6. enfermedad hemorroidal

PRONADAMEG

Dr. Euardo Villanueva Sáenz.

Modulo I:

CIRUGIA COLO-RECTAL.

Enfermedad Hemorroidal

• Hemorroides : • Parte de la anatomia normal.• Ocurre a cualquier edad y en ambos sexos.

• El 50% entre los 50 años de edad han presentado síntomas.

• Prevalencia de 4.4% en USA.• Mas frecuente en clase media alta y alta.


• ETIOLOGIA• Hereditario• Embarazo• Estreñimiento• Senilidad• Nutrición• Clima

• Alt. Endocrinas• Infección• Alt. Psicologicas• Ejercicio• Ropa ajustada• Vómito• Hipertonia esfínterica• Hay debate


• Anatomia

• Cojinetes vasculares

– Lateral izquierdo– Anterior derecho– Posterior derecho

Enfermedad hemorroidal.

ANATOMIA


Clasificación:

• Por localización:– Internas (cubiertas por mucosa).– Externas (epitelio escamoso).– Mixtas (internas y externas).

• Prolapso (reductible o irreductible), trombosis, ulceración.


Clasificación:

Por tamaño:

Grado I: incremento en número y tamaño.

Hemorragia sin prolapso.

Grado II: presentan prolapso al momento

de la defecación, remitiendoespontáneamente.


Clasificación:

Por tamaño:

Grado IIII: (internas y mixtas) prolapso que requiere reducción manual.

Grado IV: no se logran reducir permaneciendo

prolapsadas.


• Hemorroides externas– Dos Tipos:

• Dilatación y engrosamiento de las venas.

• Trombosis hemorroidal externa


• Trombosis hemorroidal externa única.


• Dilatación y engrosamiento de las venas.


• Colgajos cutáneos secundarios a cuadros de trombosis hemorroidal externa resuelta.


• Hemorroides internas.– No se observan en la

exploración visual de la región anal y perianal.

– Se requiere de anoscopia para su valoración.


• Trombosis hemorroidal.– Trauma al momento de la defecación o al

introducir objetos, provoca trombosis e inflamación.

– Valsalva al momento de la defecación produce protrusión y estasis venosa desencadenando la complicación.


• Trombosis hemorroidal interna lateral izquierda con hemorragia.


• Trombosis hemorroidal mixta anterior y posterior derechas, con edema lateral izquierdo.


• Trombosis hemorroidal mixta múltiple.


• Diagnóstico diferencial.

– Pólipo, carcinoma, se pueden palpar o ver en el conducto anal.

– Todo nódulo que se palpe en el conducto anal y no corresponda a una trombosis hemorroidal debe ser biopsiado.


• Dx. Diferencial.

• Tumores de tercio inferior de recto y margen anal.


Pólipo rectal, prolapsado


• Diagnóstico diferencial.

– Papila anal : hipertrofica: tiene pedículo y generalmente proviene de la línea dentada, con anoscopia se realiza dx diferencial.

– Prolapso rectal: involucra todas las capas pliegues concéntricos, no se acompaña de cambios inflamatorios.


• Papila anal hipertrofica, observe el pediculo.


• Prolapso rectal.


• Signos y síntomas

El principal síntoma es la hemorragía, durante o posterior a la defecación, que se incrementa con el estreñimiento.

El dolor no es frecuente a menos que se curse con trombosis ulceración o necrosis.

El prolapso es común.


• Signos y síntomas.

Prurito de forma ocasional, no siempre se resuelve con el tratamiento quirúrgico.

Los síntomas se incrementan con la defecación provocando constipación.


• Tratamiento.– Escleroteapia.– Ligadura con banda de caucho.– Coagulación infraroja– Trombectomia.– Hemorroidectomia, cerrada, abierta


Exploración proctológica completa:

Tacto rectal.

Anoscopia.

Rectosigmoidoscopia.

En pacientes mayores de 50 años con hemorragia se debe realizar una valoración completa del colon.


• TRATAMIENTO.– Hemorragía asociada a diarrea o estreñimiento,

corregir causa, valorar dieta rica en fibra.– Si persiste la hemorragia tratamiento

intervencionista.– Medidas higiénico dietéticas, tópicos, etc.


• Tratamiento.

– Ligadura con banda de caucho.


• Conclusiones.

• Ante hemorragía trans-anal realizar exploración proctológica adecuada.

• Siempre pensar en patología neoplásica.

• Ante la duda enviar al especialista.

Fístula y Absceso.

• La fístula anal y el absceso representan una etapa diferente de una misma enfermedad.

• Los abscesos representan la etapa aguda y la fístula la etapa crónica.

Fístula y Absceso.

• Etiología:– 90% infección criptoglandular inespecífica.– EII. (Crohn, CUCI)– Infección (TB, Actinomicosis, Linfogranuloma)– Trauma ( Qx, Cuerpo extraño, empalamiento)– Neoplasias (Carcinoma, leucemia, linfoma)– Radioterapia.

Fístula y Absceso.

Clasificación abscesos.

– Perianal

– Isquiorrectal

– Interesfíntérico

– Supraelevador

– Submucoso

Fístula Y Absceso.

• Diagnóstico:

– Dolor anal.– Aumento de volúmen .– En algunas ocasiones fiebre.– Supraelevadores, dolor glúteo.

Fístula y Absceso.

• Exploración Física.– Eritema

– Edema

– Fluctuación.

• Interesfintérico y Supraelevador.– No manifestaciones externas.

– Solo al T.R ó T.V.

Fístula y Absceso.

Tratamiento:

Los abscesos se deben de drenar:

CUANDO SE

DIAGNOSTICAN.

Fístula y Absceso

• Tratamiento.– Antibióticos

• Inmunosupresión.

• Prótesis valvulares cardiacas.

• Diabetes.

• Celulitis en tejidos del periné.

Fístula y Absceso.

Absceso isquiorrectal complicado por mal manejo inicial.

Fístula y Absceso.

Complicaciones

Sx de Fournier.

secundario a absceso perianal mal manejado.

Fístula y Absceso.

Sx. Fournier.

Desbridación amplia de tejidos blandos.

Fístula y Absceso.

Sx de Fournier.

Región granulando, para su posterior reconstrucción.

Fístula y Abscesos.

• Fístula. – Comunicación anormal entre dos epitelios.

• Fístula anal.– Tracto anormal o cavidad que comunica el

recto o canal anal con una apertura interna generalmente a nivel de la línea dentada.

Fístula y Absceso.

Fístula Interesfinterica

Es la más Común 45%

Fístula y Absceso.

Fístula perianal de origen criptoglandular.

Fístula y Absceso.

Fístula Ano-Vaginal, de origen criptoglandular.

Fístula y Absceso.

Fístula perianal.

Orificio secundario

Fístula y Absceso.

Fístula Transesfintérica

Frecuencia (30 a 40%)

Difícil manejo.

Fístula y Absceso

• Ultrasonido Endoanal

Estudio de gabinete de gran ayuda para identificar el orificio primario en fístulas complejas.

Fístula y Absceso

Fístula ano-perineal.

Observe el orificio secundario en fosa isquiorrectal izquierda.

Fístula y Absceso.

Fístula Supraesfintérica.

Son raras y de difícil manejo (4%)

Fístula y Absceso.

Fístula Extraesfintérica.

Son raras (2%)

Descartar patología abdominal

Fístula y Absceso.

• Tratamiento Fístulas.– Siempre es quirúrgico.

• Fistulotomía.

• Fistulectomía.

• Avance de colgajo endorrectal.

• Seton.

• Parche de fibrina.

Fístula y Absceso.

• Tratamiento.

• Ley de Goodsall

Ayuda a identificar el orificio primario

Fístula y Absceso.

TRATAMIENTO

Fístulotomia, se identifica orificio primario y se deja base del trayecto

Fístula y Absceso.

• Tratamiento.

Se reseca el trayecto fistuloso y se verifica orificio primario

Fístula y Absceso.

• Tratamiento.

Se marzupializa la herida y se verifica hemostasia.

Fístula y Absceso.

• Complicaciones.– Tempranas:

• Retención urinaria

• Hemorragía

• Trombosis Hemorroidal

• Impactación fecal

• Ocurren 6% de los casos

Fístula y Absceso.

• Complicaciones– Tardías:

• Dolor

• Hemorragía

• Prurito

• Retardo en la cicatrización. 9 %

• Recurrencia 0 al 26.5 %

• Incontinencia 0 al 40%

Fístula y Absceso.

• Conclusiones:– Los abscesos anorrectales requieren de drenaje

inmediato y no dar tratamiento médico.– Antibioticos solo con inmunocompromiso.– La fístula anal pone a prueba la capacidad del

cirujano.– Se recomienda que el tratamiento de esta

patología se realizada por el Cirujano de Colon y Recto.

Fisura Anal

Es una de las causas más comunes de dolor intenso en el ano.

Ulceración de forma lineal del epitelio.

Involucra de la línea dentada al margen anal.

5 a 10 % de la consulta al especialista.

10% de las intervenciones quirúrgicas.

Causa más común de hemorragía en infantes.

Fisura Anal

• Etiología.– Traumatismo del conducto anal.– Hipertonía en presiones de reposo.– Mala perfusión.– Isquemia.

Fisura Anal

• Clasificación:– Agudas.

• Al momento de que se produce el desgarro en el epitelio, causando espasmo esfintérico y dolor.

– Crónicas.• Papila anal hipertrófica, hemorroide centinela,

colgajo cutáneo.

Fisura Anal

• Clasificación:– Idiopáticas:

• Es el tipo más frecuente.

• Afecta a hombres y mujeres por igual.

• Es más frecuente la localización posterior.

• En la mujer se presenta hasta en un 10% anterior contra 1% en hombres.

Fisura anal

• Clasificación:– Secundarias:

• Enfermedad de Crohn y CUCI.

• Sífilis.

• Tuberculosis.

• Leucemia.

• SIDA.

Fisura anal

• Síntomas:• Dolor a la defecación.• Hemorragía transanal.• Espasmo del Conducto

anal secundario a dolor.

• Automedicación.• Refieren hemorroides.

Fisura anal

• Dx Diferencial.

Fisura anal.

• Fisura anal atípica secundaria a CUCI.

Fisura anal.

• Tratamiento:– Médico:

Fisuras agudas agentes tópicos anestésicos o esteroides.

Laxantes de volúmen (fibra)

En lactantes y niños cambio de leche.

Fisura anal

• Tratamiento:– Quirúrgico:

• En fisuras crónicas.

• Falla al tratamiento médico.

• Varias opciones.– Esfinterotomia lateral interna cerrada y abierta.

– Resección de la fisura.

– Colgajo V-Y

– Dilatación anal ?????????.

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