VALENCIA 24, 25 Y 26 DE Octubre de 2012

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS LESIONES COMUNES DEL APARATO

LOCOMOTOR DEL PACIENTE HEMOFÍLICO

Dres. E. Puchol

I. Mtnez-Garrido

V. Vicent

HEMOFILIA

• Enfermedad de base hematológica

• Clínica lesional ortopédica – Patología articular (frecuente)

– Partes blandas (pseudotumor)

HEMOFILIA

• Enfermedad de base hematológica

• Clínica lesional ortopédica – Patología articular (frecuente)

– Partes blandas (pseudotumor)

HEMOFILIA

• Pediatría

• Médicos de familia

• Hematólogos-U. coagulopatías

• Rehabilitadores- Fisioterapeutas

• Cirujanos Ortopédicos

HEMOFILIA

• Pediatría

• Médicos de familia

• Hematólogos-U. coagulopatías

• Rehabilitadores- Fisioterapeutas

• Cirujanos Ortopédicos

Hemofilia- C. Ortopédica

• La cirugía ortopédica se ocupa del tratamiento del paciente hemofílico evolucionado, cuando las medidas conservadoras previas han fracasado

• La técnica debe ser individualizada al problema funcional concreto, y siempre coordinada con el hematólogo y el rehabilitador

Hemofilia- C. Ortopédica

• La cirugía ortopédica se ocupa del tratamiento del paciente hemofílico evolucionado, cuando las medidas conservadoras previas han fracasado

• El tratamiento debe ser individualizado al problema funcional concreto, y siempre coordinada con el hematólogo y el rehabilitador

Hemofilia- C. Ortopédica

• Técnicas utilizables:

– Artrocentesis

– Sinovectomías

– Alargamientos tendinosos

– Artrolisis o desbridamientos articulares

– Osteotomías

– Artrodesis

– Sustituciones protésicas

Hemartros

Hemartros

ARTROCENTESIS

• Tobillos= adolescentes

• Rodilla 44%

• Codo 25%

• Tobillo 15%

Hemartros

Artrocentesis

Artrocentesis

Reduce el dolor

Riesgo de contaminación

Perdida efecto taponamiento

Partes blandas • 30 % casos

• Pacientes con inhibidores

• Localizados en pelvis y fémur proximal

• Pseudo-tumor hemofílico

• Lesiones compresivas neuro-vasculares

Partes Blandas

Sinovial hipertrófica

HEMOFILIA

SINOVIORTESIS

Características de los isótopos utilizados

Sinovectomías

• cerrada( sinoviortesis)

Técnicas quirúrgicas

• Sinovectomías

– Resección de la sinovial hipertrófica

Sinovectomías

• Se pretende evitar la frecuencia e intensidad de las hemorragias articulares

Sinovectomías

• Abierta o cerrada

• Rodilla, codo y tobillo

• Riesgo de perdida de movilidad

Sinovectomías

• Artroscópica

• Difícil completar la resección de la porción posterior

Problema zona posterior

Destrucción articular

12 AÑOS 18 AÑOS

Desbridamientos articulares

• Actualmente se realiza de forma artroscópica, fundamentalmente en la rodilla, asociado a la Sinovectomía

• Se reserva a pacientes jóvenes con graves lesiones articulares

• La sustitución protésica es la indicación preferente

Técnicas quirúrgicas

– Artrolisis

• Desbridamiento articular

Técnicas quirúrgicas Artrolisis

Desbridamiento articular

Técnicas quirúrgicas

– Artrolisis Desbridamiento articular

Técnicas quirúrgicas

– Alargamientos tendinosos

• Fundamentalmente a nivel de la rodilla o del tendón de Aquiles en el tobillo

Alargamientos tendinosos

• Tenotomía del Aquiles

– Equinismo del pie

• Tendones poplíteos

– Flexo de rodilla

– Asociar medidas ortésicas y rehabilitación

Osteotomías

• Se indica cuando la articulación desalineada es sintomática

• Se asocia a una osteosíntesis metálica

• Cuando existe una artropatía, el colocar una prótesis puede ser preferible

Osteotomías

• Osteotomía valguizante de tibia

• Osteotomía supracondílea varizante de fémur

• Osteotomía extensora de rodilla

• Osteotomías distales de tibia (tobillo)

Osteotomía varizante tibia

Osteotomía valgizante de fémur

Osteotomía extensora

Osteotomía varizante

Artrodesis

• Reservada actualmente a la artropatía deformante y dolorosa del tobillo

• Las prótesis de tobillo constituyen el futuro

Artrodesis de tobillo: desventajas

• 20% pseudoartrosis

• 10% de fusiones con dolor residual

• Artrosis sintomática de retropie

8 años: 50%; 20 años: 100%

• Dificultades funcionales:

terreno irregular (79%), escaleras (75%),

marcha/ bip prolongada (64%)

• 16% menos velocidad de marcha

• 3% más de consumo de O2

• 10% menos eficiencia de marcha

“ (…) la indicación generalizada de la artrodesis

como tratamiento definitivo para la artritis de

tobillo parece, por ello una imprudencia”

Hintermann B, Valderrabano V.

Total Ankle Replacement.

Foot Ankle Clin N Am 8 (2003)

Técnicas quirúrgicas

– Sustituciones protésicas

– Prótesis cadera

– Prótesis de rodilla

– Prótesis de tobillo

– Otras articulaciones

Técnicas quirúrgicas

– Realizar varios actos quirúrgicos al mismo tiempo

– Mayor riesgo anestésico

– Evitar actos quirúrgicos repetitivos

– Ahorro de factor de la coagulación

Artroplastias

• Prótesis de rodilla PTR

• Prótesis de cadera PTC

• Prótesis de tobillo, hombro, codo, etc.

Artroplastias PTR

• Constituye la articulación más sustituida en los hemofílicos

• Sus resultados son inferiores a los de los pacientes no hemofílicos

• Existe un aumento de las infecciones post-quirúrgicas, hemartros y déficit de movilidad final

• Rodilla 44%

• Codo 25%

• Tobillo 15%

Artroplastias PTR

Lachiewicz 1985 24PTR/14 pacientes 21B----3M

Karthaus 1988 11PTR/8pacientes 9B------2M

Wiedel 1989 97PTR/ 76pacientes

Birch 1994 15PTR 14B----1M

Rdez-Merchan 2000 37PTR/26pacientes 31B----6M

TOTAL 184PTR/140 pacientes 80%B---20%

Complicaciones PTR

Artroplastias PTC

• La indicación es la de una articulación de la cadera dolorosa e incapacitante

• También la incidencia de dolor localizado en la rodilla homolateral o en la columna lumbar

Artroplastias PTC

Artroplastias PTC

• Las complicaciones, infección, descementación son también superiores a las colocadas en pacientes no hemofílicos

• Kilgus y colbs, sobre 28 casos obtienen un 96% de supervivencia de la prótesis a los 13 años

Artroplastia tobillo

Artroplastias PTT

Artroplastias codo

Artroplastias NO constreñidas

Souter

Kudo, IBP

Artroplastias NO constreñidas

Complicación más frecuente la LUXACION

Artroplastias COSTREÑIDAS

Artroplastias COSTREÑIDAS

Complicación más frecuente DECEMENTACION

Coonrad-Morrey

Artroplastias hombro

HEMOFILIA-HIV-VHC

• Aumento del riesgo de infección post-quirúrgica

• Ragni y colbs. 1995 multicentrico USA

• PTR 30% infección

• PTC 15% infección Norma 5%

• Nº linfocitos CD4 menor de 200/mm3

El objetivo fundamental del tratamiento de la hemofilia es la prevención

de los sangrados

Ello supone la complicidad del paciente, de su familia y del medico

especialista.

MUCHAS GRACIAS