INTRODUCCIÓN

Honduras Pediátrica - Vol XXlll - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003 =

o Deben motivarse para que propicien una adecuada calidad de vida en el niño.

© Es necesario que en la medida de lo posi-ble, se explique al niño, su enfermedad y la importancia de su control.

E A : h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a l a r i n g o e s p a s m o s s e d a c i ó n b r o n c o p l e j i aC O N T R A I N D I C A C I O N E S : t r a t a m i e n t o p r e v i o c o n P B ( p o t e n c i a d e p r e s i ó n C R )

E A : h i p o t e n s i ó n b r a d i c a r d i a t r o m b o p e n i aC O N T R A I N D I C A C I O N E S : h e p a t o p a t í a c o a g u l o p a t í a p a n c r e a t o p a t í a m e t a b o l o p a t í a a u m e n t a l o s n i v e l e s d e D Z P , P H T , y P B .

E A : h i p o t e n s i ó n a r r i t m i a s p a r a d a c a r d i o r e s p i r a t o r i aC O N T R A I N D I C A C I O N E S : B l o q u e o c a r d i a c o B r a d i c a r d i a s i n u s a l

V í a a e r e a l i b r eC o n s t a n t e s v i t a l e sE t i o l o g í aN i v e l e s F A E

S i n o e s p o s i b l e v í a i v :M D L i n 0 . 4 m g / k gC Z P s l 0 . 4 m g / k gV P A r 2 0 m g / k gP B - D Z P - P H T i o

V P A 1 - 2 m g / k g / h o r a ( i v , B I C )( m á x 2 m g / m i n )D o s i s m á x i m a : 6 2 5 m g / d í an i v e l e s t e r a p : 5 0 - 1 0 0 m g / l

S i c e d e a l a s 8 h o r a s i n i c i a rP H T 7 m g / k g / d í a i v e n 3 d o s i sD o s i s m á x d e m a n t e n i m i e n t o 4 0 0 m g / k gN i v e l e s t e r a p : 1 0 - 2 0 m g / l

E S T A D O D E M A L C O N V U L S I V O

n o c e d e e n 1 0 m i n u t o s

P H T 1 5 - 2 0 m g / k g ( m a x 1 g r / 2 4 h )V M I : 3 0 m g / m i n

n o c e d e e n 1 0 m i n u t o s

V P A ( i v ) 2 0 m g / k gV M I : 5 m i n u t o s

n o c e d e e n 5 m i n u t o s

D Z P i v 2 ª d o s i s

n o c e d e e n 5 m i n u t o s

D Z P ( r ) 0 . 5 m g / k g oD Z P ( i v ) 0 . 2 - 0 . 5 m g / k g ( m a x 1 0 m g )

V M I : 2 m g / m i n

C r i s i s c o n v u l s i v a

• El fármaco ideal par para tratar las convulsiones agudas debería reunir una serie de características:

Disponibilidad IV.

Amplio espectro.

Potencia suficiente.

Penetración rápida en el SNC.

Permanencia en el SNC.

Buena tolerabilidad.

Posibilidad de utilización VO.

FARMACOS DISPONIBLES IV

• FENOBARBITAL

• FENITOINA

• DIACEPAM

• VALPROATO

• LEVITIRACETAM

Nuevos antiepilepticos

• Afortunadamente en los últimos años se han desarrollado nuevos antiepilépticos,

• Desarrollo fundamentado no solo en el control de las crisis:

perfeccionamiento del perfil farmacocinético de los mismos,

La consecución de la reducción de los efectos secundarios,

Una mejor calidad de vida del paciente y su familia.

• Felbatol (felbamato) 1993

• Neurontin (gabapentin) 1994

• Lamictal(lamotrigina) 1995

• Topamax (topiramate) 1996

• Gabitril (tiagabine) 1998

• Keppra (levetiracetam) 1999

• Trileptal (oxcarbazepine) 2000

• Zonegran (zonisamide) 2000

• Lyrica (pregabalin) 2005

Anticonvulsivantes nuevos

• En comparación con los medicamentos viejos:

• Muchos tienen menos interferencias con otros medicamentos

• La mayoría son mejor tolerados

• PERO: En general más costosos

• Poco soluble en lípidos.

• En circunstancias normales, demora su entrada al SNC en 30min, debido a las convulsiones el metabolismo cerebral se acelera del tal modo que el efecto del fenobarbital alcanza niveles suficientes para yugular las crisis en 3min.

• DOSIS INICIAL: 20MG/KG/DO

• DOSIS DE MANTENIMIENTO: DE 3-5MG/KG/DIA

• Su efecto es prolongado sin embargo también su sedación.

• Ocasionalmente puede producir paro respiratorio.

• No es recomendable en terapia de mantenimiento debido a sus efectos adversos.

• Muy liposoluble.

• Sus concentraciones son 3 a 5 veces superiores a las plasmáticas. Esto explica su rápido efecto terapéutico.

• Efecto prolongado.

• Debido a su liposolubilidad es comercializada con propilenglicol, que es el responsable de casi todos los efectos secundarios, que se producen tras la inyección.

• Su única aplicación es IV, y su aplicación tiene diversas indicaciones.

• Se intenta yugular la CC con niveles plasmáticos de 10 a 20g/ml, lo que suele conseguirse con una

• Dosis inicial de 18 a 20mg/kg/do en niños.

• Dosis de mantenimiento: 8-10mg/kg/día y se adm desp de 12hrs. En dos dosis diarias.

• Es el menos recomendable de los antiepilépticos, en terapias de mantenimiento, debido a su cinética compleja y efectos adversos.

• Liposoluble, por lo que se utiliza también con el propilenglicol

• Penetra rápidamente en SNC, alcanzando concentraciones elevados en menos de 1min.

• Sin embargo su efecto es muy corto, con riesgo de recidivas.

• Dosis inicial es de 0.5mg/kg/do no siendo útil como terapia de mantenimiento

• Se absorbe rápidamente por vía IR, fácil de aplicar y se aprovecha para su aplicación en medios extrahospitalarios y hospitalarios.

• Por vías IV pasa al cerebro con una rapidez similar al Diacepam, siendo eficaz en CC y estatus convulsivos en mas del 81% de casos.

• Bajos efectos adversos sistémicos y locales.

• Contraindicado en niños con alteraciones y hepáticas y defectos del metabolismo.

• Se prepara mezclando 400mg en 4ml de sol. Fisiológica, la concentración de 100mg/ml, se mantiene estable durante 24hrs.

• La inyección IV de valproato en 3-5min es bien tolerada.

• Dosis inicial es de 15-20mg/kg/do, si la convulsión no cesa se puede administrar otra dosis de 10mg/kg de 10 a 20min desp.

• La dosis de mantenimiento se inicia después de 30 min en infusión continua.

• Es un antiepiléptico en terapia de mantenimiento, debido a su amplio espectro y a su tolerabilidad.

• Se aprobó en el 2006, para sustituir a la forma oral en circunstancia concretas, sin embargo se a utilizado en cc agudas con indudable eficacia y tolerabilidad.

• Se administra una dosis inicial de 10 a 30mg/kg en 5min.

• Eficaz y muy bien tolerado en terapia de mantenimiento.

• Carece de interacciones farmacocinéticas, por sus características farmacocinéticas.

• fármaco de primera línea en

• ausencias típicas (petit mal)

• ausencias atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut)

• convulsiones mioclónicas

• convulsiones atónicas (síndrome de Drop).

• Como fármaco de segunda línea:

• espasmos infantiles

• Tercera línea en:

• convulsiones tónico-clónicas (grand mal)

• convulsiones parciales simples,

• Convulsiones parciales complejas y generalizadas tónico-clónicas secundarias.

• Así como coadyuvante en el manejo de ataque de pánico y fobia social y como apoyo a las terapias de comportamiento. Ansiedad generalizada.

• Benzodiacepina hidrosoluble, pero una vez administrada se cierra su anillo bencepina y con el pH fisiológico se vuelve liposoluble y accede al cerebro con rapidez.

• Su acción es mas rápida y breve que la de otras benzodiacepinas, debido a su pequeño volumen de distribución y a su corta semivida s(1.5-3.5hrs).

• Se usa IV para la sedación sin embargo su utilización por vía Iintranasal o bucal para las CC A, se ha utilizado exitosamente como una opción al DIACEPAM y fácil de usar para los padres en el exterior.

• Dosis 0.2mg/kg

• PRESENTACION: AMPOLLAS 3ML/15Mg.

Siglas internacionales, dosis Siglas internacionales, dosis diaria,nùmerodiaria,nùmerode tomas y rango de tomas y rango terapèuticoterapèutico de los de los

fàrmacosfàrmacos antiepilèticosantiepilèticosSigla internacional

Dosis en niños(mg/kg/dìa

Nùmero de tomas al dìa

Niveles terapèuticos(mg/L

carbamazepina CBZ 20 2(3) 4-8

clobazàn CLB 0.5-1.5 2(3) Poco valor

Clonazepàn CLZ 0.1-0.2 2(3) Poco valor

Etosuximida ESM 15-30 2 40-80(100)

Fenitoìna PHT 10-20 2 10-20

Fenobarbital PB 5-7 1 20-30Gabapentina GBP 60-120 3 5-10(20)Lamotrigina LTG 2.5-7-5 2 5-10(15)

Siglas internacionales, dosis Siglas internacionales, dosis diaria,nùmerodiaria,nùmerode tomas y rango de tomas y rango terapèuticoterapèutico de los de los

fàrmacosfàrmacos antiepilèticosantiepilèticosSigla internacional

Dosis niños (mg/kg)

Nùmero de tomas al dìa

Niveles terapèuticos(mg/ml)

Levetiracetam LEV 40-50 2 No ajustado

Oxcarbazepina OXC 25-30 2 15-30

Primidona PRM 18-20 2 10-20 como PB

Tiagabina TGB 30-60/dìa

3(2) 5-70

Topiramato TPM 5-10 2 2-5(10)Valproato VPA 30-40 2 50-100Vigabatrina VGB 50-80 2 5-10(15)

• EL DIACEPAM CUMPLE CON LAS MEJORES CARACTERISTICAS PARA YUGULAR LAS CCA POR VIA IR EL LEVITIRACETAM POR VIA IV (SIN EMBARGO NO ES DE CONSIDERADO DE PRIMERA OPCIÓN, SIGUIENDO VIGENTE LA PAUTA TERAPEUTICA DE 1999 DE CAMPISTOL.)

• EL MIDAZOLAM INTRANASAL Y BUCAL A MOSTRADO BUENOS RESULTADOS SIN EMBARGO AUN NO ESTA APROBADO SU USO PARA CCA.

• La enfermedad epiléptica induce limitaciones en muchas ocasiones de tipo personal, escolares académicas y sociales que condicionan negativamente la calidad de vida del niño y sus familiares, por esto resulta sumamente importante un diagnostico correcto.

• Por otra parte cuanto mas demora el inicio del tratamiento antiepiléptico puede resultar mas difícil de controlar las crisis.

• De ahí la importancia de elegir el fármaco antiepiléptico mas eficaz y mejor tolerado en monoterapia, que facilita el ajuste de la dosis, simplifica el tratamiento, potencia el apego, permite la adecuada evaluación de eficacia y efectos adversos

Selección del fármaco antiepiléptico

• Debes considerar los siguientes factores:

• relacionados con el paciente

1. Edad: Cuanto menor se a el niño deben evitarse el fenobarbital, la fenitoina, benzodiacepinas, topiramato y zonisamida.

2. Sexo: chicas adolescentes evitar valproato por el riesgo de obesidad, alopecia y amenorrea, niñas evitar fenitoina por efectos cosméticos como hiperplasia gingival y hipertricosis.

3. Peso corporal: en niños obesos evitar valproato, en muy delgados el topiramato, y zonisamida.

4. Toma simultanea de otros farmacos.

5. Estilo de vida: evitar fármacos cuya tomas deba ser 3 veces por día como la gabapentina o la tiagabina.

22--Factores relacionados con la Factores relacionados con la enfermedad enfermedad epilèticaepilètica::

• A-tipo de epilepsia

• B-tipo de crisis epilèptica

• C-frecuencia de crisis

• D-tipo de alteraciones del EEG

Relacionados con la enfermedad epileptica

1.Tipo de epilepsia o de síndrome epiléptico

2.Tipo de crisis epilepticas, que deben diferenciarse clínicamente o con ayuda del EEG o otros estudios complementarios el videoencefalograma es el mas informativo.

-CRISIS PARCIALES O TONICO-CLONICAS GENERALIZADAS: Todos los fármacos antiepilépticos son eficaces excepto la etosuximida.

- CRISIS GENERALIZADAS O TONICO-CLONICAS, TONICAS, MIOCLONICAS Y ATONICAS: levetiracetam, valproato, Lamotrigina, Topiramato y zonisamida.

- CRISIS GENERALIZADAS TIPO AUSENCIA: Valproato, Etosuximida y lamotrigina.

- ESPASMOS: Vigabatrina, Valproato, Topiramato y corticoides.

- CRiSIS ATONICAS Y CLONICAS DEL SINDROME DE LENNOX-GASTAUT: Rufinamida.

3. Frecuencia de crisis, que puede incluir a seleccionar un fármaco que se introduzca rápidamente, incluso por vía parenteral, si existe dicha forma de presentación, preferentemente Levitiracetam y Valproato.

4. Excepcionalmente, el tipo de alteracion del ECG puede ser también un factor que debe considerarse para seleccionar el fármaco antiepiléptico, como en el estado del mal eléctrico durante el sueño lento.

Honduras Pediátrica - Vol XXlll - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003 =

o Deben motivarse para que propicien una adecuada calidad de vida en el niño.

© Es necesario que en la medida de lo posi-ble, se explique al niño, su enfermedad y la importancia de su control.

• Factores relacionados con el fármaco:

1. Con sus características farmacocinéticas.

2. Con sus características farmacodinámicas.

- Siendo las ideales espectro terapéutico amplio, eficacia clínica demostrada, buena tolerabilidad a corto y largo plazo, ausencia de efectos idiosincráticos graves, ausencia de efectos adversos, dosis-medio dependientes graves y comodidad de su forma farmacéutica.

- Todos los fármacos antiepilépticos tiene un espectro limitado excepto los siguientes que son considerados de amplio espectro:

- Valproato, lamotrigina, Topiramato, Zonisamida y Levetiracetam.

Pauta de administración del fármaco:

• Adoptar un ritmo horario rígido cada 8 o 12hrs, no es necesario ni aconsejable, por que induce ansiedad, afecta negativamente a la calidad de vida y no tiene ninguna justificación.

• Para mejorar el apego y la tolerabilidad digestiva inicial, se recomienda su toma en las principales comidas.

• Se comienza con una dosis diaria, en la cena, de aproximadamente la cuarta parte de la dosis total estimada.

• Esta dosis se mantiene de 3 a 7 días, en función de la tolerabilidad, y se aumenta de manera escalonada en la misma proporción, cada 3 a 7 días, repartida en 2-3 tomas diarias, hasta llegar a la dosis final.

• Con la Lamotrigina el escalonamiento debe llevarse acabo de semana en semana.

• Naturaleza de la enfermedad epiléptica

• Como evitar los factores desencadenantes

• Tipo de vida y actividades

• Importancia de evitar el alcohol

• Peculiaridades del fármaco seleccionado

• Importancia del cumplimiento

riguroso del tratamiento

• carácter prolongado del

tratamiento

• Información por escrito

• Información acerca de los

controles

• Calendarios de crisis cuando

sean muy frecuentes

Primer control del paciente

• Se realiza habitualmente a las 4 semanas de tomar la dosis total, cuando han alcanzado el nivel plasmático estable la mayoría.

• Se obtiene la primera determinación del nivel plasmático

• Se investiga la eficacia y tolerabilidad y se decide mantener o modificar la dosis

Controles periódicos a lo largo del

tiempo

• Se programan con la frecuencia que se considere adecuada para ajustar la dosis definitiva del fármaco , entendiéndose como tal la dosis que consigue el control de las crisis sin producir efectos adversos.

• Es importante que los controles lo realice siempre el mismo médico , porque así se potencia la relación con el paciente y sus familiares y se facilita la aceptación de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento.

Controles cada 3 o 6 meses

• Controles cada 3 o 6 meses

• Esto depende de cada caso valorando:

• Eficacia: frecuencia y caract. de las crisis

• Efectos sec.

• Calidad de vida, limitaciones o no en su vida social, académica o familiar

• Nivel plasmático del antiepiléptico: cuando se desea verificar el cumplimiento, cuando se refieran afectos adversos, cuando se asocian a otros fármacos, cuando se modifica sustancialmente el peso corporal.

Controles

• Hematología bioquímica. Previo a el inicio de CBZ y AVP

• Electroencefalograma: cuando la evolución es buena se realiza una vez al año.

• Debe hacerse un registro poligráfico del sueno de varias horas de duración para obtener mejor información de su cuadro electrocliínico y todavía mejor con video EEG.

Supresión del tratamiento:

• De manera general cuando se alcanzan 3 años sin CC, puede iniciarse la supresión del tratamiento antiepileptico, periodo de tiempo que se reduce a 2 años, en niños con ausencias típicas o con epilepsias focales idiopáticas, pero que se prolongan hasta 5 años en niños de cualquier edad pero con crisis parciales sintomáticas, y hasta 10 años o mas, en adolescentes con epilepsia mioclonica juvenil.

• La recidivas suelen ser menos frecuentes si:

• se reduce el 20% de la dosis total en los 3 primeros meses,

• otro 20% durante los 3 meses siguientes y

• después, 20% cada 2 meses,

• prolongando la supresión del tratamiento durante un año.

• Si el paciente esta tomando 2 fármacos, se anula primero el teóricamente menos eficaz o mas toxico, después el que consiguió el control definitivo de las crisis, cada uno de ellos a los largo de 9 meses.

• En la actualidad se puede conseguir el control de las C.epilepticas, en el 80% de los pacientes, con un tratamiento farmacológico de varios años de duración y con un régimen de vida similar al de la población general; situación tan favorable que esta anulando los mitos que existen en torno a las epilepsias para lograr estos objetivos es fundamental que el neuropediatría identifique la medición ideona, y que el pediatría comparta los controles necesarios a lo largo del tratamiento, e informe adecuadamente de todos los por menores del tratamiento, para que no se menos cabe la calidad de vida del niño. Ni de sus familiares.