Tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix

Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Ginecólogo Oncólogo

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*

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Problema de salud pública (1981).

1º NM – Sexo femenino( globocan 2008)

80% acuden estadíos avanzados.

Sobrevida global 30%.

Etiología – PVH.

Historia natural: evolución lenta.

NIC Ca. Invasor

10 – 20 años

*


*El CCU es el cáncer más frecuente en mujeres

peruanas


*CCU: el cáncer más mortal en mujeres peruanas


*

TOPOGRAFIA FRECUENCIA PORCENTAJE

TM DEL CUELLO UTERINO 495 17

TM DE LA MAMA 395 16

TM DEL OVARIO 63 2.2

TM DEL CUERPO UTERINO 35 1.2

TM DE LA VULVA 9 0.3

TM DE LA PLACENTA 9 0.3

TM DE LA VAGINA 8 0.3


*

16%

I

II

III

IV

38%

3%

34%


*

*Estadío I Limitado al cérvix

*Estadío IA1 ≤ 3 mm invasión / ≤ 7 mm extensión

*Estadío IA2 > 3 mm y ≤ 5mm invasión / ≤ 7mm extensión

*Estadío IB1 ≤ 4 cm

*Estadío IB2 > 4 cm

*Estadío II Comp. Vagina – Parametrio sin llegar a HP

*Estadío IIA1 ≤ 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio

*Estadío IIA2 > 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio

*Estadío IIB Parametrio sin fijación a HP

*Estadío III Comp. 1/3 inf. vagina – Parametrio hasta HP

*Estadío IIIA 1/3 inf. vagina

*Estadío IIIB Parametrio fijo HP – hidronefrosis

*Estadío IVA Compromiso vejiga o recto.

*Estadío IVB Metástasis a distancia.


*Tratamiento del Cáncer de

Cérvix ESTADIO TRATAMIENTO

IA1 Cono o Histerectomía tipo 1 o Rt

IA2 Histerectomía Rad. tipo 2 + Linf.pélv. o Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT

IB1 Histerectomía Rad. tipo 3 + Linf.pélv. o

Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT

IB2 Qt Neoady.+ Histerectomía Rad. Tipo 3 o

Quimioradioterapia

IIA < 4 cm.

> 4 cm.

Igual IB1

Igual IB2

IIB – IVA Quimioradioterapia

IVB Tto Paliativo


*


*

1ra Histerectomía Radical

Clark JG. Johns Hopkins Medical Bulletin, 1895

Histerectomía radical vaginal (Schauta 1902)

Histerectomía radical abdominal

(Wertheim E. Am J Obstet, 1912) Mortalidad 19%

(Meigs JV. Am J Obst Gyn, 1951) Linfadenectomía rutinaria

Histerectomía radical vaginal con linfadenectomía endoscópica (Dargent 1986) Histerectomía radical laparoscópica (Canis 1990) Histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopia (Querleu 1991) Traquelectomía radical y Operación Coelio-Schauta

(Dargent 1992) Linfadenectomía paracervical

(Querleu 1995)


*

*I Histerectomía Extrafacial

*II Hist. Radical Modificada. Extirp. de 50% de

parametrio y lig.uterosacro.1/3 sup. vagina

*III Oper. de Wertheim Meigs. extirp. completa

de parametrio y lig. uterosacro.1/2 sup. vagina

*IV III + Tejidos Periureterales , ligadura de art.

vesical sup. 3/4 sup. vagina

*V Exenteración anterior

(IV + Vejiga – Ureter distal)


*HISTERECTOMÍA RADICAL

VENTAJAS

*Escisión: Del órgano

Anexos infectados

*Tratamiento más corto

*Brinda mayor información

*Conserva: Ovarios

Elasticidad vaginal

*Evita: Irradiación órganos normales

Cistitis y Rectitis actínica



DESVENTAJAS

*Pacientes seleccionados

*Riesgo de complicación – muerte

*Acortamiento vaginal

*Fístulas urinarias

*Disfunción vesical

*Ocasional Rt postoperatoria



Complicaciones

Shinglenton, 1995

Denervación vejiga 10 – 74 %

ITU 10 – 57 %

Fístula Vesical 0.9 %

Fístula ureteral 2 %

Trombosis 10 – 15 %

Linfoquistes 20 – 0.4 %

Muerte 0.6 %

n = 7485


*

Avances Quirúrgicos

• Cirugía mínimamente invasiva

• Cirugía con preservación de fertilidad

• Ganglio centinela

• Cirugía con preservación de nervios


*CIRUGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA

1. Linfadenectomía laparoscópica

2. Histerectomía radical por vía

vaginal asistida por

laparoscopía

3. Histerectomía radical

laparoscópica

4. Linfadenectomía laparoscópica

con traquelectomía radical


*

CIRUGIA LAPAROSCOPICA (2009-2013) NUMERO DE

CASOS

HISTERECTOMIA C/S ANEXECTOMIA 19

ANEXECTOMIA UNI O BILATERAL C/S CONG. 12

QUISTECTOMIA OVARICA 4

ESTADIAJE DE ENDOMETRIO(HAT+SOB+LINF.PELV.BIL.) 2

ESTADIAJE COMPLEMENTARIO DE OVARIO 3

LINFADENECTOMIA PELVICA BIL. 3

ESTADIAJE CONSERVADOR DE

OVARIO(ANEX.+BP.CUÑA+LINF.PELV.+LINF.PARAAORT.SEL.)

1

LAPAROSCOPIA DX. 1

CIRUGIAS CONVERTIDAS 5

TOTAL : 50 CASOS

*


*La Hist. Rad. Lap. para cáncer de cérvix fue

inicialmente descrita por Canis et al.(1990) y Nezhat et

al.

*Se ha demostrado q las tasas de recurrencia y sobrevida

global en pac. con cacu en estadio temprano son

equivalentes a las tasas por laparotomía.

*Numerosos estudios han demostrado que la qx. lap. está

asociada con menos pérdida sanguínea intraop.,menores

tasas de transfusión,disminución en la necesidad de

analgésicos,menor estancia hospitalaria,mejor resultado

estético y retorno más rápido a las actividades diarias.


*Agosto 1998 a Dic.2005.

*90 pac. se operó por Lap. y 35 por cirugía

convencional.

*2 casos de Lap. se convirtieron

*El tiempo op. Lap. fue considerablemente mayor

262 vs 217 min.

*No hubieron diferencias significativas en cuanto a

la pérdida sanguínea,número de ganglios

resecados,la recuperación de la función vesical y la

estancia hospitalaria.

*El promedio de seguimiento fue de 26 meses

*La tasa de recurrencia y mortalidad fue similar en

ambos grupos.


*Conclusión:

*El cacu puede ser tratado satisfactoriamente por

Laparoscopia con tasas similares de eficacia y

recurrencia.

*La cirugía radical laparoscópica es una alternativa a

la cirugía convencional siendo segura y eficaz para

el manejo de cacu EC Ib-IIa y debe ser realizada si

el cirujano está capacitado.


*


*27 pac. desde Abril 2003 a septiembre del 2006

*Las variables q se compararon fueron : tiempo promedio

de cirugia, el volumen de sangrado intraop., el número

de ganglios resecados,y la estancia hospitalaria.

*No hubo diferencias significativas en complicaciones intra

y postoperatorias.

*A 31.1 meses de seguimiento no hubo recurrencias


*Conclusión:

*La cirugía laparoscópica y robótica son recomendadas

para histerectomía radical.

*El tiempo operatorio para cirugía robótica y

lapatómica fueron similares y más cortos q la

laparoscopía.

*La pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria fueron

similares para laparoscopía y robótica y

significativamente reducidas en relación a

laparotomía.


*


*La Hist. Rad. De Okabayashi fue reportada por la Univ. Imperial de kyoto en 1921,la cual se caracteriza por la extirpación amplia del tejido parametrial y la disección de la rama posterior del ligamento vesicouterino.

*Okabayashi en 1944 proclamó que la preservación nerviosa sería uno de los cambios del futuro de la Hist. Radical.

*El útero,la vagina,la vejiga y el recto son inervados por nervios sensitivos y motores autonómicos,ambos con origen en el sistema simpático y parasimpático.

*Las fibras simpáticas provienen de T11-L2,y forman el plexo hipogástrico superior.


*Las fibras parasimpáticas provienen de S2,S3 y S4 en la

pared pélvica como el NERVIO ESPLACNICO.

*Estas fibras emergen y forman el plexo hipogástrico

inferior la cual da ramas inervando el útero y la vejiga.

*Muchos médicos japoneses han modificado la técnica en

aras de preservar estos nervios durante la hist.radical y

por ende minimizar la disfunción simpática y

parasimpática.


*32 pac. fueron sometidos a Hist.rad.con preservación

nerviosa y linf.pélvica bil. desde oct.2008 a

feb.2010.,fueron identificados los nervios

hipogástricos y esplácnicos.

*El tiempo promedio de cirugía fue 221 min.

*No hubo complicaciones intra y postoperatorias

*Todos los pacientes tuvieron micción espontánea al

tercer día postop. Con un volumen de orina residual

< 50 ml.


*Conclusión:

*La identificación laparoscópica del nervio hipogástrico

inferior y el plexo hipogástrico inferior es un

procedimiento posible para cirujanos entrenados en

laparoscopia quienes tienen un amplio conocimiento de

la anatomía retroperitoneal pero también de la

neuroanatomía pélvica.


*


TRAQUELECTOMÍA RADICAL Indicaciones y experiencia

INDICACIONES

Tumor exocervical < de 2 cm

Deseo de preservar fertilidad, edad < 40ª.

Estadio IA1 con LVSI, IA2, IB1.

Histología desfavorable( neuroendocrino)

No evidencia de meta a ganglios pélv.

De preferencia tumor limitado a exocérvix.

EXPERIENCIA

319 pacientes: Recidiva 4.1 % y SLE a 5

años: 95 %.

Aumenta la tasa de abortos Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*Estudio realizado entre Marzo 1995 a Nov. 2005.

*Inicialmente 108 pacientes : IA1=18; IA2=21; IB1=69.

*8 pacientes no cumplieron criterios de inclusión: tumor >2cm, tumor neuroendocrino, márgenes quirúrgicos comprometidos o NL positivos

*El tiempo de seguimiento promedio fue de 29 meses (1 – 128).

*Se presentaron tres recurrencias (3%) de los 100 pacientes tratados según el protocolo.

*El promedio general de supervivencia a cinco años fue de 98 %.

*El tiempo promedio de cirugía: 253min.

*Complicaciones perioperatorias: sangrado posoperatorio, embolismo de arteria iliaca externa, linfocele retroperitoneal o ileo paralítico en un paciente respectivamente.


*Conclusiones:

*La traquelectomia radical vaginal tratada con la

linfadenectomía pélvica laparoscópica para

tratamiento de cancer inicial de cérvix, tumor ≤ 2

cm, resulta en una supervivencia libre de

recurrencia en más del 90,8 %.

*Es una técnica en la cual se puede preservar la

fertilidad.


*Las tasas de recurrencia y de muerte (4.2% y 2.8%

respect.) de la RVT parece ser comparable a la hist.

Abd.rad. Clásica.

*Un 70% de tasas de embarazos están reportados en

mujeres sometidas a RVT, dichas pacientes deben ser

informadas sobre el riesgo de pérdida en el segundo

trim. o parto pretérmino.

*RVT es una cirugía válida para la conservación de la

fertilidad en mujeres con Ca de cérvix en estadío

temprano, sin embargo más estudios con amplia

muestra y periodos de seguimiento largo son

necesarios para concluir resultados obstétricos y

oncológicos.


*


*Entre 2001 y 2006 se realizaron 42 traquelectomía

radicales con linf.pélv.bil.

*De ellos 5 se realizó ART.

*Todos los casos fueron EC IB1, el promedio de edad

fue 36ª,y el promedio de pérdida sanguínea

estimada fue 280 ml.

*Todos los pacientes estuvieron libres de enf. al

momento del reporte.

*No hubieron complicaciones postoperatorias.


*Conclusiones:

*ART con linf.pélv. es una operación factible para

pac. con Ca de cérvix en estadío I q desean

preservar la fertilidad.

*La menstruación y la función reproductiva pueden

ser preservadas después de lig. bil. de la art.

Uterina.

*El procedimiento se extiende a aquellas pac. en las

cuales la anatomía cervical distorcionada no hace

posible la realización de RVT.


*


* Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano

Evolución Células

Tumorales

Respuesta Inmune

Generada

1er ganglio

recibe drenaje

T

U

M

O

R

Vasos

Ganglio

Centinela

Aferentes


*Objetivos

*Reducir la morbilidad de las linfadenectomías

*Aumentar la precisión del examen anatomo-patológico

*Técnicas actuales de detección

*Blue dye preoperatorio

*99mTc-radiocoloide + gammagrafía preoperatoria

*Marcaje combinado

GANGLIO CENTINELA El futuro


*Inyección de 2 mCie 99mTc

peritumoral; cintigrafia a 2 h

*Inyección de 2 ml de azul

patente

*Laparoscopía : Detección y

disección del GC+ Bp.

congelación

* N- Completar la disección pélvica

* N+ : idem + disección paraaórtica

GANGLIO CENTINELA Identificación


*Ganglio caliente pero no

coloreado

*GC de inusual localización

*Mejoramiento de la técnica

de congelación

*Futuro: solo resección del ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA Aspectos endoscópicos


* Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano

MARCADOR

*PATENT BLUE

*Visualización

*Rango detección 66 – 82 %

*RADIOFÁRMACO

*Tamaño Permanencia Ideal 50 – 300 nanómetros

* Volumen 1 – 3 cc

* Dosis 1 – 3 mCl

*Rango detección 80 – 90 %

Combinación 90 – 100 %


*Ganglio Centinela en Ca Cérvix

Temprano

Técnica

Inyeccción radiofármacos

Inyección del colorante

Linfocintigrafía

Sonda gamma


*

Sensibilidad

93%

Especificidad

100%

VPN

99%

Revisión literatura n = 295 pacientes Hitoshi y Col Gyn Oncol 2004


*El estudio de ganglio centinela (SLN) tiene el propósito de reducir la morbilidad peri y postoperatoria.

*Pac. EC IA/B1 se realizó SLN seguido de linf. pélv. con Tecnecio ± linfazurin (4cc) de abril 2004 a abril 2006.

*0.1-0.2 mci de sulfuro coloide de tecnecio fue inyectado en 4 cuad. del exocérvix.

*Secciones de 5 µm fueron realizados y teñidos intraop.

*La Linf. pélv. completa fue desarrollada en todos los pacientes.

*42 pac. se realizó SLN seguido de linf. Pélvica, 39 pac. fueron incluidos en este estudio

*La incid.de detección de aunq sea 1 ganglio centinela + fue de 98% y 85% por lado.

*La ident. de ganglio centinela bil. fue en 28 casos(72%)

*El número promedio por lado fue 2, 3 pac. tuvieron metast. a ganglios linf. No se identificaron falsos neg.


*Conclusión:

*SLN es factible de realizar con una tasa baja de

falsos negativos.

*Recomiendan realizarla por lado y no por

paciente, a diferencia de la linf. pélv.

*Siguiendo este protocolo los falsos negativos se

reducen.


*


*Desde el 95 al 2007 ,51 pac. nulíparas con tumor < 3cm y <

40ª,sin compromiso ganglionar fueron evaluados.

*Tres cursos de cisplatino,paclitaxel,e ifosfamida seguidos

de cono frío y linf.pélv. fueron realizados.

*30 pac. no aceptaron tto conservador.

*21 pac. recibieron tto neoady. de ellos 5 presentaron

respuesta completa ,12 pac. ca in situ o microinvasor

residual,y en 4 pac. invasión estromal > 3mm.

*Después de 69 meses de seguimiento no se observó

recurrencia.

*9 pac. buscaron embarazarse y 10 embarazos ocurrieron en

6 pac. de los cuales 9 fueron RN vivos y 1 pac. experimentó

aborto del 1er trim.


*Conclusiones:

*La alta tasa de respuesta patológica confirma la

efectividad del tto preoperatorio para reducir el

volumen tumoral permitiendo una conización en

lugar de la remoción completa del cérvix con lig.

cardinales como en la traquelectomía.

*Embarazos exitosos son posibles después de dicho

tto.


*Desde 1994 Dargent introdujo la traquelectomía radical como tto para conservar fertilidad en pac. Cacu EC Ib1

*Esta qx tiene una alta incidencia de morbilidad obstétrica.

*La conización representa una alternativa de tto para EC IA1-2 que deseen conservar fertilidad.

*Covens et al. sugieren que el compromiso parametrial en tumores < 2cm,ganglios pélvicos negativos y profundidad de invasión <10mm fue solo de 0.6%.

*36 pac. recibieron tto con cono (frío o láser)+ linf., la edad media fue 31ª. y el tamaño promedio del tumor fue de 11.7 mm.

*Después de 66 meses de seguimiento se presentó una recurrencia ganglionar pélvica .

*21 embarazos en 17 pac. y 14 partos de niños vivos se produjeron.


*Conclusiones:

*La conización representa una alternativa

de tto conservador para pac. con EC IB1,

con bajo riesgo de recurrencia, con la

condición de que sean pacientes

seleccionados.

*La conización puede ser una alternativa de

tto para EC IB1 < de 15-20mm con ganglios

pélvicos negativos.


*Dr Roberto Rodríguez Fajardo

Concepto:

Remoción de todos los órganos y estructuras adyacentes de la pelvis.

Clasificación:

- Anterior: Vejiga y órganos genitales

- Posterior: Rectosigmoides y órganos genitales

- Total: Recto, vejiga y órganos genitales

- Extendida: Hueso pélvico

Surgical oncology clinics of north america Dr Roberto Rodríguez Fajardo

*

*Cáncer recurrente o persistente del cuello uterino

después de RT.

*Cáncer endometrial

*Cáncer vaginal

*Cáncer de vulva avanzado

*Rabdomiosarcoma

*Ca de recto primario infiltrante o recurrente


*

Enfermedad fuera de la pelvis

Múltiples metástasis hepáticas

Siembra en la serosa intestinal

Metástasis a ganglios para-aórticos

Invasión a la médula del hueso sacro

Invasión a la pared por arriba del nivel de la A. Ilíaca comun


*COMPLICACIONES

*TEMPRANAS

*SANGRADO,SHOCK,INFECCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO

INTESTINAL Y URINARIO.

*OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO(ILEO)

*COMPLICACIONES DE LA URETEROENTEROSTOMIA

*ABSCESOS PELVICOS O PERITONITIS GENERALIZADA

*ADHERENCIAS EXTENSAS DEL INTESTINO DELGADO CON FORMACIÓN DE

FÍSTULA.

*TRANSTORNOS DEL TRACTO URINARIO

*PROLAPSO DEL INTESTINO DELGADO A TRAVÉS DE LA HERIDA PERINEAL.


*COMPLICACIONES

*TARDIAS

*OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

*TRANSTORNOS UROLÓGICOS: cálculos,hidronefrosis y uremia.

*ALTERACIONES DEL ESTOMA DE LA COLOSTOMIA: prolapso,retracción y

estenosis.


*


*Se realizó el estudio en 55 pac.en Univ. De Jena entre

feb. 1998 y enero 2004

*La qx primaria fue realizada en 20 pac. con dx

confirmado de EC IVA por lap. y 35 pac. con cacu

recurrente se sometieron a exenteración secund.

paliativa.

*En 51 pac.la exent. fue total, 3 post. y 1 ant.

*La sobrevida global acumulada para todos los pac.

Fue 36.8% a los 5ª.con 52.5% en el grupo primario y

26.7% en el grupo recurrente.

*Las complicaciones en 56.9% pac.,más frec.fístulas o

complic. gastrointestinales.


*La mortal. op. fue 5.5%.La sobrevida se correlacionó

significativamente con: el intervalo de tiempo entre el

tto prim. y la recurrencia,intención curativa o

paliativa,y los márgenes de resección libres de tumor.

*La edad, el tipo de exent.,el grado histol.,y la

diseminación a ganglios pélv.,no tuvieron influencia

significativa en la sobrevida a largo plazo.

*Conclusión:

*En pac. con dx. Cacu EC IVA la exenteración es una

alternativa válida a la quimioradiación primaria.

*En pac. Con tumor persistente o recurrente limitada a

la pelvis la exent.secund.debe ser ofrecida en ausencia

de otras opciones terapéuticas.


*

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Tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix

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