Tratamientos psiquitricos biolgicosGeneralidades Ansiolticos y antidepresivos

Objetivos Comprender los factores generales implicados en el xito e incumplimiento teraputicos en psicofarmacologa Conocer los mecanismos de accin de benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos e ISRS Conocer su toxicidad

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Ideas generales Factores en el xito Id en el incumplimiento Benzodiacepinas Antidepresivos ISRS, ISRN Tricclicos Otros

Ideas clave Indicaciones relativamente establecidas Tratamiento agudo y preventivo Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnstico Respuesta retardada de antidepresivos y estabilizadores Efectos secundarios muy variables

Factores en el xito teraputico Indicacin correcta Buena relacin teraputica Minimizacin efectos secundarios Dosis adecuadas (niveles plasmticos) Tratamiento de patologas comrbidas (abuso de sustancias, depresin,..)

Factores que influyen en efectos secundarios Perfil del frmaco Edad Patologa somtica pre-existente Interacciones farmacolgicas Interaccin con sustancias Interaccin con alimentacin: IMAO, litio Factores individuales: estilo cognitivo, percepcin

Farmacogenmica Estudio de los polimorfismos en genes relevantes Para la respuesta (el, D2DR) o para el metabolismo (CYP450) Hoy, ms de seguridad (farmacocintica) CYP450 2D6

Factores que dificultan el cumplimiento Complejidad del rgimen Efectos secundarios iniciales Efectos beneficiosos tardos Falta de informacin (ej: riesgo de recada) Financieros

Factores psicopatolgicos que dificultan el cumplimiento Personalidad paranoide Id lmite psicopata Abuso de sustancias Psicosis Confusin Demencia CI bajo

Ansiolticos e hipnticos: Benzodiacepinas (BZD) Agonistas del receptor GABA A, unin al sitio para para BZD Ligando endgeno ? la entrada de cloro (hiperpolarizantes)

Farmacodinmica de las BZD de actividad en presencia de GABA - Tipos BZ1 y BZ2 de sitios GABA - BZ 1, ms afinidad por tirazolopiridacinas; - BZ 2, baja afinidad por TPZ - Con lata densidad en crtex (BZ 2 en hipocampo tambin)

Cl Cl Cl Cl Cl Cl

BZ1

BZ2

Farmacocintica de las BZD- Absorcin oral rpida - Inicio de accin segn liposolubilidad (ej alta el diacepam, baja en loracepam) - Duracin de accin: VM de frmaco y metabolitos (ej diacepam) - Metabolismo heptico: oxidacin (la mayora) o glucuronidacin - Cruzan la placenta y se excretan en leche

Efectos clnicos de las BZD Efectos (variables entre distintas BZD) Hipntico Ansioltico Anticonvulsivante Miorrelajante Tolerancia al efecto hipntico, no tanto al ansioltico

Loracepam: ansioltico e hipntico, potencia media, VM 6-20h Alprazolam: ansioltico potente, VM corta, Diacepam: ansioltco, hipntico, miorrelajante; anticonvulsivo en preparacin IV; VM larga; absorcin rpida Cloracepato: VM prolongada (metabolito); ansioltico; absorcin IM irregular Clonacepam: VM larga; anticomicial; absorcin rpida

Loracepam Alprazolam Diacepam clorace pato

clonacepam

ANS

++

+++

++

++

+

HIP

++

+

++

++

+

VM

6-20

4

>20

>24

>12

Otros Glucuroni -dacin

MioRelajante

Anti comicial

Indicaciones Trastornos de ansiedad Insomnio Deprivacin alcohlica Agitacin en mana o psicosis Convulsiones

Otras indicaciones Depresin Como ansioltico o hipnticos El alprazolam puede tener efecto AD Mana: clonacepam (ciclos rpidos, sobre todo) Agitacin en intoxicacin, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas Algunos casos de acatisia

Efectos adversos Sedacin: trfico y cadas Ataxia en ancianos Depresin respiratoria (EPOC) Disfuncin sexual (libido, ereccin) Rara la desinhibicin conductual

Sndrome de deprivacin de BZ Ansiedad, irritabilidad Insomnio Temblor, dolor muscular Sudoracin Mareo

Deprivacin de BZ-2 Dificultad de concentracin Nausea Sndrome depresivo Despersonalizacin, desrealizacin Sensaciones anormales (olorosas, tactiles, visuales, propioceptivas)

Tratamiento de la abstinencia Informacin adecuada Descontinuacin progresiva Estrategias conductuales para manejo de insomnio o sntomas de ansiedad Tcnicas cognitivo-conductuales de cierta utilidad

Abuso de BZ En pacientes que las necesita, ms frecuente la infra que la supra dosificacin No suelen escalar las dosis Riesgo globalmente bajo En alcohlicos, en cambio, es alto

Interacciones Otros depresores del SNC: alcohol, opioides Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina Rifampicina: aumenta metabolismo Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo

Dosis Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d Diacepam 5-30 mg/d Loracepam 1- 15 mg/d Cloracepato 5-150 mg/d

Duracin del tratamiento variable, tendiendo a las 6 semanas en TAG y ms largo en pnico

Manejo de intoxicacin Sedacin, depresin respiratoria Considerar otros txicos concurrentes: alcohol, AD Flumazenil 0.2 mg IV en adm lenta (30 minutos) Puede repetirse (hasta 1- 3 mg) Si no responde a 3 mg, probable otra causa principal

Poblaciones especiales Retraso mental: riesgo de desinhibicin conductual Trastorno lmite: beneficios limitados Antisociales: riesgo de abuso Ancianos: sedacin y cadas Hepatopatas: evitar en lo posible, preferible loracepam

Triazolopiridacinas Zolpidem y zopiclona Agonistas BZ1 Sin accin relajante ni anticonvulsiva Hipnticos, sin rebote REM Casos de sndromes confusionales y reacciones disfricas Indicacin dudosa a largo plazo en insomnio

Buspirona Familia de azaspironas, sin relacin con BZ Mecanismo de accin desconocido, probable implicacin de sistemas 5HT, DA y NE Inicio de la accin retardado (2-3 semanas) Eficacia TAG> pnico, fobias o TOC Dosis 10-60 mg/d

ANTIDEPRESIVOS Generalidades - Familia de frmacos - Accin sobre la recaptacin o/y metabolismo de monoaminas - tiles en depresin y otras patologas - Gran eficacia - Efectos secundarios diferentes segn tipo de antidepresivo y dentro de las familias

Familias de antidepresivos ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina ISRN: venlafaxina IMAO: fenelcina, tranilcipromina Tricclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina Otros: mirtazapina Frmacos con accin AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina

Acciones monoaminrgicas de los AD

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: ISRS Inhiben la recaptacin de 5HT Prolongan la actividad serotoninrgica sinptica Probables efectos en otros NT Escasa accin anticolinrgica Respuesta a unos en fallo a otros

Mecanismos de accin Bloqueo del transportador A partir de ah cambios en la sensibilidad del receptor presinptico - El autorreceptor (5HT1a) la liberacin de 5HT - Se desensibiliza, normalizando la liberacin - Mejora neta de la trasnsm 5HT

Inhibicin de la recaptacin

Fluoxetina Absorcin oral, no afectada por la comida Metabolismo heptico, la VM en hepatpatas Metabolito: norfluoxetina (15 d)

Efectos secundarios de fluoxetina Nauseas, vmito, dispepsia Insomnio, ansiedad, temblor Sexuales Rash: 4% No afecta respiracin, TA ni corazn Rara agregacin plaquetaria Sndrome serotoninrgico

Indicaciones de la fluoxetina (ISRS)Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno obsesivo Trastorno por pnico Trastorno por ansiedad generalizada Bulimia nerviosa Dependencia de sustancias

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Dosis 20-80 mg/d Interacciones: IMAO Tricclicos BZD Relativamente segura con warfarina

Paroxetina Similar a fluoxetina, con ms efecto anticolinrgico Dosis 20-60 mg/d Vida media menos larga Indicaciones similares Interaccin significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina

Otros ISRS Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones similares - Interaccin con hipoglucemientes Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones

Interacciones Co-prescripcin frecuente Inhibicin de enzimas del sistema CyP450: - 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicticos, warfarina) - 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD) - 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicticos, beta-antagonistas, opioides)

Fluox CBZ

FluvoxEstradiol

Parox

Sertrhipogluce miantes

Citalp

Warfarina +

Warfarina +

AD BZD AP AD BZD AP -antago

-antago AD AP

Inhibidores de recaptacin de 5HT y NA Venlafaxina, duloxetina, milnacipran Venlafaxina: Absocin oral met por CYP 2D6 y 3A/4, sin interacciones sobre esos citocromos (inh leve) Mbol por ketoconazol, fluoxetina y FVX Aumentado por CBZ Potencial de interacciones bajo Dosis 75-300

Efectos secundarios de ISRN venlafaxina Nausea, vmito, anorexia, seq boca Astenia, sudoracin HTA (relacionada con dosis, st en dosis 300); de TA significativo en 3% Duloxetina: insomnio, nauseas, cefalea, debilidad, sd gripal

Antidepresivos tricclicos Definicin por estructura, diferentes acciones Perfil anticolinrgico, excepto nortriptilina Eficacia a veces donde fallan otros Niveles plasmticos: ventana teraputica, dosis Antiarrtmicos: letalidad en sobredosis

QT > 450: posible contraindicacin

Tricclicos; efectos secundariosanticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento, taquicardia, sudoracin, mareo, hipotensin, confusin Posibilidad de hepatitis txica, normalmente leve No hay datos firmes de teratogenicidad

Aminas terciarias Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administracin IV Imipramina - 150- 300 mg/d Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d Tetracclicos - Maprotilina 100-225 mg/d

Nortriptilina Acta ms en la va NA Especial eficacia/indicacin en pacientes ancianos Posibilidad de determinar niveles, con una ventana teraputica Dosis algo inferiores a los dems TC

Otros AD: Mirtazapina Antagonista 2 presinptico central y de los 5HT2a Activa 5HT1a, aumentando la transmisin NA y 5HT Absorcin oral rpida, metabolismo heptico, VM 20-40 h

MTZP inhibe 5HT2a presinptico: liberacin 5HT

MTZP inhibe 2 presinptico

Mirtzapina Somnolencia y ganancia de peso Neutropenia posible Seguridad CV No inhibe CyP450 15-30 mg/d

Aumento de sueo profundo (ondas lentas) con MTZP

Otros AD: Bupropion Mecanismo de accin implicando DA y NA Trastornos depresivos y en TDAH Reacciones adversas tipo estimulante Interacciones de riesgo con IMAO y con agonistas DA, dudosas con litio Dosis habituales 100-300 mg/d

Inhibidores de la MAO MAO: degrada monoaminas Tipos A y B Reversibles o no Eficacia antidepresiva demostrada ms en cuadros atpicos? Trastorno obsesivo

IMAO: interacciones farmacolgicas Interacciones de riesgo ADTC ISRS Analgsicos mrficos anticatarrales

IMAOs: riesgo de crisis catecolaminrgicas

Restricciones dietticas Crisis agudas: cefalea, HTA, conciencia

tratamiento hospitalario urgente