Tratamiento de la tuberculosis final

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

DATOS HISTORICOS

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO COMBINADO

PERIODOS PROLONGADOS

EFECTOS SECUNDARIOS


• Evitar la selección de mutantes drogo resistentes

• Mutaciones cromosómicas espontaneas (INH : 1 /10x6 , RIF : 1/10x8, S :1/10x6, E : 1/10 x5 y Z : 1/10 x 2)

• (INH + RIF) : reduce la probabilidad de mutaciones en 1 – 10 x 14

• Las drogas mas potentes tienen mayor posibilidad de prevenir emergencia de mutaciones


RESISTENCIA ADQUIRIDA

Mutaciones espontaneas en los genes cromosomales

Selección de cepas resistentes

Tratamientos sub óptimos


RESISTENCIA INTRINSECA

• Acido micólico brinda impermeabilidad a la mayoría de antibióticos

• Expresión de bombas de eflujo :quinolonas, tetraciclinas aminoglucósidos

• Porina MspA : resistencia a betalactámicos (no necesita betalactamasa)

• Gen blaC y blaS : Producción de betalactamasas

IDENTIFICAR CEPAS RESISTENTES

• En una población de micobacterias hay sub poblaciones resistentes a las drogas

• Sensible : < 1% de subpoblación resistente

• Método de concentración absoluta• Método de la tasa de resistencia• Método de las proporciones

DST : METODO DE LAS PROPORCIONES

Inóculo de M. tuberculosis con una dilución 1: 100

Inoculación en frascos con AB a diferentes concentraciones

Conteo cuantitativo de colonias y comparación con

un medio sin AB

Se determina el % de bacterias resistentes a esa

droga

6 – 8 semanas

CULTIVOS LIQUIDOS AUTOMATIZADOS

BIOMERIEUX BETON DICKINSON

BACTEC MGIT 960 (WHO)

• Determina crecimiento bacteriano por tecnología fluorescente en caldo de Middlebrook.

• Consumo de oxigeno a medida que crece la bacteria

• Tasa de recuperación : 80% – 90% con aparente mayor tasa de contaminación

• Complementación con medios sólidos recuperación 95%

• Tiempo de detección : 10 días BK + y 18 días BK -

MODS (OMS)

MODS (OMS)

•

DIAGNOSTICO MOLECULAR

GenoType MTBDR PLUS

GENE XPERT

GENE XPERT (VIH EN MUESTRA DE URINARIA)

TRATAMIENTO PROLONGADO

HIPOTESIS DE LAS POBLACIONES ESPECIALES

La tasa de crecimiento del bacilo tuberculoso depende del tipo de lesión y esto determina

diferentes susceptibilidades a antibióticos

ISONIAZIDA

Bacterias de rápido crecimiento

Bactericida ++++

RIFAMPICINA

Bacterias semidurmientes Bactericida +++

PIRAZINAMIDA

Metabolismo lento y sobreviven en ambientes

ácidosBactericida +

Bacterias durmientes??

TRATAMIENTO PROLONGADO

• 2 fases de tratamiento

• Eliminación de bacterias persistentes (fase mantenimiento)

• Independiente de la respuesta clínica y la negativización de cultivos

• Enfermedad cavitaria pulmonar ++++ bacterias persistentes (9 meses)

ADMINISTRACION INTERMITENTE

• Tratamientos exitosos en fase de continuación con 2 -3 dosis semanales.

• Tasa de replicación lenta del bacilo

• Acción inhibitoria prolongada de los fármacos a pesar de tener bajos niveles séricos

ISONIAZIDA

• Derivado del ácido isonicotínico

• Inhibe la síntesis del acido micólico (NAPH enol – ACP – reductasa)

• Bactericida contra bacilos de división rápida y bacteriostática en contra de bacilos en reposo.

• CIM : 0.025 – 0.05 ug/ml

EFECTOS ADVERSOS

Alteraciones de pielAlteraciones

hematológicasHepatitisIctericia

Dolores articularesNeuritis periférica

Neurológicas : convulsiones, ataxia

ISONIAZIDA

• Genes mutados : katG, inhA, ahpC, kasA

• Activación de la enzima catalasa /peroxidasa katG (mutacion S315T)

• (NAPH enol – ACP – reductasa) inhA

• inhA > katG : afecta el fitnes bacteriano

• inhA : resitencia cruzada a etionamida

EFECTOS ADVERSOS

Fiebre y erupcionesHepatitis

Sindromes like influenza o lupus

Trastornos gastrointestinales

RIFAMPICINA

• Inhibe la polimerasa RNA dependiente de DNA de la bacteria

• Se suprime el comienzo de la formación de la cadena(no la elongación)

• CIM : 0.005 – 0.2 ug/ml

• Activa en contra de bacilos en fase activa de crecimiento y bacilos en estado de reposo

RIFAMPICINA

• Mutación gen rpoB sub unidad B RNA polimerasa

• Resistencia cruzada al resto de las rifaximinas

• Mutación prevalente en el 95% de las cepas

• Es un marcador molecular de resistencia a otras drogas , particularmente INH

PIRAZINAMIDA

• Análogo sintético de la nicotinamida

• Actividad bactericida in vitro solo en medios ácidos e intracelular

• Inhibe bacilos durmientes en las cavernas en medio acido EFECTOS ADVERSOS

HepatotoxicidadHiperuricemia

Artralgias, anorexia, disuria

Teratogénica??

PIRAZINAMIDA

• Enzima Pzase (gen pncA) ácido pirazinoico

• inhibe el transporte de membrana al afectar el aporte energético celular

• Es eliminado por una bomba de eflujo : en medio acido el fármaco es reabsorbido y promueve la muerte de la bacteria

ETAMBUTOL

• Interfiere en la biosíntesis de la pared celular (arabinogalactano)

• Neuritis óptica (rojo y verde), GI, neuropsiquiátricas y piel

• Mutaciones en el gen embCAB

TRATAMIENTO EN COLOMBIA

TB SENSIBLE

• Uso de 4 antibióticos combinados

• Duración mínima necesaria de 6 meses

• Supervisión

• Adherencia por combinaciones fijas

• Gratuito el diagnostico y el tratamiento

• Proporcionar tratamiento a todos los pacientes con BK + de esputo

CURACION : 99%RECAIDA : 3%

DEFINICIONES

CASO NUEVO

Nunca ha recibido tratamiento o lo recibió por menos de 4

semanas

CURA

BK iniciales positivas y después del tratamiento en 2 ocasiones

negativas

RECADIDA

Paciente curado con nuevos estudios microbiológicos

positivos

FRACASO

BK positiva al 6 mes de tratamiento

Requiere cultivo y PFS

ABANDONO

No toma del medicamento por mas de 30 días y después de haberlo usado por 4 semanas

CONTACTO

Persona que comparte el mismo habitat con una paciente con TB

TRATAMIENTO TB SENSIBLE

EN COLOMBIA

RESISTENCIA A FARMACOS EN

COLOMBIA 2004 - 2005

Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

TRATAMIENTO EN COLOMBIA TB

SENSIBLE

FACTORES DE RIESGO TB MDR


GRUPOS DE FARMACOS ANTI TB

DOSIS DE FARMACOS

ESQUEMA TRATAMIENTO :

CATEGORIA 1

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO

SEGUIMIENTO

Control

bacteriológico

Bk cada 2 meses

Curación es cuando los bk al 4 y 6 mes

son negativos

Bk + al 6 mes se considera fracaso

Si al segundo mes es positiva se debe

solicitar pfs

FLUJOGRAMA INDIVIDUALIZADO

SOSPECHA DE TB PULMONAR

FACTORES RIESGO TB MDR

BACILOSCOPIAS

CULTIVO Y PFS

GENOTYPE

X PERT TB

BACILOSCOPIAS

SI

POSITIVA

PCR CONVENCIONAL

GENOTYPE

X- PERT

NEGATIVA

PCR,

XPERT X 3

NO

RECOMENDACIONES IMPORTANTES

• El olvido de una dosis debe reponerse al final del esquema.

• Aislamiento respiratorio a todo caso sospechoso o confirmado de TB pulmonar o laríngea (hasta que deje de ser contagioso)

PROLONGACION II FASE A 7 MESES

VIHEnfermedad pulmonar cavitaria Cultivo positivo al terminar I faseSilico - tuberculosisNo inclusión de PZD en el esquema


• Considerar tratamientos prolongados en : meníngea, ósea, renal y diseminada (tasa de recaída : 7%)

• Pruebas de sensibilidad : cultivo + después de 2 meses de tratamiento

• No se recomienda controles radiológicos periódicos pero si al finalizar el tratamiento para tener un margen de referencia


• Seguimiento de pruebas hepáticas con mas frecuencia en alcohólicos y pacientes con hepatopatías de base.

• Finalización de tratamiento definida como numero de dosis tomadas

• Toma única diaria en ayunas

• Visita domiciliaria para estudio de contactos de caso positivo

TUBERCULOSIS RESISTENTE

RECAIDA

REINFECCION

ABANDONO

FRACASO

PFS Y O PRUEBAS MOLECULARES DE

RESISTENCIA

RESISTENCIA A FARMACOS EN COLOMBIA

2004 - 2005


ESQUEMA TRATAMIENTO : CATEGORIA 2 (recaída y abandono)

ABANDONO

• Si ocurrió en segunda fase con el 80% de las dosis programadas : COTINUAR Y COMPLETAR DOSIS

• Si no completo 80% de las dosis y por mas de 3 meses : REINICIO DEL TRATAMIENTO

• Si ocurrió por mas de 2 semanas en la primera fase : REINICIAR

• Si ocurrió por menos de 2 ss en la primera fase : CONTINUAR EL ESQUEMA Y COMPLETAR DOSIS

FRACASO


FRACASO


MONORESISTENCIA

Cepa infectante resistente a un AB de primera línea

POLIRESISTENCIA

Cepa infectante resistente a mas de una AB distinto a INH y RIF

MULTIDROGO RESISTENCIA

Cepa infectante resistente a INH y RIF

TB RESISTENTE : PANORAMA

MUNDIAL


TB RESISTENTE : PANORAMA MUNDIAL


TB MDR : PANORAMA LOCAL


TB XDR : PANORAMA LOCAL


RESISTENCIA A FARMACOS EN

COLOMBIA 2004 - 2005


55%

TRATAMIENTO TB MDR


EMPIRICO

Historia de medicamentos previosDatos nacionales de resistencias

Ausencia de PFS

ESTANDARIZADODatos nacionales de resistencia

Ausencia de PFSCaracterísticas comunes en los pacientes

INDIVIDUALIZADOHistoria detallada de medicamentos

Resultados de PFS

GRUPO DE MEDICAMENTOS

TB MDR

4 medicamentos que se presuma o se confirme sea sensible a bacteria.

Entre menos eficacia presumida de los elementos individuales , mas opciones deben sumarse.

No hay un numero determinado de medicamentos

Incluir el mayor numero de bactericidas del grupo 1

Siempre incluir : quinolonas (grupo 2) y aminoglucósido inyectable (grupo 3)

La duración mínima es de 18 meses : el inyectable al menos 6 meses (4 meses pos conversión bacteriológica)

claves para construir esquemas

ESQUEMA ESTANDARIZADO


ESQUEMA INDIVIDUALIZADO


MONORESISTENIA A INH

• Quinolona en caso de enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar.

• Si estaba en manejo categoría IV : suspender el resto y contar 9 meses a partir del inicio de Rifampicina


MONORESISTENIA A RIF

o Considerar aminoglucósido inyectable si hay enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar

o Si tiene esquema de IV : suspender los otros y contar 12 meses a partir del inicio de INH


POLIRESISTENCIA


PFS SEGUNDA LINEA : ¿A QUIEN SE LE HACE ?

• Recaída o abandono después de un esquema para TB MDR

• No conversión bacteriológica al terminar la fase intensiva o inyectable.

• Repositividad microbiológica

• Administración irregular o incompleta de esquemas de segunda línea

• Contacto positivo para TB MDR o XDR


SEGUIMIENTO TB MDR


EFECTOS ADVERSOS


NUEVOS HORIZONTES

FLUOROQUINOLONAS

MOXIFLOXACINAREMOX TB

Evaluar moxi al sustituir E o INHDefinir si tratamientos cortos de 4 meses es igual a

convencional

RIFAQUIN STUDY

Fase de induccion : moxi por INHFase de mantenimiento : moxi 2 por semana por 2 meses vs 1 /ss

por 4 meses

FLUOROQUINOLONAS

GATIFLOXACINA

TB pulmonar ; 4 meses de gatifloxacina

2 GA/INH/RIF/PZDA + 2GA/INH/RIF vs esquema convencional

DIARILQUINOLINAS

BEDAQUILINE (SIRTURO)

• Actividad bactericida ampliada (inhibe la adenosina trifosfato sintetasa)

• Muy potente en cepas sensibles y resistentes (CIM : 0.06 ug/ml)

NCT01600963

600 pacientes con TB MDR y XDR

Eficacia y seguridad añadiéndolo a un régimen convencional

NITROIMIDAOZAXOLEDELAMANID (67683)

• Inhibe la síntesis del acido micólico

• Activo contra organismos sensibles y resistentes (MIC : 0.0006)

• No tiene resistencia cruzada con fármacos de primera línea

OFLOTUB

Estudio multicentrico doble ciego :

200 mg/dia TB pulmonar MDR

Determinar seguridad y eficacia

en el 2015

RIFAPENTINE

CIM menor a rifampicina : 0.006 vs 0.25

Alta tasa de recaídas y fallas en pacientes con enfermedad cavitaria y VIH

Vida media prolongada : 15 h vs 3 h

RIFAXIMINA

VITAMINA D Y TUBERCULOSIS

• Después de exposición a TB la VD reduce el riesgo de progresión

• Deficiencia de VD es una consecuencia de TB activa

• Deficiencia de VD como respuesta a SIRI

• Deficiencias de calcio en países de bajos recursos

• Disminución de VD asociado a antituberculosos

APLAUSOS A USTEDES

POR SU

DEDICACION

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