Uso de Adrenalina en AnafilaxiaDr. Martín BozzolaPresidente Saliente de la AAAeICDirector del Comité de Alergia a AlimentosSección de Alergia e Inmunología PediátricaDepartamento de Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires

Objetivos – Adrenalina en Anafilaxia

• Recordar definiciones• Síntomas y estadísticas• Mínima fisiopatología• Principio terapéutico• Uso de la adrenalina• Formas de administración• Uso de autoinyectables

Definición Fisiopatológica

Cuadro clínico caracterizado por aquellas reacciones sistémicas atribuibles a la

liberación de mediadores químicos debidas a causas conocidos (inmunológicos y no

inmunológicos) o desconocidos (idiopático)

Bozzola CM et al. Normativa para el tratamiento del choque anafiláctico. Arch Argent Pediatr 1998:06:272

Definición Clínica

Reacción alérgica generalizada multisistémica rápidamente evolutiva

caracterizada por uno o más síntomas o signos de compromiso respiratorio y/o

cardiovascular, que también involucra a otros sistemas como la piel o el aparato

gastrointestinal

ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004. http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)

Reacción Alérgica Generalizada

Uno o más síntomas de la piel o del aparato gastrointestinal sin compromiso respiratorio

y/o cardiovascular

ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004. http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)

Anafilaxia - Síntomas

Reacción Alérgica Generalizada• Síntomas Cutáneos

– Rash generalizado– Prurito– Rinitis/conjuntivitis– Urticaria– Edema local– Angioedema

• y/o Síntomas Gastrointestinales– Vómitos– Deposiciones desligadas– Dolor Abdominal

Anafilaxia• Síntomas Respiratorios

– Taquipnea – Disnea – Uso de m. accesorios– Cianosis– Sibilancias– Broncoespasmo– Estridor laríngeo / Disfonía

• Cardiovascular– Hipotensión – Mareos– Síncope– Pérdida de conciencia– Glasgow < 15 (ajustado a edad)

Anafilaxia – Datos EstadísticosAdultos (casos / 1000) Niños (casos / 1000)

Consultas por Reacciones Generalizadas 2,6 9,3

Consultas por Anafilaxia 2,3 1

Prevalencia Reacciones Generalizadas 0,3 2,47

Prevalencia Anafilaxia 0,29 0,27

Síntomas Predominantes Cardiovascular y Respiratorio Respiratorio

Causas Prevalentes de Anafilaxia

DrogasVenenos

Alimentos

Alimentos (56%)Drogas (5,3%)

Venenos (5,3%)Causa Conocida (21%)

Mediadores Químicos

Preformados:HistaminaHeparinaTriptasaQuimasaTNF-α

Minutos:PAFNOTNF-αPGD2LTC4-D4-E4

Horas posteriores:IL-4IL-5IL-13GM-CSF

Activación del sistema de contacto:BradikininaPlasminaC3a – C5a

AntígenosAnti-IgE

Compuesto 40/80

Ionósfero A23187Morfina

Sustancia PAnafilotoxina

Complemento

Liberación de Histamina y mediadores preformados Metabolismo AA

Síntesis de Prostaglandinas

Síntesis de Leucotrienos

Activación de la síntesis de quemoquinas y citoquinas

Anafilaxia – Principio Terapéutico

Se debe priorizar la búsqueda de la restauración del tono vasomotor y la

reposición de volumen. Esto es esencial en la prevención del desarrollo de un

colapso vascular médicamente inmanejable.

Anafilaxia – Tratamiento Esencial1 – Rápida Evaluación

1. Estado de Conciencia2. Estado de la Vía Aérea3. Valoración Cardiovascular4. Discontinuar la Exposición al Alergeno5. Interrogatorio6. Establecer un acceso vascular confiable

• Es la única medicación capaz de restituir el tono vasomotor de una manera rápida a través de una vía de administración sencilla y segura

• Dosificación y vía de administración• Pico de concentración con la inyección im• En picaduras de insectos o por medicamentos (+

torniquete)• Solo frente a signos de colapso vascular o con

antecedentes muy fehacientes

Anafilaxia – Tratamiento Esencial2 – Adrenalina

Cómo se Usa la Adrenalina en la Anafilaxia

• 51% de los médicos de emergencia no conoce la dosis de adrenalina

• 39,3% de los pacientes reciben adrenalina pre hospital o en el hospital

• 57% de los adultos reciben adrenalina• 14% recibieron adrenalina antes del paro

cardiorespiratorio en 142 casos fatales

Lusini C et al, XIV Congreso Latinoamericano de Alergia e Inmunología, 2006Braganza SC et al. Arch Dis Child 2006;91:159Pumphrey RS. Clin Exp Allergy 2000;30:1144

Vía de Administración• Subcutánea– Depende de la cantidad de grasa del paciente– Vasoconstricción en tejido subcutáneo– Niveles séricos aleatorios (34 ± 14 minutos)– Dudas en el tiempo adecuado de inicio de acción

• Intramuscular– Absorción uniforme– Efecto vasodilatador en músculo estriado– Alta vascularización del músculo estriado– Inicio de acción en 8 ± 2 minutos– Vasto externo del cuádriceps

Bózzola, CM et al. Arch Argent Pediatria. En prensa.

Preparación de la Adrenalina• En sala de emergencias– Uso de ampolla -> jeringa -> paciente– Barata y de fácil administración– Persona entrenada 29 ± 0,09 seg– Persona no entrenada 142 ± 13 seg– Posibilidades de accidentes (caídas, punturas, etc)

• Fuera del Hospital– No sirve la jeringa prellenada– Entrenamiento para el uso de ampollas– Falta de disponibilidad– Autoinyectores

Simons, FE et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1040Summaries for patients. Ann Intern Med 2008;148:130

Cuando Indicar Adrenalina Autoinyectable

Factor

Tipo de reacción

Reacción con trazas del alergeno

Posibilidad de exposiciones repetidas

Reacciones Severas con alimentos específicos

Urticaria generalizada por picadura de insectos

ComorbilidadesAsma

Uso de bloqueantes beta

Factores AdicionalesDetalles de reacción previa poco claros

Vivienda lejos de sitios de atención

Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638

Autoinyectores de Adrenalina• Desventajas– Costoso– Baja disponibilidad– Dosis fija y única

• Ventajas– Requiere un entrenamiento básico de uso– En la mayoría de los casos alcanza al músculo– Tiene un mecanismo que no depende del temor del

paciente– Posibilidad de administración en periodos tempranos

de la anafilaxiaSimons FE. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:534Simons FE. J Allergy Clin Immunol 2002;109:171Guerlain S et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:172

Dosificación de Adrenalina en Pediatría

Peso (Kg)Dosis

óptima (0,01mg/k)

Disp. AI Alternativas

≤ 10 ≤ 0,10 NO AI 0,15 ≥ 1,5 x dosis. Se debe considerar ampolla/jeringa/aguja en menos de 10 kg

15 0,15 SI Autoinyector provee la dosis adecuada

20 0,20 NO AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,3xAI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,5x

25 0,25 NO AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,7xAI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,2X

≥ 30 0,30 SI Autoinyector provee la dosis adecuada

Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638

Uso de la Adrenalina en Anafilaxia

• Existencia de recomendaciones adecuadas• Difusión escasa comparada con otras guías de

alergia y asma• Necesidades de segundas aplicaciones• Evaluación de factores de riesgo agregados• Reducción de costos directos en anafilaxia

Recursos en Internet

• How to use Epipen. http://www.epipen.com/how-to-use-epipen, 2011. Enero.

• Using Epipen. http://www.youtube.com/watch?v=pgvnt8YA7r8, 2011. Enero.

Adrenalina

• Debe acompañar al paciente en forma permanente.• Debe conocer cómo aplicarla• No debe dudar cuándo aplicarla

Conclusiones

• Aún quedan cuestiones para resolver– Definición – Difusión del tratamiento adecuado– Concientización de la utilidad de la Adrenalina

• Es necesario una educación especial para el paciente y su familia

• Disponibilidad de Adrenalina Autoinyectable– Definir exactamente cuál paciente la necesita– Disponer de dosificadores para niños menores

• Necesidad de replantear las normativas actuales disponibles en Latinoamérica