojecimientos, calor o drenaje de la heridal Obtener muestras de cultivo, si es necesariol Fomentar la ingesta de líquidosl Fomentar el aumento de la movilidad/ejercicios, si

procedel Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos

y síntomas de infección y de cuándo deben informarde ellos

n 6680 Monitorización de los signos vitalesl Monitorizar los signos vitales y observar los signos

de shock por excesivo sangradol Observar y anotar signos de hipo/hipertermia, así

como de hipo/hipertensiónl Identificar las causas de los posibles cambios en los

signos vitalesl Comprobar periódicamente signos vitales completos

Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)

CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 191

ción, eritema persistente, supuración, calor lo-cal, fiebre y dolor.

n Informar detalladamente de la medicación pres-crita por el médico, el nombre del fármaco, la do-sis, la programación horaria, las precauciones einteracciones, si las tuviese, con otros fármacoso alimentos y los posibles efectos secundarios.

n Número de teléfono al que pueda dirigirse el pa-ciente si le surge alguna duda o pregunta acercadel tratamiento o de sus cuidados.

n Programa de ejercicio prescrito, número de re-peticiones y frecuencia.

n Consejos sobre la necesidad de acudir al profe-sional adecuado si continuara con algún trastornode la imagen corporal o con el duelo.

n Instrucción sobre la deambulación con los dispo-sitivos de ayuda y con la prótesis (Ver Imagen20). El paciente mostrará independencia de mo-vimientos y en todos sus cuidados antes del alta.Los pacientes con amputación de una extremidad

Cuidados avanzados en enfermería traumatológica

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13

Imagen de muñón irrtiado y con eritema

© D

r. H

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14

Dar apoyo antes y después de la cirugía

© D

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NANDA

Conocimientos deficientes

r/c la falta de información para realizar losautocuidados en su domicilio

NOC

n 0311 Preparación para el alta: vida independiente(preparación de un paciente para volver de unainstitución de asistencia sanitaria a vivirindependientemente) l 031105 Utiliza apoyo social disponiblel 031106 Describe signos y síntomas al personal de

enfermeríal 031107 Describe los tratamientos prescritosl 031108 Describe los riesgos y complicacionesl 031109 Controla sus medicacionesl 031110 Realiza AVD independientemente

A cada indicador se le asigna una puntuación segúnuna escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.Indican: nunca demostrado-raramente-a veces-frecuentemente-siempre demostrado

NIC

n 5510 Educación sanitarial Determinar necesidadesl Establecer prioridades de necesidadesl Determinar el contexto sociocultural de cada

paciente/familia para valorar el entendimiento sobrelo que se está informando

l Destacar la importancia de formas saludables dehigiene, alimentación, sueño y ejercicio

Tabla 4. NANDA, NOC y NIC en relación con la enseñanza a pacientes y familia

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Amputación

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18

Vida diaria con prótesis de miembro superior

© D

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Muñón con silicona a modo de calcetín que se coloca debajo de la prótesis

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17

Hay que motivar al paciente a enseñar el muñón©

Dr.

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Realización de vendaje del muñón de miembro inferior

15

19

CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 193

superior deberán hacer de forma independientelas actividades de la vida diaria.

n Si es posible, se llevará a cabo un seguimiento enla consulta de enfermería para valorar cómoevoluciona el paciente, que la familia pueda in-formar acerca del grado de independencia que sele ha inculcado durante la estancia hospitalariao por si tienen alguna duda.

Es importante ofrecer esta información tanto alpaciente como a la familia en la habitación, tran-quilos, relajadamente, de forma oral y asegurán-dose que tanto uno como el otro lo comprendenperfectamente, para ello se realizan diferentes ti-pos de preguntas con el fin de asegurar que se hacomprendido todo. Del mismo modo esta infor-mación se les entregará por escrito, tanto en el in-forme médico como en el informe de alta de en-fermería.

Cuidados avanzados en enfermería traumatológica

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20

El paciente al alta mostrará autonomía con la prótesis

© D

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Amputación

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RESUMEN

n La decisión de amputar no siempre responde a una necesidad absoluta, sino que por el contrario se englobaría dentro de unproceso terapéutico que viene determinado por las consecuencias positivas y negativas de las diversas soluciones plantea-das. Los progresos conseguidos por la medicina y la cirugía han conseguido aplazar cada vez más las indicaciones de ampu-tación. Incluso en caso de traumatismos de alta gravedad se aplican todas las medidas necesarias para preservar el miembro.

n La naturaleza destructiva de la amputación suele dar lugar a una actitud derrotista, en la que en muchas ocasiones el ciruja-no ve la operación como algo a querer evitar. Sin embargo, hay que considerar la amputación de un miembro con una lesióno enfermedad irreparable como el primer paso de un proceso terapéutico cuyo objetivo es devolver al paciente a un lugarnormal y productivo en la sociedad. En ocasiones es aconsejable llevar a cabo una amputación y colocar una prótesis pararecuperar la funcionalidad de la extremidad a preservar el propio miembro, pero que éste sea inútil.

n En el cuidado del paciente amputado es fundamental la labor realizada por un equipo multidisciplinar, donde juega un pa-pel muy importante el personal de enfermería, tanto en el cuidado directo del paciente cubriendo sus necesidades de auto-cuidado mientras sea preciso, ejercitando al paciente sobre las mismas, detectando las posibles complicaciones que puedapresentar, así como aportando el apoyo emocional y de autoestima que sea necesario tanto al paciente como a la familia. Es-tos cuidados tienen que ser aplicados por profesionales preparados y entrenados en el cuidado de este tipo de pacientes, todoello dirigido a que éste se adapte cuanto antes a su nueva situación tanto en el ámbito laboral y social como en el familiar.

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