Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal

� E – 40-685

Tratamiento quirúrgicode la enfermedad hemorroidal

D. Brachet, E. Lermite, J.-P. Arnaud

La enfermedad hemorroidal es frecuente, pero sólo un 10% de los pacientes requieretratamiento quirúrgico. Este último está indicado cuando fracasan o no se pueden apli-car los tratamientos farmacológicos o instrumentales. Las técnicas quirúrgicas actualesse basan en dos principios: la exéresis quirúrgica directa de los paquetes hemorroida-les o la disminución del flujo sanguíneo por hemorroidopexia o ligadura de las arteriashemorroidales. Debido a que las tasas de morbilidad son comparables para las diversastécnicas, las diferencias se centran sobre todo en el dolor postoperatorio, que limita eltratamiento ambulatorio, así como en el riesgo de recidiva del prolapso hemorroidal. Laelección de la técnica debe comentarse con el paciente y adaptarse de forma individualsegún sus expectativas (eficacia máxima/menor morbilidad). La cirugía de las hemorroi-des sigue siendo un procedimiento funcional, por lo que deben limitarse al máximo lascomplicaciones y dar prioridad al bienestar del paciente.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hemorroidectomía; Hemorroidopexia; DG-HAL; Dolor postoperatorio;Morbilidad

Plan

■ Introducción 1■ Enfermedad hemorroidal 1

Definición 1Tratamiento 2

■ Hemorroidectomía 2Técnica quirúrgica 2Cuidados postoperatorios 5Complicaciones postoperatorias 6Resultados 7

■ Hemorroidopexia 7Técnica quirúrgica 7Cuidados postoperatorios 8Resultados 8

■ Ligadura de las arterias hemorroidales guiadacon Doppler 9Principios 9Material específico 9Técnica quirúrgica 11Resultados 12

■ Elección de la técnica quirúrgica 12■ Casos especiales 12

Urgencias hemorroidales 12Hemorroides y pacientes frágiles 14Inmunodepresión 14Enfermedad inflamatoria 14

■ Conclusión 14

� IntroducciónCualquier paciente que presente dolor anal y perianal

asocia estos síntomas con una enfermedad hemorroi-dal. Por tanto, el tratamiento inicial debe basarse enuna exploración proctológica exhaustiva y rigurosa.Sólo las hemorroides sintomáticas requieren tratamiento.Estas complicaciones son de tres tipos: trombosis,hemorragias y prolapso. El tratamiento inicial es médico-instrumental [1], pero presenta el inconveniente de ofrecerun beneficio transitorio, con la necesidad de repetir losprocedimientos. El tratamiento quirúrgico sólo está indi-cado si fracasan los demás tratamientos o de entrada encaso de prolapso grave, lo que corresponde al 10% de loscasos [2–4].

Después de recordar varios conceptos de la enfer-medad hemorroidal y de la indicación del tratamientoquirúrgico, se describirán las distintas técnicas quirúrgi-cas actuales, los cuidados postoperatorios necesarios, suscomplicaciones y sus resultados. También se detallaránlos casos especiales de las urgencias en la enfermedadhemorroidal y el tratamiento de los pacientes frágiles.

� Enfermedad hemorroidalDefinición

A modo de introducción, se debe recordar que lashemorroides son componentes fisiológicos del conductoanal y que participan en los mecanismos de la continencia

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 28 > n◦4 > noviembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)63392-3

dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)63392-3

E – 40-685 � Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal

Estadio 1

Tratamiento instrumental

Cirugía:- hemorroidectomía- hemorroidectomía en el estadio 2 o 3- cirugía localizada

Estadio 4Estadio 3

Si fracaso

Estadio 2

Si fracaso

Hemorroides

Tratamiento médico:- regularización del tránsito- venotónico/analgésico- productos tópicos locales

Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de las hemorroi-des.

anal. Se pueden distinguir las hemorroides externas, situa-das por debajo de la línea pectínea, y las hemorroidesinternas, situadas por encima de dicha línea.

La enfermedad hemorroidal se diagnostica cuando lashemorroides fisiológicas se convierten en patológicas yprovocan síntomas numerosos e inespecíficos: molestias,dolor, rectorragia y prolapso. Es necesario efectuar unaexploración proctológica rigurosa (inspección del margenanal, tacto rectal y anoscopia) para confirmar el diagnós-tico.

Se ha propuesto una clasificación de la enfermedadhemorroidal, basada en las manifestaciones clínicas per-manentes de las hemorroides internas [1].

Se divide en cuatro estadios:• estadio 1: hemorroides congestivas o hemorrágicas, no

prolapsadas;• estadio 2: hemorroides que se prolapsan durante la

defecación y que se reintegran de forma espontáneadespués de ésta;

• estadio 3: hemorroides que se prolapsan durante ladefecación y que requieren una reintegración manual;

• estadio 4: hemorroides prolapsadas de forma perma-nente que no se pueden reintegrar de forma manual.

TratamientoSe basa en la combinación de tres tipos de tratamiento:

médico, instrumental y quirúrgico [5] (Fig. 1).El tratamiento médico se propone en todos los estadios

de la enfermedad. Consiste en la regularización del trán-sito, seguida de la prescripción durante un período cortode venotónicos, analgésicos y antiinflamatorios (por víaoral o tópica local).

El tratamiento instrumental está indicado en los esta-dios 1 si fracasa el tratamiento médico, así como en losestadios 2 y 3.

Las indicaciones quirúrgicas de hemorroidectomíarepresentan alrededor del 10% de los casos. La cirugíase propone cuando fracasa el tratamiento médico y lostratamientos instrumentales en el estadio 3, en caso deprotrusión permanente (estadio 4), si hay lesiones aso-ciadas que requieran un tratamiento quirúrgico (fisura,papila hipertrófica, etc.), así como en caso de trombosisfrecuentes o recidivantes [4].

Las contraindicaciones quirúrgicas son infrecuentes y,en la mayoría de los casos, son relativas:

Figura 2. Paciente en posición de litotomía.

• contraindicación de la anestesia general;• trastornos graves de la coagulación;• hipotonía o trastorno de la continencia anal, antece-

dentes obstétricos o de cirugía proctológica;• colitis inflamatoria (Crohn) de localización anorrectal,

anorrectitis por radiación, inmunosupresión grave [6].

� HemorroidectomíaTécnica quirúrgicaIntervención de Milligan Morgan

La intervención de Milligan Morgan se describió en1937. Se trata de una técnica de hemorroidectomía pedi-cular abierta. Fue modificada en 1970 por Arnous et al [7].Sigue siendo la técnica de hemorroidectomía en determi-nados países, como Francia.

No se recomienda ninguna preparación específica. Enla práctica, se efectúa un enema el día previo. La toma delactulosa durante los 3 días precedentes a la intervenciónreduce el dolor durante la primera defecación [5].

Técnica básica• El paciente se coloca en posición de litotomía

(Fig. 2).• Se aplican tres juegos de pinzas en los tres paquetes

hemorroidales, en las posiciones de las 3, 8 y 11 horas(Fig. 3A a D):◦ el primero se sitúa sobre el margen anal;◦ el segundo se coloca en la línea pectínea;◦ el tercero se sitúa en la mucosa rectal.

• Se puede efectuar una infiltración mediante lidocaínaal 1% con adrenalina al nivel subpectíneo para limitarla hemorragia.

• Se realiza un triángulo cutáneo con tijeras de Mayo, devértice interno (Fig. 3E).

• Las fibras procedentes de la capa longitudinal externase liberan por sección.

• El borde inferior del esfínter interno se identifica.• El esfínter se libera, haciéndolo rodar entre el pulgar y

el índice.• Se secciona el ligamento de Parks (Fig. 3F).• Se efectúa un control de la hemostasia con una pinza

mono o bipolar.

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal � E – 40-685

Figura 3.A. Anatomía del conducto anal. 1. Ligamento de Parks; 2. esfínter externo (fascículo pro-fundo); 3. esfínter externo (fascículo superficial); 4. línea pectínea; 5. esfínter interno; 6.capa longitudinal externa; 7. plexo hemorroidal interno; 8. plexo hemorroidal externo.B. Prolapso hemorroidal. Disposición de los tres paquetes.C. Disposición de las tres pinzas.D. Triángulo de exposición.E. Incisión cutánea.

• El paquete hemorroidal, una vez individualizado, se ligacon poliglactina 0 o 1, con una aguja redonda.

• Se suele realizar un nudo de Meunier, tras haber colo-cado una pinza de Kelly en el pedículo hemorroidal

(Fig. 3G) para evitar el riesgo hemorrágico por desli-zamiento de la ligadura.

• Sección de la hemorroides, dejando un munón de5 mm.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3


Figura 3. (continuación)F. Disección del paquete hemorroidal conservando el esfínter interno.G. Nudo de Meunier en el pedículo hemorroidal.H, I. Reconstrucción de los puentes cutáneos.

• El envío de la pieza para su estudio anatomopato-lógico no es sistemático si no hay anomalías nota-bles.

• Liberación de los puentes cutaneomucosos, verificandola ausencia de lesión semicircular, que podría causaruna estenosis postoperatoria (Fig. 3H, I).

• Control minucioso de la hemostasia. Se suele dejar unamecha de celulosa oxidada embebida de una sustan-cia de acción hemostática y antiséptica en el conductoanal. Sin embargo, la utilización de apósitos en el inte-rior de dicho conducto no ha demostrado ser eficaz [5]

(Fig. 3J, K).

Intervención de Milligan Morgan modificada• Objetivo: realizar la resección simultánea de una fisura

posterior o de un cuarto paquete, con el paciente endecúbito supino.

• Técnica: se realiza una cuarta herida posterior, con leio-miotomía del esfínter interno y anoplastia mediante uncolgajo de mucosa rectal (Fig. 4).

Intervención de Milligan Morgan con leiomiotomíaparcial en una herida [8]

• Sección de las fibras inferiores del esfínter interno en laherida de las 3 horas (Fig. 5).



Figura 3. (continuación)J. Aspecto final. 1. Munón mucoso; 2. puente cutaneomucoso.K. Aspecto postoperatorio. 1. Esfínter externo; 2. puente cutaneomucoso derecho; 3. puente cutaneomucoso izquierdo; 4. esfínter interno;5. puente cutaneomucoso posterior.

• Indicada en pacientes jóvenes con hipertonía esfinte-riana.

• No debe pasarse por alto el riesgo de incontinencia.

Intervención de Milligan Morgan utilizando el bisturíde radiofrecuencia o armónico

No existen modificaciones de la técnica quirúrgica.Varios estudios comparan la resección clásica con bis-

turí mono o bipolar o con tijeras de Mayo, frente al empleodel bisturí de radiofrecuencia o armónico.

Estos estudios prospectivos controlados y aleatoriza-dos han observado diferencias significativas a favor delbisturí de radiofrecuencia en lo referente al dolor posto-peratorio [9], el consumo de analgésicos [10], la hemorragiaintraoperatoria [11, 12], el riesgo de retención aguda de orinay el retorno precoz al domicilio [10]. Sin embargo, la utili-dad de esta técnica debe correlacionar con su coste.

Hemorroidectomía semiabierta de ParksLa intervención de Parks fue descrita en 1956 [13]. Con-

siste en realizar una hemorroidectomía submucosa de lostres paquetes hemorroidales.

Técnica• El paciente se sitúa en posición de litotomía.• Se coloca el separador de Parks (Fig. 6A).• Tratamiento secuencial de cada paquete.• Colocación de una pinza de Kocher en una zona cutá-

nea situada frente al paquete hemorroidal.• Infiltración mediante lidocaína con adrenalina.• Incisión en Y invertida hasta la mucosa rectal.• Disección submucosa seccionando el ligamento de

Parks y, después, siguiendo la cara externa del paquete,rechazando el esfínter interno (Fig. 6B).

• Ligadura alta del pedículo con poliglactina 0 o 1, conaguja redonda (Fig. 6C).

• Reconstrucción de la mucosa del interior del conductoanal con puntos separados, pasándolos por el esfínterinterno (Fig. 6D).

• Abertura cutánea que se deja abierta.

Hemorroidectomía pedicular cerrada deFerguson

Esta intervención se describió en 1959 [14] y es la másrealizada en Norteamérica y en Australia. Consiste en rese-car cada uno de los paquetes hemorroidales y en suturarlas heridas de exéresis.

Técnica• El paciente se sitúa en decúbito lateral izquierdo o

prono.• Se coloca un separador de Hill-Ferguson o de Fansler.• Incisión elíptica que circunscribe el paquete hemorroi-

dal.• Tracción del paquete hemorroidal con una pinza.• Disección del paquete, a distancia del borde inferior del

esfínter interno, hasta el pedículo vascular (2 cm porencima de la línea pectínea).

• Sutura del pedículo mediante un punto de Meunier conhilo reabsorbible (Fig. 7A).

• Sección del pedículo.• Despegamiento de la herida y sutura sin tensión

mucosa y después cutánea, utilizando el mismo hiloque el del pedículo (Fig. 7B).

• Los tres paquetes se tratan del mismo modo, lo queprovoca tres cicatrices radiales, lineales y convergenteshacia el conducto anal (Fig. 7C).Esta intervención ofrece la ventaja de un menor tiempo

de cicatrización, con disminución de la duración de hos-pitalización y de los cuidados postoperatorios, así comouna reducción del dolor postoperatorio y de los trastornosde la continencia [15–17].

La hemorroidectomía circular de Whitehead [18–20] yano se utiliza, debido a sus complicaciones: estenosis anal,pérdida de sensibilidad y trastorno de la continencia.

Cuidados postoperatoriosLos cuidados postoperatorios se deben explicar al

paciente, sobre todo porque se trata de una cirugía fun-cional y reglada.

El seguimiento postoperatorio permite asegurarse de laevolución adecuada de la cicatrización, aplicar nitrato deplata en caso de granulación excesiva y desbridar las sine-quias. La cicatrización completa se debería producir en unplazo de 4-6 semanas [21].

Una dieta adecuada (régimen rico en fibra), asociadaa un tratamiento laxante suave, que se comienza prefe-rentemente antes de la intervención, ha demostrado suutilidad para que la reanudación del tránsito se realicecon comodidad y rapidez.

Los banos de asiento con un antiséptico después de cadadefecación ayudan a la cicatrización. Algunos equiposquirúrgicos recomiendan el uso de pomadas cicatrizantes.



Figura 4.A. Exposición de la fisura y de la papila hipertrófica asociada, marcadas con trazo de puntos en la zona de sección.B. Exposición con el dedo e incisión con tijeras frías.C. Liberación del colgajo incluyendo la fisura con el bisturí frío.D. Aspecto final.

Los tactos anales dos veces al día y/o el empleo de supo-sitorios no son necesarios si el tránsito se realiza conregularidad.

El dolor postoperatorio tiene un origen multifacto-rial [22, 23] y contribuye a la mala fama de esta cirugía.Requiere un tratamiento sistemático según protocolosprecisos y validados. Se recomienda el uso de antiinfla-matorios no esteroideos (un máximo de 5 días), así comode analgésicos periféricos (de tipo paracetamol) y de mor-fina [5]. La realización de un bloqueo caudal o perineal,asociado a una anestesia general, permite una reducciónsignificativa del dolor durante las primeras 24 horas delpostoperatorio [24].

Complicaciones postoperatoriasPrecocesHemorragia

El riesgo de hemorragia postoperatoria es alrededor del4,2% [25]. Las principales causas son el deslizamiento deuna ligadura poco apretada, una coagulación insuficiente

o la desaparición del vasoespasmo inducido por la inyec-ción de lidocaína con adrenalina. En la mayoría de loscasos, la hemorragia cede mediante compresión o aplica-ción de nitrato de plata a la cabecera del paciente [7]. Encaso contrario, puede que se requiera una reintervenciónen el quirófano.

Complicaciones infecciosas (inferiores al 1%)En la mayoría de las ocasiones, se manifiestan por un

episodio febril transitorio, secundario a una bacteriemia.La cirugía hemorroidal se considera una intervención«limpia contaminada» y requiere una profilaxis antibió-tica con metronidazol. Sin embargo, no se ha demostradoque esta medida suprima el riesgo de celulitis pél-vica, que es una complicación infrecuente pero muygrave. Se han descrito abscesos intrahepáticos, embo-lias pulmonares sépticas o una infección de prótesis derodilla [26–28].

Por otra parte, la toma de metronidazol (400 mg/8 hdurante 7 días) disminuiría el dolor en los días 5, 6 y 7 delpostoperatorio, aumentaría el grado de satisfacción de lospacientes y aceleraría la reincorporación al trabajo [29].



Figura 5. Leiomiotomía en la herida en la posición de las 3horas.

Complicaciones urinariasLos trastornos urinarios se producen en alrededor del

15% de los pacientes [30]. La retención de orina estaríarelacionada con un espasmo uretral o con una relajacióndel detrusor, favorecida por el dolor, una hipertrofia depróstata, la anestesia y la reposición vascular postopera-toria [31]. Algunas medidas podrían reducir su aparición:una micción preoperatoria inmediata, el control del dolorpostoperatorio limitando el uso de morfínicos, así como ladisminución del volumen perfundido durante y despuésde la intervención.

OtrasEl riesgo de fecaloma sigue siendo bajo (2%) y debe

prevenirse mediante un tratamiento laxante suave.

TardíasLas dos complicaciones principales a largo plazo son la

estenosis preoperatoria y la incontinencia anal.

Estenosis anales cicatrizalesSe han descrito en el 8% de los casos. Se relacionan

sobre todo con unos puentes cutaneomucosos demasiadoestrechos. Pueden tratarse mediante la regularización deltránsito e incluso con dilatación, leiomiotomía y/o ano-plastia con diversos colgajos.

Incontinencia analLos trastornos de la continencia o la defecación impe-

riosa son frecuentes en el postoperatorio inmediato,pero suelen ser transitorios. Puede persistir una verda-dera incontinencia de tipo goteo, defecación imperiosae incontinencia del gas. La frecuencia de estos trastor-nos oscila del 2 al 10% [32, 33]. La intervención quirúrgicaes un factor de riesgo de lesión del aparato esfinteriano,aunque también puede alterar la sensibilidad anal cuta-neomucosa por una exéresis excesiva o por la formaciónde un ectropión. Por último, el simple hecho de suprimirlos cojinetes hemorroidales puede alterar la continenciaanal. Por tanto, es necesario evaluar la continencia analde los pacientes antes de proponer una cirugía hemorroi-dal, así como los factores que aumentan el riesgo deincontinencia, como la diarrea funcional o la debilidadperineal [33].

OtrasPuede aparecer una hemorragia entre el 7.◦ y el 16.◦ día,

por caída de la escara, favorecida por la toma de antia-gregantes o de anticoagulantes, o bien por la presenciade anomalías de la hemostasia. Estas hemorragias pue-den ceder mediante compresión, inyección submucosa deadrenalina o, en ocasiones, pueden requerir una reinter-vención quirúrgica [34].

La astenia es frecuente, tiene un origen multifactorial(anestesia, analgesia, estrés) y requiere una baja laboral de2-4 semanas.

En el 13% de los casos existe un retraso de la cicatri-zación, que se debe a diversas causas: defecto de drenaje,dehiscencia con supuración subyacente, granuloma porun hilo mal reabsorbido, cuidados locales inadecuados,enfermedad de Crohn, antecedente de radioterapia oinmunodepresión.

Las supuraciones locales y las fisuras son infrecuentes.

ResultadosLa intervención de Whitehead se ha abandonado y

la intervención de Parks es minoritaria. En la actuali-dad, las técnicas de hemorroidectomía empleadas sonla de Milligan Morgan y la de Ferguson. Los resultadosdescritos son excelentes (satisfacción en el 90% de loscasos) y las recidivas son escasas (1,7%) [35] si la inter-vención está bien indicada, con un dominio correcto dela técnica quirúrgica y un seguimiento postoperatorioadecuado.

� HemorroidopexiaEn 1998, Longo describió una nueva técnica mediante

grapado transanal, que tuvo una difusión rápida [36, 37]. Elobjetivo es corregir el prolapso mucoso de la enfermedadhemorroidal, para lo que se realiza una resección de lamucosa protruyente del conducto anal asociada a la liga-dura simultánea de los pedículos hemorroidales internosmediante grapado circular.

Técnica quirúrgica• Paciente en posición de litotomía.• Anestesia general, locorregional o bloqueo perineal.• Profilaxis antibiótica adecuada (como en la técnica de

Milligan Morgan).• Necesidad de un material específico: dilatador anal cir-

cular, anoscopio para sutura, grapadora circular de 33mm de diámetro y un pasahilos.

• Dilatación progresiva atraumática del conducto anal.• Introducción del dilatador transparente.• Localización de la línea pectínea.• Realización de una bolsa de tabaco con hilo mono-

filamento 2/0, 5 cm por debajo de la línea pectínea(Fig. 8A).

• La bolsa de tabaco sólo engloba la mucosa.• Si existe un prolapso considerable de la mucosa, se rea-

liza una segunda bolsa de tabaco, a 1 cm por encima dela primera.

• Se hace pivotar el anoscopio para sutura del kit PPH01,lo que permite realizar la bolsa de tabaco con facilidadmanteniéndose al mismo nivel (Fig. 8B).

• La grapadora circular se introduce en posición de aber-tura máxima.

• Se ejerce tracción sobre el hilo de la bolsa de tabaco parapermitir el paso de la cabeza de la grapadora por encimade ésta (Fig. 8C).

• La bolsa se aprieta y se anuda.



Figura 6.A. Incisión en Y invertida según la técnica de Parks.B. Hemorroidectomía submucosa.C. Ligadura del pedículo hemorroidal.D. Cierre mucoso del conducto anal.

• La grapadora se aprieta de forma progresiva hasta sucierre completo.

• Verificación de la ausencia de ascenso de las hemorroi-des externas, de la línea pectínea y la ausencia de lesióndel esfínter.

• Grapado y sección (Fig. 8D).• La grapadora cerrada se deja colocada durante 30 segun-

dos para mejorar la hemostasia.• Después, se afloja (tres vueltas) y se retira la grapadora.• Verificación del collarete, que debe ser completo, simé-

trico y circular.• Exploración de la línea de grapado, que debe estar a 2

cm de la línea pectínea (Fig. 8E).• Verificación de la hemostasia.• Se puede dejar una lámina de Delbet durante las pri-

meras 2 horas para drenar una hemorragia intrarrectal(debido a la contracción refleja del esfínter, que podríadisimular dicha hemorragia).

Cuidados postoperatoriosNo se requiere ningún cuidado local, al contrario que

en la técnica de Milligan Morgan.Sin embargo, el tratamiento postoperatorio del dolor y

del tránsito es idéntico.

ResultadosVentajas

Se relacionan con la propia técnica: respeto de toda laparte sensible del conducto anal (zona cutánea, epitelio detransición, cojinetes hemorroidales); ausencia de heridaquirúrgica.

El riesgo de hipocontinencia es limitado, en teoría.El postoperatorio también es más sencillo: disminución

del dolor postoperatorio por ausencia de heridas, dismi-nución de la angustia del paciente a la hora de defecar,ausencia de exudados.

Esto aumenta la comodidad del paciente, acorta lahospitalización, elimina la necesidad de cuidados posto-peratorios y permite una reanudación más rápida de laactividad [25, 35].

InconvenientesAunque la morbilidad de esta técnica es comparable a

la de la hemorroidectomía, conlleva varios riesgos especí-ficos.

Existe un riesgo de estenosis al nivel de la línea de sutura(1,6%) [38, 39], asociado a un grapado demasiado profundode la pared. Esta estenosis puede dilatarse en la mayoríade los casos.



Figura 7.A. Ligadura del pedículo. Técnica de Ferguson.B. Sutura continua cutaneomucosa.C. Aspecto final. Tres incisiones radiales.

Asimismo, la hemorragia postoperatoria al nivel dela línea de sutura (1,8%) [38, 39] requiere una verificacióncuidadosa de la hemostasia al final de la intervención.Por último, el dolor anal grave, que se puede prolongardurante varios días, asociado a tenesmo, se observa en el2,3% de los casos [38, 39]. Se asocia sobre todo a la dilata-ción anal o a una resección mucosa demasiado próxima ala línea pectínea.

Por otra parte, el riesgo de recidiva del prolapsohemorroidal a largo plazo (superior a 6 meses) esmucho mayor después de una hemorroidopexia que deuna hemorroidectomía [25, 35, 40]. Los estudios prospecti-vos aleatorizados que comparan la hemorroidectomíamediante bisturí de radiofrecuencia frente a la técnica deLongo han observado una mayor incidencia de recidivadel prolapso a largo plazo en caso de hemorroidope-xia [41, 42].

Por tanto, esta técnica es eficaz y debe proponerse sobretodo para los prolapsos hemorroidales internos y circula-res de estadio 3.

� Ligadura de las arteriashemorroidales guiada conDopplerPrincipios

La técnica de ligadura arterial hemorroidal guiada conDoppler (DG-HAL por su acrónimo en inglés) se basa en laligadura de las ramas terminales de la arteria rectal supe-rior. Estas ligaduras provocan una descongestión de loscojinetes hemorroidales y corrige el riesgo de hemorragia.El hecho de dejar los pedículos hemorroidales in situ con-

serva su papel para la continencia. Si existe un prolapsohemorroidal asociado, se realiza una mucopexia [43].

Material específicoRectoscopio

Se trata de un rectoscopio transparente desechable, pro-visto cerca de su extremo de una ventana centimétrica, através de la que se realizan las ligaduras.

Contiene una fuente de luz que facilita la iluminacióny, por tanto, la exposición de la cara lateral del recto.Cerca de la luz se encuentra un transductor Doppler, queestá conectado mediante un hilo metálico contenido enel rectoscopio al sistema Doppler propiamente dicho.

DopplerEl sistema Doppler se coloca en una zona precisa de la

base del rectoscopio. Esta sonda Doppler es reutilizable ydebe esterilizarse antes de cada uso.

GeneradorEl Doppler se conecta a un generador que transmite los

ruidos generados al cirujano. Un botón situado en la basedel sistema Doppler permite al cirujano aplicar el sonidosólo en el momento de la detección arterial.

Portaagujas y pasanudosExiste un portaagujas especialmente adaptado para per-

mitir la ligadura de las arterias hemorroidales a través dela ventana del rectoscopio (éste cuenta con un tope parafacilitar la colocación del portaagujas).

También se emplea un pasanudos para permitir la liga-dura a través del rectoscopio.



Figura 8.A. Realización de la bolsa de tabaco a 5 cm de la línea pectínea.B. Utilización del rectoscopio para realizar una bolsa de tabaco circunferencial al mismo nivel.C. Grapadora circular abierta al máximo, tracción sobre el hilo para verificar que la cabeza de la grapadora está por encima de la bolsa.D. Disparo de la grapadora.



Figura 8. (continuación)E. Aspecto final. La línea de grapado se sitúa a 2 cm de la línea pectínea.

Figura 9.A. Colocación del rectoscopio. Sensor ecográfico.B. Aspecto final.

Técnica quirúrgica [43]

La intervención puede realizarse de forma ambulato-ria o con una hospitalización convencional. Se puedeemplear anestesia general o locorregional e incluso local.No se requiere ninguna dieta especial antes de la inter-vención, pero se debe efectuar un enema evacuador lanoche previa o la propia manana de la operación. En elmomento de la inducción se administra una profilaxisantibiótica con imidazol (al igual que en las otras técnicasde hemorroidectomía).• Paciente en posición de litotomía.• Al igual que en las otras técnicas, el bloqueo pudendo

reduce el dolor postoperatorio.

• Preparación del material, conectando el rectoscopio alsistema Doppler y al generador.

• Dilatación anal con el dedo.• Introducción suave del rectoscopio hasta el mango.• Se puede utilizar gel ecográfico para mejorar la percep-

ción de la senal Doppler.• Una vez que el rectoscopio está introducido hasta

el mango, la ventana que permite las ligaduras seencuentra a 6 cm por encima de la línea pectínea(Fig. 9A).

• Activación del sistema Doppler.• El rectoscopio se gira lentamente en el sentido de las

agujas del reloj para buscar las arterias hemorroidales(de cuatro a siete ramas).



• La percepción de la senal Doppler indica la presenciade una rama arterial.

• El cirujano deja el rectoscopio al ayudante para realizarla ligadura con un punto en X de poliglactina 0 a travésde la ventana del rectoscopio en la pared rectal.

• El portaagujas no debe sujetarse con los dedos en losanillos, para poder efectuar un giro de 360◦.

• La tracción sobre el hilo suprime la senal Doppler.• A continuación, se emplea el pasanudos para apretar la

ligadura.• Se realiza una exploración circunferencial y se ligan

todas las ramas arteriales que se encuentren (Fig. 9B).• Después, se retira el rectoscopio y se acopla un anillo

de 2 cm.• En su nueva introducción, el rectoscopio se sitúa a 4 cm

de la línea pectínea.• Se realiza una nueva exploración circunferencial con

ligadura de las ramas arteriales audibles.• Puede tratarse de una rama ya ligada por encima, de

una rama anastomótica o de una que no se ha ligadoen el primer paso.

• Suelen realizarse 7-12 ligaduras.• La colocación del anillo para realizar el segundo paso

no es obligatoria ni ya no hay senal Doppler audibletras las ligaduras.

• Verificación de la hemostasia y de la ausencia de hema-toma antes de retirar el rectoscopio.

• No se deja un taponamiento con mechas ni un drenaje.En caso de prolapso hemorroidal residual se efectúa una

mucopexia (Fig. 10): se realiza una plicatura con poliglac-tina 2/0 del prolapso mucohemorroidal.

No se precisan cuidados postoperatorios.

ResultadosEsta intervención se describió en 1995 por un equipo

japonés [44] y después la técnica se desarrolló en Rusia,Alemania, Italia, Espana, Australia e Inglaterra. En laactualidad, aún está poco difundida en países comoFrancia. Los estudios han mostrado resultados interesan-tes [45–49].

La mortalidad es nula.La tasa de complicaciones precoces es de alrededor del

6%, al igual que la de complicaciones tardías [45]. Las prin-cipales complicaciones precoces que se han descrito son lahemorragia (que no requiere reintervención quirúrgica),el dolor (relacionado a menudo con una fisura anal aso-ciada) y la sensación de disquecia.

Las complicaciones tardías son el dolor anal, las fisu-ras anales y las trombosis hemorroidales del paqueterestante.

La principal complicación es la recidiva hemorroidalen el 12% de los casos [45] (hemorroides de estadio III en el7% y estadio IV en el 5%). Estas recidivas aparecen tras unperíodo de 7,5 meses (4-31). Pueden tratarse mediante unanueva ligadura de las arterias hemorroidales, hemorroido-pexia o hemorroidectomía.

Por tanto, la técnica DG-HAL es eficaz, fácil de aprendery de realizar, poco invasiva y su tasa de complicaciones eslimitada, de modo que es una alternativa factible en elcuadro de las hemorroides sintomáticas (estadios II, III eincluso IV), aunque su tasa de recidiva es mayor que la delas otras técnicas, porque puede repetirse o completarsecon otra intervención.

� Elección de la técnicaquirúrgica

Los distintos estudios prospectivos controlados y alea-torizados muestran que la hemorroidopexia con grapas(HG) [25, 50–54] es menos dolorosa que la hemorroidecto-mía (Milligan Morgan [MM]), con un menor consumo

de analgésicos postoperatorios. También concluyen quela hemorroidopexia es tan segura como la hemorroi-dectomía, con tasas de complicaciones similares. Lahemorroidopexia parece ser superior que la hemorroidec-tomía en cuanto a la duración de la intervención (21minutos la HG frente a 31 minutos la MM, p < 0,001), laduración de hospitalización (2,2 ± 1,2 días la HG frentea 3,1 ± 1,7 días la MM, p < 0,001) [40] y la satisfaccióndel paciente. Sin embargo, la hemorroidopexia se asocia arecidivas más frecuentes del prolapso hemorroidal (11,8%para los estadios III tras hemorroidopexia frente al 0% trashemorroidectomía, p < 0,05) [25, 55].

La utilización del bisturí armónico permite realizar unahemorroidectomía con tres aplicaciones de grapadoras:la primera bajo la piel perianal, la segunda en el tejidosituado por encima del esfínter interno y la tercera sobreel pedículo hemorroidal [9, 12]. Los estudios que evalúanesta técnica muestran que la duración de la intervención,la hemorragia y el dolor postoperatorio inmediato sonmenores cuando se usa el bisturí armónico en compara-ción con la técnica tradicional con tijeras o con bisturímonopolar. Sin embargo, el sobrecoste relacionado con elbisturí armónico limita su uso.

Por último, la DG-HAL es una técnica nueva, fácil deaprender y con la máxima comodidad durante y despuésde la intervención, debido a que es poco invasiva [45, 49, 56].Las complicaciones precoces y tardías son infrecuentesy fáciles de resolver. El único punto débil es la tasade recidivas elevada, superior al 12%, pero la técnicapuede repetirse o completarse con una hemorroidecto-mía/hemorroidopexia.

Todas estas técnicas se pueden utilizar en cirugíaambulatoria. El punto principal consiste en explicar alpaciente el postoperatorio, con independencia de la téc-nica, los cuidados necesarios, el dolor postoperatorio conlos tratamientos posibles y las demás complicacionespotenciales.

Los estudios de satisfacción de los pacientes [57] mues-tran que alrededor del 14% de ellos están descontentoscon su intervención, debido al dolor y al estrenimiento.Por tanto, es necesario evaluar bien el conjunto de los sín-tomas del paciente antes de la operación. La técnica debeescogerse de acuerdo con éste, sopesando el balance entreeficacia y morbilidad.

� Casos especialesUrgencias hemorroidalesTrombosis hemorroidal externa

Consiste en la aparición de un coágulo en unavena del plexo hemorroidal externo y se observa sobretodo en adultos jóvenes, combinando ambos sexos, conpocos antecedentes de enfermedad hemorroidal. El doloraparece en unos minutos, es intenso, continuo, bien loca-lizado y no se alivia con la defecación. Se asocia a laaparición de una «masa anal».

Se han descrito dos aspectos.La trombosis externa simple es una tumefacción ais-

lada, violácea, del tamano de una cereza, situada a unacierta distancia del orificio anal y dolorosa a la palpa-ción. Su evolución espontánea es favorable en unos días,con la aparición de una ulceración (que puede sangrar oinfectarse) o con retracción y transformación en una masafibrosa. El tratamiento consiste en la incisión o la escisión,según su tamano.

La trombosis edematosa aparece como una tumefaccióninflamatoria con varias zonas de trombosis (azulada). Setrata de una masa edematizada más voluminosa. La inci-sión agravaría el dolor y el edema. El tratamiento consistesobre todo en antiinflamatorios no esteroideos, analgési-cos y corticoides locales [5].



Figura 10. Mucopexia con sutura continua de plicatura del prolapsomucohemorroidal (A a C).

Técnica quirúrgica• El paciente se coloca en decúbito lateral y se emplea

anestesia local (lidocaína con adrenalina).• Se realiza una incisión simple con bisturí frío y la eva-

cuación del coágulo o bien la resección completa de éstey de su saco vascular, tras una escisión cutánea (Fig. 11).

• La herida se deja abierta y produce un exudadohemorrágico y dolor. La cicatrización se produce enunos días.

Trombosis hemorroidal internaSe produce en los pacientes más ancianos, que tienen

una enfermedad hemorroidal conocida, con antecedentesde rectorragia o de prolapso hemorroidal. Se ve favorecidapor el consumo de alcohol y por los trastornos del tránsito.

Se pueden distinguir dos cuadros clínicos: el prolapsohemorroidal trombosado y la trombosis en el interior delconducto anal.

Prolapso hemorroidal trombosadoSe trata de una trombosis interna voluminosa, prolap-

sada y estrangulada en el ano, con la imposibilidad dereintegrar dicha trombosis en el conducto anal.

El inició es súbito, la intensidad dolorosa aumenta conrapidez y puede volverse insoportable. Este dolor es per-manente y puede tener una repercusión general.

En la exploración, se observa una trombosis localizada,prolapsada, que ocupa un 25-50% de la circunferenciaanal. La periferia del paquete es pálida y el centro violáceoe incluso ulcerado en su superficie. La palpación es muydolorosa. La forma circular total, dolorosa e irreducible, esla más grave. Su evolución espontánea es favorable, perolenta y muy dolorosa.

El tratamiento urgente consiste en la reintegraciónde los paquetes trombosados, antiinflamatorios no este-roideos, reposo y una hemorroidectomía diferida. Lareintegración se realiza tras la infiltración de los paquetescon una asociación de lidocaína e hialuronidasa. Des-pués de la reducción, se requiere un reposo en cama. Eltratamiento quirúrgico diferido está indicado en la enfer-medad hemorroidal crónica.

Las indicaciones para la hemorroidectomía de urgenciason:• hemorragia no controlable debida a una ulceración de

la mucosa, con evacuación más o menos espontáneadel trombo;



Figura 11.A. Trombosis hemorroidal. Incisión en T.B. Escisión del trombo.C. Resección del trombo y ligadura del borde interno (uniéndoloal esfínter externo).

• necrosis y esfacelo del paquete hemorroidal, que seacompana o no de infección.

Trombosis dentro del conducto analSe trata de un cuadro de dolor con sensación de cuerpo

extrano intraanal. El tacto rectal permite palpar una masafirme, que corresponde a la trombosis. El anoscopio mues-tra una masa azulada, protruyendo en el conducto anal.

En la mayoría de los casos, el tratamiento es farmaco-lógico con antiinflamatorios no esteroideos y corticoideslocales. La asociación de mucílagos reduce el dolor aso-ciado con el tránsito. Se deben evitar los supositorios.

Se puede efectuar una escisión de la trombosis bajoanestesia locorregional. Hay que evitar la incisión sim-ple, porque existe un riesgo de hemorragia durante laresección de los coágulos del eje vascular del pedículohemorroidal.

Hemorroides y pacientes frágilesGestación

El 46% de las pacientes presenta un problemahemorroidal durante la gestación y el posparto [58]. Estasintomatología se agrava por la hipertensión venosamesentérica existente durante este período, la tendenciaal estrenimiento y la impregnación estrogénica tendentea relajar el sistema ligamentario hemorroidal. El trata-miento en estos casos es estrictamente conservador.

La cirugía se debe reservar a las complicaciones graves(politrombosis hiperálgica, anemia aguda) cuando fra-casa el tratamiento médico [5]. La intervención se realizabajo anestesia local. En tal caso, parece preferible unaintervención de tres o cuatro paquetes. En el estudiode Saleeby [58], no se ha descrito ninguna complicaciónfetal.

InmunodepresiónLas enfermedades rectales y, sobre todo, las hemorroi-

des son frecuentes en los pacientes positivos para elvirus de la inmunodeficiencia humana. La indicaciónquirúrgica debe sopesarse con cautela, porque la cicatri-zación puede ser más lenta y el riesgo infeccioso, muchomayor [59, 60].

Enfermedad inflamatoriaDebido al riesgo de complicación grave, incluso en caso

de enfermedad de Crohn quiescente, la cirugía debe reser-varse a los pacientes muy discapacitados por sus síntomasy para el fracaso del tratamiento médico [5, 61].

� ConclusiónLa enfermedad hemorroidal sintomática sigue siendo

una afección benigna cuyas modalidades de tratamientodeben comentarse con el paciente, a quien se ha deinformar de los riesgos y de los resultados de las distin-tas técnicas quirúrgicas. Estas técnicas han evolucionado,dando prioridad al bienestar del paciente y a lograr unamorbilidad baja. Pueden realizarse de forma ambulatoria,siempre que el seguimiento sea adecuado.

� Bibliografía[1] Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA. Traité des maladies de

l’anus et du rectum. Paris: Masson; 2006.[2] Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM,

Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current incidence andcomplications of operative therapy. Dis Colon Rectum1992;35:477–81.

[3] MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidaltreatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997;40:14–7.

[4] MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidaltreatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum1995;38:687–94.

[5] Abramowitz L, Godeberge P, Staumont G, Soudan D. Recom-mandations pour la pratique clinique sur le traitement deshémorroïdes. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:674–702.

[6] Kraemer M, Parulava T, Roblick M, Duschka L, Muller-Lobeck H. Prospective, randomized study: proximate PPHstapler vs. LigaSure for hemorrhoidal surgery. Dis ColonRectum 2005;48:1517–22.

[7] Arnous J, Parnaud E, Denis J. Safe hemorrhoidectomy. 3,000operations. Presse Med 1971;79:87–90.

[8] Denis J, Dubois N, Ganansia R, du Puy-Montbrun T, Lemar-chand N. Hemorrhoidectomy: Hospital Leopold Bellanprocedure. Int Surg 1989;74:152–3.

[9] Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Papagrigoriadis S, Tekkis PP.Meta-analysis of short-term outcomes of randomized contro-lled trials of LigaSure vs conventional hemorrhoidectomy.Arch Surg 2007;142:1209–18, discussion 18.



[10] Abo-hashem AA, Sarhan A, Aly AM. Harmonic Scal-pel compared with bipolar electro-cautery hemorrhoidec-tomy: a randomized controlled trial. Int J Surg 2010;8:243–7.

[11] Chung CC, Ha JP, Tai YP, Tsang WW, Li MK. Double-blind, randomized trial comparing Harmonic Scalpelhemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, andscissors excision: ligation technique. Dis Colon Rectum2002;45:789–94.

[12] Wang JY, Lu CY, Tsai HL, Chen FM, Huang CJ,Huang YS, et al. Randomized controlled trial of LigaSurewith submucosal dissection versus Ferguson hemorrhoidec-tomy for prolapsed hemorrhoids. World J Surg 2006;30:462–6.

[13] Parks AG, Hemorrhoidectomy. Adv Surg 1971;5:1–50.[14] Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis

Colon Rectum 1959;2:176–9.[15] Ganchrow MI, Mazier WP, Friend WG, Ferguson JA.

Hemorrhoidectomy revisited–a computer analysis of 2,038cases. Dis Colon Rectum 1971;14:128–33.

[16] Ho YH, Cheong WK, Tsang C, Ho J, Eu KW, Tang CL,et al. Stapled hemorrhoidectomy–cost and effectiveness. Ran-domized, controlled trial including incontinence scoring,anorectal manometry, and endoanal ultrasound assess-ments at up to three months. Dis Colon Rectum 2000;43:1666–75.

[17] Muldoon JP. The completely closed hemorrhoidectomy: areliable and trusted friend for 25 years. Dis Colon Rectum1981;24:211–4.

[18] White JE, Syphax B, Funderburk WW. A modificationof the Whitehead hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet1972;134:103–5.

[19] Wolff BG, Culp CE. The Whitehead hemorrhoidectomy.An unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum1988;31:587–90.

[20] Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G. Whitehead’shemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selectedcases. Tech Coloproctol 2001;5:93–6.

[21] Watts JM, Bennett RC, Duthie HL, Goligher JC. Painafter hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet 1965;120:1037–42.

[22] Al-Mulhim AS, Ali AM, Al-Masuod N, Alwahidi A. Posthemorrhoidectomy pain. A randomized controlled trial. SaudiMed J 2006;27:1538–41.

[23] Anannamcharoen S, Cheeranont P, Boonya-usadon C. Localperianal nerve block versus spinal block for closed hemorr-hoidectomy: a ramdomized controlled trial. J Med Assoc Thai2008;91:1862–6.

[24] Vinson-Bonnet B, Coltat JC, Fingerhut A, Bonnet F. Localinfiltration with ropivacaine improves immediate postope-rative pain control after hemorrhoidal surgery. Dis ColonRectum 2002;45:104–8.

[25] Nisar PJ, Acheson AG, Neal KR, Scholefield JH. Stapledhemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoi-dectomy: systematic review of randomized, controlled trials.Dis Colon Rectum 2004;47:1837–45.

[26] Mohammedi I, Duperret S, Faysse E, Vedrinne JM, MotinJ. Liver abscess caused by Streptococcus intermedius, follo-wing hemorrhoidectomy. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:1090–1.

[27] Parikh SR, Molinelli B, Dailey TH. Liver abscess afterhemorrhoidectomy. Report of two cases. Dis Colon Rectum1994;37:185–9.

[28] Liffmann KE, Houle DB. Septic pulmonary emboluswith empyema following hemorrhoidectomy. Am J Proctol1964;15:55–8.

[29] Carapeti E, Kamm MA, McDonald PJ, Phillips RK.Double-blind randomised controlled trial of effect of metro-nidazole on pain after day-case haemorrhoidectomy. Lancet1998;351:169–72.

[30] Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH, Ilstrup D. Urinary reten-tion after operations for benign anorectal diseases. Dis ColonRectum 1998;41:696–704.

[31] Bailey HR, Ferguson JA. Prevention of urinary retention byfluid restriction following anorectal operations. Dis ColonRectum 1976;19:250–2.

[32] Anal continence after hemorrhoidectomy. Lancet1982;2:696.

[33] Champigneulle B, Dieterling P, Bigard MA, Gaucher P.Prospective study of the function of the anal sphincterbefore and after hemorrhoidectomy. Gastroenterol Clin Biol1989;13:452–6.

[34] Rosen L, Sipe P, Stasik JJ, Riether RD, Trimpi HD. Outcomeof delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidec-tomy. Dis Colon Rectum 1993;36:743–6.

[35] Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nas-tro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoido-pexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysisof randomized controlled trials. Arch Surg 2009;144:266–72.

[36] Lloyd D, Ho KS, Seow-Choen F. Modified Longo’s hemorr-hoidectomy. Dis Colon Rectum 2002;45:416–7.

[37] Arnaud JP, Pessaux P, Huten N, De Manzini N, Tuech JJ,Laurent B, et al. Treatment of hemorrhoids with circularstapler, a new alternative to conventional methods: a pros-pective study of 140 patients. J Am Coll Surg 2001;193:161–5.

[38] Oughriss M, Yver R, Faucheron JL. Complications of stapledhemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroente-rol Clin Biol 2005;29:429–33.

[39] Pessaux P, Tuech JJ, Laurent B, Regenet N, Lermite E,Simone M, et al. Morbidity after stapled haemorrhoidec-tomy: long-term results about 140 patients and review of theliterature. Ann Chir 2004;129:571–7.

[40] Gravie JF, Lehur PA, Huten N, Papillon M, Fantoli M,Descottes B, et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized,multicenter trial with 2-year postoperative follow up. AnnSurg 2005;242:29–35.

[41] Sakr MF, Moussa MM, Elserafy M. Ligasure hemorr-hoidectomy versus stapled hemorrhoidopexy: a prospec-tive randomized clinical trial. Minerva Chir 2010;65:251–8.

[42] Sakr MF. LigaSure versus Milligan-Morgan hemorrhoi-dectomy: a prospective randomized clinical trial. TechColoproctol 2010;14:13–7.

[43] Faucheron JL, Gangner Y. Ligation of the hemorrhoi-dal arteries using ultrasound guidance. J Chir 2007;144:532–5.

[44] Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internalhemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newlydevised instrument (Moricorn) in conjunction with a Dopplerflowmeter. Am J Gastroenterol 1995;90:610–3.

[45] Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoi-dal artery ligation for the treatment of symptomatichemorrhoids: early and three-year follow-up results in100 consecutive patients. Dis Colon Rectum 2008;51:945–9.

[46] Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P, Flautner L. Comparisonof early and 1-year follow-up results of conventio-nal hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation:a randomized study. Int J Colorectal Dis 2004;19:176–80.

[47] Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Tran-sanal hemorrhoidal dearterialization is an alternativeto operative hemorrhoidectomy. Am J Surg 2001;182:515–9.

[48] Felice G, Privitera A, Ellul E, Klaumann M. Doppler-guidedhemorrhoidal artery ligation: an alternative to hemorrhoidec-tomy. Dis Colon Rectum 2005;48:2090–3.

[49] Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation. Am J Surg2006;191:89–93.

[50] Diurni M, Di Giuseppe M. Hemorrhoidectomy in day surgery.Int J Surg 2008;6(suppl1):S53–5.

[51] Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, Fleshman J,Corman M, Wexner S, et al. A prospective, rando-mized, controlled multicenter trial comparing stapledhemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perio-perative and one-year results. Dis Colon Rectum 2004;47:1824–36.

[52] Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versusconventional surgery for hemorrhoids. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006;(4):CD005393.

[53] Mattana C, Coco C, Manno A, Verbo A, Rizzo G, PetitoL, et al. Stapled hemorrhoidopexy and Milligan Morganhemorrhoidectomy in the cure of fourth-degree hemorrhoids:long-term evaluation and clinical results. Dis Colon Rectum2007;50:1770–5.

[54] Racalbuto A, Aliotta I, Corsaro G, Lanteri R, Di Cataldo A,Licata A. Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a long-term randomized trial. IntJ Colorectal Dis 2004;19:239–44.



[55] Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled hemorr-hoidopexy is associated with a higher long-term recurrencerate of internal hemorrhoids compared with conventio-nal excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum2007;50:1297–305.

[56] Walega P, Scheyer M, Kenig J, Herman RM, Arnold S,Nowak M, et al. Two-center experience in the treatmentof hemorrhoidal disease using Doppler-guided hemorrhoidalartery ligation: functional results after 1-year follow-up. SurgEndosc 2008;22:2379–83.

[57] Pigot F. Hémorroïdectomie pédiculaire : une mauvaise répu-tation toujours justifiée ? Ou comment peut-on améliorer latolérance ?. Paris: Congrès de la Société Nationale Francaisede Colo-Proctologie; 2009.

[58] Saleeby Jr RG, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J,Khubchandani IT. Hemorrhoidectomy during pregnancy: riskor relief? Dis Colon Rectum 1991;34:260–1.

[59] Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, Foschi D, Trabucchi E.Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy:influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syn-drome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum 1999;42:1140–4.

[60] Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR. Should HIV statusalter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum1996;39:615–8.

[61] Farthmann EH, Ruf G. Preserving continence in treatment ofinflammatory bowel disease associated anal fistulas. Praxis1997;86:1068–70.

D. Brachet.E. Lermite.J.-P. Arnaud ([email protected]).Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brachet D, Lermite E, Arnaud JP. Tratamiento quirúrgico de laenfermedad hemorroidal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(4):1-16 [Artículo E – 40-685].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Videos/Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluación

Casoclinico


Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal

Documents

Transcript of Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal