TRAUMA ABDOMINALClínica del Sol

Fernando Chiodetti, residente 4ºaño,

Clínica del Sol

El objetivo principal en la evaluación y en el manejo del trauma abdominal no es el de llegar al diagnóstico exacto de un tipo especifico de lesión, sino determinar si existe una lesión intraabdominal y si ésta requiere de una intervención quirúrgica

INTRODUCCION

Paseo histórico en politrauma

En los años 70, Cowley establece el concepto de «hora dorada» y sistematiza la asistencia al PP, sentando las bases del «soporte vital avanzado en traumatismos» (ATLS)

: a) asegurar la permeabilidad de la vía aérea; b) garantizar la función respiratoria, y c) mantener el correcto funcionamiento cardio-circulatorio

En menos de 20 años, se ha pasado de la utilización casi exclusiva de la radiología simple, a la aplicación directa de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) en la evaluación primaria

Paseo histórico en politrauma 1. Dominio de la radiología simple.

2. Revolución de la ecografía focused abdominal sonography for trauma (FAST).

3. Utilización «justificada» de la tomografía computarizada (TC) como segunda línea diagnóstica.

4. TCMD como exploración de primera línea en pacientes estables.

5. Protocolo TCMD de cuerpo completo.

Radiografia simple Columna Cervical, CLS, TORAX, PELVIS, ABDOMEN 9/9 9/9 7/9 8/9 4/9

Ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995

 La ecografía se impone en el manejo del traumatismo abdominal, debido a su carácter portátil y gran sensibilidad para detectar líquido libre intraperitoneal como marcador de lesión visceral.

FAST se define como una exploraciónsimplificada y rápida (3–5min), cuyo objetivo es identificar líquido libre, centrando la atención en las 4 «P» (pericardio, perihepático,periesplénicoy pelvis que puede ampliarse a pleuray retroperitoneo

Cuadrante superior derecho: En esta ubicación uno logra visualizar el hígado, riñón y seno costofrénico derecho y se identifica el espacio hepatorenal

Epigastrio: en esta ventana se logra evaluar el lóbulo izquierdo del hígado, la parte alta de los grandes vasos y orientando el transductor a cefálico e izquierda se ve el corazón y pericardio

Cuadrante superior izquierdo: donde se debe visualizar bazo, riñón izquierdo y el espacio esplenorenal.

Pelvis: En esta ubicación debe identificarse la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y el útero y el espacio de Douglas en la Mujer

  Se puede detectar inicialmente 250 ml en pelvis. En abdomen (morrison según trabajo) 619 ml, y con posición

de trendelemburg de 5º 444 mlMorrison y pelvis, mayor hallazgo

Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones:

Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica

Quemaduras en área abdominal

Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor

Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.

En pacientes con líquido libre y hemodinamia estable, debiera realizarse un TAC de abdomen para descartar lesiones

asociadas y poder intentar un manejo no quirúrgico.

TC helicoidal como 2º linea  Pacientes neurológicos, a quienes una vez en la mesa de TC, se

realizan estudios parciales de tórax y abdomen (3 o 4 cortes)

Siempre la premisa de paciente hemodinamicamente inestable

Estudios mas prolongados con poca sensibilidad.

TC helicoidal como 2ºlinea  FAST positiva, para identificar el órgano sangrante.

FAST negativa y sospecha de lesión abdominal.

FAST positiva/negativa con otras lesiones que implican traumatismo de alta energía (fractura pélvica/fémur) por elevada prevalencia de lesiones ocultas.

Sospecha/evidencia de lesión cervical o visualización incompleta de

la CC en la radiografía lateral. Valoración de ensanchamiento mediastínico en la radiografía AP de

tórax para investigar posible hemorragia y su origen (venoso, arterial, aórtico)

TCMC El tiempo total empleado en la realización de una TC cerebral,

cervical, y toracoabdominal es de 40min

la TC abdominopélvica se sitúa como modalidad de elección en la evaluación del traumatismo abdominal, asignándole un nivel de indicación de 8/9, muy por encima de la FAST, debido a la baja sensibilidad de esta en la detección de lesión visceral

Reformación de guiamientos En el contexto clínico de estabilidad hemodinámica, donde el

paciente va a ser estudiado con TC, comienza a cuestionarse la necesidad de la tríada clásica de radiología convencional en el PP: tórax, pelvis y CC que no van a añadir información y consumen tiempo

Mención especial pelvis: La controversia queda zanjada con la llegada de la TCMD que permite identificar sangrado activo, lo que es indicación de embolización directa, además de proporcionar información tridimensional sobre la propia fractura

TCMC cuerpo completoPropone la utilización de esta técnica como método de evaluación primaria de todos los PP, incluso inestables.  voxel isotrópico (es decir la posibilidad de tener voxel con dimensiones iguales)

(volumetric pixel) es la unidad cúbica que compone un objeto tridimensional. Constituye la unidad mínima procesable de una matriz

Protocolo TCMC  El protocolo de exploración habitual comienza con una adquisición de

cráneo basal secuencial, Segunda desde odontoides hasta trocánter menor en fase portal (70s de

iniciada la inyección, a 3cc/sg, dosis total ajustada a peso). Ante sospecha de lesión vascular, puede añadirse una fase arterial de la

región, previa a la fase portal y aprovechando la misma inyección de contraste

Tiempos de exploración más cortos (12 vs. 30min), mayor número de lesiones identificadas de forma precoz (>90%

 La sangre fresca en la cavidad abdominal no es irritante del peritoneo y en la mayoría de los casos, puede no causar ningún signo de peritonitis. 

La cavidad abdominal puede acumular hasta un 30% de la volemia antes de demostrar signos de distensión

Flujograma de diagnostico

Un 40 a 55% presentan lesiones esplénicas, un 35 a 45% presentan lesión hepática y un 15% presentan lesión retroperitoneal. Más frecuente lesiones múltiples

El tratamiento conservador de las lesiones de órganos sólidos como hígado o bazo tiene éxito en 85% a 90 %, por lo que debemos intentarlo si la lesión en de tipo I, II y III (American College of Surgeons)

Hígado y bazo El manejo no quirúrgico de las lesiones hépato-esplénicas

es exitoso en aproximadamente el 80 a 90% de ellas

BAZO 3 mecanismos: PENETRANTE, DESACELERACION, COMPRESION

En desaceleración: Queda relativamente fijo por sus ligamentos mientras que el resto de estructuras continuan en movimiento.

Se producen desgarros en la capsula, polos o vasos cortos. Desgarros longitudinales hasta avulsión total del hilio.

Compresión: Fracturas transversas o longitudinales que pueden llegar al hilio, o franco estallido.

ECOGRAFIA 62%-78% de lesiones esplénicas sin

hemoperitoneo. Infravalora en 50% la magnitud.

TC: 74%-96% (actualidad cercana al 100%)

Falsos positivos (lobulaciones, lóbulo hepático)

HIGADOEspectro de hallazgos radiológicos:

Disrupción capsular.

Laceración parenquimatosa Más frecuente en lóbulo derecho Hemoperitoneo si afecta a la cápsula de Glisson. Sangrado extraperitoneal/lesión de órganos retroperitoneales si afecta

área desnuda

Pancreas y via biliar

Son lesiones poco frecuentes; se sospecharán siempre en compresiones de la región epigástrica contra la columna vertebral y en golpes con manubrios de bicicletas, especialmente bicicross.

Radiología simple de abdomen.

Ultrasonografía.

TC con contraste

Tracto digestivo Sospecha de esta lesión en desaceleraciones bruscas, especialmente

cuando se usa de cinturón de seguridad. Recuerde que existen estas lesiones asociadas a lesiones de columna tóraco-lumbar como la fractura de Chance.

Mucha reacción peritoneal En casos de sospecha clínica de perforación intestinal con estudio de

imágenes normal, está indicado el lavado peritoneal diagnóstico o la laparoscopía.

Colon y Recto: Estas estructuras son raramente lesionadas en el trauma abdominal cerrado pero sí frecuentemente en el trauma penetrante en el que el paciente se presenta con peritonitis, aire libre intraperitoneal y/o sangre en el recto

Renal Lesión renal se presenta con una historia desaceleración rápida, por ej.

caídas de altura, accidentes vehiculares

Las lesiones renales pueden clasificarse en: Menores (contusiones o laceraciones menores),Mayores (laceraciones con hematomas o urinomas) Críticas (hematoma expansivo secundario a laceración severa o

avulsión del pedículo renal

VejigaLa lesión asociada más frecuente es la fractura de pelvis

VASOS ABDOMINALES

Los mas frecuentemente lesionados son la AA, VCI, vasos ilíacos y renales, arterias vicerales (tronco celiaco, vasos mesentericos superiores e inferiores), vena porta

Retroperitoneo en 3 zonas:Zona 1: linea media, dividida en supramesocolica (A

infradiafragmatica y suprarrenal, tronco celiaco y vasos mesentericos superiores, inframesocolica: Ao infrarrenal y vasos mesentericos inferiores.

Zona 2: Porciones laterales. VCI y Vasos renales.Zona 3: Pelvica: iliacos internos, eternos y plexo

venoso pelvico-sacro

Conclusión

La asistencia radiológica al paciente traumático grave ha sufrido importantes modificaciones en los últimos años, impuestas por el desarrollo tecnológico y los cambios culturales sanitarios. La incorporación de la TCMD y su progresiva accesibilidad a las áreas de pacientes críticos ha mejorado todos los indicadores de calidad en el PP, incluida la supervivencia, relegando a un segundo plano al resto de técnicas de imagen. La radiología convencional y la ecografía FAST siguen teniendo un papel importante en pacientes muy inestables, con hipotensión mantenida, siendo el radiólogo, integrado como miembro activo del equipo de politrauma, el responsable de seleccionar la pauta de exploración idónea que aporte, en cada caso, la mejor información posible, con la dosis de radiación menor

Muchas gracias

BibliografíaPONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA, DIVISION DE CIRUGIA http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/cirugiapediatrica/CirPed31.htmlFast ultrasound in the evaluation of traumatic patients doi:10.1016/S0716-8640(11)70475-8 ELSEVIERhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704758

Revista Cubana de Medicina Militar, julio-diciembre, 1995

http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-manejo-radiologico-del-paciente-politraumatizado--13149302