Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Dr. Ricardo Curcó

Puntos clave

• La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por la inhabilidad del ventrículo izquierdo en bombear suficiente sangre para cumplir con los requerimientos metabólicos.

• Puede ser el resultado de una disfunción sistólica o diastólica.

• Las principales causas de insuficiencia cardíaca son la cardiopatía isquémica y la hipertensión.

Puntos clave

• Es un desorden progresivo que comienza con la lesión miocárdica. Producto de la lesión, se activan una serie de mecanismos compensatorios del GC.

• Mecanismos compensatorios: sistema nervioso simpático, SRAA.– Retención de sodio y agua.– Hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Causas de Insuficiencia Cardíaca

Fisiopatología – Modelo Mecánico

PAM = CO x SVR

VS inversamente proporcional a las

resistencias vasculares periféricas.

Fisiopatología – Modelo Mecánico

Presión enclavamiento:

7-12 mmHg.

Menor pendiente

Modelo Neurohormonal de la Insuficiencia Cardíaca

• La activación de neurohormonas endógenas: norepinefrina, ANGII, aldosterona, vasopresina y múltiples citoquinas.– Remodelamiento ventricular.– Progresión de la enfermedad.

Mecanismo Compensatorio Efecto Beneficioso Efecto Deletéreo

Aumento de la precarga (retención de Na+ y agua)

Optimiza el VS por medio de mecanismo de Frank-Starling.

Congestión pulmonar y sistémica.Aumento del consumo de oxígeno cardíaco.

Vasoconstricción

Mantenimiento de la presión arterial (en presencia de GC bajo).Redistribución del flujo a órganos vitales.

Aumento del consumo de oxígeno cardíaco.Disminución del VS, con mayor activación de mecanismos compensadores.

Cronotropismo e inotropismo positivos. Mantenimiento del GC.

Aumento del consumo de oxígeno cardíaco.Disminución del tiempo de diástole, flujo coronario.Regulación negativa de los receptores β1, disminuye sensibilidad.Arritmias ventriculares.

Mecanismos Compensatorios

• Hipertrofia ventricular con remodelamiento:– Beneficios: ayuda a mantener el GC, reduce el

estrés sobre la pared miocárdica, disminuye el consumo de oxígeno cardíaco.

– Deletéreos: disfunción diastólica, disfunción sistólica, aumento de la apoptosis de cardiomiocitos, aumento del riesgo de isquemia miocárdica, aumento del riesgo de arritmias, fibrosis.

Remodelamiento Miocárdico

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Redistribución del flujo y caída del FSR

Clínica del Paciente con Insuficiencia Cardíaca

• Las manifestaciones primarias de la insuficiencia cardíaca son la disnea y fatiga, las cuales llevan a intolerancia al ejercicio/actividad física.

• Además, pueden observarse manifestaciones de sobrecarga de volumen: congestión pulmonar y edema periférico.

• La presencia de síntomas dependen del grado de compensación y estado de la enfermedad (aguda vs crónica), más que de la severidad.– P. ej., pacientes con FE del 20-25% pueden ser asintomáticos.

Clasificación Funcional - NYHANYHA Manifestaciones

I Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones a la actividad física. La actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea ni palpitaciones.

IIPacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una leve limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, disnea o angina.

IIIPacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una limitada actividad física. A pesar de que los pacientes se sientan cómodos en el reposo, actividad física menor a la ordinaria genera síntomas.

IVPacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una inhabilidad para llevar a cabo actividad física sin malestares. Los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva están presentes aún en el reposo. Con cualquier tipo de esfuerzo, se experimenta una exacerbación de los síntomas.

Sistema de Estadiaje de la ACC/AHA

NYHA I NYHA II NYHA III NYH IV

La clasificación funcional del paciente puede variar en momentos distintos de la evolución de la enfermedad.

Un objetivo del tratamiento es la reducción de la clasificación funcional.

Objetivos del tratamiento

• Mejorar la calidad de vida.• Aliviar o reducir los síntomas.• Enlentecer la progresión de la enfermedad.• Prevenir o evitar hospitalizaciones.• Reducir mortalidad.

Tratamientos

• Dentro del arsenal terapéutico: IECAs, β-bloqueadores, diuréticos, digoxina.

• IECAs: enlentecen progresión, reducen hospitalización, mejoran calidad de vida. Opción: ARAII. Se pueden combinar con hidralazina e dinitrato de isosorbide.

• β-bloqueadores: carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Mejoran sobrevida, disminuyen hospitalizaciones

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Aguda

Dr. Ricardo Curcó

Objetivo del tratamiento

• A diferencia del tratamiento de la ICC crónica, en donde el principal objetivo es la mejora de la supervivencia, el tratamiento de la ICC aguda está dirigido a aliviar síntomas, restaurar el aporte de oxígeno a los tejidos y minimizar el daño cardiaco y otros efectos adversos.

Clasificación Clínica del Paciente con ICC aguda

• El paciente puede ser categorizado según el estado hídrico y la perfusión en:– Estado hídrico: húmedo (congestivo) y seco (no

congestivo).– Perfusión: frío (hipoperfusión) y caliente (

Monitorización en ICC aguda

• Mientras que la monitorización invasiva no se asocia con una reducción de la mortalidad, se encuentra indicada en pacientes que no responden al tratamiento inicial.

• Los parámetros hemodinámicos que son más útiles son: presión de enclavamiento pulmonar (PCWP, que muestra el estado fluidos o precarga), índice cardiaco y resistencias vasculares periféricas.– PCWP: normal 6-12 mmHg. Sin embargo, puede ser

deseable 15-18 mmHg.

Categorización del Paciente con ICC aguda

2.5

Modalidades Terapéuticas

• Ninguna ha demostrado, de forma consistente, una reducción en la mortalidad.

Modalidades Terapéuticas

Diuréticos

Inotrópicos

Vasodilatadores

Diuréticos

• Los de elección son los de asa. Son de primera elección en casos de ICC aguda con sobrecarga de volumen.

• Se prefiere la vía oral a la IV. En caso de no encontrar respuesta en la primera, se utilizan los diuréticos IV.

• En la vía IV no hay diferencia en la utilización de bolos vs infusión continua.

Inotrópicos

• Los inotrópicos son recomendados para el tratamiento de los síntomas y evitar daño a órgano blanco, en pacientes con disfunción ventricular y bajo gasto cardíaco.

• Son particularmente útiles en pacientes con hipotensión (PAS menor a 90 mmHg).

• Pueden considerarse en pacientes que no toleran los vasodilatadores IV, pacientes con función renal en deterioro.

• Deben ser evitados en pacientes con presiones de llenado bajas.

• Monitorización cardíaca: arritmias.

Vasodilatadores

• Los vasodilatadores pueden ser agregados a los diuréticos, para la resolución temprana de los síntomas.

• Son de particular utilidad en pacientes con edema pulmonar e hipotensión severa, y en pacientes que no responden a tratamiento con diuréticos.

• Deben ser evitados en pacientes con hipotensión o presiones de llenado bajas.

• Se requiere monitorización de la PA.

Algoritmo de Tratamiento con los Pacientes con ICC