TRAUMA CRANEAL

EN PEDIATRÍA

Dr. Carlos A. Cuello

Centro de Medicina Basada en Evidencia

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Tecnológico de Monterrey

Escenario Clínico

• Paciente masculino de 6 meses de edad

que cae por las escaleras en su

andador.

• Presenta hematoma subgaleal parietal

derecho, grande.

• No hubo PDC, vómito u otro síntoma,

sólo llanto, el cual ya no presenta y leve

irritabilidad, ahora ausente, el niño por

lo demás se ve bien...

Caso Clínico• Cuál de los siguientes es la conducta apropiada a

seguir?

A.Tomografía computada (TC) simple de cráneo.

B.Radiografía de cráneo.

C.Resonancia magnética nuclear.

D.Dar de alta.

E.Observación en emergencias 6 horas y alta

si todo está bien.

Trauma craneal leveDEFINICIÓN

• Aquel trauma agudo a cráneo con

escala de Glasgow de 14 a 15 y sin

déficit neurológico focal.

Kuppermann et al. Lancet 2009

Epidemiología

• Anualmente (en EEUU, < 18 años)

• 7400 muertes

• 60 000 admisiones a hospital

• 600 000 visitas a emergencias

• Cuestan 1 billón de dólares

anualmente

Langlois CDC 2006

Ser niño es factor de riesgo

• El tamaño de la cabeza de un niño

es grande en relación al cuerpo.

(top-heaviness)

• Disposición del cráneo y cerebro en

compartimentos.

Ghajar J. Ped Clin North Am. 1992.

VALORACIÓN• Historia detallada del mecanismo de lesión.

• E.F.-

• ABC

• Buscar datos de fractura de cráneo

• Examen neurológico

• AVPU

• Glasgow

• Pupilas

• Pares craneales

• Movimientos de extremidades (marcha)

• Respuesta plantar.

AVPU

• ALERT

• VERBAL-responsive

• PAIN-responsive

• UNRESPONSIVE

SIGNO PUNTUACIÓN

Apertura ocularEspontáneaAl hablarleAl dolorNinguna

4321

Mejor respuesta verbalOrientadaConversación confusa.Palabras inapropiadas.Sonidos incomprensibles.Ninguna.

54321

Mejor respuesta MotoraObedece órdenes verbales.Localiza al dolorRetira al dolorFlexión anormal (decorticación)Extensión anormal (descerebración)Ninguna

654321

Escala de coma de Glasgow

SIGNO PUNTUACIÓN

Apertura ocularEspontáneaAl hablarleAl dolorNinguna

4321

Mejor respuesta verbalBalbuceo.Irritable.Llora al dolor.Quejido al estímulo doloroso.Ninguna.

54321

Mejor respuesta MotoraMovimientos espontáneos normales.Retira al tocarle.Retira al dolor.Flexión anormal (decorticación)Extensión anormal (descerebración)Ninguna

654321

Escala de coma de Glasgow en menores de 4 años

TRAUMA CRANEAL LEVE

• Veremos niños con trauma no

trivial, es decir aquel con síntomas

y/o signos neurológicos

En niños con trauma craneal leve…

•¿Cuál es la probabilidad de que exista algún daño intracraneal

clínicamente importante?

•Definimos daño intracraneal (DIC) como:

Kuppermann 2009

Daño intracraneal• Contusión o hemorragia parenquimatosa

• Edema cerebral

• Infarto cerebral

• Daño axonal difuso

• Trombosis del seno venoso

• Alteración en línea media cerebral

• Diástasis del cráneo

• Pneumoencéfalo

• Fractura deprimida

Kuppermann 2009

DIC clínicamente importante

• Muerte

• Intervención quirúrgica

‣ Presión intracraneal elevada

‣ Elevación de fractura deprimida

‣ Ventriculsotomía

‣ Descompresión de hematoma

‣ Lobectomía

‣ Debridación

‣ Otros

• Intubación ET por más de 24h por el trauma craneal

• Admisión hospitalaria de 2 noches (justificada)

¿cuál es la prevalencia de daño intracraneal?

• EN NIÑOS CON TRAUMA CRANEAL

LEVE

Kuppermann 2009

• 42,412 pacientes <18 años

• Se obtuvieron TC en 14,969 (35·3%),

de los cuales 780 (5·2%, IC95% 4·9–

5·6) tuvieron un hallazgo

traumático en la TC

Kuppermann 2009

• 376 de 42,412 pacientes (0·9%,

IC95% de 0·8 a1·0) tuvo un DIC

clínicamente importante

• De estos 376, 60 (15.9%) fueron

intervenidos quirúrgicamente

DEFINICIONES

• Veamos signos clínicos

Signo de Battle

W. H. Battle:Three lectures on

some points relating to injuries to the

head.

The British Medical Journal, London, 1890, I: 57-63.

Ojos de mapache

comparar

Rinorrea de LCR

Estos y otros estudios sugieren

• El DIC puede ocurrir en aprox 5%

de los niños con trauma craneal

leve

• El DIC clínicamente significativo

ocurren en aprox 1%

Menos del 1% requerirán cirugía

Tipos de lesiones

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea

Conmoción cerebralconcussion

• Estado transitorio de disfunción

neuronal secundario a trauma

craneal.

• Confusión, pérdida del conocimiento

(PDC) vómito, somnolencia.

• Taquicardia, T.A. Normal, sin déficit

neurológico.

• Resolución espontánea

Gedeit R. Ped in Rev 2001

Contusión cerebralcontusion

• Ocurre cuando el parénquima

cerebral es dañado directamente

en un área focalizada, con

pequeñas zonas de hemorragia.

• Pueden ser visualizadas en la TC

Hemorragia parenquimatosa

TRAUMA SEVERO tratamiento urgente

• ABC

• Columna cervical

• PIC elevada:

- Intubación (RSI)

- Cabeza en linea media

- Minimizar estímulos

- Líquidos IV ¾ del mant si no hay choque.

- Manitol 0.25-0.5 gm/kg IV en caso de herniación inminente

- Medir PVC

• Anticonvulsivos y sedantes.

• Corticosteroides…

¿recomiendas administrar

corticosteroides?

CRASH• No hay beneficio de los corticoesteroides

en el trauma craneal de cualquier

severidad.

• Incluso la mortalidad fue mayor en el

grupo de los corticoesteroides

comparado con el grupo placebo.

• Riesgo relativo 1.15 (IC95% 1.07 a 1.24)

Edwards P, et al. Lancet. 2005;365:1957-9

Riesgo relativo de muerte

1.15 (IC95% de 1.07 a 1.24)

¿Cuál es la utilidad de la radiografía

de cráneo?

Radiografíaserie de cráneo

• Tiene un rol muy

limitado y han caído

cada vez más en

desuso en el niño >2

años.Leonidas JC, et

al. Pediatrics

1982;69:139-143

Masters SJ, et al.

N Engl J Med

1987;316:84-91.

Revisión sistemática

• La radiografía de cráneo tiene

- Sensibilidad del 59%

- Especificidad del 88%

Dunning J, et al. Arch Dis Child 2004;89:653-9

¿ Qué ?• Si el paciente tiene una

probabilidad de 5% de daño

intracraneal…

• Con una fractura, la probabilidad

aumenta a un 17% a 25%.

• Si no tiene fractura, la probabilidad

disminuye a un 3%.

Radiografíaserie de cráneo

• No detectan ni descartan de manera

segura el DIC.

• Se recomienda sólo si hay sospecha

de abuso infantil, sospecha de

fractura hundida o no hay a la mano

una tomografía computada.

Lloyd DA, et al. Lancet

1997;349:821-824.

Menores de 2 años

• Grupo especial

Greenes y Schutzman

• 608 niños <2 años

• 30 (5%) tuvieron DIC

• 16 de 30 con DIC tuvieron síntomas y/o

signos (i.e., PDC, convulsiones, vómito, alteración de la conciencia,

fontanela abombada, hallazgos neurológicos focales, datos de PIC elevada,

etc.)

• 14 de 30 con DIC eran asintomáticos, de

estos, 13 tenían un hematoma subgaleal.

Pediatrics 1999;104:861

• De los 265 asintomáticos y sin

hematoma, ninguno se deterioró

o requirió terapia específica

• (i.e., No hematoma (chipote) =

“low risk”)

Pediatrics 1999;104:861

• Cohorte, prospectivo, niños

asintomáticos con TCE <2 años,

422 pacientes.

• Los hematomas en región temporal

y parietal son los más riesgosos, así

como los más grandes.

Hematoma subgaleal < 2 años

Ensayo Sens Spec LR+ LR- PPV NPV

Greenes, 2001Para detectar DIC

92% 31% 1.12 0.74 26% 80%

Para detectar fractura

89% 48% 1.7 0.25 41% 92%

Greenes 1999Para detectar DIC

76% 64% 2.1 0.36 13% 97%

Palchak, 2003 para detectar DIC

14% 94% 2.6 0.9 18% 93%

¿ ?

• Si un lactante tiene una

probabilidad de 5% de daño

intracraneal…

• Con una fractura, la probabilidad

aumenta a un 16%

• Si no tiene fractura, disminuye a un

casi cero.

• Si un niño <2 años tiene un hematoma

subgaleal grande, la probabilidad de

fractura es de un 30% a un 40%.

• Desde una base del 5% de daño

intracraneal, si le toma una

radiografía y se detecta fractura, la

probabilidad de DIC es de

aproximadamente un 12%.

• Si no tiene fractura, disminuye a un 2%

Tomografía computada?

• ¿QUIÉN NECESITA?

¿Por qué complicarnos?

• “Toma una tomografía computada a TODOS los niños con trauma craneal leve y te evitas problemas…”

• “¿Qué daño puedo hacer?”

Riesgos

• El riesgo de cáncer de cerebro y

leucemia se triplican con una

tomografía computada (forma

relativa de verlo)

• 1 cáncer cerebral o leucemia se

produce por cada 10,000 TC en

niños

The Lancet 2012;380(9840):499

Riesgos

• “Una de cada 270 mujeres que

reciben un estudio de TC a la edad

de los 40 desarrollarán cáncer, y

uno de cada 600 hombres”

Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.

Costo

• Costo de una tomografía

computada de cráneo=

aproximadamente 2,000 a 15,000

MXN

Indicadores

• En pacientes con TCE leve

¿existen parámetros clínicos

que sean capaces de

identificar al paciente con

daño intracraneal?

Regla de predicción clínica

RPC

Predecir fenómenos o riesgos

Ej. Pérdida de conocimiento o amnesia para detectar

DIC en la tc

DIC No DIC

PDC 70 675

No PDC 11 403

Sens 0.86 (0.77, 0.92Spec 0.37 (0.34,0.40)PPV 0.09 (0.07,0.12)NPV 0.97 (0.95,0.98)

LR+ 1.4 (1.2, 1.5)LR – 0.36 (0.20, 0.63)

Sin embargo, cuando era una PDC o amnesia aislada (sin ningún otro signo) la probabilidad de

DIC fue del 0% (IC95% del 0% a 2.1%)

Ejemplos

• Regla de Palchak

RPC Palchak• Un niño necesita una TC si presenta uno o más de los

siguientes:

• Estado mental anormal (GCS <15, confusión, somnolencia, habla lenta o repetitiva)

• Signos clínicos de fractura (fx palpable, Battle, racoon, hemotímpano, LCR por nariz u oído)

• Vómito.

• Hematoma subgaleal (en <2 años)

• Cefalea.

Palchak MJ, et al. Ann Emerg Med 2003;42:492-506

• Esta guía de predicción clínica dio como

resultado:

‣ Sensibilidad 99% (95,100)

‣ Especificidad 26% (23,28)

‣ VPN 99.7%

‣ VPP 10%

‣ LR+ 1.3 (1.28,1.4)

‣ LR- 0.04 (0.006,0.3)

CHALICE

Dunning J, et al. Arch Dis Child 2006;91:885-891.

CHALICE

• Sensibilidad 98% (IC95% de 96 a

100)

• Especificidad 87% (IC95% de 86 a

87)

Dunning J, et al. Arch Dis Child 2006;91:885-891.

Nexus II• El DIC es extremadamente poco probable en aquel niño

que NO presente alguno de los siguentes:

• Evidencia de fractura significativa (diastatica,

deprimida, abierta o basilar)

• Nivel de alerta alterado

• Déficit neurológico

• Vómito persistente

• Scalp hematoma

• Comportamiento anormal

• Coagulopatía

Nexus II

• Sensibilidad 98%

• Especificidad 15%

• LR neg 0.1

Mower WRH, et al. J Trauma 2005;59:954–9.

PECARNEl tamaño sí importa

• La regla de Kupperman es la más

grande a la fecha realizada en

niños.

Kupperman N, et al.Lancet 2009;374:1160–70.

Menores de 2 años

Mayores de 2 años

Revisión sistemática• La regla PECARN parece ser la

mejor en cuanto a sensibilidad y

VPN

• Aún así, el ahorro de la TC con esta

regla es poco.

• Algunos recomiendan usar la regla

CHALICE (parte de las guías de

práctica clínca de NICE)

Pickering A, et al.Arch Dis Child 2011;96:414-21

Cuidado con los más pequeños

• Menores de 3 meses tienen una

probabilidad mayor de DIC sin

hematoma subgaleal y sin

síntomas o signos.

• Muy rara vez puede pasar en

menores de 1 año.

Seguimiento

• Niños con fractura de cráneo,

menores de 2 años tienen riesgo de

desarrollar quiste leptomeníngeo,

por lo que se citan en 2 ó 3 meses

para seguimiento.

Growing skull fracture Quiste leptomeníngeo

HANDOUT PARA PADRES• Vuelva a emergencias si su hijo presenta cualquiera de los siguientes

signos o síntomas en las siguientes 72 horas.

• Comportamiento anormal

• Desorientación (no saber su nombre o lugar donde está)

• Está más dormido de lo normal.

• No puede caminar o camina anormal.

• Dolor de cabeza intenso y que no cede.

• Convulsiones, o movimientos anormales.

• Vómito más de 3 ocasiones.

• Visión doble o borrosa

• Dolor de cuello

• Irritabilidad y sin consolarse con nada.

SIEMPRE

• Asegurarse que los padres o

cuidantes son confiables en el

cuidado del niño.

• De no ser así, es mejor la

observación en el departamento

de emergencias.

GRACIAS

carlos.cuello@itesm.mx

Twitter: @CharlieNeckSlideShare/CharlieNeck

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