Tratamiento precoz de PseudomonaAeruginosa en pacientes con Fibrosis Quística

Claudio CastañosServicio de Neumonología Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”

VI Congreso Argentino de Neumonología PediátricaBuenos Aires, 21 al 24 de Noviembre del 2012

Epidemiología de la Infección por Pseudomona Aeruginosa

• La Pseudomona aeruginosa puede aislarse de lugares húmedos

• Puede ser vehiculizada en forma de aerosol a partir delos nebulizadores

• Puede detectarse en el personal de salud y en los equipos médicos

• Ha sido descripta la infección cruzada entre pacientes • La Burkholderia cepacia se ha presentado en forma

de epidemias en diferentes centros de FQ

Tratamiento precoz de PseudomonaAeruginosa en pacientes con Fibrosis

Quística• Los niños con FQ tienen un riesgo aumentado de adquirir

infecciones por PA• La combinación entre la susceptibilidad del huésped y la

adaptación bacteriana hacen muy difícil la erradicación cuando la PA se establece en la vía aérea como infección crónica. (Ratjen y col Lancet 2003)

• La adquisición de la Pa en los pacientes con FQ esta asociada a un daño irreversible y a un incremento en la morbi·mortalidad (Nixon y col J Pediatr 2001)

• La detección inicial de la PA en niños con FQ y la terapia intensiva con antibióticos es una ventana para posponer la infección crónica

Función pulmonar y curso clínico en pacientes con FQ después de la

colonización con PA• Evaluar la relación entre infección crónica con PA y

desarrollo de enfermedad pulmonar• Se estudiaron 895 pacientes. Al año de la infección

crónica no había diferencia entre los grupos• A los 7 años la función pulmonar era 10 % menor en

los que tenían infección crónica por PA• El curso clínico y el deterioro pulmonar en FQ es

gradual

Kerem y col J Pediatr 1990;116

Función pulmonar y curso clínico en pacientes con FQ después de la

colonización con PA

Kerem y col J Pediatr 1990;116

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

• En los primeros aislamientos las Pa no son mucoidessiendo sensibles a los antibióticos específicos

• El tratamiento temprano de la Pa puede erradicar la bacteria y preservar la función pulmonar (Frederiksen y col Pediatr Pulmonol 1997 – Ratjen Lancet 2001)

• El tratamiento agresivo de la Pa demostró que previene y pospone la infección crónica

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

Infección InfecciónIntermitente Crónica

Nacimiento 1 aislamiento

Erradicación

Cultivos consecutivospositivos

SupresiónCrónica

Inflamación

Obstrucción Infección

Exacerbación

Terapia inhalatoria para la erradicación de los gérmenes

• Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosacolonisation in cystic fibrosis by early traetment.Valerius,N; Koch,C and Hoiby,N. Lancet 1991; 338

• Se randomizaron 26 pacientes con el primer aislamiento de Pseudomona Aeruginosa para recibir 3 semanas de colistina inhalada + ciprofloxacina oral o placebo

• Objetivo del estudio fue determinar el número de pacientes que progresaban a infección crónica

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

Valerius Lancet 1991; 338

A los 2 años solo 2/14 pacientes tratados progresaron a infección crónica, mientras que 7/12 en el grupo no tratado presentaron infección crónica

Terapia inhalatoria para la erradicación de los gérmenes

Antibiotic treatment of initial colonization with Pseudomonaaeruginosa postpones chronic infection and preventsdeterioration of pulmonary function in Cystic Fibrosis.Frederiksen, B; Koch,C and Hoiby,N. Pediatr Pulmonol.1997 23:330-335

• Comparar 48 pacientes tratados en forma temprana para PA con 43 controles históricos por 44 meses.

• Solo el 16% de los pacientes desarrollo infección crónica a los 3 años y medio comparado con 72% de los controles historicos

• El tratamiento agresivo pospone en un 78% la infección crónica y mantiene o aumenta la función pulmonar luego de más de 3 años de tratamiento.

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

Frederiksen Pediatr Pulmonol 1997

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

Frederiksen Pediatr Pulmonol 1997

Aislamiento de los pacientes en cohortes

Pediatr Pulmonol. 1999; 28

Terapia inhalatoria para la erradicación de los gérmenes

Significant Microbiological Effect of Inhaled Tobramycin in Young Children with Cystic Fibrosis.Gibson, R y col. AM J Respir Crit Care Med. 2003 Vol 167;841-849

• Estudio randomizado, doble ciego, placebo control, para determinar si una solución de tobramicina inhalada de 300 mg dos veces por día por 28 días podría disminuir el numero de colonias de Pseudomona Aeruginosa en pacientes con FQ.

• 98 pacientes necesitaban ser randomizados, pero el estudio se detuvo ya que la evidencia mostró efecto significativo a favor del tratamiento.

• 21 pacientes fueron randomizados 8 en el grupo de tratamiento y 13 en el control. Se les realizo BAL al momento del ingreso y al día 28.

• Al día 28 8/8 pacientes tratados con tobramicina negativizaron el BAL, comparado con 1/13 en el placebo.

Erradicación de los gérmenes de la vía aérea

Gibson y col Am J Respir Crit Care Med 2003; 167

Acquisition and eradication of P. A in young children with cystic fibrosis

Douglas TA y col. Eur Respir J 2009; 33: 305

Acquisition and eradication of P. A in young children with cystic

fibrosis

Douglas TA y col. Eur Respir J 2009; 33: 305

Giugno H.y col. Arch. Arg. Pediatr . 2010;108(2): 141

Tratamiento antibiótico precoz para erradicar la infección inicial por Pseudomona aeruginosa en

pacientes con fibrosis quísticaObjetivo primario determinar la eficacia y tiempo libre de PA luego de un tratamiento antibiótico adecuado. Secundario determinar cambios en el peso y la función pulmonar.Los pacientes recibieron Ciprofloxacina oral a dosis de 20 a 40 mg kg/día y colistinanebulizada por 3 meses. Las variables estudiadas fueron número de pacientes libres dePA, tiempo libre de PA y Z score de peso talla y CVF, VEF1 y FEF25-75.Resultados: Se incluyeron 24 pacientes 7 tuvieron 2 tratamientos. De los 31 tratamientos realizados 24 negativizaron la PA (80.5%). La media de tiempo libre de PA fue de 23.75 meses (IC 14,38-32,86).Hubo diferencia significativa tanto en la CVF, VEF1 y FEF 25/75 entre elmomento de la infección y la pre- infección y entre esta y el post-tratamiento.Conclusión: El tratamiento de la infección temprana es eficaz. Los valores de peso yfunción pulmonar mejoran luego del tratamiento.

Giugno H.y col. Arch. Arg. Pediatr . 2010;108(2): 141

Tratamiento antibiótico precoz para erradicar la infección inicial por Pseudomona aeruginosa en

pacientes con fibrosis quística

6080

100

120

140

cvfpre cvfinfcvfpost

CVF pre ≠ CVF inf (p 0,01) CVF inf ≠ CVF post (p 0,001)CVF PRE = CVF POST (p 0,94)

4060

8010

012

0vefpre vefinfvefpost

VEF pre ≠ VEF inf (p 0,003) VEF inf ≠ VEF post (p 0,003)VEF PRE = VEF POST (p 0,80)

Giugno H.y col. Arch. Arg. Pediatr . 2010;108(2): 141

Tratamiento antibiótico precoz para erradicar la infección inicial por Pseudomona aeruginosa en

pacientes con fibrosis quística20

4060

8010

012

0

_2575pre _2575inf_2575post

VEF pre = VEF inf (p 0,38) VEF inf ≠ VEF post (p 0,03)VEF PRE = VEF POST (p 0,23)

Giugno H.y col. Arch. Arg. Pediatr . 2010;108(2): 141

Treatment of early Pseudomonasaeruginosa infection in patients with

cystic fibrosis: the Elite trial

Objetivo: Determinar eficacia y seguridad de dos regimenes (28 y 56 dias) detratamiento con tobramicina inhalada para el tratamiento temprano de la PA.Metodos: Pacientes >6 años con infección temprana con PA a los que se les indico tobramicina inhalada por 28 días en ese día la mitad dejaba eltratamiento y la otra mitad continuaba hasta el día 56.El resultado primario fue tiempo medio de recurrencia de la PA. El secundariocantidad de pacientes libres de PA luego de un mes de haber dejado tratamiento.

Ratjen F. y col. Thorax 2010; 65:286

Treatment of early Pseudomonasaeruginosa infection in patients with

cystic fibrosis: the Elite trial

Ratjen F y col.. Thorax 2010; 65:286

Treatment of early Pseudomonasaeruginosa infection in patients with

cystic fibrosis: the Elite trial

Ratjen F y col.. Thorax 2010; 65:286

Controlled Trial of cyclid antibioticprofhylaxis to prevent initial Pseudomona

Aeruginosa infection in children with cysticfibrosis

Objetivo: establecer en forma prospectiva la eficacia de un tratamiento profiláctico en la prevención de la infección inicial de PA.Métodos: Estudio de 3 años de duración randomizado y controlado en niños con FQ sin PA. La intervención consistió en 3 semanas de tratamiento con ciprofloxacina y colistina cada 3 meses o placebo.El resultado primario fue Infección por PA. El secundario fue Anticuerpos anti-PA, función pulmonar, exacerbaciones RX de tórax parámetros de inflamación , patógenos respiratorios y resistencia bacteriana.Resultados: No hubo diferencias en la adquisición de PA entre los 2 grupos.Los Ac anti-PA aparecieron antes en el grupo control pero esta diferencia desapareciódespués de los 3 años de tratamiento. No hubo diferencia en los otros parámetros estudiados.Conclusión: El tratamiento profiláctico cada 3 meses no previene el riesgo de la infección inicial o crónica por PA.

Trampers-Stranders G. y col. Thorax 2010;65:915

Controlled Trial of cyclid antibioticprofhylaxis to prevent initial Pseudomona

Aeruginosa infection in children with cysticfibrosis

Trampers-Stranders G. y col. Thorax 2010;65:915

Early antibiotic treatment for Pseudomonasaeruginosa eradication in patients with cystic fibrosis:a randomised multicentre study comparing twodifferent protocols

Early antibiotic treatment for Pseudomonasaeruginosa eradication in patients with cystic fibrosis:

a randomised multicentre study comparing twodifferent protocols

Economic effects of an eradication protocol forfirst appearance of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients: 1995 vs. 2009

J Cystic Fibrosis 10 (2011) 175-180

Economic effects of an eradication protocol forfirst appearance of Pseudomonas aeruginosa in

cystic fibrosis patients: 1995 vs. 2009

J Cystic Fibrosis 10 (2011) 175-180

Conclusiones

• La terapia temprana para el tratamiento de la Pseudomona aeruginosa en paciente con fibrosis quística es efectiva

• El tratamiento pospone la infección crónica lo cual disminuye la morbi-mortalidad de la enfermedad

• Mejora o al menos mantiene estable la función pulmonar

• Disminuye los costos del tratamiento

Preguntas para responder

• Cual es el mejor antibiótico?• Cuál es el mejor régimen antibiótico?• Cuanto tiempo es el adecuado?• Cual es la mejor dosis?

Muchas Gracias

Maratón Buenos Aires2012