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www.reeme.arizona.eduAntes del quirofanoHospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

7www.reeme.arizona.eduShock hemorragico severo

8www.reeme.arizona.eduHora de oro

Cowley RA: MIEMSS, 19813www.reeme.arizona.eduShock hemorragico severoAlteracion en la perfusion tisularen la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido4www.reeme.arizona.eduCuntos pacientes con trauma tienen hipotensin arterial?7%

1/3 hipo TA no sangrante1/3 shock irreversible1/3 hipo TA c/ hemorragia severa Mattox K: www.trauma.org, 20035www.reeme.arizona.eduTrauma e hipotensin arterialShock hemorrgico severo postraumtico2 a 3 % Mattox K: www.trauma.org, 20036www.reeme.arizona.eduReanimacin diferidacon Hipotensin Permisiva

9www.reeme.arizona.eduShock hemorrgicoSi la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse Cannon WB: JAMA 191810www.reeme.arizona.eduHipotensin PermisivaDemorar la administracin de lquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirrgicaBickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 200311www.reeme.arizona.eduReanimacionAntes del quirfano:

Evitar estudios y demoras innecesariasCristaloides: pueden producir ms hipotermia y trastornos de coagulacinColoides: pueden alterar calidad del trombo fresco Presin hidrosttica intravascular Sangrado12www.reeme.arizona.edu

Lesion de vena cava inferior13www.reeme.arizona.eduHipotensin PermisivaControles invasivos vs no invasivosMonitoreo prehospitalario / prequirurgico1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg2. Controlar pulso radial3. Componentes verbal y motor del Score de GlasgowPuede decir palabras?Obedece ordenes?2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 200314www.reeme.arizona.eduInfusion de cristaloideso coloides

15www.reeme.arizona.eduPermanencia en el espacio intravascular a los 30 minInfusionIntravascular (ml) (ml)

Sol Salina1000200Sol Ringer1000200

HES 130/0.4100080016www.reeme.arizona.eduReanimacion con cristaloidesEdema

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-71317www.reeme.arizona.eduReanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Reanimacion con:Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con

Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre

Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

18www.reeme.arizona.eduAlbumina en pacientes criticosSafe Study Investigators: N Engl J Med 2004RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)19www.reeme.arizona.eduHay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito?

20www.reeme.arizona.eduRespuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaCoraznFuncin preservada hasta estadios avanzadosLactacidosis con Hto 15-20%Insuf. Cardiaca con Hto 10%21www.reeme.arizona.eduTransfusiones de GREl limite de anemia no esta establecidoDO2 adecuada con Hb 7 g/dlVO2 adecuado con Hto 18-25%DO2 optima con Hto 25-30%Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 200522www.reeme.arizona.eduTransfusiones de Globulos Rojos en TraumaP = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-56823www.reeme.arizona.eduTransfusiones de GRObjetivos:

Jovenes y sanos Hb 8 g/dl

Ancianos / cardiopatiaHb 10 g/dl24www.reeme.arizona.eduNo todos los pacientes con hemorragia deben tratarse de lamisma manera25www.reeme.arizona.eduConsecuencias fisiologicas

26www.reeme.arizona.eduTriangulo de la muerteHipotermia

Acidosis Coagulopata27www.reeme.arizona.eduHipotermiaExposicin al ambientePrdida de sangreLquidos IV a T ambiente (fros)Reduccion de actividad metablicaReduccion de produccin de calor

28www.reeme.arizona.eduHipotermia< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin

Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran

< 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-130129www.reeme.arizona.eduAcidosispH < 7.30

Alteracin de la perfusin tisular Produccin de cido lctico

Interfiere con la coagulacin30www.reeme.arizona.eduCoagulopataHipotermiaAcidosisTransfusiones masivas

Coagulopata severa31www.reeme.arizona.eduCul es el plan?

32www.reeme.arizona.eduCul es el plan?Ciruga reparadora?

Cirugia de control del dao?33www.reeme.arizona.eduCirugia de control del dao

34www.reeme.arizona.eduCiruga de control del daoObjetivos:

Controlar la hemorragiaPrevenir la contaminacinEvitar mas dao

Tiempo estimado para la decisin: 5 min35www.reeme.arizona.eduCiruga de control del daoCriterios de conversin: Reparadora/programada a cirugia de control del dao:

pH < 7.20Temperatura central (rectal o esofagica) < 32 CTransfusin > 1 volemia (5000 ml)36www.reeme.arizona.eduControl de la hemorragia

37www.reeme.arizona.eduCiruga de control del daoPreparacin:Campo Cx desde cuello a rodillasLa incisin puede ser extendida

AnestesiaMnimaInduccin hemodinmicamente neutraIniciar anestesia cuando todo est listo38www.reeme.arizona.eduAnestesia

39www.reeme.arizona.eduAnestesiaHipovolemia severa: no anestsicos IVDosis bajas de opiceos: FentaniloParlisis: AtracuriumVentilacin

Si se usa anestsicos IV dosis en 30-40%KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 199440www.reeme.arizona.eduAnestesiaKetamina catecolaminas sistmicas IC

No tiopental (Penthotal)Hipotensin arterial

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:6741www.reeme.arizona.eduAnestesiaNo Succinilcolina Presion intraocular e intracraneana

Anestsicos inhalados:IsofluranoMayor seguridad CV

Nolan JP: Tratado de Anestesia 199442www.reeme.arizona.eduTrauma de pelvisEstabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes

Pelvis puede abrirse mas

Mas hemorragiaMallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

43www.reeme.arizona.eduHemorragiaAl abrir abdomenRelajacin de msc abdominalesReduccin presin intraperitoneal HemorragiaMas hipotensin arterial / Paro cardiaco

Prevencin:Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Artico44www.reeme.arizona.eduHemorragia intraoperatoriaControl de la hemorragia

Evitar reposicin masiva de lquidos

Hipotensin permisivaComprimir focos de sangrado externo> 2 vas perifricasMantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg45www.reeme.arizona.eduHemorragia intraoperatoriaTransfusionesGlobulos RojosPlasma Fresco CongeladoFactores de coagulacin

Cuando se ha iniciado el control quirrgico del sangrado!

46www.reeme.arizona.eduHemorragiaSangrado Cx controlado

Transfusiones adecuadas

Pero sangrado contnuo en napa

protocolo de rFVIIa (requiere mas investigacin)Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-130347www.reeme.arizona.eduPrevencin de la contaminacin

48www.reeme.arizona.eduPrevenir la contaminacinCx limitada a lo necesario

Abdomen abierto y contenido

Profilaxis con antibiticos iniciados precozmente

49www.reeme.arizona.eduPrevenir la contaminacion

50www.reeme.arizona.eduSepsis intra abdominalRevision detallada

Documentar todo adecuadamente

51www.reeme.arizona.eduTcnicas de recalentamientoCristaloides IV calentados 39 C

Transfusiones de productos de la sangre a 37 C

Sbanas o aparatos de calentamiento52www.reeme.arizona.eduMonitoreo de la respuesta

53www.reeme.arizona.eduMonitoreoControl clnicoTA FC Diuresis horariaMonitoreo hemodinmicoOxigenacion/perfusion tisularDeficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua)Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83 54www.reeme.arizona.eduDeficit de basesLeve-2 a -5 mmol/L

Moderado-6 a -14 mmol/L

Severo