Tratamiento Arritmias Ventriculares
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Tratamiento de las arritmias ventriculares Dr. Hugo Verdejo P.
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Presentación sobre diagnóstico, enfrentamiento y manejo de las Arritmias Ventriculares. Autor: Dr. Verdejo.
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Tratamiento de las
arritmias ventriculares
Dr. Hugo Verdejo P.
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Generalidades
Extrasistola ventricular
TVNS
TVS
Manejo de arritmias especficas
Torsin de puntas
Sndromes genticos de arritmia ventricular
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Generalidades
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Generalidades
Preguntas a considerar frente a una arritmia
ventricular
Compromiso hemodinmico?
Correlato sintomtico?
Corazn sano o enfermo?
Causas predisponentes?
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Extrasistola ventricular
Alteracin del ritmo cardiaco producida por un
latido ectpico ventricular que se adelanta al
latido sinusal normal
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Extrasistola ventricular
La prevalencia aumenta con la edad y en relacin
a la presencia de cardiopatas de base
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Tratamiento EV
Corazn normal
La presencia de EV en el ECG de reposo no se
asocia a mayor riesgo cardiovascular
Terapia limitada a manejo sintomtico
Evitar tabaco, alcohol, cafena
Betabloqueadores
En casos excepcionales, Propafenona o Amiodarona
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Tratamiento EV
Pacientes con cardiopata estructural
La presencia de EV es un predictor independiente de
mortalidad en la etapa precoz y tarda del IAM y en
pacientes con ICC CF III IV
En la fase aguda del IAM, presencia > 10 EV/hora
se asocia a un mayor riesgo de arritmias ventriculares
complejas
Sin embargo, la erradicacin de estas arritmias no ha
probado modificar la sobrevida
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Tratamiento EV
Pacientes con cardiopata estructural
El tratamiento se reserva para pacientes con
extrasistola frecuente y sintomtica o asociado a
deterioro de la funcin ventricular
Frmacos de eleccin
Betabloqueadores
Amiodarona en casos seleccionados
Antiarrtmicos clase I estn contraindicados.
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Taquicardias ventriculares no
sostenidas
Definicin
Sucesin de 3 o ms latidos ventriculares, con una
frecuencia media >100 lpm y de menos de 30
segundos de duracin.
Pronstico adverso en caso de presentarse en
pacientes con cardiopata estructural
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Taquicardias ventriculares no
sostenidas
La presencia de TVNS constituye un marcador
de disfuncin ventricular
Los frmacos antiarrtmicos, eficaces al
momento de eliminar la gran mayora de las EV
y TVNS no han mostrado modificar la
sobrevida.
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Taquicardias ventriculares no
sostenidas
Objetivos del tratamiento
Alivio sintomtico en pacientes sin cardiopata
estructural
Prevencin de la muerte sbita en pacientes con
cardiopata estructural
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TVNS en corazn sano
Poco habituales
No se asocian a pronstico adverso, aunque la
evidencia es escasa
Recomendaciones generales: Evitar tabaco, alcohol,
cafena
Betabloqueadores
Diltiazem, Verapamilo
En casos excepcionales: Amiodarona, Ablacin
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TVNS en cardiopata coronaria
El rol pronstico de la TVNS en la fase aguda
del IAM es an materia de controversia
La presencia de TVNS en pacientes post-IAM es
un factor de riesgo independiente de mortalidad,
y se potencia en caso de falla ventricular
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TVNS en cardiopata coronaria
Evaluacin del riesgo
individual
Establecer el grado de
disfuncin ventricular
Evaluar la presencia de
isquemia residual
Terapia recomendada
(Clase I)
Implementar terapia
ptima: Betabloqueo,
IECA, espironolactona
Revascularizacin
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TVNS en cardiopata coronaria
Defibriladores implantables (ICD) (Clase I)
Pacientes con IAM >3 semanas
FE < 35%
No revascularizables ( o ms de 2 meses despus de
revascularizacin)
Expectativa de vida razonable a un ao
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TVNS en cardiopata coronaria
Antiarrtmicos
Antiarrtmicos como Amiodarona y Sotalol pueden
ser utilizados como terapia coadyuvante al ICD para
disminuir la frecuencia de arritmias ventriculares
(Clase IIa)
Amiodarona es una opcin razonable para el
manejo de TVNS recurrentes en pacientes con falla
ventricular post-IAM que por cualquier motivo no
reciban un ICD (Clase IIa)
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TVNS en cardiopata coronaria
El uso profilctico de antiarrtmicos en pacientes
post IAM con TVNS asintomtica y funcin
ventricular conservada esta contraindicado
(Clase III)
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TVNS en Insuficiencia Cardiaca
Hasta un 50% de los pacientes con ICC
presentan TVNS al Holter
La presencia de TVNS se asocia a mayor
mortalidad
Estudios iniciales (EPAMSA, GESSICA)
sugirieron un rol de la Amiodarona en el manejo
de estos pacientes
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TVNS en Insuficiencia cardiaca
Debe considerarse el implante de un ICD en pacientes
con ICC no isqumica con compromiso significativo de
la funcin ventricular que presenten TVNS/TVS (Clase
I)
Debe considerarse el implante profilctico de un ICD
en pacientes con ICC no isqumica con FE < 30-35%,
NYHA CF II o III, con terapia mdica ptima y
expectativas de vida mayor a un ao (Clase I)
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TVNS en Insuficiencia cardiaca
Amiodarona puede ser considerada para el
manejo de TVNS/TVS sintomtica en pacientes
con insuficiencia cardiaca con compromiso leve
de la funcin ventricular (Clase IIb)
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Taquicardia ventricular sostenida
Definicin
Sucesin de latidos ventriculares de frecuencia media
> 100 lpm y de ms de 30 segundos de duracin
Desde el punto de vista ECG pueden ser
monomorfas o polimorfas
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Taquicardia ventricular sostenida
Amplio espectro sintomtico ( desde TVS
asintomticas a paro cardiorrespiratorio)
La severidad de la cardiopata subyacente es el
principal elemento a considerar al momento de
establecer el pronstico
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Taquicardia ventricular sostenida
Objetivos teraputicos
Trmino del episodio agudo
Prevencin eventos recurrentes y muerte sbita
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Manejo episodio agudo
Frente a una Taquicardia de complejo ancho
Siempre ASUMIR TVS si el diagnstico es incierto
(Clase I)
El paciente est hemodinmicamente inestable, o
presenta compromiso de conciencia?
SI : CARDIOVERSION ELECTRICA (Clase I)
NO: Considerar frmacos antiarrtmicos
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Manejo episodio agudo
Terapia con Amiodarona IV es razonable en el
manejo de TVS con hemodinamia estable,
refractaria a CVE o recurrente (Clase IIa)
Terapia con Lidocana IV es razonable en el
manejo de TVS con hemodinamia estable,
asociada a isquemia miocrdica (Clase IIb)
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Manejo episodio agudo
Los bloqueadores de canales de calcio
(Diltiazem y Verapamilo) NO deben ser
empleados en la terminacin de taquicardias de
complejo ancho, en especial si existe el
antecedente de disfuncin ventricular (Clase III)
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Prevencin de la recurrencia
Manejo de la cardiopata de base
Revascularizacin
Reseccin de aneurismas ventriculares
Ablacin por catter
ICD en pacientes con cardiopata coronaria y disfuncin ventricular, o en pacientes con ICC y compromiso severo de funcin ventricular
Trasplante cardiaco en casos excepcionales de falla ventricular con TVS recidivantes pese a terapia ptima
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Prevencin recurrencia
Antiarrtmicos
Betabloqueadores y amiodarona pueden ser tiles en
el manejo de la TVS recurrente en pacientes con
cardiopata coronaria y funcin ventricular
conservada, o en pacientes con TVS idioptica
(Clase IIa)
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Manejo arritmias especficas
Torsin de puntas
Sndromes genticos
QT largo congnito
Sndrome de Brugada
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Torsin de puntas
Forma de TVS caracterizada por un cambio
peridico del eje de la taquicardia
Asociada a sndromes de QT largo congnito o
adquirido (desrdenes electrolticos, frmacos)
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Torsin de puntas
Cardioversin elctrica inmediata en caso de
compromiso hemodinmico (Clase I)
Correccin de anomalas electrolticas
(hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y
suspensin de frmacos que prolongan el QT
(Clase IIa)
Marcapaso en caso que la torsin sea frecuencia-
dependiente (Clase IIb)
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Sndromes de QT largo congnito
Grupo heterogneo de trastornos genticos
caracterizados por prolongacin del intervalo
QT (sobre 0.45 segundos)
Se asocian a arritmias ventriculares malignas, en
particular frente a frmacos o trastornos
electrolticos que afecten el QT
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Sndromes de QT largo
Modificacin de estilos de vida (Clase I)
Evitar frmacos que prolongan QT
http://www.torsades.org (Clase I)
Uso de betabloqueo (Clase IIa)
ICD en caso de muerte sbita recuperada (IIa) o
sncope inexplicado o TVS (IIb)
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Sndrome de Brugada
Alteracin gentica de los
canales de sodio,
caracterizada por la aparicin
de imagen de BIRD y
supradesnivel V1-V3
No se asocia a cardiopata
estructural
Riesgo aumentado de muerte
sbita por arritmias
ventriculares malignas
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Sndrome de Brugada
Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada
e historia de muerte sbita recuperada (Clase I)
Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada
e historia de sncope inexplicado o TVS (Clase
IIa)
Estratificacin de riesgo mediante EEF en casos
de pacientes asintomticos (Clase Iia)
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Estratificacin de riesgo arritmias ventriculares
Alternativas teraputicas para el manejo agudo y
a largo plazo
Manejo de algunas formas especficas de
arritmias ventriculares
