TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES

ACTUALES

Dra. Belén Díaz Múgica Coordinadora CSMA Sant MartíProfesora Asociada Psiquiatría

Barcelona 30 de septiembre 2009

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 2

“Los dos lugares menos confortables del ámbito psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de la

nosología”. López Sánchez


• LA NOSOLOGÍA tiene como objeto:• El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de

su curso.• Describe y ordena los trastornos• Constituye un elemento necesario para comprender las

causas de estos trastornos y las formas de tratarlos• Es la base de la etiología y la terapéutica• Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica

psiquiátrica• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la

psiquiatría depende de la observación de los síntomas y síntomas subjetivos referidos por los pacientes

Nosología psiquiátrica


• DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos.

• Los sistemas de clasificación para los diagnósticos psiquiátricos tienen como objetivos: distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro, proporcionar un lenguaje común y explorar las causas aún desconocidas de muchos Trastornos Mentales

Diagnóstico psiquiátrico


Según la naturaleza se utilizan diversos términos:

• Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una alteración orgánica identificada

• Trastorno como modificación del estado de salud aunque los síntomas no sean necesariamente de naturaleza orgánica

• Padecimiento es una alteración de la salud que supone sufrimiento como angustia o dolor

• Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca una disminución de habilidades o pérdida de ellas

¿Qué es enfermar?


En la psicopatología clásica distinguían dos modos de aprehender el acontecer psíquico patológico:

• Explicar :a partir de la observación, estudian las correlaciones y elaboran unas hipótesis causales (método de las ciencias de la naturaleza)

• Comprender: a partir de la observación de los fenómenos elaboran relaciones de sentido con el individuo (método de las ciencias de la cultura)

La explicación establece relaciones causales

La comprensión establece relaciones de sentido

Psicopatología


Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios:

• La desviación estadística de conducta respecto a la población general

• La presencia de lesión o disfunción fisiológica

• La desventaja biológica

• La desviación del conjunto de creencias socialmente aceptadas

¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo “anormal”


Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando: Hay una ausencia de salud o desviación de la norma

ideal (OMS) Desviación de la normalidad desde un punto de vista

estadístico Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas

tanto cognitivos, afectivos, motivacionales Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar

psicológico Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento

social Existen factores etiológicos clarosEl conjunto de estos criterios permite determinar

lo que es un trastorno mental

Puede existir un trastorno mental


Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un comportamiento o grupo de comportamientos, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo(CIE 10)

Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, patrón psicológico o conductual, clinicamente significativo, que aparece en un individuo y que se asocia con un malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-R)

Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si mismos son contemplados, salvo que sean una síntomas de esa disfunción

Definición de trastorno mental


Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y surelación con la biografía del paciente• El proceso: Aparición de una modificación de la conducta

del paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del paciente

• El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad del paciente

• El brote: inicio de unos síntomas que han de desarrollarse más tarde y que previamente no existían

• La fase: aparición de síntomas que previamente ya se habían manifestado

Formas evolutivas de los trastornos mentales


La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos

Mentales con los objetivos de:

• Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas de sus semejanzas y diferencias

• Servir a la comunicación científica

• Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas

• Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas

• Permitir predicciones sobre prevención, evolución y respuesta al tratamiento

¿Qué es la nosotaxia?


Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas yoperativas, generó un consenso centrado en estos criterios:• Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos

característicos• Criterios de exclusión para diferenciar los distintos

trastornos• Estudios familiares• Estudios de laboratorio• Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del

diagnóstico

Criterios diagnósticos


Clasificación etiológica: según la causa o la etiología

Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas de presentación

Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros trastornos

Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la continuidad del trastorno o dimensión

Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay más de un trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y dual

Tipos de clasificación


• Convertir la propia clasificación en objeto de estudio

• Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón

• Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos lo que suponen para la persona enferma

• Estigmatizar a la persona enferma

Aspectos negativos de las clasificaciones


Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.

Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones comportamentales que originan sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia, abarcan múltiples aspectos de las funciones psicológicas, aunque generan tensión subjetiva son experimentadas como propias.

Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas, sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de introspección.

Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y deterioro de la memoria como característica. Pérdida de la capacidad de introspección.

Los estados límite: cuando las características de los trastornos estaban entre las psicosis y las neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad.

Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de capacidades superiores por falta de desarrollo o por pérdida.

En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastornoadaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la

infancia

Clasificaciones psiquiátricas básicas


Clasificaciones multiaxiales actuales

En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado

a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA

publica la primera edición del DSM .

Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar

la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la

comunicación entre profesionales.

Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de

los trastornos.

La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y

estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en

criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de

estadísticos y de investigación.

Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la

presentación de las enfermedades.


Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS)

Eje A) diagnóstico clínico

Eje B) incapacidades

Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios

Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA)Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad.

Eje III: enfermedades médicas.

Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico, social y ocupacional). Escala GAF.


Clasificación según gravedad del trastorno

• Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del funcionamiento.

• Moderado. Los síntomas están entre leve y grave• Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves

que perturban fuertemente el funcionamiento• En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el

trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma• En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno

pero es relevante señalar el trastorno.


CIE 10(OMS)

La CIE está publicada en 3 versiones

1. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o provisional)

2. Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para seleccionar poblaciones más homogéneas

3. Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25 categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.


DSM IV-R (APA)

Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines estadísticos.

Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una clasificación numérica (295.34)

Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado)

Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física.


Fiabilidad y Validez

Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico.

Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos (Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de concordancia o variabilidad.

Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente.

Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del diagnóstico.


Métodos de entrevista

Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios.

En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no.


Criterios diagnósticos operativos

Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión

Son los criterios operativos

Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado.


Métodos diagnósticos estandarizados

La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la observación de la conducta del paciente.

La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación, también en la práctica clínica habitual.

Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios, escalas, test.

Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.


Diagnóstico y clasificación en la práctica clínica

“Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos”

En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la anamnesis y la exploración psicopatológica.

Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno.

Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además se han de valorar los factores estresantes y el grado de funcionamiento


Características de una buena clasificación

•Exhaustividad•Conceptualización o definición•Denominación•Criterios de clasificación•Ordenamiento de la clasificación


Ventajas de la nosología descriptiva

Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y asociaciones profesionales.

Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios diagnósticos se basan en:•Descripción clínica•Exámenes de laboratorio•Diagnóstico diferencial•Estudios catamnésicos•Estudios familiares•Respuesta al tratamiento

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