Tratamiento médico de la colitis ulcerativa
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Tratamiento médico de la colitis ulcerativaR2CG CARLOS HERNANDEZ BRITO
INTRODUCCIÓN• La terapia médica no es curativa
• Un porcentaje importante de pacientes mostrará resistencia o complicaciones
• La elección del régimen depende de la gravedad y extensión de la enfermedad
• Las vías de administración incluyen intravenoso, oral, tópico y enemas
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease
• Salicilatos:Primera línea Inhibición de la COX y a la 5 lipooxigenasaRequieren contacto directo con la mucosa afectadaAsacol y pentasa
• Corticoesteroides:ExcacerbaciónEfectos secundariosReducción gradual de la dosisEnemas con hidrocortisona
Brunicardi, C, schwartz principles of surgery, 9 ed, mcgraw hill, chapter 29 colon, rectum and anus
Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease
• Inmunosupresores:Azatioprina y 6-mercaptopurina Inicio de acción de 6 a 12 semanasEfectos adversosCiclosporina Infliximab
• Apoyo nutricional
Brunicardi, C, schwartz principles of surgery, 9 ed, mcgraw hill, chapter 29 colon, rectum and anus
Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
Medidas higiénico-dietéticas• En fase aguda evitar dieta con fibra, y administrar
en 5 tomas
• En fase de remisión dieta con abundante fibra
• Evitar lácteos, tabaco, consumo de alcohol, frutas secas y alimentos con conservadores
• Consumo de vitamina C y probióticos
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007
Enfermedad leve a moderada
• El manejo inicial es con 5 ASA a dosis desde 2.8 hasta 4 gr al día
• La sulfazalina induce remisión hasta un 80% de los casos
• Presencia de reacciones adversas
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007
• Terapia oral y tópica en presencia de enfermedad extensa
• Actualmente se prefieren los 5-aminosalicilatos vía oral o tópica con remisiones hasta del 90%
• Los corticoesteroides generalmente no se utilizan en esta etapa
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• Las dosis se incrementan en caso de reactivación o fracaso
• Se cambia el esquema en:• Fracaso en la inducción de la remisión• Efectos adversos• Reactivación
• No se debe suspender el medicamento, a excepción de periodos largos asintomáticos
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007
Proctitis y proctosigmoiditis
• Manejo tópico y a base de enemas (inducción y mantenimiento)
• En caso de intolerancia a la vía rectal, los 5 ASA se pueden administrar por vía oral o modificar por esteroides tópicos
• Cuando se presenta refractariedad se inician los esteroides VO
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007
Colitis universal
• 5 ASA rectal y oral
• En caso de fracaso, se agregan esteroides VO
• Al igual que en la proctosigmoiditis, los esteroides sistémicos e inmunomoduladores solo se utilizan como tratamiento de rescate
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Manifestaciones extraintestinales
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• ARTRITIS:
• Periférica:Se presenta en un 12%Panarticular y poliarticularReposo, AINEs y fisioterapiaMejoría con la proctocolectomía
• Axial:Se presenta en un 2 a 6%Tratamiento sintomático y aminosilatos
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• Manifestaciones dermatológicas:Estomatitis aftosaPioderma gangrenosaEritema nodoso
• Manifestaciones oculares:Se presentan hasta en el 10% de los casosEpiescleritisUveítisAfección corneal
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• Alteraciones hepáticas.Colestasis intrahepáticaColangitis esclerosante primaria
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Enfermedad moderada a grave
• Inicia el manejo con esteroides tópico y/o oral
• En caso de mejoría las dosis deben disminuirse de manera lenta y progresiva
• La respuesta a los inmunosupresores es lenta
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
• El paciente que con dosis máximas de esteroides y 5 ASA tópicos y orales que no presente mejora idealmente debe ser hospitalizado
• Hidrocortisona 300 mg IV c 24 hrs• Metilprednisolona 60 mg IV c 24hrs
• Se deben agregar antibióticos de amplio espectro en caso de toxicidad o empeoramiento clínico
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• Valorar necesidad de apoyo nutricio
• Tasa de fracaso al manejo médico hasta del 40%
• Plazo de 7 a 10 días
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• Inmunomoduladores:
AZT dosis 2 a 2.5 mg/kg/días6MCP 1 a 1-5 mg/kg/díaVigilancia con valores de 6-tioguanina3 a 4% presenta pancreatitis
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• Ciclosporina:
Colitis grave o fulminante sin mejoríaDosis de 2 a 4 mg/kg/díaDuración de 3 a 6 mesesMonitorización mensualEventos adversosUso concomitante de azatioprina o 6-
mercaptopurina
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• Tacrolimus:Se ha demostrado que a dosis de 0.01 mg/kg/día
IV y 0.1 mg/kg/día VO se presenta mejoría hasta en el 78%
Concentración de 8 a 15 ng/mlEfectos adversos en el 10%
• Micofenolato:Con dosis de 20 mg/kg/día se alcanza mejoría en
un 60%
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• Infliximab:Dosis de 5 a 10 mg/kg en infusión en las semanas
0, 2 y 6 para inducción, y cada 8 semanas para mantenimiento durante 1 año
Se recomienda en fracaso al esquemas previos y en dependencia a esteroides
PPD y tele de tórax previa, uso de anticonceptivos y CI de vacunación
ContraindicacionesReacciones adversas Manejo concomitante con AZT o 6MCP
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• Tasas de éxito:
Enfermedad leve 92%Enfermedad moderada 77%Enfermedad grave falla menor de hasta el 20%
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Exacerbaciones • Corticoiesteroides y ciclosporina IV
• Apoyo nutricional
• Evitar analgésicos y antidierreicos
• En cuanto se presente respuesta clínica se puede iniciar manejo vía oral disminuyendo progresivamente los IV
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
Mantenimiento • Individualizado
• Se puede mantener con el mismo fármaco inicial con dosis menores
• Vía tópica para enfermedad del lado izquierdo
• La combinación tópica y oral logran los mejores resultados
• Los esteroides son ineficacesZinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11 ed, mcgraw hill, chapter 20, colitis ulcerosa
Beauchamp, Sabiston textbook of surgery, 18° ed, saunders, chapter 50 colon and rectum, inflamatory bowel disease
Seguimiento • Riesgo de cáncer colorectal
• Proporcional a la extensión de la enfermedad
• Colonoscopía anual con múltiples biopias a intervalos de 10 cm (8 a 10 años de enfermedad)
• En pacientes con CUCI de larga duración de puede ofrecer una proctocolectomía total profiláctica
Hurtado Andrade, H., Guías clínicas del diagnóstico y tratamiento de colitis ulcerativa crónica idiopática tratamiento médico, Rev Gastroenterol Mex, Vol 72, No 3, 2007