Tratamiento de la Anafilaxia - Cursos...

Dr. L. EcheverríaDr. L. Echeverría

Tratamiento de la Anafilaxia

¿Cómo lo estamos haciendo?

Dr. Luis Echeverría Zudaire

Hospital Severo Ochoa Leganés, Madrid


Anafilaxia: definición

REACCIÓN ALÉRGICA GENERALIZADA POTENCIALMENTE

FATAL


¿Qué es Anafilaxia?CRITERIOS CLÍNICOS

CRITERIO 1Inicio súbito de la enfermedad con afectación de piel y/o mucosas y al menos 1 de los siguientes:

a.- compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia)

b.- disminución TA sistólica o síntomas asociados de hipoperfusión (síncope, hipotonía, incontinencia)

Allergy 2007;62:857-871Allergy 2007;62:857-871



CRITERIO 22 o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras la exposición a un alérgeno:a.- afectación de piel y mucosas

b.- compromiso respiratorio

c.- disminución de la TAs o síntomas asociados de hipoperfusión

d.- síntomas GI persistentes

Allergy 2007;62:857-871Allergy 2007;62:857-871



CRITERIO 3disminución de la TA tras la exposición a un alérgeno conocidoa.- lactante de 1-12m: TAs <70mmHg

b.- niños 1-10a: TAs < (70mmHg+[edad años x 2]

c.- niños ≥ 11a: TAs < 90 mmHg o descenso 30% de su TA basal

Allergy 2007;62:857-871Allergy 2007;62:857-871


Anafilaxia: clínica

Amplia y variable: difícil diagnóstico

Potencialmente MORTAL

Los signos cutáneos son los más habituales y los que en primer lugar se manifiestan, aunque si la progresión es muy rápida pueden no estar presentes en los primeros momentos. Hasta en un 18% de los casos están ausentes

Frecuencia de los signos respiratorios en la edad pediátrica. Causa de muerte en niños.

El shock cardiovascular puede ser la única manifestación clínica

Reacciones bifásicas (3-20%)


Anafilaxia: clínica lactantes

Muchos de los síntomas No los pueden expresar: prurito, odinofagia, sensación de muerte inminente.

Algunos de los signos son “habituales” en lactantes: regurgitaciones, heces blandas, “cólicos”.

Anafilaxia como primera manifestación de su enfermedad alérgica


Epidemiología

Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:171-8Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:171-8


Epidemiología

Prevalencia 0.05- 2%

Incremento en los últimos años

1-3 muertes/106 personas/año

Mayor número de muertes por anafilaxia en adolescentes


Epidemiología: factor de riesgo


Etiología Anafilaxia

ALIMENTOS: causa más frecuente en niñosFÁRMACOS: causa más frecuente en adultos• Medicamentos

• Vacunas infantiles

• Inmunoterapia

• Medios de contraste radiológicos

PICADURAS HIMENÓPTEROSLÁTEXEJERCICIOPARÁSITOSIDIOPÁTICA


Anafilaxia: clínica gravedad

LEVE MODERADA GRAVE

PIEL

PruritoEritemaUrticaria

Angioedema

Igual Igual

G.I.

Prurito oralHormigueoEdema labial

NaúseasVómitos

D abdominal

Igual+

δ D abdominalδδ vómitosDiarrea

Igual +

Pérdida control intestinal


Anafilaxia: clínica gravedad

LEVE MODERADA GRAVE

RESPIRATRinitis

Prurito faríngeo“opresión”Asma leve

Igual+

Disfonia

Disfagia

Estridor

Asma moderada

Igual+

Cianosis

SatO2<92%

Paro respiratorio

C.V. Taquicardia(δ>15ppm)

igual

Hipotensión

Arritmias

Bradicardia

Parada CR

NEUROL. ansiedadMareo

Sensación de peligro inminente

ConfusiónPérdida de conciencia


Adrenalina: consideraciones

Tratamiento de elección

NO existe ninguna contraindicación para su uso en el niño con anafilaxia

La administración precoz está asociada a un mejor pronóstico

El resto de las medicaciones se han de considerar adyuvantes

Efectos secundarios


Adrenalina: consideraciones

N Eng J Med 1992;327:380N Eng J Med 1992;327:380


Adrenalina: indicaciones

Anafilaxia que presente signos o síntomas respiratorios y cardiovascularesAntecedentes de reacciones severas previasSíntomas digestivos intensosHistoria de asma

ANTE LA DUDA ADMINISTRAR ADRENALINAANTE LA DUDA ADMINISTRAR ADRENALINA


Adrenalina: ADMINISTRACIÓN

¿Cómo? VIA INTRAMUSCULAR• Rápida biodisponibilidad (pico a los 10’)• Mejor perfil de seguridad y mayor duración de

acción que la vía IV• No utilizar la vía subcutánea

¿Donde? VASTO EXTERNO

Otras vías• i.v.: si anafilaxia refractaria o parada cardíaca• i.o.: si no es posible la vía i.v.• s.l.: en estudio


EVALUACIÓN ABC

Vía aérea, respiración, circulaciónEVALUACIÓN ABC

Vía aérea, respiración, circulación

Parada cardiorespiratoria

Actuación según protocolo

ADRENALINA 1:1000 IM dosis(cara lateral de muslo)

0,01 ml/kg

ADRENALINA 1:1000 IM dosis(cara lateral de muslo)

0,01 ml/kg

Afectación respiratoria, hipotensión o colapso

ADRENALINA IM

Afectación respiratoria, hipotensión o colapso

ADRENALINA IMEliminar el alérgeno

Considerar tto con ADRENALINA SI reacción severa previa, asma

HIPOTENSIÓN O COLAPSO

●OXÍGENO alto flujo

●S. FISIOLÓGICO

20 ml/kg iv

●DEXCLORFENIRAMINA iv ½ -1 amp

HIPOTENSIÓN O COLAPSO

●OXÍGENO alto flujo

●S. FISIOLÓGICO

20 ml/kg iv

●DEXCLORFENIRAMINA iv ½ -1 amp

Si NO respuesta en 5-10`

•Repetir ADRENALINA im

•Repetir bolo FLUIDOS

•Preparar ADRENALINA iv

Si NO respuesta en 5-10`

•Repetir ADRENALINA im

•Repetir bolo FLUIDOS

•Preparar ADRENALINA iv

ESTRIDOR

• OXIGENO alto flujo

•ADRENALINA nebulizada:

3 amp+ 1cc SSF

ESTRIDOR

• OXIGENO alto flujo

•ADRENALINA nebulizada:

3 amp+ 1cc SSF

Si DISTRESS RESP. o NO respuesta en 5-10’:

• ADRENALINA im

• BUDESONIDA neb 2 mg

• Vía i.v.

Si DISTRESS RESP. o NO respuesta en 5-10’:

• ADRENALINA im

• BUDESONIDA neb 2 mg

• Vía i.v.

Si NO respuesta en 5-10’:

•BUDESONIDA neb. 2 mg

•ADRENALINA im

•METILPREDNISOLONA iv 2mg/kg

•DEXCLORFENIRAMINA iv ½ -1 amp


•BUDESONIDA neb. 2 mg

•ADRENALINA im

•METILPREDNISOLONA iv 2mg/kg

•DEXCLORFENIRAMINA iv ½ -1 amp

SIBILANTES

•OXIGENO

•SALBUTAMOL inh

0,03 cc/kg

SIBILANTES

•OXIGENO

•SALBUTAMOL inh

0,03 cc/kg


•ADRENALINA im

•Vía i.v.


•ADRENALINA im

•Vía i.v.

•Si NO respuesta en 5-10’:

•VENTOLIN inh

•ADRENALINA im

•SALBUTAMOL iv (valorar)

•METILPREDNISOLONA 2mg/kg iv

•DEXCLORFENIRAMINA ½ - 1 amp

•Si NO respuesta en 5-10’:

•VENTOLIN inh

•ADRENALINA im

•SALBUTAMOL iv (valorar)

•METILPREDNISOLONA 2mg/kg iv

•DEXCLORFENIRAMINA ½ - 1 amp

ANAFILAXIAANAFILAXIA

Allergy 2007;62:857-871

POSICIÓN: decúbito supinoPOSICIÓN: decúbito supino

MONITORIZACIÓN

VÍA IV


¿A quién recetar adrenalina autoinyectable?

INDICACIONES ABSOLUTAS• Reacciones previas cardiovasculares o respiratorias con alimentos, picaduras de insectos o látex.

• Anafilaxia inducida por ejercicio

• Anafilaxia idiopática

• Alergia alimentaria y asma grave

INDICACIONES RELATIVAS• Reacciones importantes ante pequeñas cantidades de alimento

• Reacciones a cacahuete y frutos secos

• Domicilio lejana de los servicios médicos

• Alergia alimentaria en un adolescente


¿Porqué no se inyecta la adrenalina

Falta de reconocimiento de la reacción alérgicaLa reacción parece leve; otras veces se ha recuperado espontáneamenteNo está disponible el autoinyectorMiedo a los efectos adversos de la adrenalinaTemor al pinchazoUtilización de otras medicaciones: broncodilatadores, antihistamínicos, corticoides

Pediatrics 2000;106:1040JACI 2002;109:171


Anafilaxia: cuándo y como remitir a domicilio

OBSERVACIÓN 6 a 24 horas¡ojo! REACCIONES BIFÁSICASTRATAMIENTO domiciliarioENSEÑAR EL MANEJO DE LOS AUTOINYECTORESMediadas de EVITACIÓN del alérgenoEstudio por ALERGÓLOGO PEDIÁTRICO


Autoinyectores: curiosidades

¡NO TOCAR LA PUNTA NEGRA! ¡PINCHA!

¡MANTENER 10 SEGUNDOS!

¡MASAJEAR LA ZONA


Problemas con los autoinyectores: ¿cuál prescribir?

PESO≤ 5 kg 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg

≥ 30 kg

EDAD (P5O) 2 m 14 m 3 años 6 años 9 años 12 años

DOSIS 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3

AUTOINYECTOR 0.15 MG

3 X SD

1.5 x SD

ÓPTIMA 1.3 x ID 1.7 X ID

AUTOINYECTOR 0.3 MG 1.5 X SD

1.2 X OD ÓPTIMA

SD: sobredosisID: infradosis(JACI 2004;113:837)


Problemas con los autoinyectores: ¿cuál prescribir?


Problemas con los autoinyectores: caducidad

Autoinyectores caducados

• Desechar si aparece coloración “oscura” en el líquido del autoinyector

• Desechar si aparecen precipitados.

• “Caso de no disponer de otra adrenalina se puede utilizar un autoinyector caducado”


Autoinyectores: curiosidades

No refrigerar

No congelar

Proteger de la luz

Volumen residual


Problemas con los autoinyectores:tamaño aguja

Autoinyectores : pacientes obesos


Problemas detectados en el manejo de la Anafilaxia

PERSONAL SANITARIO

1.- FALTA DE CONOCIMIENTOS:a.- Sobre signos y síntomas de la enfermedadb.- Sobre Autoinyectores de adrenalina:

.- Como utilizarlos

.- Dosis

.- Vía de administración

.- Falta de entrenamiento práctico del Pediatra2.- ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

a.- Escasa utilización de la adrenalinab.- Retraso en la administración de la adrenalina

3.- CARENCIAS EN EL SEGUIMIENTO POSTANAFILAXIAa.- Limitada prescripción de autoinyectores de adrenalinab.- Falta de planes escritos de tratamiento de la anafilaxiac.- No remisión al especialista en Alergia Pediátrica



FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

1.-UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS, DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN NO BASADOS EN EVIDENCIA CIENTÍFICA.

2.- EMPLEO DE FÁRMACOS SIN ESTUDIOS REALIZADOS EN NIÑOS

3.- AUTOINYECTORESa.- Dosis de 0,15 o 0,3 mg con el riesgo de sobre e

infratratamiento

b.- Tamaño de aguja inadecuado para pacientes obesos

c.- Carencia de autoinyectores con una segunda dosis.



PACIENTES / COMUNIDAD

1.- FALTA DE CONOCIMIENTOS:a.- Sobre signos y síntomas de la enfermedadb.- Evitación de alérgenosc.- Escaso material educativod.- Sobre Autoinyectores de adrenalina:

.- Como utilizarlos . Riesgo de inyecciones NO intencionadas.

.- Cuando utilizarlos2.- ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

a.- Autoinyectores.- No disponibilidad en el momento de la reacción.- Falta de utilización a pesar de su disponibilidad

b.- Falta de planes escritos de tratamiento de la anafilaxia3.- CARENCIAS EN LA CALIDAD DE VIDA DEL NIÑO ANAFILÁCTICO Y SU ENTORNO

a.- Restricciones y fobias socialesb.- Ansiedad ante futuras reaccionesc.- Falta de conocimiento de la posibilidad de anafilaxia por personas de su

entornod.- Sentimiento de ser diferente


Puntos clave

Difundir los conocimiento sobre anafilaxia entre los pediatras.La adrenalina IM administrada en el vasto externo es la primera línea de tratamiento en la anafilaxiaEl retraso en la administración de adrenalina estáasociado a un peor pronóstico.Es preciso dispensar y explicar el funcionamiento de los autoinyectores de adrenalina a los pacientes que han sufrido una anafilaxia.TODOS los pacientes deben ser enviados a valoración por el alergólogo pediatra

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