Tratamientos psiquiátricos biológicos

Generalidades

Ansiolíticos y antidepresivos

Ideas clave

• Indicaciones relativamente establecidas

• Tratamiento agudo y preventivo

• Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnóstico

• Respuesta retardada de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores

• Efectos secundarios muy variables

Factores en el éxito terapéutico

• Indicación correcta

• Buena relación terapéutica

• Sencillez del régimen

• Minimización efectos secundarios

• Tratamiento de patologías comórbidas (abuso de sustancias, depresión,..)

• Información

Factores que influyen en efectos secundarios

• Perfil del fármaco

• Dosis

• Edad

• Patología somática pre-existente

• Interacciones farmacológicas

• Interacción con sustancias

• Interacción con alimentación: IMAO, litio

• Factores individuales: estilo cognitivo, percepción

Factores que dificultan el cumplimiento

• Personalidad paranoide

• Id límite ó psicopatía

• Abuso de sustancias

• Psicosis

• Confusión

• Demencia

• CI bajo

• Financieros

Ansiolíticos e hipnóticos: Benzodiacepinas (BZD)

• Agonistas del receptor GABA A, unión al sitio para para BZD (Bz-1 y BZ-2)

• Ligando endógeno ?

• la entrada de cloro (hiperpolarizantes)

Farmacocinética de las BZD

- Absorción oral rápida

- Inicio de acción según liposolubilidad (ej alta el diacepam, baja en loracepam)

- Duración de acción: VM de fármaco y metabolitos (ej diacepam)

- Metabolismo hepático: oxidación (la mayoría) o glucuronidación

- Cruzan la placenta y se excretan en leche

Efectos clínicos de las BZD

• Efectos (variables entre distintas BZD)

- Hipnótico

- Ansiolítico

- Anticonvulsivante

- Miorrelajante

• Tolerancia al efecto hipnótico, no tanto al ansiolítico

Loracepam Alprazolam Diacepam cloracepato

clonacepam

ANS ++ +++ ++ ++ +

HIP

++ + ++ ++ +

VM

6-20 4 >20 >24 >12

Otros Glucuroni-dación

Mio-

Relajante

Anti

comicial

Indicaciones

• Trastornos de ansiedad

• Insomnio

• Deprivación alcohólica

• Agitación en manía o psicosis

• Convulsiones

Otras indicaciones

• Depresión

- Como ansiolítico o hipnóticos

- El alprazolam puede tener efecto AD

• Manía: clonacepam (ciclos rápidos, sobre todo)

• Agitación en intoxicación, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas

• Algunos casos de acatisia

Efectos adversos

• Sedación: tráfico y caídas

• Ataxia en ancianos

• Depresión respiratoria (EPOC)

• Disfunción sexual (libido, erección)

• Rara la desinhibición conductual

Síndrome de deprivación de BZ

• Ansiedad, irritabilidad

• Insomnio

• Temblor, dolor muscular

• Sudoración

• Mareo

• Nausea

Abuso de BZ

• En pacientes que las necesita, más frecuente la infra que la supra dosificación

• No suelen escalar las dosis

• Riesgo globalmente bajo

• En alcohólicos, en cambio, es alto

Interacciones

• Otros depresores del SNC: alcohol, opioides

• Rifampicina: aumenta metabolismo

• Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina

• Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo

Dosis

• Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d • Diacepam 5-30 mg/d • Loracepam 1- 15 mg/d • Cloracepato 5-150 mg/d

• Duración del tratamiento variable, tendiendo

a las 6 semanas en TAG y más largo en pánico

Poblaciones especiales

• Retraso mental: riesgo de desinhibición conductual

• Trastorno límite: beneficios limitados

• Antisociales: riesgo de abuso

• Ancianos: sedación y caídas

• Hepatopatías: evitar en lo posible, preferible loracepam

Triazolopiridacinas

• Zolpidem y zopiclona

• Agonistas BZ1

• Sin acción relajante ni anticonvulsiva

• Hipnóticos, sin rebote REM

• Casos de síndromes confusionales y reacciones disfóricas

• Indicación dudosa a largo plazo en insomnio

Buspirona

• Familia de azaspironas, sin relación con BZ

• Mecanismo de acción desconocido, probable implicación de sistemas 5HT, DA y NE

• Inicio de la acción retardado (2-3 semanas)

• Eficacia TAG> pánico, fobias o TOC

• Dosis 10-60 mg/d

ANTIDEPRESIVOS

• Generalidades

- Familia de fármacos

- Acción sobre la recaptación o/y metabolismo de monoaminas

- Eficacesen depresión y otras patologías

- Efectos secundarios diferentes según tipo de antidepresivo y dentro de las familias

Familias de antidepresivos

• ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina

• ISRN: venlafaxina

• IMAO: fenelcina, tranilcipromina

• Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina

• Otros: mirtazapina

• Fármacos con acción AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina

Acciones monoaminérgicas de los AD

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS

• Inhiben la recaptación de 5HT

• Prolongan la actividad serotoninérgica sináptica

• Probables efectos en otros NT

• Escasa acción anticolinérgica

• Respuesta a unos en fallo a otros

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/desens_ssri_dpn.png

Mecanismos de acción

• Bloqueo del transportador

• A partir de ahí cambios en la sensibilidad del receptor presináptico

- El autorreceptor (5HT1a) ↓ la liberación de 5HT

- Se desensibiliza, normalizando la liberación

- Mejoría neta de la transm 5HT

Fluoxetina

• Absorción oral, no afectada por la comida

• Metabolismo hepático, la VM en hepatópatas

• Metabolito: norfluoxetina (15 d)

Efectos secundarios de fluoxetina

• Nauseas, vómito, dispepsia

- Insomnio, ansiedad, temblor

- Sexuales

- Rash: 4%

- No afecta respiración, TA ni corazón

- Rara agregación plaquetaria

• Síndrome serotoninérgico

Indicaciones de la fluoxetina (ISRS)

- Trastorno depresivo mayor

- Trastorno bipolar

- Trastorno obsesivo

- Trastorno por pánico

- Trastorno por ansiedad generalizada

- Bulimia nerviosa

- Dependencia de sustancias

• Dosis 20-80 mg/d

• Interacciones:

- IMAO

- Tricíclicos

- BZD

- Relativamente segura con warfarina

Paroxetina

• Similar a fluoxetina, con más efecto anticolinérgico

• Dosis 20-60 mg/d

• Vida media menos larga

• Indicaciones similares

• Interacción significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina

Otros ISRS

• Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones

similares - Interacción con hipoglucemientes • Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones

Interacciones

• Co-prescripción frecuente

• Inhibición de enzimas del sistema CyP450:

- 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicóticos, warfarina)

- 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD)

- 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicóticos, beta-antagonistas, opioides)

Inhibidores de recaptación de 5HT y NA

• Venlafaxina, duloxetina, milnacipran

• Venlafaxina:

Absoción oral

met por CYP 2D6 y 3A/4, sin interacciones sobre esos citocromos (inh leve)

Mbol ↓ por ketoconazol, fluoxetina y FVX Aumentado por CBZ

Potencial de interacciones bajo

Dosis 75-300

Efectos secundarios de ISRN

• venlafaxina

- Nausea, vómito, anorexia, seq boca

- Astenia, sudoración

- HTA (relacionada con dosis, st en dosis ≥ 300); ↑ de TA significativo en 3%

• Duloxetina: insomnio, nauseas, cefalea, debilidad, sd gripal

Antidepresivos tricíclicos

• Definición por estructura, diferentes acciones

• Perfil anticolinérgico, excepto nortriptilina

• Eficacia a veces donde fallan otros

• Niveles plasmáticos: ventana terapéutica, dosis

• Antiarrítmicos: letalidad en sobredosis

QT > 450: posible contraindicación

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/Drug_TCA_efficacy.png

Tricíclicos; efectos secundarios

anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia, sudoración, mareo, hipotensión, confusión

Posibilidad de hepatitis tóxica, normalmente leve

No hay datos firmes de teratogenicidad

• Aminas terciarias • Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administración IV • Imipramina - 150- 300 mg/d • Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d • Tetracíclicos - Maprotilina 100-225 mg/d

Otros AD: Mirtazapina

• Antagonista 2 presináptico central y de los 5HT2a

• Activa 5HT1a, aumentando la transmisión NA y 5HT

• Absorción oral rápida, metabolismo hepático, VM 20-40 h

Mirtzapina

• Somnolencia y ganancia de peso

• Neutropenia posible

• Seguridad CV

• No inhibe CyP450

• 15-30 mg/d

Otros AD: Bupropion

• Mecanismo de acción implicando DA y NA

• Trastornos depresivos y en TDAH

• Reacciones adversas tipo estimulante

• Interacciones de riesgo con IMAO y con agonistas DA, dudosas con litio

• Dosis habituales 100-300 mg/d

:

IMAO

• MAO: degrada monoaminas

• Interacciones de riesgo

- ADTC

- ISRS

- Analgésicos mórficos

- anticatarrales

IMAOs: riesgo de crisis catecolaminérgicas

• Restricciones dietéticas

• Crisis agudas: cefalea, HTA, conciencia↓

• tratamiento hospitalario urgente