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ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Dr. Diego García Prado

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

OBJETIVOS

DEJAR CLAROS ALGUNOS CONCEPTOS ANATÓMICOS - ETIOLOGÍA

COMPRENDER LA CLASIFICACIÓN, ANATOMÍA Y CLÍNICA

DISCUTIR LAS DISTINTAS OPCIONES TERAPÉUTICAS DISPONIBLES

CONCEPTOS CLAVES

• Patología colorrectal más frecuente

• Se clasifican según el grado de prolapso clínico

• Tratamiento médico es el manejo inicial

• Enfermedad Hemorroidal Interna 🡺 ligadura con banda elástica en box

• Escleroterapia 🡺 se puede realizar en pacientes anticoagulados. NO AUMENTA EL RIESGO DE SAGRADO

• HEMORREIDECTOMÍA ES EL GOLD ESTÁNDAR

• Sangrado post cx ocurre en 2 tiempos 🡺 Inmediato o Sangrado tardía (7-10 días)

• Cirugía de urgencia? 🡺 SOLO PARA HEMORROIDES GANGRENOSAS, INCARCERADA, ESTRANGULADA.

ANATOMÍA

• ESTRUCTURA NORMAL DEL CANAL ANAL

• TRES COJINETES VASCULARES DE SUBMUCOSA RELLENOS DE VASOS Y FIBRAS MUSCULARES

• SE LOCALIZAN:

• LATERAL IZQUIERDO

• DERECHO ANTERIOR

• DERECHO POSTERIOR

• FIBRAS MUSCULARES NACEN EN EL ESFINTER INTERNO Y DEL CAPA MUSCULAR LONGITUDINAL

• FLUJO ARTERIAL: RAMAS TERMINALES DE ARTERIA HEMORROIDAL SUPERIOR

• FLUJO VENOSO: VENAS HEMORROIDALES INFERIOR, MEDIA Y SUPERIOR.

ANATOMÍA

Rev, Médica de Chile

ANATOMÍA - ETIOLOGÍA

Etiología

• EN VALSALVA LOS COJINETES VASCULARES AUMENTAN VOLUMEN PARA EVITAR LA PÉRDIDA DE DEPOSICIONES O GASES

• CON EL ENVEJECIMIENTO EL TEJIDO SUSPENSORIO DE LOS HEMORROIDES SE DEBILITA 🡺 FAVORECE LA DILATACIÓN VENOSA Y

EL PROLAPSO (DESLIZAMIENTO)

• METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ (MMP) RESPONSABLES DE LA DEGRADACIÓN COLÁGENO, FIBRONECTINA Y ELASTINA.

• MMP-9 SOBRE EXPRESADA EN TEJ. HEMORROIDAL CON DETERIORO DEL TEJIDO ELÁSTICO

• UNA VEZ INICIADO EL PROLAPSO, EL EAINTERNO DISMINUYE EL RETORNO VENOSO Y FAVORECE LA DILATACIÓN VENOSA.

• INCREMENTO EN FLUJO Y NEOVASCULARIZACIÓN FAVORECE LA SINTOMATOLOGÍA

• RAMAS TERMINALES DE ART. HEMORROIDAL SUPERIOR CON MAYOR DIÁMETRO Y MAYOR FLUJO.

• TIENEN > DENSIDAD EN LA MICROVASCULATURA

• TIENEN > EXPRESIÓN DE VEGF (FAC. DE CREC. ENDOTELIAL) Y ENDOGLINA (RECEPTOR DE TGF-B)

• OTROS FACTORES: EMBARAZO, POSICIÓN ERECTA, TOS CRÓNICA, DISFUNCIÓN PISO PÉLVICO

CLASIFICACIÓN

• Internas, externas o mixtas• INTERNAS 🡺 SOBRE LINEA DENTADA (ZONA DE TRANSICIÓN

ANAL)• EXTERNAS 🡺 BAJO LINEA DENTADA

• HEMORROIDES INTERNAS SEGÚN GRADO DE PROLAPSO

• CLASIFICACIÓN DE GOLIGHER• 1, sin prolapso al examinar. Solo visibles con anoscopio.• 2, prolapso al defecar pero se reducen espontáneamente.• 3, prolapso de hemorroides y necesidad de reducción manual.• 4, prolapso sin posibilidad de reducción manual.

CLASIFICACIÓN DE GOLIGHER

• Un poco rígida

• Obvia síntomas como incontinencia, prolapso de mucosa y prolapso segmentario o circunferencial (imagen)

John Cedric Goligher 1912 - 1998Born in Londonderry, Northern Ireland

He chose the University of Edinburgh for his medical studies and graduated MB ChB in 1934

In 1947 he became a Master of Surgery of Edinburgh University

He came under the influence of the three great St Mark's surgeons, William Gabriel, Clifford Naunton Morgan and Oswald Lloyd-Davies, and the pathologist Cuthbert Dukes. all of whom worked tirelessly to maintain the clinical service at the hospital.

In 1941, was an officer in charge of an airborne surgical team serving in both Greece and Italy.

In 1947, he was appointed honorary assistant surgeon to St Mark's and St Mary's Hospitals

One year later, at the formation of the National Health Service, he became a consultant surgeon.One year later, at the formation of the National Health Service, he became a consultant surgeon.

1961 the textbook Surgery of the anus, rectum and colon (London, Bailliere Tindall), was the first comprehensive account of coloproctology

He also pioneered the randomised control trial to investigate many of the operations undertaken in his department.

Affectionately known as 'Prof' by his staff and patients, he always respected and valued his fellow men

was President of the Royal Society of Medicine section of proctology (1962),

President of the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (1974)

President of the British Society of Gastroenterology (1975).

honorary Fellow of the Royal Australasian College of Surgeons and the Brazilian College of Surgeons

His interests outside surgery included reading, classical music and, appropriately for an intestinal specialist, gastronomy and oenology.

He died on 18 January 1998. Perhaps his last ward sister could have the final word: "Prof was a very good doctor"

CLÍNICA

• SANGRADO, DOLOR Y PROTRUSIÓN – SON LOS SÍNTOMAS CLAVES.

• SI EL PROBLEMA ES DE LOS COJINETES INTERNOS

• EL SANGRADO Y LA PROTRUSIÓN SON LOS SÍNTOMAS

• SANGRADO 🡺 ROJO RUTILANTE, CUANTÍA VARIABLE, VISIBLE EN EL PAPEL AL LIMPIARSE O EN EL

BAÑO.

• PUEDE SER CAUSAL DE ANEMIA (Anemia severa por Hemorroide Interna Sangrante. Rev. Chilena de

Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril 2002; págs. 196-198 – Bannura)

• El PROLAPSO, puede reducirse o no posterior a la defecación-

• DOLOR ES MUY RARO QUE SE ASOCIE A LAS HEMORROIDES INTERNAS

CLÍNICA

• Hemorroides Externos – son los que se asocian a DOLOR.

• DOLOR, por edema e ingurgitación.

• INGURGITACÍON, PICAZÓN Y DIFICULTAD EN LA HIGIENE.

• Hemorroides Mixtos

• Generan el prolapso intra anal del canal y de las hemorroides internas.

• Trombosis

• Inicio brusco con hinchazón perianal

• El aumento de volumen dura días o semanas.

• El dolor puede variar en intensidad. Es constante.

• Habitualmente ocurre en paquetes EXTERNOS. Puede ocurrir e los internos en casos severos

EXAMEN FÍSICO

• Con anoscopio, solicitar valsalva para evaluar severidad.

• Sangrado? 🡺 Colonoscopía?• Pacientes jóvenes, con buena respuesta a

tratamiento médico, sin antecedentes familiares de CCR. NO REQUIEREN COLONO.

• Evaluación de grande series (jóvenes): Adenomas < 2%

• NO CÁNCER en menores de 50 años• En todas las edades: 7% tiene lesión

significativa (cáncer, pólipos grandes, carcinoma in situ)

TRATAMIENTO

• MÉDICO

• PROCEDIMIENTOS EN BOX

• CIRUGÍA

• EL ENFOQUE DEPENDE DE LOS SÍNTOMAS, SEVERIDAD Y PREFERENCIA DEL PACIENTE Y SU TRATANTE.

MANEJO MÉDICO

• OBJETIVO: Disminuir la constipación

• Dietary fiber intake: 25 gr en mujeres, 38 gr en hombres al día• Conflicto 🡺 distención y aumento de gases por ano

• Ingesta de líquidos: al menos 64 onzas – 2 litros día.

• OBJETIVO 🡺 DEPOSICIONES SUAVES Y FORMADAS QUE SE EVACÚAN CON MÍNIMO ESFUERZO

• Suavizantes de deposiciones, en caso de pacientes con extrema dificultad

• Laxantes hiperosmolares (PEG), útil en pcts con mala adherencia a fibras.

• Loperamida, en casos con SII y diarrea.

• Tiempo sentado se debe minimizar

• Baños de asiento • 🡺 útiles para manejo de síntomas: dolor, quemazón y picazón.• 🡺 Útiles también con el aseo• 🡺 El sobre uso puede llevar a maceración de la piel y mayor disconfort. • 🡺 Tiempo: 10 - 15 minutos 2 a 3 veces al día

MANEJO MÉDICO – TTO TÓPICO

• Variedad de elementos: vasocontrictores, anestésicos locales, anti inflamatorios

• Sin evidencia para estos, pese a ello un grupo de pacientes dice beneficiarse.

Tampoco hay evidencia que los muestre dañinos.

• Nitratos tópicos – bloqueadores de canales de Ca++. Logran disminuir el tono del

EAI. TENDRÍAN UN ROL EN PACIENTES CON HIPERTONÍA + HEMORROIDES.

• Supositorios. Sin evidencia.

• Flavonoides. Rol anti inflamatorio.

PROCEDIMIENTOS EN BOX

• La falta de inervación somática en los Hemorroides Internos permite realizar procedimientos en box, sin anestesia.

• INDICACIONES:

• Hemorroides tipo 1, 2 y 3 con fracaso de tratamiento médico.

• OBJETIVOS:

• Disminuir la vascularización

• Disminuir tejido redundante

• Fijar o disminuir el prolapso

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICADescrita en 1963 (Barron)

• Se instala en el ápice de la hemorroide prolpasada.

• Disminuye el flujo y la fija al canal anal.

• Podría sangrar durante la próxima semana post procedimiento.

• Control en 4 semanas

• Complicaciones: dolor (<1%), sangrado (1 – 2,8%), retención urinaria, reacción vasovagal (<3%), absceso, trombosis hemorroides externas (1,5%).

• Complicación rara: Sepsis 🡺 TC aire. MAYOR EN INMUNOSUPRIMIDOS.

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA

• Altamente eficiente en tratamiento de Enfermedad Hemorroidal tipo 1, 2 y 3.

• A largo plazo el 20 – 35% puede requerir repetir tratamiento.

CONTRAINDICACIONES• Hemorroide Externa sintomática• TACO o discrasia sanguínea• Inmunosuprimidos o Enfermedad de

Crohn


• El 68% recurre a los 5 años.

• Tiene un 80% de éxito global!

• El 60 a 70% responde con una banda

• El uso de > 3 bandas elásticas se debe considerar fracaso terapéutico

• Requiere menos aplicaciones que la Escleroterapia y la Coag. Infrarroja

• Cochrane:

• En grado 2, LBE es primera elección

• En grado 3, LBE primera línea. Si fracaso HDT

LBE vs HDT en grado 3• Menos efectiva• Requieren mayor número de

ligaduras• Menos dolor postoperatorio• Menos complicaciones

LBE vs INFRARROJO 🡺• Mejor en grado 1, 2 y 3.

LBE vs ESCLEROTERAPIA 🡺• Menos efectos adversos• En ET mayor dolor y sangrado.


• COMPLICACIÓNES• 5 – 60% presenta dolor.

• Agudo, requiere cortar banda

• Sub agudio (24-48 horas) reposo y baños de asiento

• Sangrado• Precoz

• Tardío

• Sepsis pélvica o perianal: dolor, fiebre, constipación y retención urinaria.

FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA

• Ablación con energía se puede usar en tratamiento de Enf. Hemorroidal interna.• Fotocoagulación con infrarrojo, diateremia bipolar, electroterapia

directa.

• La isquemia del cojinete lleva a cicatrización y fibrosis.

• Radiación infrarroja, • Genera calor que penetra hasta

3 mm en la SUBMUCOSA• Necrosis por calor• Destrucción tisular• Fibrosis y cicatrización.

• En posición litotomía forzada, se aplica 3 – 4 veces por cada paquete.

• Duración del disparo 30 s por cada paquete.• Presentan escaso dolor• Se genera un área ulcerada a los 3-4 días. Sana en 4 semanas.• Se deben tratar los 3 paquetes en el mismo acto.

FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA

• INDICACIÓN 🡺 ENFERMEDAD HEMORROIDAL GRADO 1 Y 2, CON SANGRADO

• Muy buen resultado cuando hay sangrado.

• Mal resultados para prolapso

• Mucho menos doloroso que Hemorroidectomía

• ***REPETIR PROCEDIMIENTO EN ALGUNOS PACIENTES A LOS 2 MESES.

• COMPLICACIONES:• Dolor

• Sangrado

COAGULACIÓN BIPOLAR

• Requieren múltiples momentos quirúrgicos. No muy popular.

• Calor no penetra tanto como la energía MONOPOLAR

• Aplica en forma similar a la Infrarroja

• Alta taza de éxito en Hemorroides tipo 1, 2 y 3.

• Se puede repetir convenientemente.

ESCLEROTERAPIA

• En el ápex del cojinete. Permite cicatriz y fibrosis.

• Agentes: Fenol 50% + aceite vegetal…

• Se inyecta 1 – 1,5 hasta 5 ml en el ápex, a nivel submucoso.• Muy superficial 🡺 riesgo de desprendimiento de mucosa• Muy profundo 🡺 riesgo de infección, absceso, dolor.• 12 – 15 ml se pueden usar en total

• Se ha reportado retención urinaria e impotencia post inyección• Es altamente efectiva. Pero no es tan efectiva como la banda elástica, especialmente en las

Grado 3.• Rol en pacientes que requieren anticoagulación. Riesgo de sangrado muy bajo.• Área inyectada se siente como una masa indurada por 2-3 s. Reduce solo.

• RIESGO DE PROSTATITIS QUÍMICA• EVITAR MULTIPLES APLIACIONES POR RIESGO DE ESTENOSIS.

ESCLEROTERAPIA

• ÉXITO EN 75 A 90%, pero con ALTA RECURRENCIA

• INDICACIONES 🡺 Hemorroides grado 1 y 2• En pacientes en TACO debido al muy bajo riesgo de sangrado

• Sustancias Esclerosantes:• Fenol aceitoso o Solución hipertónica. (aplica en submucosa)

Aguja de Gabriel

CRIOTERAPIA

• DESTRUCCIÓN CELULAR POR RÁPIDO CONGELAMIENTO Y RÁPIDO DESCONGELAMIENTO

• ÓXIDO NITROSO 🡺 -60 a -80°C

• NITRÓGENO LÍQUIDO 🡺 -60 A -190°C

• CONTRAS:• Procedimiento largo• Descarga de mal olor • Irritación• Dolor• Cicatrización lenta• NECROSIS DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO

• NO RECOMENDABLE EN TTO EN HEMORROIDES INTERNAS

DILATACION ANAL (Procedimiento de Lord)

• Elevada taza de incontinencia.

• Procedimiento abandonado

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES:

• REFRACTARIO A OTROS TRATAMIENTOS

• ENF. HEMORROIDAL MIXTA, CON IMPORTANTE COMPONENTE EXTERNO.

• PROLAPSO INTERNO (GRADO 2, 3 Y 4) CON ENFERMEDAD EXTERNA.

• PATOLOGÍA ANORRECTAL CONCOMITANTE

• FISURA O FÍSTULA

• GRADO 4

• TROMBOSADA, EXTRANGULADA

• HEMORROIDE GANGRENOSA TRA

TAM

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UIR

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GIC

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HEMORROIDECTOMÍA

TÉCNICA CERRADA (FERGUSON)

TÉCNICA ABIERTA (MILLIGAN – MORGAN)

TÉCNICA SEMICERRADA (REISNETO)

TÉCNICA DE WHITEHEAD

TÉCNICA DE PARKS (SEMIABIERTA)

HEMORROIDOPEXIA CON GRAPAS (PPH)

HEMORROIDO LIGADURA GUIADA CON DOPPLER

• ES EL TRATAMIENTO MÁS EFECTIVO (SOBRE TODO EN TIPO 3)

• SOLO SE INDICA EN EL EL 5 – 10% DE LOS PACIENTES

HEMORROIDECTOMÍA

• Procedimiento con gran efectividad a costa de importante dolor y pocas complicaciones

• Técnica Abierta vs Cerrada 🡺 similar dolor postoperatorio(intensidad y duración)

• El uso de energías (LigSure, monopolar, bipolar, ultrasonido) tiene menos dolor a costa de mayor costo

HEMORROIDECTOMÍA - TIPOS

• ABIERTA (MILLIGAN Y MORGAN)

🡺 RESECCIÓN SIN CIERRE DE PLANOS, SOLO LIGADURA DE PEDÍCULO.

• CERRADA (FERGUSON)

🡺 LIGA DE PEDICULO MÁS CIERRE PIEL.

• SEMICERRADA (REIS NETO)

🡺 LIGADURA DEL PEDICULO Y CIERRE HASTA MARGEN ANAL.

• SEMIABIERTA (PARKS)

🡺 RESECCIÓN EN Y INVERTIDA. LIGADURA DE PEDICULO. CIERRE PLANO MUCOSO PASANDO POR ESFINTER INTERNO. NO CIERRE DE PIEL

• CIRCUNFERENCIAL TOTAL (WHITEHEAD)

🡺 RESECCIÓN MUCOSA Y SUBMUCOSA SOBRE LD + ANASTOMOSIS MUCOSA A LD. ABANDONADA POR ELEVADA COMPLICACIONES.

HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA (Milligan-Morgan)• Es la técnica más popular en UK y Europa

• Es similar a Ferguson technique.

• Salvo que solo se sutura el pedículo. No se afrontan bordes.

HEMORROIDECTOMÍA CERRADA

1. Examen digital bajo anestesia y anoscopía 🡺 definir que paquete se resecará

2. Se puede inyectar lidocaína + epinefrina

3. Incisión elíptica alrededor de la Hemorroide, iniciando en margen perianal. Largo : ancho = 3 a 4 : 1

4. Incisión en V, vértice 1 – 1,5 cm del margen anal.

5. Se separa la hemorroide del esfínter que está profundo a ella.

6. Clampeo del pedículo en el ápex.

7. Sutura del pedículo con sutura reabsorbible. Luego se aproximan bordes.

* Al resecar más de una hemorroide es importante conservar puente cutáneo entre ellas para evitar estenosis.

Dr. Lynn Ferguson, describe la técnica en 1950sAnestesia: desde local a general. (no recomendable local)Posición: litotomía, navaja sevillana, decúbito lateral izquierdo.

HEMORROIDECTOMÍA CERRADA

• TRES PRINCIPALES OBJETIVOS1. Remover la mayor cantidad de tejido vascular posible, sacrificando la menor cantidad de anodermo

2. Minimizar la descarga serosa en el postoperatorio, favoreciendo la curación

3. Prevenir estenosis de las grandes heridas abiertas.

• PRINCIPALES VENTAJAS1. Menos dolor postoperatorio que la HA2. Mínima estadía hospitalaria3. Sin necesidad de cuidados domiciliarios4. Sin necesidad de dilatación posterior

HEMOROIDECTOMÍA CIRCUNFERENCIAL TOTAL (WHITEHEAD)

Descrita inicialmente por Dr. Walter Whitehead in 1882 …

Resección de las hemorroides y la mucosa que las recubre en forma circunferencial a la altura de la línea dentada. Seguida de la union entre la mucosa rectal y el

anodermo.

• Resección circunferencial de mucosa a nivel de la línea dentada. Resección del tejido submucoso y subdérmico hemorroidal

• Resección de mucosa redundante y sutura de mucosa rectal al limite del anodermo.

• NO SE REALIZA EN AL ACTUALIDAD, por COMPLICACIONES:

• HEMORRAGIA, ESTENOSIS, ECTROPIÓN (DEFORMIDAD DE WHITEHEAD)

• TENDRÍA UN ROL EN ALGUNAS HEMORROIDES CIRCUNFERENCIALES.

• Sir Alan Parks (1956), la promocionaba por tener menos dolor postoperatorio, curación más rápido y menos estenosis

HEMORROIDECTOMÍA LASER

• LASER DE CO2 Y CON Neodymium-Yttrium- Aluminum-Garnet (Nd:YAG)• Corta y evapora tejido

• Técnica qca es similar a con bistúri.

• Periodo de curación es similar

• Tiene alto riesgo de ESTENOSIS:

HEMORROIDECTOMÍA CON LigaSure™

• Elemento de energía bipolar

• Objetivo de disminuir el sangrado

• Con mínimo daño a los tejidos aledaños

HEMORROIDECTOMÍA CON Harmonic™

• Energía aplicada a cirugía. Mediante ondas ultrasónicas coagula y corta con mínimo daño tejidos aledaños.

• Bloodless Ultrasonic Scalpel Hemorrhoidectomy (BUSH)

• Aprobado para Hemorroides tipo 3 y 4

• Funciona a temperatura < 100°C (menos humo y vaporización)• Electroagulador 🡺 100 – 150°C (> humo y vapor)

• Laser 🡺 150 – 400°C

HEMORROIDECTOMÍA GRAPADA“PROCEDURE FOR PROLAPSED HEMORRHOIDS” (PPH)

• Antonio Longo (1995), • Propone prolapso del tejido normal.

• Sugiere no remover hemorroides 🡺 sino corregir el prolapso resecando el tejido prolapsado de mucosa supra hemorroidal rectal usando grapas.

• Busca restaurar anatomía y fisiología, evitando secuelas de Hemorroidectomía

• 1998, presenta la técnica con sutura mecánica circular.

• Lo denominó “anopexia grapada”

• INDICACIONES1. HEMORROIDES TIPO 3, REDUCTIBLES

2. HEMORROIDES TIPO 4, REDUCTIBLES

3. PROLAPSO HEMORROIDES CIRCUNFERENCIAL

4. FALLO DE OTRAS TÉCNICAS.


CONTRAINDICACIONES1. SEPSIS PERIANAL2. ESTENOSIS3. PROLAPSO RECTAL DE TODA LA PARED

• EVIDENCIA A FAVOR

• Menos dolor postop

• Estadía más corta

• Reintegro laboral precoz

• No distorsión apertura anal

• Buenos resultados a largo plazo en Tipo 3

• Anoscopía – dilatador ano que se fija.

• Sutura no absorbible a 4 cm de LD, en mucosa y submucosa del recto. Sin tomar capa muscular ni vagina.

• Sutura lo suficientemente alta para que stapler no incluya LD, anodermo y esfínteres.

• Pasado el cabezal, tracción de sutura y cierre y disparo de stapler.

• Tejido que se extrae, +/- 2 cm de alto de mucosa y submucosa circular.


• COMPLICACIONES1. Hemorragia

2. Sepsis

3. Dehiscencia de anastomosis

4. Estenosis

5. Lesión de recto

6. Lesión de esfínter

7. Fístula rectovaginal

8. Tenesmo y urgencia defecatoria


Dolor 🡺 A. Longo secundario a, • Inclusión de anodermo en la rosquilla de mucosa• Inclusión de músculo en la línea de sutura• Lesión de tejido nervioso

• Son casos escasos.

• EVIDENCIA A FAVOR• Menos dolor postop

• Estadía más corta

• Reintegro laboral precoz

• No distorsión apertura anal

• Buenos resultados a largo plazo en Tipo 3

• A LARGO PLAZO, SIMILAR A HDT CLÁSICA

HEMORROIDOPEXIA CON GRAPAS

Sun, Z., & Migaly, J. (2016). Review of Hemorrhoid Disease: Presentation andManagement. Clinics in colon and rectal surgery, 29(01), 022-029.


• Mediante sutura mecánica circular. Se reseca una circunferencia por sobre la línea dentada, que incluye los hemorroidales internos, mucosa y submucosa.

• Los hemorroides que quedan se les realiza una pexia en el canal anal y se fijan.

• Con esta técnica se cortan afluentes vasculares a las hemorroides, provocando menor ingurgitación en las hemorroides remanentes.

• Tiene menos dolor postoperatorio que la Hemorroidectomía de Ferguson. Esto a que se realiza por sobre la línea dentada.

INDICACIONES 🡺 Hemorroides grado 3 y 4.


• MENOS DOLOR

• IGUAL RESULTADO CON SÍNTOMAS

• ALGO MÁS DE RECURRENCIAS

• COMPLICACIONES:• Perforación rectal• Dolor rectal persistente• Sepsis retroperitoneal• Obstrucción recta• Fístula Recto Vaginal

LIGADURA ARTERIA HEMORROIDAL GUÍADA CON DOPPLER (DGHAL)

• Distribution patterns of the superior rectal artery widely vary (bipartition in 82 %, trifurcation in 12 %)

• Aigner, 2004 🡺 reportó que Art. Rectal Superior, tenía 3x diámetro en paciente con Enf. Hemorroidal. Suministro arterial con importante rol en la patología.

• Normalmente descritas 3 ramas arteriales. (con dopler hasta 7-12)

• Art. Rectal Superior, no siempre llega en posición 3, 7 y 11 hrs.

• Art, Rectal Media, en 20% no se encuentra.

• Beneficios• Sin dolor• Regreso laboral en 24 – 48 hrs• Solo con mínimo molestia

• Objetivo: • Reposicionar Hemorroides anatómicamente• Ocluir el suministro de sangre

LIGADURA ARTERIA HEMORROIDAL GUÍADA CON DOPPLER (DGHAL) + RECTOANAL REPAIR (RAR)

• Guía dentada para suturar y pexiar mucosa (RAR)

• En H tipo 3 y 4, PROLPASADAS

LIGADURA ARTERIA HEMORROIDAL GUÍADA CON DOPPLER (DGHAL) + REPARACIÓN RECTOANAL (RAR)

• COMPLICACIONES (1 AÑO SEGUIMIENTO)• Bleeding 10% - 6%,

• Pain on defecation 9%,

• Prolapse was reported in 11 % - 8%

• RESULTADOS• Recurrence rate of 6–13 %.

• 5 MESES 🡺 25% PROLAPSO RESIDUAL MENOR

• Hemorrhoids can and do come back in 10–20 % of people following any hemorrhoid surgery in the first 12 months.

• This is partly because patients fail to control their food habits and modify their lifestyle.

DESARTERIALIZACIÓN HEMORROIDAL TRANSANAL (THD)• Descrita por primera vez en 1995 por Morinaga

• Guiada con Doppler.

• Se puede realizar rectopexia durante el procedimiento*

INDICACIONES 🡺 HEMORROIDES GRADO 2 Y 3

LIGADURA DE RAMAS TERMINALES DE ARTERIA RECTAL SUPERIOR🡺 DESCONGESTIONA COJINETES🡺 DISMINUYE RIESGO DE SANGRADO

CONSERVA ROL DE CONTINENCIA DE HEMORROIDESSe usa rectoscopio con ventana para ligadura a 6 cm sobre LP. Luego se usa un tope de 2 cm para fijar a 4 cm de LP.

DESARTERIALIZACIÓN HEMORROIDAL TRANSANAL (THD)

OUTCOME:• Al realizarse por sobre la línea dentada tiene menos

dolor que HDT.

• Menos tejido resecado

• Control del sangrado en un 90% (recurre 10%)

• Alternativa segura

• Seguimiento al año:• Recurrencia de prolapso 10%

• Grado 3 🡺 7%• Grado 4 🡺 5%

• Sangrado 9 – 10%• Dolor al defecar 9%• Mortalidad 0%

• Morbilidad precoz 6%• Sangrado• Dolor (asociado a fisura)• Disquinesia

• Morbilidad tardía 6%• Dolor anal• Fisura anal• Trombosis hemorroidal

HEMORROIDECTOMÍA RESULTADOS

• LA HEMORROIDECTOMÍA ES EL ACTUAL GOLD ESTÁNDAR PARA EL ALIVIO A LARGO PLAZO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

• Existen algunas controversias entre la técnica CERRADA vs ABIERTA

• Se ha comparado contra el uso de fuentes de energía como Harmonico o LigaSure.• Menos dolor y menos tiempo quirúrgico con elementos de energía.

• Sin contar estudios a largo plazo.

• Más caro

• Se ha reportado menos dolor postoperatorio al realizar Esfinterotomía Lateral Interna en conjunto, uso de nitratos tópicos y metronidazol oral o tópico.

HEMORROIDECTOMÍA RESULTADOS

TÉCNICA ÉXITO RECURRENCIA

LBE 80 – 100% 68% A 5 AÑOS 20%, RECURRENCIA APARECE 1 A 3

AÑOS POSTESCLEROTERAPIA 70 – 90% 30% A 4 AÑOS

INFRARROJO ELEVADA

BIPOLAR 88 – 100%

HDT 98% 1 – 1,5% AL AÑO

PPH 6 – 9%

THD O DHGAL/RAR 90% 6 – 13% AL AÑO

LIGASURE

ARMÓNICO

HEMORROIDECTOMÍA - COMPLIACIONES

HEMORROIDECTOMÍA - COMPLICACIONES

• TEMPRANAS• Retención Urinaria (1 – 15%)

• De las complicaciones más frecuentes.• Influye la cantidad de cuadrantes con

resección y los requerimientos analgésicos.• Restricción de fluidos y manejo dolor son

importantes para prevenirla

• Hemorragia• Frecuencia relativamente baja• 1% ocurre en el postoperatorio inmediato

(técnica quirúrgica)

• Fecaloma (<2%)• Infecciosa (< 1%)


• TARDÍAS (<2%)• Hemorragia tardía

• Ocurre en el 5,4% de los pacientes

• Típicamente 7 a 10 días post op. 🡺 DESCARTAR PROCEESO INFECCIOSO

• Manejo: primero 🡺 packing o taponamiento con Foley. Segundo 🡺 si falla exploración con anestesia.

• Estenosis anal

• Rara, ocurre por remoción excesiva de anodermo.

• El escenario habitual es: hemorroidectomía de urgencia.

• PREVENCIÓN: RESECCIÓN RADIADA, PUENTES CUTÁNEOS AMPLIOS, ESFINTEROTOMÍA INTERNA, VIGILANCIA

• Tto. Manejo de deposiciones, dilatación, eventual anoplastía.


• TARDÍAS (< 2%)• Infección sitio qco.

• Menos de 1%• No requiere profilaxis antibiótica• En caso de Absceso o Celulitis 🡺 AB con o sin drenaje.

• Incontinencia• Extremadamente rara. Relacionada con constricción del esfínter, lesión del complejo

esfinteriano o pérdida del complejo hemorroidal.• Posterior a 6 a 8 semanas se resuelve.• Hemorrroides son responsables del 10 – 15% de la continencia.

• Impactación fecal• Fístual Anal• Ectropion

TIPO TRATAMIENTO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4TROMBOSIS O

ESTRANGULACIÓN

Dietario y Estilo de vida x x x x x

En BOX

LBA x x x

Escleroterapia x x

Coag. Infrarroja x x

QUIRÚRGICO

Hemorroidectomía x x x

Hemorroidopexia (PPH) x x PROLAPSO CIRCUNFERENCIAL

Lig. Arteria Hemorroidal por Doppler x x

ESCENARIOS CLÍNICOS ESPECIALES

ESCENARIOS CLÍNICOS ESPECIALES

• TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA

• HEMORROIDE ESTRANGULADA (PROLAPSO TROMBOSADO)

• HIPERTENSIÓN PORTAL Y HEMORROIDES

• EMBARAZO

• ENFERMEDAD DE CROHN

• INMUNOSUPRIMIDOS

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA

• Dolor agudo, bulto a tensión

• Posterior a episodio de constipación o diarrea.

• Peak dolo 48 horas. Pasa al 4to día.

• Manejo médico

TROMBOSIS HEMORROIDES INTERNAS

• Producto de esfuerzo defecatorio intenso se pueden trombosar

• Se prolapsan con edema perianal

• El manejo suele ser médico. Se presenta sin dolor

HEMORROIDES ESTRANGULADAS

• Prolapso prolongado de tipo 3 y 4 las puede convertir en irreductibles 🡺 incarceración 🡺 estrangulación.

• Sin tratamiento puede evolucionar a necrosis, gangrena y ulceración

• Gangrena + prolapso + edema 🡺 dolor, mal olor, sangrado.

• TTO: anestesia, hemorroidectomía.

ENF. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

• MANEJO CONSERVADOR DE PREFERENCIA

• ELEVADA TASA DE COMPLICACIONES Y RIESGO DE PROCTECTOMÍA

• EN COLITIS ULCEROSA, CX SI ENFERMEDAD ESTÁ EN REMISION.

FISURA

• HEMORROIDES GRADO 1 Y 2

🡺 BANDA ELASTICA + ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA

• HEMORROIDES GRADO 3 Y 4

🡺 HEMORROIDECTOMÍA + ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA

CONCLUSIONES

• LAS HEMORROIDES SON ESTRUCTURAS ANATÓMICAS NORMALES CON PRINCIPAL COMPONENTE ARTERIAL Y CUMPLE ROL FISIOLOGICO EN CONTINENCIA Y DEFECACIÓN

• PAQUETES HEMORROIDALES INTERNOS SON 3. (DERECHO ANERIOR Y POSTERIOR, LATERA IZQUIERDO)

• EL PRINICIPAL TRATAMIENTO ES MÉDICO (90 – 95% ÉXITO)

• SOLO 5-10% REQUERIRÁ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• LA CLASIFICACION DE GOLIGUER ES PARA HEMORROIDES INTERNOS NO COMPLICADOS. LAS DIVIDE EN 4 TIPOS SEGÚN GRADO DE PROLAPSO.

CONCLUSIONES

• EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESTÁ DESTINADO A AQUELLOS CON FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO (PERSISTENCIA DE SINTOMÁS PESE A BUEN HÁBITO INTESTINAL)

• EN HEMORROIDES TIPO 1 Y 2 SE PUEDE REALIZAR TRATAMIENTO MENOS INVASIVO (LBE) CON BUENA TAZA DE ÉXITO PERO ALTA RECIDIVA.

• EN HEMORROIDES TIPO 3 Y 4 SE PREFIERE MANEJO QUIRÚRGICO.

• HEMORROIDECTOMÍA ES LA MEJOR CIRUGÍA – 98% DE ÉXITO - <4% RECIDIVA

• HEMORROIDECTOMÍA DESVETAJA: DOLOR POSTOPERATORIO, TIEMPO EN REINCORPORAR LABORALMENTE.

• TIPOS DE HDT: ABIERTA, CERRADA, SEMIABIERTA, SEMICERRADA

CONCLUSIONES

• COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDÍAS. AMBAS POCO FRECUENTES.

• PRECOCES, MÁS FRECUENTE ES LA RETENCIÓN URINARIA 1 -15%

• TARDIAS <2%

• HEMORROIDES COMPLICADAS O CON CUADROS CLÍNICOS ESPECIALES EVALUAR CASO A CASO. EN GENERAL EL MANEJO INICIAL ES MÉDICO.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Dr. Diego García Prado

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

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