Enfermedad Hemorroidal

Congreso Médico Nacional

Dr. Kenneth Ceciliano Moreira

Hemorroides

Estructuras normales del canal anal

Sinusoides submucosos

Funciones:ContinenciaDiscriminación

Canal Anal

Enfermedad Hemorroidal

• Síntomas originados por un proceso que altera la función o posición normal de los paquetes hemorroidales.

• Buscan resolución quirúrgica.

• Objetivo primario de terapia: control de los síntomas (más seguro y realista).

Etiología

•Multifactorial:• Dieta• Hábitos defecatorios• Genéticos

• Teoría de Thomsom de deslizamiento hacia abajo

Clasificación

• Externas

• Internas• Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso• Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente• Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción

manual• Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente

•Mixtas

Presentación Clínica

• Dolor, ardor, presión• Prurito• Humedad• Sangrado• Sensación de masa• Escurrimiento• Cualquier anormalidad percibida en la región perianal

Diagnóstico Diferencial

• Fisura anal• Absceso• Fístula perianal• Prolapso rectal• Condiloma perianal• Cáncer anal o colorectal• Prurito anal idiopático• Papila anal hipertrófica• Crohn o CUCI anorectal

Evaluación

•Historia Clínica detallada para entender como los síntomas afectan la calidad de vida del paciente para que tome una decisión informada con respeto a su tratamiento.

Evaluación

• Discutir hábitos intestinales• Frecuencia• Consistencia

• Discutir la dieta del paciente• Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína• Heces duras: carnes rojas, quesos, banano• Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza,

endulzantes artificiales

Examen Físico

• Sólo hace falta una camilla, adecuada fuente de luz, guantes y…

• GANAS DE REALIZAR EL EXAMEN

Examen Físico

• Inspección externa

• Tacto rectal

• Anoscopía

• Rectoscopía rígida

Tratamiento

• Dirigido según síntomas

• Individualizado

• No hay terapia “one-size-fits-all”

• Se divide en:• Manejo conservador• Procedimientos de consultorio• Manejo quirúrgico

Manejo Conservador

• Dieta rica en fibra• Evitar irritantes• Evitar grasas y

carbohidratos• Psyllium

• Ingesta de líquidos• Ejercicio• Reblandecedores y laxantes•Manejo de estrés

Objetivo

• Producir heces formadas pero blandas• Sin pujo• Sin esfuerzo• Menor trauma o abrasión

del canal anal• Menor inflamación

Manejo Conservador

• Hábitos al ir al baño• Evitar tiempos prolongados• No leer• Evitar trauma al limpiarse• Evitar limpieza excesiva• Evitar humedad

Manejo Conservador

• Baños de asiento• Agua tibia•Manzanilla• 5 a 10 minutos

• Cremas o geles• Evitar uso prolongado de esteroides

• Evitar uso de supositorios• Flebotónicos• Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales• No mejora el dolor o uso de analgésicos

Procedimientos de ConsultorioHemorroides Internas

Escleroterapia

• Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de 2 mL de agentes esclerosantes• Produce fibrosis y fijación proximal del tejido• Seguro en pacientes anticoagulados•Mejores resultados en hemorroides grado I y II• 20 – 53% asintomáticos en 4 años• Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo

Ligadura con Bandas

• Fácil, seguro, eficaz y costo efectivo• Se colocan dos ligas en la

mucosa redundante del apex de hemorroide interna• Produce isquemia y necrosis• Liga se cae en 5-7 días• Pequeña úlcera que

produce fibrosis y anclaje superior de hemorroide

Ligadura con Bandas

• Diferentes tipos de ligadores• Pinzar antes de ligar• Ligar un paquete y valorar

respuesta• Si hay dolor, retirar de

inmediato• Nueva sesión en dos

semanas y ligar varios paquetes

Ligadura con Bandas

• Evitar aspirina y AINES por 10 días, contraindicado en anticoagulados• Dolor, sangrado, trombosis

externa, retención urinaria, reacción vagal, absceso pélvico• Tratamiento de elección

para hemorroides grado II 70 a 90% de éxito

Métodos de fijación con energía

• Fotocoagulación infrarroja• Calor fija apex de hemorroide• 3 o 4 aplicaciones en el sitio• Produce foco de coagulación de 4 mm2 y úlcera de 2,5 mm• Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía•Mayor costo

• Diatermia bipolar• Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del

punto de fijación• Profundidad de 2,2 mm•Menos efectivo que Ligadura

Procedimientos QuirúrgicosHemorroides Internas

Manejo Quirúrgico

• Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas• Opciones:• Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan)• Hemorroidopexia engrapada (HE)• Devascularización transanal guiada por Doppler (THD)

• Indicaciones:• Fallo del manejo conservador• Aquellos con grado de enfermedad severo que no

responderán a manejo conservador• Aquellos con componente externo• Asociación con otras patologías quirúrgicas

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson)•Más usada en EEUU• Preparación sólo con enema

o supositorios• No requerimiento de

antibióticos• Posición prona jacknife,

litotomia o decúbito lateral• Anestesia general, regional

o local con sedación IV• Procedimiento ambulatorio

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson)

• Resecar la menor cantidad de anodermo • Preservar fibras de esfínter

anal • Adecuada ligadura del

pedículo vascular• Afrontar anodermo (ectropion)• Dejar abierto 5 mm (drenaje)•Máximo 3 cuadrantes

(estenosis)

Hemorroidectomía Abierta (Milligan-Morgan)•Más frecuente en Reino

Unido

•Mismo manejo preoperatorio y cuidados post quirúrgicos

• Ligadura del pedículo vascular y se deja abierto para cicatrizar

Cerrada vs Abierta

• Excelentes resultados a largo plazo •Muy bajas tasas de

reoperación• Abierta menor tiempo Qx• Cerrada cicatriza más rápido

• LigaSure?

• Complicaciones:• Sangrado• Retención urinaria• Infección urinaria• Incontinencia• Estenosis

•DOLOR

Hemorroidopexia Engrapada

• Dr. Longo 1998• Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y

submucosa sobre la zona hemorroidal• Eleva y fija las hemorroides a su posición normal• Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las

incisiones perianales• Indicado en hemorroides grado II y III• Contraindicado en hemorroides internas

trombosadas/necróticas o en importante componente externo

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada`

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Resultados vs Ferguson

• Seguro y eficaz•Menor dolor y menor uso de analgésicos post Qx• Asociado con mayor tasa de recurrencias y necesidad de

nuevas operaciones

• Complicaciones:• Sangrado, dolor , fisura anal, urgencia fecal y frecuencia• Fístula rectovaginal• Obstrucción rectal, perforación rectal, absceso pélvico

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD)• Técnica no excisional

(Morinaga)• Identifica el flujo arterial a

las hemorroides usando tecnología Doppler• Permite la ligadura

transanal del arterial hemorroidal• Se agrega una mucopexia

para tratar el prolapso

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD)•Menor dolor en la primera

semana

• Estudios no han mostrado beneficios consistentes

•Mucho mayor tasa de recidiva

Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr.

Calderón Guardia Enero 2009 – Enero 2014

Procedimiento Número de cirugíasFerguson 234

Milligan-Morgan 1

LigaSureR 31

ArmónicoR 3

Hemorroidopexia Engrapada 208

TOTAL 477

Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS

Muchas Gracias

Dr. Kenneth Ceciliano Moreira