TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS DIEGO CRUZ RUIZ

TRATAMIENTO

Maniobras Vagales

Estas pueden comprobar el diagnostico e incluso servir de tratamiento. Se puede recomendar cualquiera de las siguientes:

a) Maniobras de Valsalva

b) Aplicación de hielo en la cara (aislado con una toalla)

c) Estimular el istmo de las fauces con un abatelenguas

d) Masaje del seno carotideo por 10” a 15”. Puede repetirse después de un descanso de uno a dos minutos.

e) Compresión dolorosa de los globos oculares.

En 60% de los casos se suprime la arritmia con estas maniobras . En pacientes con edad avanzada son menos

eficientes y no se recomienda la compresión de los globos oculares por el riesgo de desprendimiento de la retina. Si la

arritmia no cede iniciar tratamiento farmacológico.

Tratamiento Farmacológico

Adenosina: (amp. De 6 mg) se puede administrar en bolo rápido de 6 mg por vía IV.

VENTAJAS: Es altamente efectiva revierte la arritmia en el curso de 30 segundos por lo que se considera el tratamiento de elección se alcanza

éxito en 90% de los casos

DESVENTAJAS: Su costo es elevado y no se encuentra fácilmente disponible

EFECTOS INDESEABLES:a) Puede provocar bloqueo AV transitorio, usualmente breve.b) En taquicardia auricular conducida en forma antidrómica puede

favorecer la aparición de fibrilación auricular rápida, por lo que en esta arritmia esta contraindicada.

c) Puede resultar proarritmico por su efecto simpaticomimético e incluso puede producir fibrilación auricular paroxística o flutter auricular.

d) Puede producir bronco espasmo principalmente en los pacientes asmáticos por lo que en ellos se encuentra contraindicada.

DIGITAL: La digitalización rápida por vía intravenosa (quabaína, lanatócido C, Digoxina)

Quabaína : (amp. 0.25 mg) Se aplica 1 amp. IV c/6 hrs hasta completar 0.75 a 1 mg (3 o 4 amp) . Diez minutos despues de cada aplicación hacer maniobras vagales.

Lanatócido c (ampolleta de 0.4 mg). Aplicar dos ampolletas IV (o.8mg); 20 minutos después hacer maniobra vagales; si no sede la taquicardia , si no cede la taquicardia se continua con 0.2 a 0.4 mg (1/2 a 1 amp.) c/6 hrs hasta completar 1.2 mg como dosis total, 20 min después de cada aplicación se realiza n maniobras vagales.

Digoxina : (amp. De 0.5) Se aplica una ampolleta IV , si no cede se aplica 0.25 a 0.5 mg (1/2 ampolleta ) cada 6 horas hasta completar 1.5 mg, 30 min después de cada aplicación se debe realizar maniobras vagales.

Ventajas: Medicamento barato, accesible y muy seguro. Efectivo en cerca del 90% de los casos cuando se asocian a maniobras vagales.

Desventajas: en un porcentaje no despreciable puede tardar varias horas (hasta 24) en revertir la arritmia.

Precausiones :

a) Fácil intoxicación de pacientes con hipokalemia o miocarditis.

b) En pacientes por arriba de 65 años tener cuidado por la aparición de asistolia después de desaparecer la taquicardia que puede presentarse en casos con síndrome Bradicardia-taquicardia (ellos requieren marcapasos temporal antes de la digitalización)

Verapamil: (amp. 5 mg) se administran 5 a 10 mg por via IV en un minuto.

Ventajas: Es efectivo y revierte la arritmia en cerca del 80% de los casos.

Desventajas:

a) En la gran mayoría de los casos revierte la arritmia en un minuto , pero hay pacientes en los que la arritmia desaparece 24 después.

b) Si no desaparece la arritmia en un tiempo breve puede presentarse Hipotensión arterial que obligara a revertir la arritmia rápidamente con cardioversión eléctrica.

Precauciones:

a) No administrarla en pacientes ya previamente digitalizados

b) No administrarlo en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Propafenona (amp. De 10 ml con 70 mg) este fármaco es efectivo para suprimir la taquicardia auricular paroxística cuando se administra a razón de 1 a 2mg/kg de peso en el curso de cinco minutos.

Ventajas: fármaco muy efectivo para suprimir la arritmia

Desventajas: Deprime la función ventricular, así que si la arritmia no se revierte en los siguientes 15 min a 30 min puede aparecer hipotensión arterial o manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda.

Cardioversión eléctrica

Esta indicada en cualquier paciente con taquicardia auricular en el que la arritmia condicione deterioro hemodinámico o clínico:

hipotensión arteria

Estado de choque

Edema pulmonar

Dolor anginoso

Por otro lado una indicación precisa de este procedimiento es en aquellos casos en los que la arritmia ha sido refractaria al tratamiento medico. Las dosis de energía requerida usualmente fluctúa entre 200 y 400 Jouls.

Causas de QRS ensanchado en

taquicardia supraventricular

I. Por trastornos en la conducción intraventricular

a) Bloqueo de rama preexistente

b) Conducción aberrante (por intervalo de acoplamiento corto, diferente capacidad de recuperación o acción de drogas como la quinidina)

II. Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White)

a) La taquicardia se sostiene por un circuito de reentrada en donde el estimulo desciende por el haz de Kent y regresa por el nodo AV (conducción antidrómica)

Tratamiento de la taquicardia auricular

que se asocia con síndrome de WPW

1. En el primer termino se debe indicar cuales fármacos se encuentran contraindicados en presencia del síndrome WPW; digital, Verapamil, betabloquiadores, adenosina y diltiazem.

Estas sustancias aumentan la duración del periodo refractario, nodo AV y disminuyen significativamente la velocidad de conducción de dicha estructura; por lo tanto favorecen la conducción de los estímulos

supraventriculares a través del haz anómalo que es una vía de con un periodo refractario muy corto, esto favorece que la frecuencia ventricular

pueda ser elevada con el deterioro hemodinámico .

2. Los fármacos indicados para este fin son la Amiodarona o la Propafenona administrados por vía intravenosa en forma de bolo: 5mg/kg, en dos minutos para la primera y 1 a 2 mg/kg en el curso de 5 a 10 min para la segunda

Si en el transcurso de 30 min siguientes (o antes si aparece deterioro hemodinamico) no cede la arritmia, estará indicado suprimirla con cardioversión eléctrica.

FLUTTER AURICULAR

El flutter auricular es una arritmia de características fisiopatológicas peculiares, ya que su mecanismo desencadenante no es el mismo con el que se autosostiene .

En efecto esta arritmia se inicia siempre en extrasístole auricular y el mecanismo que la perpetua es el movimiento circular, se ha demostrado que el frente de onda nacido con el latido extra

sistólico puede viajar a través de diversos circuitos que describen un movimiento circular alrededor de la aurícula izquierda o derecha viajando por el endocardio de una u otra.

Cada uno de estos circuitos es responsable de una forma de flutter . La perpetuación de este movimiento circular de este movimiento depende de que el estimulo viaje con la lentitud suficiente para que al describir el circulo haya terminado el periodo refractario de los sitios que va alcanzando y por otro lado el periodo refractario deberá ser lo suficientemente corto para que cuando llegue el frente de onda haya desaparecido y se perpetúe el movimiento eléctrico.

El movimiento circular cualquiera que sea su dirección cuando alcanza al nodo AV, el estímulo puede viajar hacia los ventrículos por el sistema normal de conducción (complejo QRS normal) siempre y cuando no se le encuentre en periodo refractario absoluto, en cuyo caso el estimulo auricular quedará bloqueado.

DIAGNOSTICO

ELECTROCARDIOGRÁFICOFLUTTER AURICULAR TIPO I

I. Ondas auriculares de flutter (ondas F)

a) Ondas regulare en “dientes de sierra”

b) Frecuencia alrededor de 300x’ (270-320x’)

c) El eje de las ondas F en el plano frontal mostrara una dirección hacia

arriba , por que el frente de la onda sigue un dirección caudoencefálica.

Ello trae como consecuencia ondas F negativas en DII, DIII y aVF y

Positivas en aVR y aVL . La parte menos ancha de la onda F se

encuentra hacia abajo.

II. CONDUCCIÓN AV

Debido a que la frecuencia del flutter es muy alta, la unión AV no es

capaz habitualmente de conducir todos los estímulos que llegan a

dicha estructura.

La conducción AV puede ser fija lo cual producirá una frecuencia

ventricular regular que será submúltiplo de la auricular (150 x’

cuando el bloqueo funcional es 2 por 1); 100x’ (frecuencia auricular

de 300x’ cuando sea por 3 por 1) y 75 x’ (cuando sea $ por 1).

1. El flutter auricular cuya conducción es 1:1 es una arritmia muy grave por la alta frecuencia ventricular que alcanza ; usualmente produce alteraciones hemodinámicas, sincope, choque, edema pulmonar, etc. Por la frecuencia ventricular tan elevada.

Las onda F no son claramente visibles en el trazo por lo que el diagnostico debe sospecharse cuando:

A) La frecuencia ventricular se encuentra alrededor de 300x’

B) El ritmo es exactamente regular.

C) El complejo QRS se halla ensanchado por conducción aberrante ; la alta frecuencia hace que el estimulo viaje lentamente a través del sistema de conducción cuando se encuentra en periodo refractario. Por esto se presenta el Dx diferencial con taquicardia ventricular.

D) La maniobra vagal es de gran utilidad diagnostica, ya que al aumentar el periodo refractario del nodo AV tambien se aumenta el bloqueo funcional y la conducción AV pasa de 1:1 a 2:1 ó 3:1 con lo que es posible establecer el diagnostico.

2. El flutter con bloqueo AV 2:1 es probablemente el que en la clínica se presenta más frecuentemente, siempre se deberá de sospecharse cuando una arritmia supraventricular la frecuencia ventricular sea de 150x’ y rítmica. En ocasiones las ondas F pueden ocultarse dentro del complejo QRS y confundirse con taquicardia auricular o incluso ventricular, cuando el QRS se encuentra aberrado por bloqueo de rama.

Nuevamente la maniobra vagal al aumentar el grado de bloqueo AV funcional, pone en evidencia al flutter auricular.

3. Cuando la conducción AV es variable, el ritmo ventricular será irregular (arritmia completa) según sea la alternancia del bloqueo AV funcional. (2:1, 3:1, ect)

III.COMPLEJO QRS

La conducción del impulso hacia los ventrículos se lleva a cabo por vía normales y por ello el complejo QRS tendrá morfología

normal, semejante al latido sinusal. Cuando hay bloqueo de rama preexistente, el QRS puede se aberrado y presentarse a

confusión con taquicardia ventricular.

FLUTTER AURICULAR TIPO II

DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO

1. Ondas auriculares de Flutter (ondas F). En ocasiones el circuito

que describe el frente de onda del flutter auricular tiene una

dirección céfalocaudal, lo cual condiciona que las ondas F sean

positivas en DII, DIII y aVF.

2. El resto de manifestaciones electrocardiográfica son identicas a

las anotadas para el flutter auricular tipo 1

TRATAMIENTO DE FLUTTER

AURICULAR

A) Agudo.- cuando se instala de forma brusca el flutter auricular, el tratamiento de elección es la digitalización por via intravenosa, (Digoxina 0.5 mg IV, seguido de 0.25 mg c/6hrs, hasta completar 1.2 mg), hasta que revierta el ritmo sinusal o antes, si aparecen signos de intoxicación digitalica.

Si el flutter tiene conducción 1:1 o no revierte con digital, se puede ampliar cardioversión eléctrica que característicamente requiere de tan solo de pequeñas dosis de energía; entre 50 a

100 jouls.

B) Crónico: El flutter crónico debe de ser estudiado electrofisiológicamente y tratado con técnicas de ablación. Cuando este trastorno del ritmo se origina y perpetua en la aurícula derecha, la ablación a nivel del istmo cavo-tricuspideo hace desaparecer definitivamente la arritmia en 70 a 90% de los casos.

Cuando el flutter auricular se perpetua en la aurícula izquierda, el mapeo electrofisiológico permite conocer la

actividad eléctrica del circuito; nuevamente los procedimientos de ablación tienen resultado exitoso en un

alto porcentaje de los casos.

TAQUICARDIA AURICULAR DE ALTA

FRECUENCIA CON BLOQUEO AV

Es otro tipo de taquicardia auricular cuya génesis es un foco ectópico que dispara sus estímulos a gran frecuencia (cerca de300x’) este hecho se conjuga con un anormal aumento de periodo refractario del nodo AV, lo cual condiciona que no todos los estímulos auriculares se conducen hacia el ventrículo (bloqueo AV).

La causa fundamental de esta alteración es la intoxicación digitalica, puede verse también como consecuencia de

hipokalemia o de la combinación de ambos.

DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO

1.- Actividad auricular (onda P) rítmica a una frecuencia entre 170 y 300x’.

2.- Las ondas P tienen un eje eléctrico hacia abajo (+30 y 40°) ya que la activación auricular tiene una dirección cefalocaudal.

3.- El complejo QRS tiene morfología supraventricular, ya que la activación ventricular se lleva a cabo por las vías normales de conducción.

4.- La frecuencia ventricular siempre será menor que la auricular (por bloqueo AV)

La importancia que esta arritmia tiene en la práctica diaria es la

confusión que comúnmente se plantea con el flutter

auricular, arritmia en la que el tratamiento de elección es

precisamente de elección es precisamente la digitalización; dado

que la taquicardia con bloqueo frecuentemente es condicionada por

intoxicación digitalica.

Diagnostico diferencial con flutter auricular.

1. La sospecha debe plantearse inicialmente en pacientes que reciben digital y presenten un supuesto “flutter auricular”

2. Un signo útil lo constituye el eje de las ondas auriculares: hacia abajo en la taquicardia ectópica (ondas P positivas en DII,DII y aVF) por activación cefalocaudal y hacia arriba en el flutter (ondas F negativas en DII, DIII y aVF) debido a la activación caudocefálica.

3. Respuesta a la maniobra vagal. En la taquicardia ectópica, la maniobra

vagal disminuye la frecuencia de descarga del foco ectópico, lo cual se traduce en

disminución de la frecuencia de las ondas P. En contra posición la misma maniobra

aumenta la velocidad de conducción del flutter auricular dentro de la aurícula, lo

cual se traduce en un aumento de la frecuencia de las ondas F.

4. Respuestas a la administración de potasio. La hiperpolarización

que produce la administración de potasio a dosis farmacológicas suprime la

actividad del marcapasos ectópico y asi hace desaparecer la arritmia, mientras que

no tiene efecto en el movimiento circular del flutter.