TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PULMONAR

SENSIBLESENSIBLE

DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.NEUMÓLOGO ASISTENTENEUMÓLOGO ASISTENTE

CONSULTOR EN TBC DEL CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST”CONSULTOR EN TBC DEL CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST”

EX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR MINSAEX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR MINSA

MIEMBRO DEL CERI DISA CALLAOMIEMBRO DEL CERI DISA CALLAO

MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPNMIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPN

LIMA - PERÚLIMA - PERÚ

La infección por Mycobacterium tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible a la enfermedad inhala gotitas en aerosol que contienen microorganismos viables.

Alvéolo

Macrófago

Bacterias

TNF-α IL-1, IL-6 , Quimiocinas

Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active

pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521.

5 um

DIFUSIÓNBACILAR

INVASIÓN A OTROS MACRÓFAGOS

Pathogenesis of Tuberculosis: New InsightsNICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI

Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,

Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,

U.S.A.

FAGOSOMA

LISOSOMAS

BOMBA H+/ATP ASA

ADHESINAS -1

Nramp1

Enzimas digestivas

(Hidrolasas, catepsinas)

H+

Calcio

calmodulina

APOPTOSIS

Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.5ta edición

Células de Langhans

•DIFERENTE MULTIPLICACIÓN Y METABOLISMO BACILAR.

•RIESGO A RESISTENCIAS.

•DIFICIL LLEGADA DE LOS ANTITBC

METABÓLICAMENTE ACTIVAS, DE CRECIMIENTO CONTINUO, FLORA EMERGENTE, POBLACIÓN EXTRACELULAR, EN EL ESPUTO (+). FUENTE DE RESISTENCIAS

ISONIACIDAESTREPTOMICINA

RIFAMPICINA

POBLACIÓN INTRACELULAR, DE CRECIMIENTO LENTO, EN FASE DE INHIBICIÓN ÁCIDA, FLORA BACILAR

PERSISTENTE, FUENTE DE RECAIDAS.

PIRAZINAMIDA(CAPACIDAD ESTERILIZANTE)

 

POBLACIÓN DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA, DURMIENTE, DE METABOLISMO OCASIONAL,

RESPONSABLES DE RECAÍDAS BACTERIOLÓGICAS DESPUES DEL TTO.

RIFAMPICINA

A

POBLACIONES BACILARESPOBLACIONES BACILARES

ExtracelularReproducción activa

IntracelularReproducción esporádica

Nº DE BACILOS

TIEMPO

IntracelularReproducción

lenta

SINTOMASDesarrollo de resistenciaFRACASOS

Recaídas

POBLACION BACILAR SEGÚN TIPO DE LESION

TB Frotis positivo 107- 109 bacilos

Cavitaria 107-109 bacilos

Infiltrado 104-107 bacilos

Nódulos 104-106 bacilos

Adenopatías 104-106 bacilos

TB renal 107-109 bacilos

TB Extrapulmonar 104-106 bacilos

RápidaMultiplicaci

ónph alcalino neutro

RápidaMultiplicaci

ónph alcalino neutro

Moderadamultiplicación lenta pH ácido

Moderadamultiplicación lenta pH ácido

Escasamultiplicación

esporádica

Escasamultiplicación

esporádica

EscasaSin multiplicación

EXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR

INTRACELULARINTRACELULARINTRACELULARINTRACELULAR

LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSASLESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS

FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS

FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS

IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol

Pirazinamida

Rifampicina

Isoniacida.

Rifampicina

Isoniacida

Inmunidad

del

Huésped

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

HISTORIA

GalenoReposo, dietas,curas religiosas,productos naturales

Sanatorios, DispensariosClima, Colapsoterapia, Apicolisis, Plumbaje Descubrimiento de los

primeros medicamentosanti tuberculosos.

131 ac

Siglo XVIII

Siglo XX

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO CONTRA LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

ETAPA PRE ANTIBIÓTICA (antes de 1944)

1944: ESTREPTOMICINA

1949: PAS + ESTREPTOMICINA

1956: ISONIACIDA + PAS+ ESTREPTOMICINA (2 años)

1970: H R E +/- S (9 a 12 meses)

1980: HREZ +/- S (6 a 8 meses)

1967: ISONIACIDA + E+ ESTREPTOMICINA (18 meses)

2010: HREZ (6 a 9 meses)

EL TRATAMIENTO DE LA TB SE FUNDAMENTA EN DOS GRANDES

BASES BACTERIOLÓGICAS:

La asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias.

La necesidad de tratamientos prolongados para poder matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.

American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.

WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE:

MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA: ISONIACIDA (H). RIFAMPICINA (R). ETAMBUTOL (E). PIRAZINAMIDA (Z). ESTREPTOMICINA (S)

¿Cómo y Cuántos medicamentos deberían

administrarse?

Razonamientos microbiológicos efectuados en

las décadas de 1950 a 1970 llevaron a la

conclusión de que el mejor tratamiento que se

puede administrar a un paciente con TB sensible

es 2HRZ/4HR, pero múltiples estudios han

demostrado que si ha este esquema se le agrega

E, en la primera fase, el éxito terapéutico se

incrementa significativamente sobre todo en

países donde la tasa de resistencia a H es mayor

al 4%. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.

WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.

PAUTAS TERAPÉUTICAS EN FUNCION A RESISTENCIA PRIMARIA

El nivel de resistencia primaria en la comunidad, determina en el caso inicial, la elección de pauta terapéutica.

Isoniacida < 4% : 3 fármacos: R + H + ZIsoniacida > 4% : 4 fármacos: R + H + Z + E ò SIsoniacida > 15% : 5 fármacos: R + H + Z + E + S

Es imprescindible disponer de un sistema de vigilancia de las resistencias e información actualizado

Mitchison DA, NunnAJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-coursechemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133:423–430.

Lew W, Pai M, Oxlade O, et al. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes:Systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2008; 149:123–134.

¿POR QUE UNA CUARTA DROGA AL ESQUEMA?

2HRZ/4HRQUE SEA RESISTENTE A H:

2RZ/4R (ESQUEMA DÉBIL)

SI ADICIONAMOS E:2RZE/4R

(PERO EN LA PRIMERA FASE SE ELIMINO LA POBLACIÓN A NIVELES TAN BAJOS QUE LA CARGA BACILAR ES TAN

BAJA COMO PARA GENERAR MUTANTES A R)

CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .

UICTER 2003

En consecuencia el esquema 2HRZE/ 4HR es el

más recomendado.

American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

604–661. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.

WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2003. (Updatedon line, 2004.) http://www.who.int/tb/publications/cds tb 2003 313/en/index.html.

CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .

UICTER 2003

Al administrar dos o tres fármacos efectivos, la

probabilidad de aparición de resistencias es

prácticamente nula, ya que se necesitaría una

población bacilar que, por su peso y volumen,

es imposible que pueda alojarse en el cuerpo

humano.

CAMINERO LUNA JOSÉGUÍA DE TBC PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS .

UICTER 2003

¿Y la segunda fase debería ser diaria, bisemanal o

trisemanal?

NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LAS TASAS DE CURACIÓN

DOSIS INTERMITENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ADULTOS (REVISIÓN COCHRANE

TRADUCIDA)MWANDUMBA HC, SQUIRE SB

Estrategia de búsqueda:

Se buscó en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) (enero 2003), el Registro Cochrane Central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 4, 2002), MEDLINE (1966 a enero de 2003), EMBASE (1980 a diciembre de 2002), y listas de referencias de los artículos. Se estableció contacto con los expertos en el tema. Comparación de regimenes con Rifampicina 2 o 3 veces por semana con toma diaria.

NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LAS TASAS DE CURACIÓN

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ÉXITO TERAPÉUTICO SON EQUIVALENTES.

2HRZE/4HR (SEGUNDA FASE DIARIA)

2HRZE/4H2R2 (SEGUNDA FASE BISEMANAL)

2HRZE/4H3R3 (SEGUNDA FASE TRISEMANAL)

¿Y CUALES SON LAS DOSIS DE LOS ANTIFÍMICOS DE PRIMERA LÍNEA EN LA PRIMERA Y EN LA SEGUNDA FASE?

¿SE PUEDE UTILIZAR ETAMBUTOL EN NIÑOS?

¿CUÁL ES TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO?

TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN TBC PULMONAR

a

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http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentationsE-mail: neumovida@hotmail.com

GRACIASGRACIAS