Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Pulmonar Etapa I: Resultados esperables

Claudio Suárez Cruzat, Clínica Santa María, Santiago de Chile Curso de Cirugía Torácica

Congreso Sociedad de Cirujanos de Chile, Pucón , 17 de noviembre de 2008

¿RESULTADOS ESPERABLES?

•  Tenemos etapa I? •  Sabemos operar etapa I? •  Sabemos si se tienen que operar? •  Abierto o VATS? •  Radical o limitada? •  Otros tratamientos

– Excluyentes o asociados?

HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE

•  Que exista tumores pequeños •  Diagnóstico precoz •  Etapificación preoperatoria de punta •  Adecuada evaluación intraoperatoria •  Estudio patológico completo

Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4:218-219, 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a)

Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca)

Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,LAM-Sampling-MDC-Bp)

DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS

•  Grupos comparables •  Cirugías estandarizadas y seguimiento por años •  Grandes volúmenes de pacientes •  Probablemente reevaluar etapificación •  Randomización

Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2:593-602, 2007 (nuevo T)

POR LO TANTO LO QUE DIGO ES:

“Impresionista” Subjetivo

Reafirmante (de mis ideas)

Sesgado

INTRODUCCION

•  CPNCP es la 2ª o 3ª causa de muerte Chile

•  Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día)

•  Fuerte relación con tabaco

INTRODUCCION

•  Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I

•  Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

PERO PARA ENCONTRARLOS

•  Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo

•  TAC de tórax anual sin contraste •  Fumadores >40 o 50 años

Japón 1997

•  Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz

•  Llegaron a diagnosticar y tratar el 40% de los CPNCP en etapa I

•  Pero occidente dudó...

RESULTADOS AMERICANOS

•  Sobrevida en etapa I en EEUU – Mountain CF 67%, desde los 80 – Woods, NEJM, 2004

•  67% etapa IA •  57% etapa IB

¡cómo no dudar de los japoneses y sus resultados!?

¿CUANDO CREIMOS EN DIAGNÓSTICO PRECOZ?

•  NEJM 2006; 335:1763-71 •  ELCAP, international early lung cancer action program

investigators, Henschke et al.

•  31,567 fumadores estudiados •  484 cáncer pulmonar (1,5%) (63% adeno) •  421 etapa I •  88% sobrevida a 10 años •  En los 302 operados en el mes después del

diagnóstico 92%

QUE HACER CON LOS NP

•  >10 mm operar •  <5 mm controla los 3 meses •  6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de

contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares

•  Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, ¿SELECCIONAR?

ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT 1993-97

•  104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 •  malignos 46%, 85% ca pulm primarios,

adenocarcinomas 54% •  benignos hamartomas 24, TBC 15 •  74 toracotomías y 30 VTC •  mortalidad 0.96% en toracotomía 1993

Santolaya, Suárez, 1998

REALIDAD PÚBLICA CHILE

•  1996, INERyCT •  Sobrevida global

–  I 50% (<10%)

–  II 25% –  IIIa 0

Czischke, Suárez 1996

OTRAS SERIES NACIONALES

•  1021 CP hosp INT/ 1994-1999 •  265 pac expl./222 resec, •  IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) •  Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% •  Otros datos

–  N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% –  90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)

Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol

MEJORES RESULTADOS?

•  T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) •  T1a: <2 cms (77%***)

•  T1b: 2-3 cms (71%***)

•  Los < 1 cm (89-100%**** Dr Naruke)

*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)

****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

Sobrevida sin tto 13 meses

Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a

Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT

VATS o Clásica es igual en Etapa I

OTROS DATOS IMPORTANTES

Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007 Raz et al. Chest.132:193-199, 2007

Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007

CÁNCER PULMONAR T1

Cirugía Estándar

Lobectomía + LAM

Resecciones limitadas: –  pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo –  Carcinoma bronquioloalveolar –  <1cm adenoca bien diferenciado ¿Noguchi A-B?

RESECCIONES LIMITADAS

EL CLASICO:

Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

CASI 20 AÑOS

RESECCIONES LIMITADAS

DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN:

•  Naruke: T1 menores de 1 cm (1996)

•  Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? (1997)

•  Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?)

•  Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)

Y AHORA…

•  Chest 2007; 131:136-140 •  Kraeb et al USA y Canadá •  289 pacientes •  No hubo diferencia significativa en pacientes

estadío I, en sobrevida ni recidiva •  La sobrevida podría ser mayor en T1 con

lobectomía

Y OTRO MÁS

•  Br J Cancer 2005; 92:1033-37 •  Nakamura et al. •  Metaanalisis de 14 estudios •  1887 lobectomías y 903 res limitadas

•  NO diferencia significativa en sobrevida

Y LA LINFADENECTOMÍA??

•  Yo digo que no hago LAM por VATS porque bajo de 20-25 a 12 ganglios

•  P Rodríguez presento no diferencia en LAM abierta o VATS (11-12); SER 2008

•  Importa LAM en pronóstico? –  Izbicki prospectivo no –  10 años –  Sobrevida cambió

C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I

•  116 pacientes cpncp etapa I operados •  enero 1998 a marzo de 2006 •  Se analizó para la serie:

– Tratamiento – Sobrevida global y por cirugía realizada

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

  Total de pacientes: 116   68 hombres y 48 mujeres   Edad promedio: 64 años

RESULTADOS

•  Tamaño tumoral – T1 61% – T2 39%

•  Histología – Adenocarcinoma 68%

Tipo n Mama 4

Renal 2

Tiroides 2

Vejiga 2

Próstata 3

otros 2

15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

RESULTADOS

Hábito Tabáquico

•  De un total de 116 pacientes – Sólo hay 4 no fumador – 32% con IPA>40 – 64% con IPA>20

•  48% de los pacientes tratados continúa fumando

RESULTADOS

Cirugía

Linfadenectomía

MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

MORTALIDAD ALEJADA

•  3 por enfermedades cardiovasculares •  2 por infecciones •  1 por cirrosis hepática •  1 por fibrosis pulmonar •  1 por EPOC •  1 por cáncer de mama •  6 por cáncer pulmonar diseminado

SOBREVIDA GLOBAL

SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)

SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD

DISCUSIÓN

•  89% sobrevida actuarial •  79% libre enfermedad a los 5 años

•  Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía

•  Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE

PERO •  La serie es pequeña •  El criterio para resecciones económicas fue

selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional)

•  Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización

EN RESUMEN

•  ¿es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?...

•  ¿cuán pequeño?

…sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará

EN RESUMEN

¿cuál es el resultado esperable de tratamiento del CPNCP en etapa I?...

80-90% de sobrevida a 5 años

•  Este número no deja espacio a QT...

OTRO PERO

Que pasa si tu número es 60% como en EEUU?

•  QT??? •  Cambio de técnica? •  Reaprender honestamente?? •  Mejorar el seguimiento??

Criadero Pukawel, Los Lagos, Provincia de Valdivia