HPV & Cáncer de Cérvix

PATOLOGÍA CERVICALPATOLOGÍA CERVICALLESIONES PRE-CANCEROSAS

& Cáncer

LESIONES PRE-CANCEROSAS & Cáncer

Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de III año Ginecobstetricia

Universidad del Sinú - Cartagena

Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de III año Ginecobstetricia

Universidad del Sinú - Cartagena

ANATOMÍAANATOMÍAEl cuello del útero u “Hocico de Tenca”

El cuello del útero u “Hocico de Tenca”

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

CUELLO UTERIN

O CANAL CERVICAL:

secretor de moco

‘plicae palmatae’

PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL

Hormonas ováricas

Cuello uterino normalCuello uterino normal

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno

Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales

Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105

HPVHPVPapiloma Virus HumanoPapiloma Virus Humano

Virus DNA pequeños y sin cubierta.

Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.

Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas.

Virus DNA pequeños y sin cubierta.

Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.

Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas. www.ipog.com.br/imagens.htm

Definición

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

L2

L1

E1

p53

E7

E8

Rb

FACTOR INMUNULOGICO

PERSISTENCIA NIC

NORMAL NIC I NIC II NIC III Ca In situ

Infección: cuando el virus tiene acceso a las células basales de una superficie epitelial escamosa x

traumatismos menores (abrasiones o coito)


Hiperplasia circunscrita de células basales

Queratosis de la capa celular superficial

Proceso celular degenerativo: coilocitosis

Células epiteliales y mesenquimatosas.

Relacionado con la diferenciación del queratinocito (célula huésped)

50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.

La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .

Células epiteliales y mesenquimatosas.

Relacionado con la diferenciación del queratinocito (célula huésped)

50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.

La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .

VPH: ciclo de vida


Diferenciación epitelial

La replicación de los PV ocurre en su

totalidad en el núcleo de la célula

huésped.

Diferenciación epitelial

La replicación de los PV ocurre en su

totalidad en el núcleo de la célula

huésped.

VPH: ciclo de vida

Capa espinosa

Capa basal

Capa granulosa

Capa cornificadaDurante la penetración viral

a los queratinocitos basales

se inicia la expresión de

genes virales tempranos.


Infección por HVP: generalidades

Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas)

Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45


Genitales:―Condiloma acuminado: 6, 11,

42, 43, 44, 54.

―Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.

―Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.

Genitales:―Condiloma acuminado: 6, 11,

42, 43, 44, 54.

―Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.

―Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.

www.ipog.com.br/imagens.htm

VPH, clasificación

RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV).

Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCitológico y tipificaciónCitológico y tipificación

Citologia convencional

Examen ginecológico anual, sencillo, reproducible, cómodo y económico

Examen de células cervicales

Reducción en 2/3 partes del cancer cervical.

Introducida en 1950’s

Citologia convencional

Examen ginecológico anual, sencillo, reproducible, cómodo y económico

Examen de células cervicales

Reducción en 2/3 partes del cancer cervical.

Introducida en 1950’s

Screening


ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance

(células escamosas atípicas de significado incierto)

ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)

(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus.

Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

NegativoParaLIE (BCC)

NegativoParaLIE (BCC)

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%

Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%

Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación

Anormalidad de célula epitelial

Anormalidad de célula epitelial

Glandular

Glandular

Células glandulares Atípicas

(AGC)

Células glandulares Atípicas

(AGC)

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasia

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasiaAdenoca in situ (AIS)Adenoca in situ (AIS)

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Ca de cel escamosasCa de cel escamosas EscamocelularEscamocelular

Escamosa

Escamosa

Células escamosas atípicas (ASC)

Células escamosas atípicas (ASC)

ASCUSASCUS

ASC-HASC-H

Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)Lesión intrapitelial

de bajo grado (LSIL)VHP NIC I

VHP NIC I

Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)Lesión intrapitelial

de alto grado (HSIL) NIC II, III in situ

NIC II, III in situ

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados

Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU

Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio

endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

Colposcopia

En mas del 78% de los ASCUS el resultado colposcopico es normal

El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.

Procedimiento invasivo

La mayor proporción de HSIL proviene de mujeres que tienen reportes de citología con ASCUS

Colposcopia

En mas del 78% de los ASCUS el resultado colposcopico es normal

El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.

Procedimiento invasivo

La mayor proporción de HSIL proviene de mujeres que tienen reportes de citología con ASCUS

Screening


HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:NORMALES: epitelio escamoso

original y zona de transformación típica

Colposcopia


ANORMALES: Zona de reepitelizacion atípica Zona de transformación atípica Punteado, mosaico, vasos

atípicos, sospecha de CA

Colposcopia


NO RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON

MALIGNIDAD: Cambios inflamatorios,

atróficos, condilomas

Colposcopia


Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, apareció nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.

Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios

realizados.



Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestMuestra Cervical

Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestRecolección de muestras


AscusLSIL persistentePost tratamiento de H-SILMas que ASCUS en >35 añosCancerofobia

AscusLSIL persistentePost tratamiento de H-SILMas que ASCUS en >35 añosCancerofobia

Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestIndicaciones


Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test

Digene’s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA en diferentes cocteles para la identificacion de los 13 mas frecuentes tipos de HPV de Alto Riesgo

High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)

High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)

Screening


97% de sensibilidad.

Mayor efectividad en la detección de HSIL que por citologías repetidas

99.9% valor predictivo negativo para mujeres con dos resultados negativos

Clarificación de resultados citologicos ambiguos

Identificacion de infecciones persistentes por

VPH -HR

Disminuye la ansiedad de las pacientes

Resultados absolutamente confiables

97% de sensibilidad.

Mayor efectividad en la detección de HSIL que por citologías repetidas

99.9% valor predictivo negativo para mujeres con dos resultados negativos

Clarificación de resultados citologicos ambiguos

Identificacion de infecciones persistentes por

VPH -HR

Disminuye la ansiedad de las pacientes

Resultados absolutamente confiables

Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestBeneficios


MANEJOMANEJO

5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer

invasivo

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou

smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado

2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de

alto grado

No se justifican estudios invasivos Bajo riesgo de Cáncer invasor

(0,1-0,5%)


2006 ASC: A1 conducta

Aumenta el costoImpacto psicológicoSobre-tratamiento

Se recomienda:A) Repetir citología 6-12 meses (BII).B) Tipificación de VPHC) Colposcopia

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Normal: Seguimiento con

citología o HPV

ASCUS EN ADOLESCENTES Se recomienda seguimiento anual. HSIL COLPOSCOPIA 24 meses : ASCUS COLPOSCOPIA MUJERES INMUNOSUPRIMIDAS Igual manejo MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA a los 6 meses

posparto

ASCUS – Consideraciones especiales


AIP

AIP

AIP

AIIPBIIP

B IIA


AIIR Biopsia

confirmatoria CIN

(O cualquier grado)

No se identifica

lesión

Citología + HPV

CIIIA

CIIIA

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic

atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet

Gynecol. 1996;87:515-519.

• 10% concurren con cáncer endometrial

• 12% conllevan a hiperplasia endometrial

7-54% de estas pacientes tienen NIC.

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825.

2006 AGC: Atipias en células glandulares

• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de

endocervix.

Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Recomendación: • Colposcopia +

legrado endo-cervical• >35: Legrado endometrial

• 15-30% de tener LIE Alto Grado.• Colposcopia.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de bajo grado: conducta

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre

20-24 años.

ADOLESCENTES seguimiento anual con citologia 12 meses COLPOSCOPIA 24 meses ASCUS

COLPOSCOPIAMUJERES POSMENOPAUSICAS citologia cada 6 – 12 meses colposcopia

LIE-B – Consideraciones especiales


BIIP

CIIA

BIIP


Microorganismos patógenos: TrichomonasGardnerella

2006 Otros resultados: conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de alto grado: conducta

• 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia.

• 1-2% de tener lesiones invasivas

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical

Cytological Abnormalities

Recomendación: • Colposcopia +

legrado endo-cervical• Obviar cuando se planea conización

MUJERES ADOLESCENTES Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del

estudio. Ausencia de NIC: observacion por 24

meses. Si persiste HSIL: BIOPSIA Si persiste HSIL por 24 meses:

CONIZACION Citologia no es satisfactoria o aparece NIC:

CONIZACION MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA

LIE-A – Consideraciones especiales


AIIR

AIIR

BIIR

BIIP


INDICACIONES DEL CONO:

Sospecha de Ca microinvasor

Colposcopia insatisfactoria.

Legrado endocervical positivo

Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.

Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.

Adenodisplasias.

INDICACIONES DEL CONO:

Sospecha de Ca microinvasor

Colposcopia insatisfactoria.

Legrado endocervical positivo

Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.

Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.

Adenodisplasias.

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervicouterina de alto grado y

la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet and Gynecol Clin. 2000;43(2):367-79.

•ABLATIVO Crioterapia

Electrocoagulación Evaporación con láser

Coagulación en frio

• ESCISIONALES Conización con bisturí

LGGP Histerectomía total

LIE de alto grado HSIL- Manejo


Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC

ASC US C/6 m 12 m Individual No

ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual

ACG Insuficiente No Siempre Siempre

LIE BG No aconsejado No Siempre Individual

LIE AG No No Siempre Siempre

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.

“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.

Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women:

a systematic review of randomized controlled trials

Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson) and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of Gynecologic

Oncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont.

Correspondence to: Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd., Ottawa ON K1H 8L6; [email protected]

mailto:[email protected]

En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero.

Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad.

En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero.

Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human

papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

5 bases de datos electrónicos que abarca de 1950 a junio de 2007

New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)

http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

GARDASIL ® Adminstración

Niños y adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 26 años.

(O-2-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml

Dos presentaciones: un vial y una jeringa pre-llenada.

Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL.

http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

CERVARIX® Adminstración

En mujeres, a partir de los 10 años de edad

(O-1-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml IM deltoidea

Presentación: jeringa pre-llenada.

Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml.

CÁNCER DE CÉRVIXCÁNCER DE CÉRVIX

2° lugar en frecuencia450.000 casos nuevos/a

200.000 muertes 80% países en desarrollo

2/3 estadío avanzadoTasas de incidencia y mortalidad

variación geográfica Colombia 1° lugar en

frecuenciaINC: 1998 1er lugar : 26.8%

2° lugar en frecuencia450.000 casos nuevos/a

200.000 muertes 80% países en desarrollo

2/3 estadío avanzadoTasas de incidencia y mortalidad

variación geográfica Colombia 1° lugar en

frecuenciaINC: 1998 1er lugar : 26.8%

EPIDEMIOLOGÍA

MUERTES POR CÁNCER

Pulmón 67,600

Mama 40,800

Cólon 28,500

Páncreas 14,500

Ovario 14,000

Linfoma No Hodking 12,400

Leucemia 9,600

Cuerpo Uterino 6,500

Cerebro 5,900

Cérvix 4,400

200.000 muertes

Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics

105:103-104,2009

International agency for research on Cancer

MAMA21%

COLON-RECTO10%

CERVIX10%

ESTOMAGO8%

PULMON7%

OVARIO4%

UTERO4%

HIGADO3%

ESOFAGO3%

LEUCEMIA3%

LINFOMA2%

OTROS25%

Incidencia mundial del Ca en mujeres

A nivel mundial la menor tasa de Ca de Cervix se encuentra en

Israel.

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

CERVIX; 5945

MAMA; 4901

ESTOMAGO; 3254COLON-

RECTO; 1959

PULMON; 1504

Promoción y prevención

En Colombia, la mayor proporción estadística se encuentra en Cali.

> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrolloEnfermedad en un estadio avanzado.Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.

> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrolloEnfermedad en un estadio avanzado.Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.

Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346–55

EPIDEMIOLOGÍA

>99%

ETIOLOGÍA

HPV 16

HPV 18

ETIOPATOGENIA

LIE-B LIE-A

< 10% 4 años

CIN III 12%

CIN II 5%

CIN I 1% Probabilidad de progresión aproximada

FACTORES DE RIESGO

Nivel Socio-Económico RR

2-3

Edad temprana del 1er coito RR

2-4

Múltiples parejas

sexuales RR 2-5

Uso ACO largo tiempo RR

1,5-2

PAP irregular RR 2-6

Preinvasor y estadíos iniciales Asintomático

Avanzados Sangrado 80% de los casos.

Otros Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor

pélvico, S. Urinarios y/o Digestivos

Preinvasor y estadíos iniciales Asintomático

Avanzados Sangrado 80% de los casos.

Otros Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor

pélvico, S. Urinarios y/o Digestivos

CUADRO CLÍNICO


105:103-104,2009

Carcinoma epidermoide in situ

Carcinoma de celulas escamosas (queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).

Adenocarcinoma insituAdenocarcinoma endometroide

Adenocarcinoma de células clarasCa de células pequeñas

Sarcomas primarios del cuello uterinoLinfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios.

Carcinoma epidermoide in situ

Carcinoma de celulas escamosas (queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).

Adenocarcinoma insituAdenocarcinoma endometroide

Adenocarcinoma de células clarasCa de células pequeñas

Sarcomas primarios del cuello uterinoLinfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios.

GX: NO SE PUEDE VALORAR.. G1: BIEN DIFERENCIADO. G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. G3: POBREMENTE DIFERENCIADO. G4: INDIFERENCIADO.

Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA


105:103-104,2009

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

90%

10%



Examen FísicoHistológico

Esquema diagnóstico

Examen FísicoHistológico

Esquema diagnóstico

DIAGNÓSTICO

Tamizaje

CCV

Colposcopia

Biopsia


105:103-104,2009

AYUDAS DX: Rx de tórax, TAC, RMN

Evaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosasDelimitar la extensiónDirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómaloPRUEBA DE SCHILLERFacilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.

Evaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosasDelimitar la extensiónDirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómaloPRUEBA DE SCHILLERFacilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.



DIAGNÓSTICOColposcopia



El epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..

El epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..



DIAGNÓSTICOPrueba de Schiller

Prueba: negativa



Áreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.

Áreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.



DIAGNÓSTICOPrueba de Schiller

Prueba: positiva



Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tacto

Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tacto



DIAGNÓSTICOSospecha de Cáncer

Sospecha de Ca



Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda

del colposcopio.Se extraen una o dos

piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho)

de las zonas cervico-uterinas anómalas

identificadas por colposcopía.

Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado

endocervical.

Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda

del colposcopio.Se extraen una o dos

piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho)

de las zonas cervico-uterinas anómalas

identificadas por colposcopía.

Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado

endocervical.Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de

detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007


DIAGNÓSTICOBiopsia



Estado

Metástasis en ganglios linfaticos

Volumen tumoral

Profundidad de invasión estromal

Invasión linfo-vascular

Sub-tipos histológicos

Estado

Metástasis en ganglios linfaticos

Volumen tumoral

Profundidad de invasión estromal

Invasión linfo-vascular

Sub-tipos histológicos

FACTORES PRONÓSTICOS


105:103-104,2009


Continuidad

Linfática

Hematógena



SOBREVIDA a 5 años

Etapa I81,6%

Etapa II61,3%

Etapa III36,7%

Etapa IV12,1%


105:103-104,2009




METÁSTASIS a Ganglios LinfáticosCáncer en

etapa precoz con ganglios negativos86-92%

Cáncer en etapa precoz con ganglios

positivos50-60%

SOBREVIDA a 5 años




Etapa IA1 (<3 x <7 mm)Cono solamente (epidermoide/adenoca)

Histerectomía simpleHisterectomia ampliada

Etapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)Traquelectomía radicalHisterectomía radical

Radioterapia pélvica

Etapa IA1 (<3 x <7 mm)Cono solamente (epidermoide/adenoca)

Histerectomía simpleHisterectomia ampliada

Etapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)Traquelectomía radicalHisterectomía radical

Radioterapia pélvica

TRATAMIENTOESTADIO I


105:103-104,2009

IA2

IA1: Invasión estromal ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mmIA2 Invasión estromal e >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm



105:103-104,2009

IB1: Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión

Estado I B1 (< 4 cm )

- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)

-Traquelectomia radical

Estado I B2 (< 4 cm )II A inicial (sin invasión parametrial)


- Traquelectomia radical - Radioterapia pélvica

Estado I B2 (< 4 cm )II A inicial (sin invasión parametrial)


- Traquelectomia radical - Radioterapia pélvica


105:103-104,2009


IB2: Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensiónESTADÍO II: mas allá del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina

Deseo de preservación de fertilidadEtapa IA2 y IB1 FIGO

Histología epidermoide o adenocarcinoma

Tumor <2 cm de diámetroCompromiso endocervical limitado

o mínimo

Deseo de preservación de fertilidadEtapa IA2 y IB1 FIGO

Histología epidermoide o adenocarcinoma

Tumor <2 cm de diámetroCompromiso endocervical limitado

o mínimo

TRAQUELECTOMÍA RADICALIndicaciones


105:103-104,2009http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16



Ganglios positivosCompromiso estromal > 50%

Extensión parametrialMárgenes de sección positivos

Invasion linfovascular.

Ganglios positivosCompromiso estromal > 50%

Extensión parametrialMárgenes de sección positivos

Invasion linfovascular.

RADIOTERAPIA POPIndicaciones


105:103-104,2009




ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/oinvolucra el tercio inferior de la vagina y/ocausa hidronefrosis o riñón no funcionante

IIIA El tumor involucra el tercio inferior de lavagina, sin extensión a la pared pélvica

IIIB Extensión a la pared pélvica y/ohidronefrosis o riñón no funcionante

IIB: Con invasion parametrial obvia

Etapa IIB - Etapa IIIB1999 consenso NIH :

Las muertes por cáncer de cérvix disminuyen 30-50% con el uso de radio-quimioterapia

concomitante

Platino es la droga más importante en la radiosensibilización

Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días 1,8,15,22,29,36.

Etapa IIB - Etapa IIIB1999 consenso NIH :

Las muertes por cáncer de cérvix disminuyen 30-50% con el uso de radio-quimioterapia

concomitante

Platino es la droga más importante en la radiosensibilización

Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días 1,8,15,22,29,36.

TRATAMIENTO


105:103-104,2009

Etapa IVA: Radioterapia y quimioterapia

Cirugía

Etapa IVB:Quimioterapia paliativa +/-

XRT

Etapa IVA: Radioterapia y quimioterapia

Cirugía

Etapa IVB:Quimioterapia paliativa +/-

XRT

TRATAMIENTO


105:103-104,2009

IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentesIVB Diseminación a órganos distantes

Recurrencia PélvicaRadioterapia, si no fue usada como

tratamiento primarioRecurrencia central en pelvis:

Exenteración

Radiación previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapia

Recurrencia PélvicaRadioterapia, si no fue usada como

tratamiento primarioRecurrencia central en pelvis:

Exenteración

Radiación previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapia

ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE


105:103-104,2009

Recurrencia Extrapélvica Radioterapia paliativa

Quimioterapia Resección quirúrgica

Recurrencia Pélvica y Extrapélvica Quimioterapia

Recurrencia Extrapélvica Radioterapia paliativa

Quimioterapia Resección quirúrgica

Recurrencia Pélvica y Extrapélvica Quimioterapia

ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE


105:103-104,2009

Incidencia Ca invasivo: 4.5 / 10. 000 embarazos o 1 en 2.205 embarazos Por cada 34 casos de cáncer,

una será en una paciente embarazada.

Para el cáncer in situ la edad promedio del diagnostico es de

29.9 años, para invasor 38.8 años.

El tipo más frecuente: epidermoide.

Incidencia Ca invasivo: 4.5 / 10. 000 embarazos o 1 en 2.205 embarazos Por cada 34 casos de cáncer,

una será en una paciente embarazada.

Para el cáncer in situ la edad promedio del diagnostico es de

29.9 años, para invasor 38.8 años.

El tipo más frecuente: epidermoide.



Ca cérvix & embarazo



>64 % casos reportados en etapas tempranas del primer

trimestre 60% en el segundo trimestre

se encontraron en estadio I b.

RMN: método de elección para Dx de extensión.

>64 % casos reportados en etapas tempranas del primer

trimestre 60% en el segundo trimestre

se encontraron en estadio I b.

RMN: método de elección para Dx de extensión.

1. Hunter M, Tewari K, Monk B. American Journal of Obste Gynecol. 2008.






CCV ANORMAL O SIN ANORMALIDADES MACROSCÓPICAS

COLPOSCOPIA SIN CURETAJE



Satisfactoria

NIC: parto vaginal y Tto 6w posparto

Ca micro-invasor

NIC – Estado

1ª: tto 6 w

posparto





CÁNCER INVASOR

<24w sin deseo de continuar embarazo

Estadíos Ib - IIa Estadíos Iib - IV

<24w con deseo de continuar embarazo

Cosiderar quimio, maduración pulmonar, CST y Tto apropiado posparto

Radioterapia externa, aborto espontáneo

Braquiterapia

Histerectomía radical +

linfadectomia pélvica con feto in

situ



GRACIAS

HPV & Cáncer de Cérvix

Health & Medicine

Transcript of HPV & Cáncer de Cérvix