Tratamiento de la enfermedad preinvasiva del Cuello Uterino

Dr. Jorge Sánchez LanderServicio de Ginecología OncológicaInstituto de Oncología Luis Razetti.

Clínica Santa Sofía, Caracas.

CONSIDERACIONES GENERALES:

• El tratamiento de la enfermedad preinvasora de Cuello Uterino constituye el objetivo más importante de un Servicio de

Ginecología Oncológica.

• Es el mejor método de prevención del cáncer de cuello uterino.

• Tendencia actual hacia la resección en lugar de los métodos de ablación:

Mejor cicatrización, pieza para anatomía patológica.

• La radiofrecuencia es el método más eficaz y eficiente, con una curva de aprendizaje relativamente breve, con bajo costo,

ambulatorio, anestesia local y menor riesgo.

CONSIDERACIONES GENERALES:

•Destaca principalmente su versatilidad en el diseño de pieza operatoria y bajo tiempo operatorio.

•Puede utilizarse como un método de ablación.

•Desde 1990 ha sustituido casi totalmente a la conización en frío.

Fundamentos:

La resecciones por radiofrecuencia son procedimientosque deben basarse en los principios básicos de toda

resección en cirugía oncológica.

MÁRGENES LIBRES

ObjetivoDIAGNÓSTICO

CONTROL LOCAL

Tasas de curación:

92,5% a los 4 meses.

84,4% a los 16 meses.

Morbilidad: 3,1 a 10,5%.Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6LuesleyDM y cols. Br Med J 1990;300:1090,

Shafi M y cols. The Cervix Second Edition Editado por Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Recurrencia por márgenes :

Márgenes comprometidos: 36,4%.Márgenes libres: 11,9%.

(P<0,001)

Recurrencias por alta carga viral:Alta carga viral: 31,8%Baja carga viral: 9,4%

(P=0,005)

Alonso I y cols. Gynecol Oncol 2006:103;631-636.

Diseño de la resección:

Margen exocervical.

Margen de canal.

Estado de la vagina.

Diseño de la resección:

El margen exocervical no condiciona, generalmente una resección radio-quirúrgica.

Una lesión que se extienda en el canal mas allá de 1-1,5 cms dificulta

la resección total de la misma con el asa convencional.

Evaluación de la vagina.

Diseño de la resección:

Demarcación de la lesión:

Colposcopia

Schiller /lugol

Medición de la lesión de canal

Diseño de la resección:

Planificar la resección en una sola pieza

La imposibilidad de obtener una sola piezano incide en la calidad de la resección y en la buena

evaluación histopatológica.

NO SECCIONAR LA PIEZA CENTRAL

Recomendar un cono en frío o con aguja no constituye un fracaso del

método, sino un cambio de indicación.

Electrodos mas comunes

Debe existir una estrecha relación entre el equipo quirúrgico y anatomía patológica.

Objetivo:

MANEJO ADECUADO DE LA PIEZA OPERATORIA

Márgenes y Orientación.

Manejo de la pieza para biopsia:

Tinción de los márgenes

Orientación /Apertura del canal

Fijación

Manejo del segmento

exocervical adicional.

Evaluación de la biopsia definitiva:

Tipo de lesión.

Margen endocervical.

Margen exocervical.

Estado del canal remanentebiopsia vs cepillado.

Entre un 2,3 y 5,3% de las piezas pueden presentar

un carcinoma infiltrante en la biopsia final.

Ueda My cols Gynecol Oncol 2006;101:143-6.Zarcone R y cols. Minerva Ginecol 1998 May;50(5):173-6

Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6

Adenocarcinoma In Situ

Adenocarcinoma in situ.

Baja frecuencia (1,4%), multicéntrico y con baja expresión enla colposcopia. Luesley Dm y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Mujeres jóvenes.

ADC: VPH 16 (50%),VPH 18 (40%), HPV 52 (2%) and HPV 35 (1%) AIS. VPH 18 90%. Pirog EC American Journal of Pathology 2000; 157 (4): 1055–1062.

Coexiste con una lesión escamosa en 25-100%.Qizilbash AH y cols American Journal of Clinical Pathology 1975; 64 (2): 155–170.Tobon H y cols. International Journal of Gynecological Pathology 1998; 7 (2): 139–151.

Adenocarcinoma in situ.

Afección extensa en el canal endocervical ( 8,4 mm y 20 mm).Nicklin JL y cols Aust New Zeal J Obstet Gynaecol 1991; 31 (2): 179–183Bertrand M y cols .Am J Obstet Gynecol 1987;157 (1): 21–25.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes libres25-44%.Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes positivos.66-75%Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.

Adenocarcinoma in situTratamiento Tendencia a preferir resecciones mayores , especialmenteen canal.

Widrich et al. (1996) Márgenes + (Cono en frío): 33% Márgenes + (EZTA): 50% Recurrencia: 6% (Cono en frío) vs 29% en EZTA.Widrich T y cols. Gynecologic Oncology 1996;61 (3): 304–308.

Azodi et al. (1999) Márgenes + (Cono en frío): 24% Márgenes + (EZTA) :75% Azodi M y cols. Gynecol Oncol 1999;73 (3): 348–353.

Adenocarcinoma in situTratamiento

Histerectomía convencional.Wright TC y cols. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1):295–304.

Conización en frío o con aguja. Soutter WPy cols British J Obstet Gynaecol 2001 108 (11): 1184–1189.

“ If cryosurgery was the “in” treatment of the 1970s andlaser surgery was the “in” treatment of the 1980s, loopelectrosurgical excision procedure (LEEP) became theinstrument of the 1990´s”.

Creasman WT. 2009