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Tratamientos médico y semiinvasivo:

Infiltración de Facetas, Bloqueos Peridurales etc

Dra. Sara Gili Grahit*Dr.Riaño*, Dr.Aguilera**, Dr.Garcia**,

Dr.Lucas***

*Servicio de Anestesiología, UTD; **Servicio de COT, U. de Raquis; *** Servicio de RHB

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Lumbalgia y Lumbociatalgia

• Tratamiento multidisciplinar:

-Medidas conservadoras-Tratamiento médico farmacológico-Tratamiento rehabilitador-Soporte psicológico-Tratamiento semiinvasivo: infiltraciones-Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico farmacológico

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Analgésicos y Antiinflamatorios: Los fármacos más prescritos:

- Paracetamol: 0,5- 1g /8h pocos efectos adversos!

- Metamizol 0,5-2g/8h

- AINES: AINEs de potencia media, ibuprofeno 600 mg/8h, ó de mayor potencia (diclofenaco 100-150 mg/24h, ketoprofeno 12,5-25mg/8h),

seleccionando los fármacos según condiciones y patología asociada del paciente.

Tramadol y opiáceos mayores:Tramadol: en dolor de intensidad moderada-severa

- Iniciar a dosis bajas (25-50mg/6-8h) DM 400 mg/24h.- Asociado a paracetamol ( Pontalsic, Zaldiar..)- Formulaciones retard cada 12 0 24h. - Solución gotas 12,5mg/pulsación

Ef. adv: náuseas, vómitos, sequedad de mucosas, somnolenciaO. mayores: (morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanilo, tapentadol)reservado para casos crónicos con patología orgánica bien definida, dolor de alta intensidad, efecto techo otros analgésicos.

Miorelajantes : diazepam 5-10 mg vo en periodos cortos de tratamiento. Riesgo de abuso!!Corticodes: no beneficios en lumbalgia aguda/crónica no irradiada

Koes B.W.(1995), Watts R.W. (1995)4

El dolor radicular (neuropático) se puede beneficiar de :

Antidepresivos:

-ATC. Amitriptilina (10-75 mg/24h) se muestra eficaz como coadyuvante en el tratamiento de las lumbociatalgias crónicas. Ef.adv: cardiovasculares,anticolinérgicos, neurológicos, aumento de peso, impotencia…

-ISRS: citalopram, fluoxetina, paroxetina *-ISRSN: duloxetina, venlafaxina *

* No indicación específica para lumbociatalgia

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Antiepilépticos : (muy pocos estudios en lumbociatalgias)

-Canales de calcio: Gabapentina : 900-2400 mg/24h repartido en 3 tomas/ 8h (pauta ascendente)

Buena tolerancia. No interacciones farmacológicas. Potencia efecto analgésico opiáceos. Útil en dolor agudo y crónico.Pregabalina: 150-600 mg/24h repartido en 2 tomas /12h (pauta ascendente)

Ef.adv: mareo, somnoleicia, Ajustar dosis en IR.

-Canales de Sodio: Clonazepam : 0,5-1 mg/24h ( noche)Topiramato ( 1 estudio concluyó eficacia moderada en lumbalgia crónica)Otros: carbamazepina, oxcarbamacepina , lamotrigina…

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Corticoides:- En periodos cortos para el control de radiculopatía aguda irritativas intensa, vía oral e IM. ( Prednisona, dexametasona, metilprednisolona)Bush K. (1992), Browman S.J.(1993)

-Existe controversia en la bibliografía:- Incluidos como opción terapéutica en Guías de dolor neuropático- Evidencia médica de su uso por vía epidural - Según parte de la bibliografía: no evidencia médica sobre su uso por

vía sistémica en lumbalgia con o sin radiculopatía.

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We found good evidence that systemic corticosteroids are ineffective for low back pain with or without sciatica.

Tratamientos tópicos : neuropatía periférica, dolor localizado

Parches de lidocaina 5% : 1 a 3 durante 12h. Útil en alodinia e hiperalgesia.

CapsaicinaCremas al 0,025%, 0,075%: de 3-4 veces al día. (deplecciona sustancia P). Dolor urente, quemazón, hiperalgesia, alodinia.Parche al 8% (uso en clínica)

Ef. adv: eritema, sensación de quemazón, prúrito…

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AINES Dolor leve - moderado

Tramadol Dolor moderado- severo

O. mayores Reservados. Dolor severo

Relajante ms Periodos cortos

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Tramadol Efecto dual

Antidepresivos (ATC)

Lumbocialtagia crónica

Antiepilépticos GPT, PRG, Clonazepam

O. mayores Reservados

T. tópicos Dolor localizado

Dolor nociceptivo (lumbalgia)

Dolor neuropático(radicular)

Tratamientos semiinvasivos : infiltracionesIndicaciones :

- Lumbalgia/Lumbociatalgia aguda y crónica

- No se ha logrado control del dolor con tratamiento conservador

- Como coadyuvante de tratameinto conservador

- Pude servirnos como factor pronóstico y valor predictivo antes de una cirugía

- Bloqueo diagnóstico/bloqueo tratamiento

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Tipos de infiltraciones :Mejores resultados si buena seleccióndel paciente y diagnóstico etiológico

- I. Peridural : InterlaminarCaudalTransforaminal

- Epidurolisis- RDF pulsada del GRD lumbar

- I. Facetas lumbares- I. Intraartriculares- RDF térmica del ramo medial de la raiz dorsal (rizolisis)

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Dolor Radicular

Dolor Somático

Bloqueos peridurales:

Tipos según abordaje:

Interlaminar Transforaminal Caudal

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Indicaciones y Recomendaciones : Dolor lumbar + irradiación radicular secundario a:

- Hernia discal lumbar: MEJORES RESULTADOS!Indicadas los tres abordajes!

- Estenosis espinal: Indicados los tres abordajes.(E. limitada para I. Transforaminal)

- Sd. Postlaminectomía: Se prefiere I. Caudal.

- Dolor axial o discogénico: No recomendadas P. interlaminar ni caudal. (E. limitada para I. Transforaminal)

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Peridural interlaminar:

CORTICOIDES + AL o SF

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P. Transforaminal: no estárecomendada en HD extrusa

CORTICOIDES + AL o SF

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P. Caudal: precisa más volumende medicación.

CORTICOIDES + AL o SF

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RDF pusada GRD: E. Fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo. Limitada en sdre. Postlaminectomía

Epidurolisis- E. Fuerte del alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor radicular y adherencias epidurales. E. Menos fuerte a largo plazo.(Rev Soc Esp Dolor 2013)

- Indicado en Sd. Postlaminectomía: Adherencias epidurales+ Fibrosis +/-mediadores de la infalmación : dolor radicular

Destrucción mecánica con SF+/- CORTICODES.

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Infiltración de Facetas

- Indicada en Sd. Facetario (dolor somático no irradiado)

- Bloqueo con AL +/- corticoides del ramo medial de la raiz dorsal- Valor diagnóstico y terapéutico: Evidencia buena a corto y largo plazo

Infiltración intraarticular: - Limitada evidencia para Sd. Facetario

Rizolisis ( RDF térmica del ramo medial de la raiz dor sal)-Buena evidencia a corto y largo plazo-Tras un bloqueo facetario positivo

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Complicaciones Contrain dicaciones

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- dolor en zona de punción : el más frecuente- cefalea 3,1%- punción vascular- infección- aumento dolor espalda- aunción raiz nerviosa- punción dural - punción medular - reacción anafiláctica ( contraste iodado)- Ef.adv derivados de la medicación (corticoides , A.local)

- infección local, sepsis- alteraciones coagulación, - tratamiento anticoagulante- Enf. Psiquiátricas graves descompensadas- Sd. cauda equina- Radiculopatía compresiva- enfermedades ag descompensadas- embarazo, lactancia- alergia a medicación (A.local, corticoides)- No CI firmado

Infraestructura

1.Sala de técnicas 2.Monitorización3.Toma de oxígeno4.Carro de anestesia. 5. Kit de PCR6. Soporte visual ( escopia, TC, ECO)7. Equipo de radiofrecuencia8. Equipo humano entrenado9. Consentimiento informado10. H. Clínica ( Hemograma, Coagulación)11. Recomendaciones paciente

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Corticoides clara evidencia de su uso por vía epidu ral:

Se recomienda la administración lo más próximo posible al lugar de la lesión y la utilización de la visión radiológica.

Compresión radicular mecánica y química: �

grandes efectos antiinflamatorios (inhibe la síntesis de prostaglandinas, bloqueo de PLA2 y estabilización de membranas celulares)

Los más frecuentes utilizados: triamcinolona, betametasona, dexametasona, metilprednisolona.

Ef.adv: eritema facial, náuseas, erupciones cutáneas, fiebre, insomnio. Reacciones alérgicas, hiperglicemia, HTA supresión eje Hp-Hf-suprarrenal.

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Calendario

Guías clínicas: Fase diagnóstica: 2 procedimientos en intervalos de 2 a 4 semanas.Fase terapéutica: intervalo de 2 meses o más entre infiltraciones tras una mejoría de > 50% durante 2 meses

1-2 semanas (diferentes localizaciones)Máximo de 4 al año

Rizolisis: intervalos de 6 meses entre procedimientos

Práctica diaria (medio laboral):De 1 a 3 infiltraciones ( según respuesta). Intervalo de 1 a 2 semanas.

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Gracias