Tratamiento de la dislipemia - redgdps.org Curso residentes de medicina... · elevado, como...
Transcript of Tratamiento de la dislipemia - redgdps.org Curso residentes de medicina... · elevado, como...
Abordaríamos la dislipemia en estos casos?
Varón de 52 años DM2 desde hace 4 años
HbA1c 6,4% con Me:ormina 850/12h
P.A: 136/82
Col. T : 196; cHDL: 39; TG: 164; cLDL: 124
Mujer de 52 años DM2 desde hace 4 años
HbA1c 6,4% con Me:ormina 850/12h
P.A: 136/82
Col. T : 196; cHDL: 39; TG: 164; cLDL: 124
Varón de 52 años DM2 desde hace 4 años
HbA1c 6,4% con Me:ormina 850/12h
P.A: 136/82 con Irbesartan 150 mg
Col. T : 160; cHDL: 42; TG: 140; cLDL: 90
Varón de 52 años DM2 desde hace 4 años
HbA1c 6,4% con Me:ormina 850/12h
P.A: 136/82
Col. T : 196; cHDL: 39; TG: 654; c No-‐HDL: 167
La Diabetes Mellitus es
un conjunto de enfermedades
• Glucemias elevadas
• Pero… – DisInta eIología
– Aportación diferente de disIntos mecanismos
– Tiempo de evolución diferente
– Diferentes hábitos dietéIcos y de ejercicio Ssico
– Diferente edad de los pacientes
– Tratamientos asociados disIntos (diuréIcos, β-‐bloqueantes, estaInas,…)
– Cambios en los mecanismos por los fármacos hipoglucemiantes
Cada paciente es único y en evolución
La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica, de consecuencias cardiovasculares, crónica, progresiva y no totalmente conocida, caracterizada por la hiperglucemia crónica.
Mortalidad en personas con diabetes en USA
0
10
20
30
40
50
Cardiopatía isquémica
Otras enfermedades
cardíacas
Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras
% d
e fa
lleci
mie
ntos
Enfermedades CV
Diabetes Cáncer Infección Otras
Geiss LS et al. In diabetes in America. 2nd ed. Betsheda: National Institute of Health. 1995
Quién es un paciente de alto riesgo?
• Evidencia de aterosclerosis – Soplos vasculares o pulso débil – Enfermedad coronaria – Accidente vascular cerebral – Enfermedad carotidea – Enfermedad vascular periférica
• Diabéticos tipo 2 – Varones ≥ 45 años – Mujeres ≥ 50 años – Por debajo de esas edades
• Con enfermedad macrovascular • Con enfermedad microvascular (nefropatía o
retinopatía) • Múltiples factores de riesgo añadidos • Un factor de riesgo en valores extremos (c-LDL >
190 mg/dl o PAS > 180 mmHg)
• Riesgo calculado – Framingham ≥ 20% – Reynolds ≥ 20%
• Enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico y la Psoriasis incrementan el RCV.
• Insuficiencia renal crónica (GFR< 60 ml/min/1,73m2) incrementa el riesgo
• Riesgo Muy alto – Enfermedad CV documentada por métodos
invasivos o no invasivos, IM previo, SCA o revascularizaciones, Ictus o enfermedad arterial periférica
– Pacientes con DM2, pacientes con diabetes tipo 1 con daño de órgano diana (como microalbuminuria)
– Pacientes con insuficiencia renal crónica moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1,73m2)
– SCORE ≥ 10
• Riesgo Alto – Algún factor de riesgo marcadamente
elevado, como hipercolesterolemia familiar o hipertensión severa
– SCORE ≥ 5% y < 10% a 10 años
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32; 1769-1818
2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines For the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention Of cardiovascular disease in the adult-2009 recommendations
Genest J et al. Can J Cardiol 2009;25(10): 567-579
Objetivos del Perfil Lipídico
c-LDL c-No HDL Triglicéridos c-HDL Lp(a)
c-LDL c-No HDL
Triglicéridos c-HDL Lp(a)
B 100
Lp(a)
Quilomicrones
VLDL
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnósIco/tratamiento es beneficioso, úIl y efecIvo
Nivel de Evidencia A: datos procedentes de múlIples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis
B: datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
C: consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospecIvos o registros
Reiner Ž et al. Rev Esp cardiol. 2011;64(12): 1168.e1-‐e60
Dislipemia Diabética
FFA
FFA + Glicerol
TG Colesterol
MTP
DGAT2 DAG
Acetato
ApoB
Proteasa
ApoB Degradada
Quilomicrones
TG CETP
TG
EC
ApoA1
CET
P
TG EC
VLDL
LDL LDL Pequeña y densa
Insulina
Resistencia a la Insulina
HDL Lipasa Hepática
VLDL
I II
III/IV A B I
II
III/IV
Kamanna V.S et al. Am J Cardiol 2007;100[suppl]:53N-61N Taskinen M-R. Atherosclerosis Supplements 2002;3: 47-51 Rizzo M and Berneis K. Q J Med 2006; 99: 1-14
FFA: ácidos grasos libres; DAG: diacilglicerol; ;DGAT2: diacilglicerol-acil transferasa 2 MTP: transportador mitocondrial de proteinas; EC: esteres de colesterol; CETP: proteina transportadora de esteres de colesterol; LPL: lipoproteinlipasa
LPL ó Lipasa hepática
Pequeña y densa HDL
Fenotipo LDL en el paciente diabético
Mujeres Hombres
263
261
259
257
255
262.8
260.8
257.5
260.5
258.6
256.3
Tamaño de las partículas LDL en función del estado diabético y el género
Tolerancia NORMAL a la glucosa INTOLERANCIA a la glucosa Diabetes
Fenotipo A Fenotipo B
100
60
20
20 60 100 140 180 220 260 300 500
Triglicéridos (mg/dl) Fr
ecue
ncia
Acu
mul
ada
(%)
Taskinen M-R. Atherosclerosis Supplements 2002;3: 47-51 Ensign W et al. Clinical Chemistry 2006; 52(9): 1722-7,
35 30 25 20 15 10 5 0
A B AB
Nº d
e Pe
rson
as
Distribución de los Fenotipos de LDL según diferentes métodos
Perfil LDL
GGE VAP NMR TGE
GGE: electroforesis en gel VAP: Auto Perfil Vertical NMR: resonancia Magnética nuclear TGE: electroforesis en tugo-Gel
Objetivos de c-LDL
Riesgo Características Definitorias Objetivo Muy Alto Alguno de los siguientes:
- Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos - IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica - Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria - Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2) - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%
c-LDL < 70 mg/dl o al menos reducción
≥ 50%
Alto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa
c-LDL < 100 mg/dl
Moderado - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social
c-LDL < 115 mg/dl
Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818
Descenso cLDL y Progresión de la Placa: Impacto de la Diabetes
Nicholls SJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:255-62. TAV: volumen total de ateroma PAV: porcentaje del volumen de ateroma
Análisis compilado de 5 estudios con IVUS REVERSAL, CAMELOT, ACTIVATE, ASTEROID, ILLUSTRATE
La aterosclerosis puede seguir progresando en sujetos diabéticos incluso cuando alcanzan cifras de cLDL < 80 mg/dL
Estatina vs Placebo: prevención secundaria
Estatina dosis alta vs dosis baja:
prevención secundaria
Estatina vs Placebo: prevención primaria
Tasa
de
even
tos
impo
rtan
tes
de
ECV,
% d
e pa
cien
tes
0
5
10
15
20
25
30
35
40 42%
(P<0,001) 25%
(P=0,05) Estatina Placebo
19% (P=NS)
22% (P<0.0001)
16% (P=NS)
37% (P=0,001)
25% (P=0,026)
4S (n=483)
CARE (n=586)
LIPID (n=1.077)
HPS (n=5.963)
ASCOT (n=2.532)
CARDS (n=2.838)
TNT (n=1.501)
Estatina en dosis alta Estatina en dosis baja
Reducción del riesgo de ECV en pacientes diabéticos en ensayos clínicos con estatinas
Chahil TJ, Ginsberg HN. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35:491–510, vii–viii
Eficacia e hidrofilia de las estatinas Estatina Reducción
LDL (%) Incremento
HDL (%) Reducción
TG (%) Hidrofilia
Atorvastatina 26-60 5-13 17-53 No
Fluvastatina 22-36 3-11 12-25 No
Lovastatina 21-42 2-10 6 -27 No
Pravastatina 22-34 2-12 15-24 Sí
Rosuvastatina 45-63 8-14 10-35 Sí
Simvastatina 26-47 8-16 12-34 No
Pitavastatina* 34-47 7-8 7-15 No
43 13 20,5 No
Vaughan C, et al. Circulation 2004; 110: 886-92 * Kajinami K, et al. Cardiovascular Drug Review 2003. 21; 3: 199-215
** Ose L, et al. Atherosclerosis 2010; 210: 202-8
* Dosis de 1 a 4 mg/día durante 12 semanas en sujetos japoneses ** Dosis de 4 mg en tratamiento abierto durante 52 semanas en sujetos que habían estado en tratamiento
con pitavastatina (2 o 4 mg), atorvastatina (10 o 20 mg) o simvastatina (20 o 40 mg) durante 12 semanas en estudio doble ciego realizado en Dinamarca, Finlandia, India, Italia, Noruega, Rusia y Reino Unido
Pitavastatina**
Dosis diaria
Estatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina - 21% 27% 31% -
Pravastatina - 22% 32% 34% 37%
Fluvastatina - - 22% 25% 35%
Simvastatina 26% 30% 38% 41% 47%
Atorvastatina - 39% 43% 50% 60%
Rosuvastatina 45% 52% 55% 63% -
Modificado de Morrison A, Glassberg H. J Managed Care Pharm 2003; 9 (6): 544-51
Pitavasta`na : 1 mg = 35% 2 mg = 39% 3 mg = 44%
Cómo abordar, según la eficacia, el control del cLDL?
Elección de una esta`na Que sea capaz de alcanzar o aproximarse al objeIvo Dar, en primera dosis, a una eficacia capaz de reducir el cLDL entre el 30-‐40%
Obje`vo alcanzado?
No
Duplicar la dosis Cambiar a una esta`na de mayor eficacia
Combinación con otro hipolipemiante
Sí Controles Periódicos
Obje`vo alcanzado Obje`vo no alcanzado
Diabé`co con indicación de alcanzar obje`vo de cLDL
Cuando la esta`na elegida es la Simvasta`na, nunca se alcanzará la dosis de 80 mg en los nuevos tratamientos. Se mantendrá en aquellos sujetos que estando ya en tratamiento con 80 mg no hallan presentado eventos adversos
Efecto de las estatinas sobre el c-LDL y el c-HDL: resultados de la base de datos del estudio VOYAGER (32 258 patients)
Nicholls et al. Am J Cardiol 2010;105 :69-76
Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina
c-LDL
c-HDL
5.4 5.2
5.3 5.9 4.8
4.0
5.6
5.9 6.1
5 10 20 40 10 20 40 80 10 20 40 80
Pitavastatina 4 mg
La respuesta a las estatinas, por parte de los pacientes, es INDIVIDUAL
Cómo abordar, según la eficacia, el control del cLDL?
Elección de una esta`na Que sea capaz de alcanzar o aproximarse al objeIvo Dar, en primera dosis, a una eficacia capaz de reducir el cLDL entre el 30-‐40%
Obje`vo alcanzado?
No
Duplicar la dosis Cambiar a una esta`na de mayor eficacia
Combinación con otro hipolipemiante
Sí Controles Periódicos
Obje`vo alcanzado Obje`vo no alcanzado
Diabé`co con indicación de alcanzar obje`vo de cLDL
Cuando la esta`na elegida es la Simvasta`na, nunca se alcanzará la dosis de 80 mg en los nuevos tratamientos. Se mantendrá en aquellos sujetos que estando ya en tratamiento con 80 mg no hallan presentado eventos adversos
Eventos adversos?
Parameter Atorvastatin Fluvastatin extended release
Lovastatin Pitavastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin
Bioavailability (%) 12 6 5 60-80 18 20 5
Effect of food on bioavailability (%)
↓13 0 ↑50 0 ↓30 ↑20 0
Lipophilicity Yes Yes Yes Yes No No Yes
Renal clearance (mL/min) >400 226
CYP-mediated metabolism
CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 Biliar
Mínimamente 2C9 y algo
2C8
Sulphonation Biliary,
CYP2C9, 2C19 (minor)
CYP3A4
Sintomatología muscular
Medir CK
Síntomas intolerables Con o sín elevación CK
Reiniciar estatina
asintomático
sintomático
Síntomas tolerables CK < 10 ULN
Continuar estatina Suspender estatina
Reducir o misma dosis
Síntomas
Rabdomiolisis
Elevación de Creatinina Necesidad de Hidratación IV
Hospital
Valorar Beneficios/riesgo
Recuperación
Descartar Hipotiroidismo Patología muscular Interacciones farmacológicas
No Sí
En objetivos
Sí No
Subir la dosis Cambiar a estatina mas eficaz Coadministración farmacológica
La misma a dosis: igual menor Otra estatina Co-administración Otros hipolipemiantes
Sí No
En objetivos Controles Periódicos
Consecución del obje`vo de c-‐LDL
Iniciar con esta`na en monoterapia a dosis suficiente para disminuir el c-‐LDL entre el 30-‐40% y que, a dosis plena,
nos permita alcanzar el obje`vo
Ir duplicando dosis hasta alcanzar obje`vo, aparición de
efectos secundarios o alcanzar dosis
máxima
Buena respuesta “Pobre respondedor”
Co-‐administración
Efectos Secundarios
Disminuir a la dosis que toleró
Cambiar a otra esta`na que tolere, aún con menor
eficacia
U`lizar hipolipemiante No esta`na
Si no alcanza objetivos o deja de estar en objetivos
Farmacoterapia de las Dislipemias
Tratamiento Descenso LDL (%)
Incremento HDL (%)
Descenso TG (%)
Descenso No-HDL3 (%)
Evidencia Reducción
Eventos CV4
Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29 17 – 39
Ezetimibe2 18 1 9 - SHARP
Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑ -
Ác. Nicotínico 10 – 20 14 – 35 30 – 70 7 - 39
Fibratos 4 - 21 11 - 13 30 6 - 16
Omega - 31 45 9 30 6 - 16
Esteroles 17 - - - -
Modificada de American Heart Association
1. Omacor [package insert]. Liberty Corner, NJ: Reliant Pharmaceuticals, Inc.; 2005. 2. Zetia [package insert]. North Wales, PA: Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals; 2007. 3. Robinson JG, et al: J Am Coll Cardiol 2009;53:316-22 4. NCEP Guidelines. Circulation 2002; 106:3143-3421
0 1 2 3 4 5 Años de seguimiento
0
5
10
15
20
25 Po
rcen
taje de eventos (%
)
Ra`o de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94)
Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Principales eventos isquémicos
Endpoint Primario : IM no fatal o muerter cardiaca, Ictus isquémico fatal o no , revascularizaciones N= 9000 Ezetimibe 10 mg + simvastatina 20 mg Vs Placebo
Posibles combinaciones a la esta`na en curso
Posibilidad de añadir otros hipolipemiantes a la estatina en curso en función del objetivo lipídico a conseguir
Estatina +
Ezetimiba Niacina Fenofibrato Niacina
Resinas de intercambio iónico
Fenofibrato Niacina
Omega-3
c-LDL c-HDL Triglicéridos Lp(a)
En los pacientes de muy alto riesgo en los que sea preciso alcanzar los objetivos en todo el perfil lipídico puede ser necesaria la utilización de hasta 4 fármacos en combinación
Estatina + Ezetimiba+ Niacina o Fenofibrato+ Omega-3
No asociar Gemfibrocilo con esta`na
Riesgo Cardiovascular Residual R
educ
ción
del
Rie
sgo
Rel
ativ
o,%
• El tratamiento basado en el descenso del LDL reduce el riesgo de Enfermedad Coronaria • El Riesgo Residual contempla tanto a los Factores de Riesgo Tradicionales como a posteriores modificaciones lipídicas
- Insuficiente descenso del c-LDL - No abordaje de otros parámetros lipídicos [ c-HDL, TG, Lp(a)]
Objetivos del Perfil Lipídico
B 100
Lp(a)
cLDL < 70 mg/dl o al menos ≥ 50 %
Circulation 2011; doi:10.1161/CIR.0b013e3182160726
Objetivo Triglicéridos: < 150 mg/dl Niveles Óptimos TG: < 100 mg/dl
Lp(a) < 50 mg/dl
European Heart Journal 2011; 32: 1769-818
En sujetos con Enfermedad coronaria el c-HDL es predictor de nuevos eventos
incluso con c-LDL por debajo de 100 mg/dl
Objetivo c-HDL > 45 mg/dl
Manejo del paciente con hipertrigliceridemia
Confirmar el resultado de la analitica. Descartar presencia de Quilomicrones Descartar HTG secundaria y posibilidad de HFC, HTG familiar o disbetalipoproteinemia
Valorar otros factores de riesgo y aproximación al riesgo cardiovascular del paciente Mejora en los hábitos saludables. Abstención o disminución en el consumo de alcohol
TG ≥ 500 mg/dl
Valoración del paciente Informar sobre su riesgo
Marcar los objetivos
Mejora hábitos saludables Abstención de alcohol
Pérdida de peso si fuera preciso Dieta baja en grasa
TG ≤ 500 mg/dl
No
Añadir fibrato, niacina y valorar Omega-3
TG 200 – 499 mg/dl
Valoración del paciente Informar sobre su riesgo
Marcar los objetivos
Mejora hábitos saludables Abstención de alcohol
Pérdida de peso si fuera preciso Dieta equilibrada en ác. grasos
c-LDL en objetivos
Sí No
Iniciar, titular o cambiar
a otra estatina o asociar ezetimiba
Añadir fibrato, niacina u Omega-3
para alcanzar objetivos c-no-HDL
TG 150 – 199 mg/dl
LDL en objetivos
Sí No
Estatina o
Estatina+Ezetimiba
Alto riesgo
Sí
Añadir fibrato, niacina u Omega-3
para alcanzar objetivos c-no-HDL
y reducir el riesgo residual
Sí
Hábitos saludables
No
Atención conjunta al paciente con hipertrigliceridemia. Documento de Consenso SEMERGEN-SEEN-SEA. Edicomplet 2011
Control de los niveles de Triglicéridos y c-HDL en el abordaje del Riesgo Cardiovascular
Estudio Eventos CV mayores (%) RRR (%) p
Control Fármaco
Prevención Primaria
HHS1 Conjunto del estudio 41.4 27.3 34% < 0.02
TG ≥ 204 mg/dl HDL < 40 mg/dl BMI > 26 Kg/m2
NA NA 78% 0.002
Prevención Secundaria
BIP2 Conjunto del estudio 15.0 13.6 9.4% 0.26
Síndrome Metabólico TG > 200 mg/dl
18.4 19.7
14.1 12.0
25% 40%
0.03 0.02
VA-HIT3 Conjunto del estudio 21.7 17.3 22% 0.006
Diabéticos TG ≥ 150 mg/dl
36.1 27.0
24.5 20.0
32% 27%
< 0.001 0.01
P. Primaria y Secundaria
FIELD4 Conjunto del estudio 11.7 10.4 11% NS
c- HDL bajo y TG > 200 mg/dl5 17.8 13.5 27% 0.005
Combinación Fármacos
ACCORD6 Conjunto del estudio 11.26 10.52 8% 0.32
TG ≥ 204 mg/dl y c-HDL≤ 34 mg/dl 17.32 12.37 31% -
1 – Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237–45./ 2 – The BIP Study Group. Circulation 2000;102:21–7 3 – Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410–8./ 4 – Keech A et al. Lancet 2005;366:1849-61 5 – O'Brian R et al. EASD 2008. A-08-2498 (abstract)./6. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1563-74
Priorización de los médicos para reducir el riesgo cardiovascular
Supresión Tabaco
Descenso PA
Descenso c-LDL
Tratamiento con AAS
Utilizar IECAs
Control Glucemia
1
6
5.3
4.6
4.1
3.6
2.4
1.0
Control Glucemia
Supresión Tabaco
Descenso PA
4.7 4.4 4.1
3.0
2.5 2.3
Descenso c-LDL
Tratamiento con AAS
Utilizar IECAs
ECV No diabetes
Diabetes
Lo más importante
Mínimamente importante
Bairey Merz CN et al. JACC 2002;40:1877-81
Papel de la Dislipemia en el paciente diabé`co
57%
-‐15%
15% 11%
Aumento de cLDL en 1 mmol/l
Aumento de cHDL en 1 mmol/l
Aumento de PAS en 10 mmHg
Aumento de HbA1c en 1%
Aumento del riesgo de ECV en el estudio UKPDS
Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-‐8. Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-‐393. Gaede P and Pedersen O. Diabetes 2004;53 (Suppl.3):S39-‐S47
El tabaco también se mostró como factor principal de riesgo (tras HbA1c)
40
30
20
10
0 1971- 1986
1976- 1992
1988- 2000
1988- 2000
1988- 2000
1988- 2000
1971- 1986
1971- 1986
1971- 1986
1976- 1992
1976- 1992
1976- 1992
60
50
40
30
20
10
0 Mor
talid
ad *p
or c
ualq
uier
cau
sa
Mor
talid
ad *c
ardi
ovas
cula
r Hombres Mujeres
*Mortalidad: calculada como muerte anual por 1000 personas
Mujeres Hombres
Periodo de seguimiento de la cohorte Periodo de seguimiento de la cohorte
Mortalidad en la población USA de 35 a 74 años con o sin diabetes, por cohorte y sexo
Cualquier causa Cardiovascular
Tendencias en la mortalidad en hombres y mujeres con diabetes, 1971 a 2000
Gregg E.W et al. Ann Intern Med. 2007; 147: 149-155.
No Diabetes Diabetes
Abordaje Global del Paciente diabé`co
Hipertensión
Alteración Fibrinolisis
Homocisteina
Fibrinógeno
Tabaco
Diabetes
Dislipemia Inflamación
Espesor
Núcleo ateromatoso
Fa`ga
Factores Locales
Factores Sistémicos
Ruptura de la Placa
Nutrición correcta Ejercicio adecuado
Tratamiento de la dislipemia (cLDL)
Control de la Presión Arterial
Control de la Glucemia
Desde la Infancia Cuanto antes…Mejor
Cuanto más bajo…Mejor Cuanto antes…Mejor Cuanto antes…Mejor
Abordaje del Riesgo Cardiovascular absoluto
Control cLDL
Nutrición y
Ejercicio
Glucemia Presión Arterial