Tratamiento del VIH

VIH parte II Tratamiento

Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el Sida respecto al

tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la

inmunodeficiencia humana

(Actualizacioacuten enero 2010)

Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la

infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el

grupo de expertos de la Sociedad Internacional del

Sida

Principios generales del TARV

1 Se basa en combinaciones de 3 faacutermacos -Retrasa la progresioacuten

cliacutenica (morbilidad e ingresos hospitalarios) reduce los costes y aumenta

la supervivencia

3 La situacioacuten cliacutenica CD4 y la CVP elementos baacutesicos para

establecer decisiones terapeacuteuticas y monitorizar la efectividad

2 Objetivo reducir la CVP por debajo de los liacutemites de deteccioacuten (lt50

copiasmL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible

4 Actualmente es posible la restauracioacuten del sistema inmune

cuanticualitativa mente (indep de la inmunodepresioacuten inicial)

PARAMETROS PARA GUIAR EL

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Carga viral (respuesta viroloacutegica)

Nuacutemero de linfocitos CD4+ (respuesta inmunoloacutegica)

Respuesta cliacutenica del paciente


bull Evaluar la eficacia y fracaso del TARV

bull A las 4 sem de inicio TARV determinacioacuten de CVP

bullcomprobar que existe respuesta viroloacutegica

bullmedida indirecta de la adherencia

Posteriormente cada 3-6 meses

bull Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son

bull Respuesta viroloacutegica completa CVP lt 5020 copiasmL a las 16-24 sem

bull Fracaso viroloacutegico

- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV

-Tras alcanzar una CVP indetectable (lt 50 copiasmL) VUELVE a ser detectable

en 2 determinaciones consecutivas

PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Nuacutemero de linfocitos CD4+

(respuesta inmunoloacutegica)

Paraacutemetro maacutes importante para decidir el inicio del TARV

Factor pronoacutestico de progresioacuten cliacutenica mortalidad y beneficio del TARV

maacutes importante que la CVP (medir en la 1ordf visita)

Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomaacuteticos

Siempre 2ordf det antes de tomar decisiones terapeacuteuticas

Respuesta inmunoloacutegica adecuada En general se admite que durante el 1ordf

antildeo deberiacutea existir un aumento como miacutenimo de 50-100 linfocitos CD4microl


Respuesta cliacutenica del paciente bull Control cliacutenico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente

cada 3 meses

bull No existen estudios que det la periodicidad necesaria La mayoriacutea de

cliacutenicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses

bull Los controles bioloacutegicos (CVP linfocitos CD4) se efectuaraacuten con la

misma periodicidad que los controles cliacutenicos


bull Valoracioacuten inicial Exploracioacuten fiacutesica completa Medidas antropomeacutetricas (talla peso y cintura) Hematimetriacutea Bioquiacutemica (incluyendo glucemia perfil hepaacutetico y lipiacutedico) Serologiacutea VHB VHC VHA Luacutees CMV y Toxoplasma Estudio de poblaciones linfoides Carga viral VIH Estudio genotiacutepico de resistencias HLA B5701 Mantoux (o quantiferoacuten) y radiografiacutea de toacuterax Valoracioacuten de la fibrosis hepaacutetica

bull Previo al inicio del TARV Estudio de resistencias

bull Seguimiento (4 semanas post inicio y c3‐6 meses) Hematimetriacutea y bioquiacutemica de rutina (con perfil lipiacutedico) Carga viral VIH y estudio de poblaciones linfoides Estudio de resistencias si fracaso viroloacutegico Tropismo viral (si fracaso viroloacutegico)

Exploraciones complementarias en la valoracioacuten y

seguimiento de los pacientes con infeccioacuten por el VIH

Situaciones cliacutenicas especiacuteficas Grado de recomendacioacuten

infeccioacuten SINTOMATICA (eventos b o c) AIa

Embarazadas AIa

VIH-1 ARNgt 100000 copiasmL (carga viral) AIIa

Raacutepido descenso del recuento celular CD4gt 100microL por antildeo

AIIa

Coinfeccioacuten hepatitis B o C activa BIIa AIIa

Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa

HIV asociado a nefropatiacutea BIIa

Infeccioacuten primaria HIV sintomaacutetica BIIa

Riesgo de transmisioacuten secundaria alto BIIa

CUANDO INICIAR TARV

Debe basarse en los siacutentomas CD4 y la CVP

Se recomienda el TARV independientemente de CD4 SOLO

CUANDO INICIAR TARV

Si la infeccioacuten es asintomaacutetica el inicio del TARV se basa en el nuacutemero

de CD4 la CVP o en det comorbilidades del paciente

1048707 Si CD4 lt350 ceacutelulasμL INICIAR el TARV (nivel B)

1048707 Si CD4 entre 350 y 500 ceacutelulasμL INICIAR TARV en los

pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepaacutetica VHC VHB con indicacioacuten de

tratamiento CVP gt105 copiasmL proporcioacuten de CD4 lt14 edad gt55 antildeos riesgo

ECV y nefropatiacutea VIH) (nivel B)

1048707 Si CD4gt 500 ceacutelulasμL DIFERIR TARV en general Sin embargo

debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores

Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomaacuteticos

Linfocitos CD4 Nivel

evidencia

lt 200 Recomendar siempre A

200 - 350 Recomendar en la mayoriacutea de ocasiones B

350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones C

gt 500 Diferir en teacuterminos generales B

Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo maacutes proacuteximas a 350 ceacutelulasmicroL En los

pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 ceacutelulasmicroL se podriacutea diferir si los linfocitos CD4 se

mantienen de manera estable en una cifra proacutexima a 350 ceacutelulasmicroL y la CVP es baja (inferior a

20000 copiasmL)

CVP gt 100000 copiasml proporcioacuten de CD4 lt 14 cirrosis hepaacutetica hepatitis B con indicacioacuten

de tratamiento hepatitis C croacutenica

iquestIniciar o diferir

La recomendacioacuten de NO iniciar cuando CD4gt350 se debe

bull temor a los efectos 2ordms

bull dificultades de adherencia

bull riesgo de desarrollo de resistencias

bull imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta

inmunoespeciacutefica

CUANDO INICIAR TARV

ha reabierto el debate recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamiento

la mejoriacutea gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad)

la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud

Mayores opciones de rescate tras un fracaso viroloacutegico

Sin embargohellip

existe una relacioacuten progresiva entre la

inmunodeficiencia y el riesgo de muerte

yo progresioacuten a sida

La evidencia maacutes reciente el riesgo de muerte yo progresioacuten a sida podriacutea

ser MENOR en los pacientes que empiezan TARVgt350 CD4μL

PISCIS

NA‐ACCORD (EEUU y Canadaacute)

(Cataluntildea y Baleares)

CIPRA HT 001 (Haitiacute )

A pesar de las consideraciones previashellip

bull Valorar el inicio del TARV siempre individualmente

bull Confirmar la cifra de CD4 y de CVP

bull Preparar al paciente ofertar las distintas opciones adaptar el esquema

terapeacuteutico al estilo de vida comorbilidades

posibles interacciones

bull Valorar el riesgo de mala adherencia

En caso de infeccioacuten agudahellip

En general no se recomienda iniciar TARV

Solamente con manifestaciones cliacutenicas graves o duracioacuten prolongada de los

siacutentomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)

las pautas recomendadas son las mismas que en la infeccioacuten croacutenica

bull Prueba de resistencias al diagnoacutestico de la infeccioacuten aguda (se vaya a iniciar

TARV o no)

bull Si no se dispone del estudio de resistencias comenzar con una pauta

basada en un IPr

En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV

a partir de los 6 meses cuando ya la infeccioacuten es croacutenica

Resistencia del VIH a faacutermacos antirretrovirales

genotiacutepicas cambios especiacuteficos en los genomas de las enz diana de faacutermacos

fenotiacutepicas la respuesta de la poblacioacuten viral mayoritaria a concentraciones

crecientes de los distintos faacutermacos

Plataforma de Resistencias de la Red

Espantildeola de Investigacioacuten en Sida (RIS)

Recogida de informacioacuten sobre mutaciones de resistencia en

pacientes en fracaso viroloacutegico atendidos en diferentes

centros hospitalarios espantildeoles integrados

Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso en

presencia de concentraciones terapeacuteuticas de faacutermacos

Indicaciones de las pruebas de resistencia en la

praacutectica cliacutenica

bull En el momento del diagnoacutestico de la infeccioacuten por VIH

bull Inicio del TARV

bull Mujeres embarazadas

bull En cada fracaso del TARV

bull Profilaxis post‐exposicioacuten

Tratamiento Antirretroviral TARV

Tratamiento Antiretroviral TARV

ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)


Recomendaciones

pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM)

pacientes con CVP elevadas (gt100000 copiasmL)

excepto

Las combinaciones de ITIAN de eleccioacuten para regiacutemenes de inicio son

bull Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)

bull Abacavir+lamivudina

(o emtricitabina)

- Tener en cuenta caracteriacutesticas del faacutermaco situacioacuten cliacutenica y

preferencias del paciente

-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia

Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia viroloacutegica e inmunoloacutegica

pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IPr oacute NN

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO

NUCLEOacuteSIDOS (ITINAN)



-eficacia en pac con CVP gt100000 copmL o muy inmunodeprimidos

(50‐100CD4μL)

-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfaacutetico de forma

asymp a regiacutemenes con IP

- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)

- Uso en coformulacioacuten con TDF+FTC en un uacutenico

comprimido de admon c24h

Efavirenz nuacutemero de estudios y experiencia

NEVIRAPINA precaucioacuten en pac con hepatopatiacutea croacutenica y

transaminasas elevadas (Eventos hepaacuteticos graves durante las primeras

semanas de tto)

Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento de

CD4 gt250 ceacutelulasμL y en varones con recuento de CD4 gt400 ceacutelulasμL



Metadona tanto EFV como NVP inducen su

metabolismo y producen Siacutendrome de abstinencia

Cuidado

INHIBIDORES DE LA PROTEASA


Se recomienda el uso habitual de IPr como primer TARV


NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el

metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocineacutetico

reduciendo el riesgo de resistencias

Inconveniente Potencial toxicidad

DRVr y ATVr han demostrado eficacia y nordm ef adversos

(nivel A)

IP potenciado coadministracioacuten de un IP con dosis reducidas de

RTV se reduce el nuacutemero de comprimidos la frecuencia de dosis y las

restricciones dieteacuteticas lo que favorece la adherencia

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

Actuacutean alterando las moleacuteculas de la integrasa viral y eacutestas ya no pueden

unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular


Soacutelo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea

posible un tratamiento con NN o IP ELEVADO PRECIO

Aprobado por la EMEA para su uso en el

tratamiento de pacientes con infeccioacuten por

VIH con o sin experiencia previa a ARV

y resistencia a otras familias

INHIBIDORES DE LA FUSIOacuteN

Antagonistas del correceptor CCR5 MARAVIROC

Actuacutea bloqueando la entrada del VIH en la ceacutelula diana

NO estaacute aprobado por la EMEA para su uso en pacientes

sin tratamiento previo

Soacutelo como tto de inicio en pacientes con virus R5 troacutepico y

cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP

estudio

MERIT

Activos solamente si el

virus tiene tropismo R5

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL recomendaciones

bull Monitorizar tolerancia y Radv agudas en 2‐4 semanas

(espec pacientes con comorbilidades)

bull Evitar faacutermacos que puedan reagudizar o empeorar enfermedades

preexistentes

bull Glucemia y liacutepidos plasm (Col total LDL y TGC) en cada visita de

control

bull Calcular RCV en 1ordfvisita inicio del TARV y 1vez al antildeo

bull Evitar Tto con anaacutelogos de timidina siempre que sea posible

particularmente ante la aparicioacuten de lipoatrofia

bullEstudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o

Cockroft‐Gault) en 1ordfvisita Desp c6 o 12 meses seguacuten FR nefrotoxicidad

bullEn pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas las

revisiones en especial con TDF

bullSi el FGlt50 mLmin o hay proteinuria manifiesta

no TDF (EXCEPTO otra opcioacuten disponible ajustando la dosis) ni IDV

ajustar las dosis de AN excepto ABC


Familia Toxicidad Prevalencia Cliacutenica

ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40

Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea

Cardiomiopatiacutea Pancreatitis

Hepatomegalia Esteatosis hepaacutetica

Hepatitis Acidosis laacutectica Mielotoxicidad

Alteracioacuten tubular proximal renal

Lipoatrofia Hiperlipemia

ITINAN Hipersensibilidad 15-30

Exantema (variable en extensioacuten y gravedad)

Afectacioacuten multiorgaacutenica Fiebre

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Inhibidores de la proteasa

Hiperlipemia Resistencia a la insulina

25-50

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacioacuten intraabdominal

Inhibidores de la fusioacuten

Inflamacioacuten deacutermica local

60-70 Dolor Tumoracioacuten


iquestQueacute combinacioacuten de antirretrovirales debe utilizarse

Se consideran ldquopautas preferentesrdquo combinaciones avaladas por el

mayor nordm de EC con eficacia y durabilidad oacuteptimas tolerancias aceptables

y faacuteciles de usar

ldquopautas alternativasrdquo pautas que han demostrado eficacia

pero con menor Nordmpacientes menor duracioacuten de los estudios

mayor toxicidad o posologiacutea cja

La eleccioacuten del TARV dependeraacute de las preferencias del meacutedico o

paciente de los ef 2ordm adherencia ttos previos y resistencias

cruzadas interacciones farmacoloacutegicas disponibilidad y costes

Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa

Pautas preferentes

A B C

Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC)

Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC)

Efavirenz Lopinavirr

Fosamprenavirr Saquinavirr

Pautas alternativas

Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T)

Nevirapina Atazanavirr Lopinavirr

Fosamprenavirr Atazanavir

Fosamprenavir

Pautas en caso de no poder usar IP o

NN

ABC + 3TC + AZT cs TDF Maraviroc + 3TC + AZT

Pautas contraindicadas

Pautas con algunas combinaciones de AN ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC

Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR

Las combinaciones de 2 AN con LPVr o EFV son las maacutes experimentadas

en caso de inmunodepresioacuten avanzada (CD4 lt100 ceacutelulasμL)

Las pautas de 3 AN son menos eficaces que

2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP

El tratamiento con tres familias (AN NN e IP) puede ser muy potente

pero no se recomienda de inicio

bull complejidad

bull toxicidad

bull limitacioacuten de futuras opciones terapeacuteuticas en caso de fracaso


La combinacioacuten NN y un IP ha demostrado una eficacia similar al

tratamiento triple con IP pero produce mayor dislipemia

Los inhibidores de la fusioacuten NO en terapia de inicio (deben reservarse

para el fracaso)

El TARV de inicio con maacutes de tres faacutermacos no mejora la pauta

estaacutendar con tres

Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso

viroloacutegico sin mutaciones

de resistencia Valorar la

falta de adherencia

Faacutermacos

falta de niveles en sg

por malabsorcioacuten

interacciones

med

Potencia del reacutegimen

terapeacuteutico

errores de dosificacioacuten

Virus

Resistencia a los FAR

bull Debe contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP

indetectable (lt50 copiasmL)

bull PRECOZ evitar acuacutemulo de mutaciones y facilitar la respuesta al

nuevo tto

bull Estudio de resistencias y prueba de tropismo mientras el

paciente estaacute recibiendo el tto fallido o lo maacutes precoz tras la suspensioacuten

bull Analizar causas de fracaso (adherencia interacciones) historia

farmacoloacutegica toxicidades y las mutaciones de resistencia previas

MODIFICACIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso viroloacutegico

bull Evitar anaacutelogos de timidina (d4T) si existen otras alternativas en

cualquiera de las liacuteneas del tratamiento de rescate (nivel C)

bullTARV coacutemodo bien tolerado y lo menos toacutexico posible Insistir en

la adherencia antes de rescate

bull No suspender TARV en situacioacuten de fracaso viroloacutegico y sin opciones

terapeacuteuticas de rescate Buscar tto que disminuya la cap replicativa

viral (pe 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante det perioacutedicas del

CD4 y CVP


Simplificacioacuten del TARV

ldquoCambio de un esquema terapeacuteutico que ha conseguido la supresioacuten

de la replicacioacuten viral por otro maacutes sencillo que sigue manteniendo

dicha supresioacutenrdquo

Objetivos - Mejorar la calidad de vida

- Facilitar la adherencia

- Prevenir o revertir algunos efectos adversos

Si no ha existido fracaso previo o si se utilizan

faacutermacos plenamente activos para mantener el

eacutexito viroloacutegico

uacutenicamente

En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA la simplificacioacuten a

ATV o ATVr NVP o RAL

En pacientes en su primera pauta terapeacuteutica con IP y con CVP

indetectable se puede simplificar a una pauta QD como EFV+TDF+FTC (o

3TC) EFV+ddI+3TC (o FTC) o ATVr (o ATV)+TDF+FTC (

Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por EFV

NVP

Simplificacioacuten a DRVr o LPVr en monoterapia Pacientes sin fracaso

previo a IP con CVP indetectable gt 6meses y signos o siacutentomas de

toxicidad por los AN


Adherencia Recomendaciones Antes de iniciar el TARV Preparar al paciente identificar y

corregir causas que pueden limitar su adherencia

Retrasar inicio si paciente no estaacute preparado

Una vez iniciado el TARV 1ordmcontrol a 2‐4 semanas para corregir

factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan limitar la

adherencia

Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales

Si la adherencia es correcta debe monitorizarse y reforzarse

coincidiendo con las visitas cliacutenicas

Causas de adherencia incorrecta y posibles estrategias de intervencioacuten

Control de la adherencia Equipo multidisciplinar meacutedico enfermeriacutea

profesionales de apoyo psicoloacutegico y la farmacia hospitalaria

Coste mensual de los tratamientos preferentes

Documento de consenso de GesidaPlan Nacional sobre el Sida respecto al

tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la

inmunodeficiencia humana

(Actualizacioacuten enero 2010)

Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la

infeccioacuten por el VIH en adultos realizadas por el

grupo de expertos de la Sociedad Internacional del

Sida




la supervivencia




































cada 3 meses













Embarazadas AIa



AIIa






CUANDO INICIAR TARV



CUANDO INICIAR TARV












evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia











la supervivencia




































cada 3 meses













Embarazadas AIa



AIIa






CUANDO INICIAR TARV



CUANDO INICIAR TARV












evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia





































cada 3 meses













Embarazadas AIa



AIIa






CUANDO INICIAR TARV



CUANDO INICIAR TARV












evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia















Embarazadas AIa



AIIa






CUANDO INICIAR TARV



CUANDO INICIAR TARV












evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia








CUANDO INICIAR TARV












evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia










evidencia








20000 copiasmL)










CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia














CUANDO INICIAR TARV





Sin embargohellip






PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia













PISCIS

















TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia














TARV o no)


basada en un IPr























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia




























ITIAN

ITINAN

I PROTEASA

I INTEGRASA

I DE LA FUSION



Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia










Recomendaciones



excepto




(o emtricitabina)











(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia













(50‐100CD4μL)









semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia










semanas de tto)







Cuidado










(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia

















(nivel A)





















estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia

























estudio

MERIT







preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia












preexistentes


control













ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia

















ITIAN Toxicidad

mitocondrial 20-40













25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia










25-50

















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia



















Pautas preferentes

A B C





Pautas alternativas




Fosamprenavir


NN








2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia












2 AN +1 NN oacute

2 AN + 1 IP



bull complejidad

bull toxicidad






para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia












para el fracaso)



Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia








Fracaso del TARV

Paciente

adherencia al

tratamiento fracaso



falta de adherencia

Faacutermacos



interacciones

med


terapeacuteutico


Virus





nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia











nuevo tto













CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia















CD4 y CVP












uacutenicamente







NVP










adherencia


















uacutenicamente







NVP










adherencia














NVP










adherencia













adherencia








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