ARTICULO ESPECIAL

El tratamiento farmacológico de la tuberculosis pulmonardurante el siglo xix

J. Sauret Valet

Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

"Contra la tuberculosis crónica son infinitoslos recursos planteados, tantos que ha llegado

el caso de preguntar cuáles son los remediosnocivos y cuáles los útiles."

B.ROBERT(1875)

La tuberculosis, la temida tisis pulmonar, se propagódurante todo el siglo xix sin respetar fronteras ni esta-mentos sociales, como una plaga devastadora de causadesconocida contra la que se carecía de métodos de luchaeficaces. Estos hechos justificaron el empleo de infinidadde medicamentos, a veces más tóxicos que la propia en-fermedad, y la utilización de procedimientos que hoy nospueden parecer risibles o pintorescos, pero que en su mo-mento estuvieron basados en argumentos científicos deacuerdo con las teorías terapéuticas imperantes. El objeti-vo de este artículo será el análisis de estos fármacos, sinentrar en la descripción de las medidas higiénico-dietéti-cas, del tratamiento quirúrgico, ni de la cura sanatorial.

En las primeras décadas, como consecuencia de lasdoctrinas de la "excitabilidad" de Brown y de la "irrita-bilidad" de Broussais, se utilizaron medicamentos consupuestas propiedades contraestimulantes o antiinfla-matorias, en especial el antimonio bajo la forma de tár-taro estibiado o tártaro emético, cuyo principal defen-sor fue el italiano J. Rasori (1766-1837). Según susteorías, la pulmonía y la tisis pulmonar eran diátesis deestímulo, que debían tratarse con métodos contraesti-mulantes, en especial la sangría y los eméticos; llegan-do a prescribir a un enfermo la extracción de 4 1 de san-gre y la administración de 5 g de tártaro ¡en tan sólo 5días! No es por tanto de extrañar que se llegara a decirpor esa época que las ideas de Brown y Rasori habíancausado más víctimas que la Revolución Francesa.También, durante algunos años, gozó de gran reputa-ción el fruto del felandrio acuático pues, según algunosautores (Lange, Ernstiing, Stern, Berends), curaba radi-calmente las úlceras pulmonares.

Correspondencia: Dr. J. Sauret Valet.Departamento de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Recibido: 22-7-97; aceptado para su publicación: 23-7-97

(Arch Bronconeumol 1998; 34: 95-98)

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Sin embargo, no todos los médicos estaban de acuer-do con tales esquemas terapéuticos. En una interesantecarta-receta de Laénnec a una enferma tísica, fechadaen diciembre de 1823, aparte de consideraciones bási-cas sobre el género de vida, el reposo y la alimentación,aconsejaba el siguiente tratamiento:

"[...] Contra las quintas de tos utilizará pastillas pec-torales, de goma arábiga, adragante y malvavisco; yuna cucharadita de café de jarabe diacodión (de ador-midera) en media taza de tisana. Hará además, cuidado-samente, fumigaciones pectorales, por medio de unaparato adecuado, con vapores no demasiado calientesde una infusión compuesta por malvavisco y dos grue-sos de hojas secas de lauroceraso (laurel cerezo) en unapinta de agua. Estas fumigaciones se harán por la ma-ñana y sin llegar a fatigarse. Más adelante, podrán seraromáticas, utilizando hiedra terrestre o yemas de abe-tos jóvenes. Si una vez que ha cesado la fiebre, la ex-pectoración continúa siendo abundante, la enferma vol-verá a utilizar gelatina de liquen y bebidas aromáticas.Hará uso de pastillas de bálsamo de Tolú, y podráigualmente hacer servir purgantes ligeros, tales como elmaná, jarabe de flores de melocotonero y aceite de rici-no. Tomará también zumo de berros exprimidos mez-clado con leche."

Como podemos observar, el tratamiento de Laénnecal menos no era agresivo para el enfermo, y se basabaen el empleo de plantas medicinales con propiedadesbalsámicas, antiespasmódicas y sedantes de la tos.

Es muy importante la referencia a la terapéutica inha-latoria -la neumoterapia-, como se decía antiguamente,en la que se pusieron grandes esperanzas. Los defenso-res de este método sostenían que ya en el siglo i d.C.Galeno enviaba a los tísicos a Stabia, cerca de Ñapóles,para respirar los vapores sulfurosos que desprendía elVesubio. En este mismo sentido, se daban como ciertosalgunos casos de curaciones asombrosas de tisis en es-tadios avanzados en la isla de Guadalupe, donde el aireestá habitualmente impregnado de vapor sulfúrico. Másaún, los trabajadores de talleres en los que se hacía ser-vir el ácido sulfúrico, y los mineros de las minas de car-bón de tierra inglesas, en las que el aire también era sul-furoso, nunca enfermaban de tuberculosis pulmonar.Claro está que respirar directamente este tipo de gases

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era irritante para las mucosas y peligroso, pero estas ob-servaciones daban pie a suponer que algunas sustanciasvolátiles podían actuar in situ sobre los tubérculos opo-niéndose a su proliferación y desarrollo.

Una de las primeras en probarse fue el oxigeno (Bed-does, Caillens, Chaptal), ya que este gas estimula la res-piración y la combustión y proporciona a la sangre par-tículas activas que se oponen a los efectos de la fiebrehéctica. La teoría era buena, pero los resultados fuerondesastrosos, de manera que Chaptal acabó la controver-sia con una -nunca mejor dicho- frase lapidaria:

"El efecto estimulante es pasajero, y proporciona ale-gría a los enfermos, y bajo este punto de vista es un re-curso excelente, porque en los casos desesperados valemucho poder sembrar de flores los bordes de la tumba yaligerar el horror de este espantoso paso."

Los mismos investigadores que defendían la oxige-noterapia en la tisis pulmonar fueron, ante el fracaso dela hipótesis, los más apasionados paladines del métodocontrario, quizá por aquello de que de sabios es cambiarde opinión; y así Beddoes, después de grandes medita-ciones y numerosos experimentos, llegó a la conclusiónde que el oxígeno del aire atmosférico era la causa detodas las alteraciones patológicas de la tuberculosis y,por tanto, las medidas encaminadas a disminuir o enra-recer al máximo su contenido en el aire respirado, in-crementando el contenido de otros gases o vapores, fa-vorecían la curación.

Con arreglo a esta teoría, se probó la administraciónde hidrógeno sulfurado, bien por vía inhalatoria o bienpor vía rectal mezclado con ácido carbónico, basándoseen que Claudio Bernard había demostrado en 1857 queel ácido carbónico inyectado en el recto de un animal seelimina con gran rapidez por los pulmones. En 1854,Michaud comunicó que los obreros de los talleres degrabado de las cristalerías de Baccarat no enfermabande tuberculosis, y si lo hacían curaban pronto, atribu-yendo esta coincidencia a que respiraban continuamenteuna atmósfera cargada de vapores de ácido fluorhí-drico', con lo cual, durante algunos años, se pusieron demoda las inhalaciones de este ácido a pesar de su efectoirritante y corrosivo.

El tema de la respiración en el interior de las fábri-cas estuvo también de moda durante algún tiempo, ycada cual se buscó una diferente. Halter, por ejemplo,aseguraba que los obreros de los hornos de cal deLengcrich no contraían la tuberculosis debido a lascondiciones de gran sequedad y notable elevación tér-mica del aire que respiraban y, al objeto de reproducirdichas condiciones, diseñó un aparato para respirar airecalentado de 120° a 190°. Cawlright, de Nueva Orle-ans, comunicó en 1853 que había curado a muchos tísi-cos haciéndoles aspirar durante varias horas al día losvapores desprendidos en una fábrica de azúcar (hubierasido interesante saber qué ocurrió con los trabajadoresde dicha fábrica). Ahora bien, si el enfermo era másaficionado a los alcoholes que a los azúcares podía de-cantarse por la cura alcohólica de Leudet, basada en laobservación de este autor, en 1864, de que la tisis eramenos frecuente entre los bebedores profesionales que

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en los sujetos abstemios. Para darle un carácter farma-cológico a la "cura", se recetaba en forma de poción deJaccoud:

-Vino tinto: 125g- Tintura de canela: 8 g- Jarabe de cortezas de naranjas amargas: 30 g- Coñac: 50 g

Pero sin duda el más extraordinario de estos inútilessistemas lo constituyó el de las fumigaciones con vapo-res de alquitrán. Al parecer el método se conocía desdela antigüedad; sin embargo, el impulso definitivo se de-bió a la influencia de la obra del filósofo irlandés Geor-ge Berkeley: Sirís, o investigaciones sobre las virtudesdel agua de alquitrán (1774), y a la memoria de AlexCrichton, médico ordinario del emperador de Rusia, ti-tulada An account of some experiments made with thevapour of boiling tar in the cure of pulmonary con-sumption (1817). En dicha memoria, el autor presentabavarios casos de tisis pulmonar curados gracias a la ex-periencia conseguida con la inhalación de vapores de al-quitrán en los talleres de cordelería cercanos al palacioimperial de Kamenoi Ostroff. Estos favorables resulta-dos fueron confirmados algunos años más tarde porJohn Hastings en Pulmonary consumption successfullytreated with naphta (Londres, 1845). La administraciónse hacía de la siguiente manera:

"Se toma un buen alquitrán, al que se añade aproxi-madamente un 10% de carbonato de sosa para neutrali-zar el ácido piroleñoso que contiene, y el que, al evapo-rarse, irritaría la mucosa broncopulmonar. Al principioconviene debilitar con agua esta combinación, a fin deque los vapores acuosos desplieguen al mismo tiempouna acción emoliente sobre las partes enfermas. Tansólo cuando ya el enfermo tolere las inhalaciones sinmanifestar ningún fenómeno de irritación, se irá redu-ciendo la cantidad de agua hasta emplear el alquitránsolo mezclado con la sosa. En este caso se verterá enuna cápsula plana o chata, y se calentará hasta la ebulli-ción mediante una lámpara de alcohol. Una o dos vecesal día, y durante un cuarto de hora, según la toleranciadel enfermo, se producirán vapores de alquitrán junto aél, y se le tendrá además sometido a una atmósfera satu-rada de esta sustancia."

La creosota, obtenida por destilación del alquitrán demadera, fue introducida por Reichenbach en 1830 bajola forma de agua de creosota, pudiéndose utilizar por lavía oral o en forma de fumigaciones. El penetrante ydesagradable olor de la sustancia era un martirio paralos enfermos y, además, no había mucosa gástrica quela resistiera. Tuvo más éxito, antes de que se emplearael formol, como método de conservación de las piezasanatómicas.

El aceite de hígado de bacalao, propugnado por Da-remberg a dosis de hasta 100 g diarios, tuvo gran cele-bridad por sus cuatro beneficiosos efectos:

"Ser una sustancia nutritiva y como tal oponerse(mejor diríamos suplir o compensar) a la pérdida de lagordura, de ser un carburo de hidrógeno y resistir por lotanto a los efectos de la combustión sostenida por eloxígeno; de ser un cuerpo craso y oponerse a la oxida-

se

J. SAURET VALET- EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR DURANTE EL SIGLO XIX

ción viviente que tiene lugar en la economía de los suje-tos tuberculosos; y finalmente de contener yodo, el cualtiene una acción muy marcada sobre las caquexias es-crofulosa y tuberculosa."

Del arsénico ya nos hemos ocupado en un artículo an-terior (Arch Bronconeumol 1997; 33: 196-197). Dedica-remos ahora cuatro palabras al fósforo, medicamento enel que se depositaron grandes esperanzas. La cura pormedio de los hipofosfitos de cal y de sosa fue introducidaen la terapéutica por el norteamericano J.F. Churchill,que en 1857 publicó en París una obra titulada De la cau-se immédiate et du traitement spécifique de la phtisiepulmonaire et des maladies tuberculeuses. El autor pre-sentaba los excelentes resultados obtenidos con este mé-todo -según él- en La Habana, y pretendió difundirlo portoda Europa, pero especialmente en Francia e Inglaterra.En tres puntos básicos se sustentaba la hipótesis del Dr.Churchill: a} la tuberculosis es una diátesis originada poruna perturbación de la hematosis; b) la condición espe-cial de la diátesis tuberculosa reside en un cambio en laproporción de los elementos inorgánicos de la sangre, yc) los estudios de T. Thompson en Londres habían de-mostrado el papel fundamental del fósforo, ya que por sugran afinidad con el oxígeno, disminuye la acción de estegas sobre los pulmones, impidiendo así la formación delpus y el reblandecimiento de los tubérculos.

Como se ve, argumentos desde luego no le faltaban,pero la realidad de los hechos suele oponerse sin piedada las más brillantes teorías. En 1859 la Academia deMedicina y Cirugía de Barcelona anunció dos premiosy un accésit para los mejores trabajos sobre el tema:¿Qué grado de confianza debe inspirar el uso de los hi-pofosfitos para la curación de la tisis pulmonar? El pri-mer premio fue otorgado a la memoria: Observacionessobre el tratamiento de la tisis pulmonar por medio delos hipofosfitos, del doctor Juan Marsillach y Parera,médico del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, cuyasconclusiones, tras estudiar los efectos terapéuticos en20 enfermos (de los cuales siete fallecieron), fueron quelos hipofosfitos son ineficaces para curar radicalmentela tisis pulmonar en todos sus grados, aunque cuando laenfermedad no se hallaba en período muy avanzado po-dían aliviar un tanto a los pacientes, pero sin mejoríaobjetiva de las lesiones pulmonares.

Otra forma de administrar suplementos de fósforoorgánico, que además iba muy bien para mejorar el de-ficiente estado de nutrición habitual de los tísicos, eranlas inyecciones de yema de huevo, que se preparabanañadiendo a la yema un volumen igual de agua salada al7 por 1.000, inyectándose luego la mezcla por vía sub-cutánea.

El descubrimiento en 1882 del agente etiológico de laenfermedad tuvo como consecuencia inmediata un cam-bio radical de las teorías terapéuticas. Si la tuberculosistenía un origen infeccioso era preciso buscar el medio dedestruir o, como mínimo, impedir la proliferación de losbacilos. El primero en intentarlo fue el brillante investi-gador que había conseguido demostrar al mundo las ver-daderas causas de la peste blanca. En 1890 anunció abombo y platillo que la tuberculosis podía curarse con

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una misteriosa sustancia a la que se denominó la linfa deKoch, y que no era otra cosa más que un extracto protei-co obtenido de cultivos bacilares; o sea, lo que hoy cono-cemos como tuberculina.

No se puede negar que la idea era ingeniosa, ya que setrataba de un avanzado método de inmunoterapia con elque se pretendía provocar la necrosis de las lesiones, conposterior desprendimiento y eliminación (el clásico fenó-meno de Koch). Por desgracia, el fracaso fue sonado, yquien más hizo por divulgarlo fue Virchow, el mayor ad-versario científico de Koch, quien con gran diligenciapresentó un considerable número de necropsias de enfer-mos que habían fallecido en pleno tratamiento, negandocon autoridad la pretendida acción necrosante de la tu-berculina.

Los éxitos de la seroterapia, preconizada por Behringen la difteria, animó a algunos (Héricourt, Richet, Bertin,etc.) a intentar el mismo efecto en la tuberculosis, inyec-tando a los enfermos suero de animales supuestamenteinmunes (cabra, perro) con los resultados que cabe supo-ner. Más original fue la hipótesis de Cantani consistenteen la provocación del antagonismo bacteriano entre elbacilo de Koch y el microbio saprofito Bacterium ther-mo, basado en el caso de una enferma con tuberculosiscavitaria del lóbulo superior izquierdo que, tras inhala-ciones repetidas de una solución de B. thermo, mejorórápidamente y negativizó el esputo.

A pesar del indudable mérito de estos loables experi-mentos, en la segunda mitad del siglo xix la mejor ma-nera de evitar la proliferación bacteriana era mediante elmétodo antiséptico ideado por Lister para evitar las in-fecciones quirúrgicas. Claro está que el pulmón no sepodía irrigar con una solución de ácido fénico, pero ¿porqué no buscar algún sistema para hacer llegar directa-mente hasta las lesiones el antiséptico? La sustancia ele-gida fue el yodo que, según Villemin, disuelto en agua ala concentración del 1 por 17.000 destruye in vitro albacilo. Administrado por vía oral en forma de tintura al-cohólica (solución de Lugol) es muy irritante para lamucosa gástrica, y a altas dosis ocasiona hemoptisis. Seprocuraron paliar estos efectos adversos con el yodofor-mo y el yoduro potásico. Por medio de mascarillas ajus-tadas a la nariz y a la boca, en las que se introducía unaesponja impregnada en yodoformo, el enfermo respirabadurante varias horas los vapores de yodo, y por si no erasuficiente, se buscó otra vía de acceso aún más directa.En 1874, 9 años antes de que Leyden (a quien suele atri-buirse la invención de la técnica) realizara puncionespulmonares en las neumonías, Pepper y Berveley Ro-binson ya las practicaban para inyectar yodo en las ca-vernas pulmonares utilizando el siguiente sistema:

"Se clava una aguja fina de inyecciones hipodérmicasen la cara anterior del primero, segundo o tercer espaciointercostal o en la región axilar. No se corre riesgo algu-no haciendo las inyecciones en o por fuera de la líneavertical que atraviese la mamila, pero haciéndola a algu-na distancia, por dentro de esa línea puede lesionarse elpericardio o algunos de los gruesos vasos.

La aguja debe penetrar de 62 a 75 milímetros. El li-gero dolor de la picadura puede evitarse, si es necesario,

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con un anestésico local. Suelo emplear el yodo en estasinyecciones, sirviéndome de la tintura compuesta dilui-da en cuatro partes de agua. Deben inyectarse cada vezde 10 a 20 gotas, repitiendo la operación a los cuatro ocinco días. Antes de introducirse la aguja de la jeringui-lla debe hacer el enfermo una inspiración profunda paradilatar los pulmones, y suspender la respiración mien-tras se inyecta el liquido. La inyección es seguida a ve-ces de algo de tos, de algunos esputos teñidos o no desangre y de un ligero dolor en el sitio de la picadura,que suele durar uno o dos días. La operación puede oca-sionar una fiebre pasajera."

El método antiséptico tampoco aportó la solución an-helada, pero hay que reconocer que fue un paso impor-tante porque, al menos, se caminaba en la dirección co-rrecta. Una vez conseguido este objetivo, llegar a lameta era sólo cuestión de tiempo.

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