Tratado de Insuficiencia Cardiaca

7/17/2019 Tratado de Insuficiencia Cardiaca

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TRATADO DE INSUFICIENCIA CARDIACAhttp://tratado.uninet.edu/c010501.ht!

Capítulo 1. 5. Insuficiencia Cardiaca

1. "RE#A$ENCIA

$a in%u&iciencia card'aca con una pre(a!encia de! 1) en !a po*!aci+n de ,0 a ,- ao% do*!ando %u &recuencia cada dcada con%titue un pro*!ea en e2pan%i+n en todo e!undo ci(i!i3ado 4en e! ue in&!ue ta*in e! auento de !a !on6e(idad7 cau%ando enE%paa 50.000 in6re%o% anua!e% 800.000 e%tancia%.

9. DEFINICIN

Se ha de&inido c!;%icaente !a in%u&iciencia card'aca coo !a %ituaci+n en !a ue e!cora3+n no e2pu!%a !a %an6re %u&iciente para !o% reueriiento% eta*+!ico% de !o%te<ido% o %+!o e% capa3 de hacer!o auentando anora!ente %u pre%i+n de !!enado 1.

"or !o tanto no %on in%u&iciencia card'aca:

417 $a in%u&iciencia circu!atoria por cau%a% no card'aca% coo !a di%inuci+n de !a(o!eia o por auento de! !echo (a%cu!ar= ni 497 !a con6e%ti+n circu!atoria cau%adaha*itua!ente por e! auento de !a (o!eia coo ocurre en !a in%u&iciencia rena! o en

!a% %o*recar6a% h'drica%.

Si atendeo% a !o% a%pecto% c!'nico% teniendo en cuenta ue ha un 6ran e%pectro dedi%&unci+n ta*in !a podr'ao% de&inir coo !a% anoa!'a% de !a &unci+n de!(entr'cu!o i3uierdo de !a re6u!aci+n neurohorona! ue %e acopaan de:into!erancia a! e<ercicio retenci+n de !'uido% di%inuci+n de !a !on6e(idad 9.

Capítulo 1. 5. Insuficiencia Cardiaca

>. CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARD?ACA

$a etio!o6'a de !a in%u&iciencia card'aca puede %er c!araente de&inida en a!6uno% ca%o% por !a pre%encia de i%ueia ioc;rdica (a!(u!opat'a% iocardiopat'a% en&eredade%con6nita% etc. ientra% ue otra% (ece% !a re!aci+n cau%a@e&ecto e% %+!o pro*a*!e coo%ucede en !o% paciente% con hi%toria de hiperten%i+n arteria! dia*ete% o &ie*rereu;tica>.

3.1. CAUSAS SUBYACENTES

$a% cau%a% de in%u&iciencia card'aca pueden de*er%e a ,:

http://tratado.uninet.edu/c010501.html

http://tratado.uninet.edu/c0105b.html#1




http://tratado.uninet.edu/c010501.html







417 In%u&iciencia ioc;rdica e% decir a un d&icit de !a contracci+n ioc;rdica ue puede %er priario por proce%o% coo !o% ue %e enueran en !a ta*!a 1 o %ecundario aa!teracione% e2traioc;rdica% o de !a% (;!(u!a% card'aca% coo !a% ue %e citan en!a ta*!a 9.

497 Cau%a% ue no %e ori6inan directaente en e! d&icit de contracti!idad coo pueden%er:

4a7 $a% ue a!teran e! !!enado card'aco 4ta*!a >7.

4*7 $a% ue hacen ue e! cora3+n %e en&rente a una car6a 4de pre%i+n o de (o!uen7%uperior a %u capacidad 4ta*!a ,7.

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3.2. CAUSAS DESENCADENANTES

Su identi&icaci+n e% i6ua!ente iportante porue pueden deteriorar %eriaente !a&unci+n card'aca de un iocardio %in re%er(a%.

A (ece% !o% priero% %'ntoa% de in%u&iciencia card'aca pueden aparecer por a!6una% dee%ta% cau%a% ue pueden %er de ori6en card'aco 4coo arritia o e! u%o de un &;raco

inotropo ne6ati(o7 o e2tracard'aco coo %on !a% %ituacione% ue:

a7 E2i6en un auento de! 6a%to card'aco ue e! cora3+n in%u&iciente noe% capa3 de dar 4aneia e*ara3o tiroto2ico%i%7.

*7 Auentan !a% deanda% eta*+!ica% 4in&eccione%7.

c7 Auentan !a pre%i+n arteria! pu!onar 4e*o!ia de pu!+n7 o%i%tica.

d7 De cua!uier &ora deprien e! iocardio o %o*recar6an e! %i%tea

circu!atorio:

Auento de in6e%ti+n de Na e<ercicio &'%ico e2ce%i(ocri%i% eociona!e% o interrupcione% de! trataiento.

Otro punto de particu!ar inter% en !a identi&icaci+n de !a cau%a de%encadenante e% ue%u trataiento e!iinaci+n conducen a un pron+%tico ;% &a(ora*!e ue cuando e%%+!o !a pro6re%i+n de !a cau%a %u*acente !a ue ori6ina !a in%u&iciencia card'aca1.

,. FORAS C$?NICAS DE INSUFICIENCIA CARD?ACA

Ba una cierta arti&icio%idad5 en e! intento de hacer una c!a%i&icaci+n e%tricta de !a%&ora% de in%u&iciencia card'aca a ue aunue puede tener una cierta uti!idad c!'nicaen !a% &a%e% precoce% po%teriorente dado ue e! cora3+n &unciona coo una unidad!a a&ectaci+n de una parte de! %i%tea a&ectar; a todo e! con<unto.

En cua!uier ca%o puede ha*er predoinio de !o% %i6no% c!'nico% %ecundario% a! &a!!o deuna parte de! cora3+n 4!a di%nea en !a in%u&iciencia card'aca i3uierda7 o %ituacione%c!'nica% u a6uda% ue pro(ouen una in%u&iciencia card'aca antero6rada ca%i pura4IA a%i(o7.

$a% c!a%i&icacione% ;% u%ua!e% %on:







4.1. INSUFICIENCIA CARDÍACA CON GASTO ELEVADO O GASTO BAJO

En !a aor'a de !o% paciente% con in%u&iciencia card'aca e! 6a%to e%t; di%inuido o a!eno% no e% capa3 de e!e(ar%e durante e! e<ercicio. E%to %ue!e %er a%' cuando !ain%u&iciencia card'aca e% %ecundaria a i%ueia BTA iocardiopat'a% o en&eredade%

(a!(u!are%.

Sin e*ar6o en !a in%u&iciencia card'aca con hipertiroidi%o aneia &'%tu!a%arterio(eno%a% eri@*eri "a6et e! 6a%to card'aco tiende a e%tar e!e(ado.

inii3a e! (a!or de e%ta c!a%i&icaci+n e! hecho de ue e! dia6n+%tico %e e&ecta por !ac!'nica no por e! (a!or a*%o!uto de! 6a%to.

4.2. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y CRÓNICA

Un IA o una rotura (a!(u!ar %er'an cau%a% t'pica% de in%u&iciencia card'aca a6uda

ientra% ue !a cr+nica %ue!e tener %u ori6en en iocardiopat'a o (a!(u!opat'areu;tica. ucha% (ece% %+!o %e di&erencian dependiendo de! tiepo nece%ario parae%ta*!ecer ecani%o% de copen%aci+n otra% (ece% e! trataiento in%taurado e%capa3 de ena%carar !a% ani&e%tacione% de in%u&iciencia card'aca cr+nica ha%ta ue une(ento coo una arritia o una in&ecci+n de%encadena una in%u&iciencia card'acaa6uda.

4.3. INSUFICIENCIA CARDÍACA ANTEROGRADA Y RETROGRADA

E% (ie<a !a contro(er%ia %o*re !o% ecani%o% re%pon%a*!e% de !a% ani&e%tacione%c!'nica% de !a in%u&iciencia card'aca. E% decir %i %e de*e a:

@ In%u&iciencia card'aca retro6rada: E! (entr'cu!o no e% capa3 de ipu!%ar !a %an6re%u&iciente con e! con%i6uiente auento de pre%ione% (o!ene% por detr;% de e!%iendo !a retenci+n de Na a6ua e! re%u!tado de! auento de !a% pre%ione% capi!ar (eno%a !a aor rea*%orci+n tu*u!ar de Na.

@ In%u&iciencia card'aca antero6rada: $a incapacidad (entricu!ar re%u!ta en e! pa%o deuna cantidad de %an6re inadecuada a! %i%tea arteria! !a retenci+n de Na a6ua %ede*er'a a !a di%inuci+n de !a per&u%i+n rena! a! auento de !a rea*%orci+n tu*u!ar. En!a actua!idad parece una cue%ti+n %uperada a ue a*o% ecani%o% actan en 6rado

(aria*!e en !o% paciente% con in%u&iciencia card'aca.

4.4. INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA Y DERECHA

$a aor'a de !o% %'ntoa% (an a depender de !a acuu!aci+n de !'uido por detr;% deuno de !o% (entr'cu!o%. En !a i3uierda ha*r; con6e%ti+n pu!onar con !a con%i6uientedi%nea en !a derecha !a con6e%ti+n (eno%a e% %i%tica con e! re%u!tado de edea%.

$a interdependencia (entricu!ar 4&i*ra% u%cu!are% ue %e continan7 e! hecho de tener un ta*iue un pericardio con hace ue aca*en i*ric;ndo%e.

4.5. INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA



En !a in%u&iciencia %i%t+!ica predoina !a incapacidad de! (entr'cu!o para o(er%u&iciente cantidad de %an6re 4e% decir !a di%inuci+n de! (o!uen !atido !a e!e(aci+nde! (o!uen te!edia%t+!ico7 ientra% ue en !a dia%t+!ica !a incapacidad e% !a dere!a<ar%e !!enar%e nora!ente.

$a &i*ro%i% 4hipertro&ia reode!ado7 e% !a cau%a ;% iportante de in%u&icienciadia%t+!ica aunue ta*in puede dar%e por auento de !a% pre%ione% de !!enado4in%u&iciencia a+rtica o itra!7 o copre%i+n e2tr'n%eca de! (entr'cu!o 4taponaiento7.

En cua!uier ca%o !a ;% &recuente e% !a in%u&iciencia card'aca i2ta cau%ada porarterio%c!ero%i% coronaria ue ori6ina por un !ado prdida de te<ido contr;cti!4in%u&iciencia card'aca %i%t+!ica7 por otro di%inuci+n de di%ten%i*i!idad por &i*ro%i%4in%u&iciencia card'aca dia%t+!ica7.

5. FISIO"ATO$O?A DE $A INSUFICIENCIA CARD?ACA

5.1. MECANISMOS COMENSADORES

Cuando !a &unci+n de *o*a de! cora3+n %e haa depriida %e ponen en archa una%erie de ecani%o% copen%adore% para tratar de antener e! 6a%to card'aco a%e6urar e! rie6o de !o% +r6ano% <er;ruicaente %uperiore%84circu!aci+n coronaria cere*ra!7. En e%ta redi%tri*uci+n <ue6a un pape! iportante !a (a%ocon%tricci+n ediada

por e! %i%tea ner(io%o %ip;tico.

En principio e%to% ecani%o% %on capace% de a%e6urar un 6a%to card'aco %u&iciente a!

eno% en repo%o pero %e (en !iitado% por !a aparici+n de %'ntoa% con6e%ti(o%4di%nea7 otro% e&ecto% ad(er%o% ue %e (er;n ;% ade!ante.

Fina!ente cuando !!e6a a reducir%e e! 6a%to card'aco *a%a! %e produce !a c!'nicacaracter'%tica de e%ta %ituaci+n 4&ati6a o!i6uria pa!ide3 con&u%i+n ....7.

5.1.1. Mecanismo de Frank-Starling

Cuando por e! &a!!o de *o*a !a e2pu!%i+n (entricu!ar di%inue auenta e! (o!uenre%idua! por tanto e! (o!uen !a pre%i+n intra(entricu!are%. Ade;% %e produce unacop!e<a %ecuencia de a<u%te% ue dan !u6ar a una retenci+n de %a! a6ua para auentar

!a precar6a. A! %er !a ener6'a !i*erada en cada contracci+n proporciona! a !a e!on6aci+nde !a &i*ra u%cu!ar ca*r'a e%perar iportante% increento% de! (o!uen de e2pu!%i+na! auentar e! (o!uen te!edia%t+!ico a%' %ucede en e! cora3+n nora! pero e! cora3+nin%u&iciente a tra*a<a en !a parte ;% e!e(ada de !a cur(a 4&i6ura 17 por !o ue no %e dae%ta re!aci+n.



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"or otra parte e! ecani%o de FranG@Star!in6 tiene otro% e&ecto% ad(er%o% coo: proo(er !a hipertro&ia e! reode!ado %er un po%i*!e e%t'u!o de !a acti(aci+nneurohorona! !!e6ar a producir 4coo cua!uier tipo de %o*recar6a7 di%inuci+n de!a (e!ocidad de acortaiento por tanto de !a contracti!idad por !o ue %+!o re%u!ta ti!a corto p!a3o.

5.1.9. Bipertro&ia ioc;rdica

$a hipertro&ia 4auento de !a a%a (entricu!ar7 e% una &ora de copen%aci+n &rente auna %o*recar6a antenidaH. E! 6ro%or de !a pared 4h7 e% e! deterinante de !a &unci+n(entricu!ar ue %e antendr; %iepre ue e! 6ro%or %ea e! %u&iciente para contrarre%tar

!o% e&ecto% de! auento de! radio 4r7 de !a ca(idad.

E%ta ra3+n 4h:r7 %e antiene en !a hipertro&ia &i%io!+6ica 4ar+nica7 cau%ada por e!e<ercicio en !a de a!6una% %ituacione% c!'nica% 4acroe6a!ia &'%tu!a% a@(hipertiroidi%o7 pero no %ucede a%' en !a hipertro&ia ue %e e%ta*!ece coo ecani%ocopen%ador de !a I.C.

Cuando e! e%t'u!o priario ue !a induce e% una %o*recar6a de pre%i+n e! auento de!a pre%i+n %i%t+!ica induce un auento de !a% &i*ra% en para!e!o 4perpendicu!are% a! e<eaor de !a ca(idad7 auentando de%proporcionadaente e! 6ro%or 4nuerador h7

producindo%e una hipertro&ia concntrica o inadecuada-.

"or e! contrario %i e! e%t'u!o e% una %o*recar6a de (o!uen e! auento de !a ten%i+ndia%t+!ica induce un auento de !a% &i*ra% en %erie 4para!e!a% a! e<e aor de !aca(idad7 pro(ocando una di!ataci+n de !a i%a 4denoinador r7 producindo%ehipertro&ia e2cntrica.

$a% a!teracione% &unciona!e% %ecundaria% a !a hipertro&ia ioc;rdica %on ;% precoce%en !a hipertro&ia concntrica ue deprie e! de%arro!!o de ten%i+n por e! auentode%proporcionado de! 6ro%or ta*in a&ecta !a &unci+n dia%t+!ica por !a ri6ide3cau%ada por !a &i*ro%i%. $a %ituaci+n %e a6ra(a %i ha tauicardia 4%e acorta !a di;%to!e7

prdida de !a contri*uci+n auricu!ar o cardiopat'a i%uica 4ri6ide3 de! te<ido necr+tico reode!aci+n7.







En cua!uiera de !o% ca%o% e! auento de !a a%a tota! de! %cu!o produce una %erie dee&ecto% ad(er%o% 4ta*!a 57 ue aca*an conduciendo a una di%inuci+n de !acontracti!idad a perpetuar !a in%u&iciencia card'aca. Actua!ente parece po%i*!e !o6rar!a re6re%i+n de !a hipertro&ia10 dependiendo de !o a(an3ada ue e%t de !o%trataiento% ep!eado% 4&undaenta!ente IECA% %e6uido% de ca!cioanta6oni%ta%

*eta*!oueante%7 aunue e% eno% c!aro %u e&ecto a !ar6o p!a3o %o*re !a &unci+n(entricu!ar.

5.1.>. A<u%te% Neurohuora!e%

Ban %ido atri*uido% &undaenta!ente a !a ca'da de! 6a%to card'aco pero %in e*ar6o%e producen en %ituacione% de in%u&iciencia card'aca con 6a%to e!e(ado por !o ue

parece ;% !+6ico pen%ar ue %e ponen en archa de*ido a !a ca'da de ten%i+n arteria!11.

"roducen e2pan%i+n de (o!uen antienen e! rie6o en !o% +r6ano% (ita!e% pero %u%e&ecto% ad(er%o% %on nuero%o%:

@ #a%ocon%tricci+n e2ce%i(a con auento de po%tcar6a.

@ #a%ocon%tricci+n coronaria.

@ Retenci+n de a6ua %a!.

@ Anoa!'a% e!ectro!'tica%.

@ Arritia%.

@ Biperten%i+n (enocapi!ar ue produce edea %i%tico pu!onar.

$a priera re%pue%ta a !a ca'da de !a ten%i+n arteria! e% !a acti(aci+n de! %i%teaner(io%o %ip;tico ue produce un auento de !a% cateco!aina% circu!ante%4&undaenta!ente de !a noradrena!ina ue auenta !a contracti!idad !a &recuenciacard'aca !a (enocon%tricci+n7 di%inuendo %in e*ar6o !o% dep+%ito%intraioc;rdico% de !a% i%a% !o% receptore% *etaadrenr6ico% !o ue ori6ina enorre%pue%ta a !a% cateco!aina% e2+6ena%19. Ta*in en %' i%a !a e!e(aci+n de !anoradrena!ina p!a%;tica e% un &actor de a! pron+%tico.

"or tanto !a acti(aci+n cr+nica de! SNS pro*a*!eente por e2po%ici+n e2ce%i(a continuada a cantidade% creciente% de noradrena!ina a6ota !a% re%er(a% ioc;rdica% de !ai%a da !u6ar a una re6u!aci+n a !a *a<a de !a den%idad de !o% receptore% *eta condi%inuci+n de !a re%pue%ta cardiaca a! %i%tea adrenr6ico a !o% a6oni%ta% e2+6eno%ue tienen e&ecto inotr+pico !u%itr+pico.

"or otra parte !a e%tiu!aci+n e2ce%i(a de! %i%tea a!&a produce un auento de !a%R#S de !a% pre%ione% de !!enado ta*in hipertro&ia (entricu!ar por pro!i&eraci+n de!o% cardioiocito%.

E%ta% a!teracione% %e di%tri*uen ade;% de &ora no uni&ore a!terando !a

coordinaci+n tepora! de !a contracci+n !a re!a<aci+n !a con&i6uraci+n duraci+n de











!o% potencia!e% de acci+n !o ue contri*ue a !a% pertur*acione% ec;nica% e!ectro&i%io!+6ica% de !a IC.

"o%teriorente acta e! %i%tea renina@an6ioten%ina@a!do%terona1> de*ido a ue %e produce un auento de renina por:

@ $a acti(idad de! %i%tea ner(io%o %ip;tico ue increenta %u producci+n por !aacci+n de !a% cateco!aina%.

@ enor per&u%i+n rena!.

@ $a di%inuci+n de! %odio %rico 4por !a re%tricci+n !o% diurtico%7

$a renina acta %o*re e! an6ioten%in+6eno !i*erando !a an6ioten%ina I %o*re !a ueacta !a ECA produciendo !a an6ioten%ina II ue e% un (a%ocon%trictor u potente. $aan6ioten%ina II1, e% capa3 de inducir hipertro&ia produce %ed (ue!(e a reacti(ar e!

%ip;tico. "or otro !ado e% capa3 de auentar !a !i*eraci+n de:

17 A!do%terona ue por otra parte a tiene a!terado %u eta*o!i%o en e! h'6ado de*idoa !a in%u&iciencia card'aca. $a a!do%terona auenta !a rea*%orci+n de %odio tieneta*in %u pape! en !a 6ne%i% de !a hipertro&ia por acti(ar !a %'nte%i% de co!;6eno.

97 Ar6inina@(a%opre%ina 4ADB7 ue ta*in auenta por e! increento de !ao%o!aridad de! p!a%a produce rea*%orci+n de a6ua.Ta*in %e produce otra %erie de a<u%te% neurohuora!e% coo15:

@ Auento de !a% pro%ta6!andina% 4"E@9 "I@97 ue tienden a antener e! &!u<o rena! a ipedir !a rea*%orci+n de %odio a6ua auentando !a diure%i%.

@ Acti(aci+n de! %i%tea ca!icreina@uinina% !o ue produce un e&ecto (a%odi!atador atra(% de !a *radiuinina.

@ Auento de! "NA 4pptido natriurtico auricu!ar7. Su producci+n %e e%tiu!a por !adi%ten%i+n auricu!ar tiene un e&ecto (a%odi!atador auentando ta*in !a e2creci+nde a6ua %a! di%inuendo !a tauicardia.

@ Auento de! 9>D" ue de%p!a3a a !a derecha !a cur(a de di%ociaci+n de !a

heo6!o*ina !o ue unido a !a !entitud de !a circu!aci+n de !a %an6re en !a IC &a(orecee! tran%porte aporte de O9 a !o% te<ido%.

@ $a in%u&iciencia card'aca ta*in induce ca*io% en !o% &actore% endote!ia!e%:

@ Di%inuci+n de! &actor endote!ia! (a%odi!atador 4EDRF7 ue %e identi&ica con e! +2idon'trico.

@ Auento de !a endote!ina I ue e% un potente (a%ocon%trictor.

En re%uen podriao% decir ue !a e(o!uci+n hi%t+rica de !a% e2p!icacione%

&i%iopato!+6ica% de !a in%u&iciencia card'aca han ido atra(e%ando di%tinta% etapa%. De%de









e! ode!o pato6nico cardiorena! de !o% ao% 0 a! cardiocircu!atorio de !o% 80 a!neurohuora! a partir de !o% ao% H0.

"odr'a a&irar%e ue !a a!teraci+n de !a &unci+n card'aca %er'a !a %ea! de error !aacti(idad neurohuora! e! epi&en+eno. $a acti(aci+n neurohuora! a %u (e3 actuar'a

%o*re !o% pro6raa% de e2pre%i+n 6nica 4una etapa ;% en e! de%arro!!o conceptua!7!!e(ando por &in todo e! proce%o a !a apopto%i% uerte ce!u!ar pro6re%i+n de !a IC atra(% de una %erie de e&ecto% ad(er%o% coo: prdida de iocito% di%inuci+n de!A" c'c!ico 4oneda de ca*io para !a contracci+n7 i%ueia odi&icacione%u!trae%tructura!e% 4&i6ura 97.

6. MANIFS!ACI"NS # $A INS%FICINCIA CA&#'ACA

Coo a %e ha %ea!ado !a in%u&iciencia card'aca 4IC7 e% un %'ndroe ue %e de%arro!!acoo con%ecuencia de !a a!teraci+n de !a &unci+n card'aca ue con!!e(a unaincapacidad para antener e! 6a%to card'aco 4C7 nece%ario para cu*rir !a% nece%idade%eta*+!ica% de! or6ani%o %e reconoce c!'nicaente por una %erie de %i6no% %'ntoa% %ecundario% a! C in%u&iciente a !a re%pue%ta copen%adora circu!atoria neurohorona!1.

$a% di%&uncione% de! (aciado o e! !!enado (entricu!ar i3uierdo oca%ionar;n e!e(acione%de !a pre%i+n auricu!ar i3uierda 4"AI7 %ecundariaente !a e!e(aci+n pa%i(a de !a%








pre%ione% capi!ar pu!onar 4"C"7 arteria! pu!onar 4"A"7 (entricu!ar 4"#D7 auricu!ar derecha% 4"AD7. A%ii%o !a% di%&uncione% de! (aciado + e! !!enado de!(entr'cu!o derecho oca%ionar;n e!e(acione% de !a "AD.

$a% ani&e%tacione% c!'nica% de! paciente con IC depender;n por tanto de !a%

con%ecuencia% %i%tica% de !a hiperten%i+n auricu!ar i3uierda /+ derecha.

$a e!e(aci+n de !a "AD condiciona una di%inuci+n de! retorno (eno%o 4R#7. E! R# e%!a cantidad de %an6re ue &!ue hacia e! cora3+n por inuto e! C !a cantidad de%an6re ue e! cora3+n e2pu!%a hacia !a aorta por inuto e! principa! &actordeterinante de! aporte de o2'6eno nutriente% a !o% te<ido%. Coo %e puede deducirC R# %on eui(a!ente% e%to ue parece o*(io e% a enudo o!(idado cuando %eana!i3a !a circu!aci+n.

"or tanto e! C e%tar; re6u!ado por !o% &actore% ue deterinan e! R#18:

417 !a "RESIN AURICU$AR DERECBA 4"AD7=

497 e! 6rado de !!enado (a%cu!ar %i%tico e2pre%ado por !a "RESIN EDIA DE$$ENADO SISTICO 4"%7=

4>7 !a RESISTENCIA A$ RETORNO #ENOSO 4Rr(7.

E%to% &actore% %e re!acionan %e6un !a !e de "ou%eui!!e:

R# J 4 "% @ "AD 7 / Rr(

$a "AD e% por tanto e! nico &actor a tra(% de! cua! e! cora3+n puede odi&icar e! C.Si e<ora %u rendiiento !a "AD di%inuir; &aci!itando e! R# %i e! rendiientocard'aco di%inue !a "AD auenta di&icu!tando e! R#.

Ante un de%cen%o de! C !a re%pue%ta copen%adora inediata e%t; ediada por e!%i%tea ner(io%o %ip;tico 4SNS7 con%i%te en una e%tiu!aci+n directa de! cora3+n4auento de !a &recuencia card'aca de !a &uer3a de contracci+n7 ue di%inuir; !a"AD en (a%ocon%tricci+n ue auentar; !a pre%i+n edia de !!enado %i%tico4"%7.

Si !a IC e% oderada e%ta re%pue%ta %er; %u&iciente e! C %e nora!i3ar; de &orainediata pero %i !a IC e% %e(era e! increento de !a "% %er; in%u&iciente para e!anteniiento de un C %u&iciente.

E! %e6undo ecani%o copen%ador depende de !a retenci+n de %odio a6ua poracti(aci+n de !o% %i%tea% renina@an6ioten%ina@a!do%terona 4SRA7 (a%opre%ina 4ADB7%ecundaria a !a hipoper&u%i+n rena!. $a con%ecuencia &ina! e% un increento de !a(o!eia ue coo en e! ca%o de !a (a%ocon%tricci+n increentar; !a "% en un intentode copen%ar !a reducci+n de! C.

E%ta copen%aci+n neurohorona! aca*a por tener e&ecto% de!etreo% %o*re e!

iocardio condiciona !a e(o!uci+n de !a IC con di%&unci+n %i%t+!ica pro6re%i(a>8.








"or otro !ado !o% &actore% ue ri6en e! pa%o de !'uido de%de !o% (a%o% a! inter%ticio e%t;ncontep!ado% en !a conocida coo ecuaci+n de Star!in61H:

K J L& 4"c @ "i7 @ R 4rc @ ri7

en !a ue K J &!u<o de a6ua de%de !o% capi!are% a! inter%ticio= L& J coe&iciente de&i!traci+n ue e2pre%a !a perea*i!idad de !a pared capi!ar para !o% !'uido%= "c "i %on!a% pre%ione% hidro%t;tica% en !o% capi!are% e! inter%ticio re%pecti(aente= R Jcoe&iciente de re&!ecci+n un (a!or ue e% 'ndice de !a e&icacia de !a pared capi!ar paraipedir e! pa%o de prote'na% ue en condicione% nora!e% %e adite ue e% i6ua! a 1!o ue %i6ni&ica ue e% tota!ente iperea*!e a !a% i%a% en %ituacione%

pato!+6ica% in&erior a 1 ha%ta a!can3ar e! (a!or 0 cuando puede %er atra(e%ado por e!!a%%in di&icu!tad= rc ri %on !a% pre%ione% onc+tica% en !o% capi!are% e! e%paciointer%ticia! re%pecti(aente.

E! 6radiente de pre%ione% hidro%t;tica% &a(orece e! pa%o de a6ua e! de !a% onc+tica% !o

&rena.

"or !tio e! a6ua inter%ticia! e% reco6ida por !o% !in&;tico% cua acti(idad e% !a principa! 6arant'a &rente a %u acu!o.

Cuando %e produce una e!e(aci+n de !a pre%i+n hidro%t;tica e! edea no %e e%ta*!eceha%ta ue %on de%*ordado% !o% encar6ado% de antener a! inter%ticio M%ecoM&undaenta!ente e! drena<e !in&;tico.

A ni(e! %i%tico !a e!e(aci+n de !a "c %ecundaria a !a hiperten%i+n auricu!ar derechacondicionar; edea inter%ticia! a ni(e! pu!onar !a e!e(aci+n de !a "C" %ecundaria a!a hiperten%i+n auricu!ar i3uierda oca%ionar; edea ue en principio e% inter%ticia! e%decir e! !'uido %e di%pone en !o% ta*iue% intera!(eo!are% %o*re todo a!rededor de !o%

peueo% (a%o% *ronuio% %+!o cuando !a pre%i+n en e! inter%ticio e% u a!ta e!a6ua irrupe en !o% a!(o!o%.

E! edea inter%ticia! a!(eo!ar a&ecta a !a &unci+n re%piratoria de di(er%a% &ora%:

417 "or un ecani%o re%tricti(o pue% e! pu!+n edeato%o e% r'6ido por %er!o e! parnuia cuo inter%ticio e%t; e*e*ido de a6ua porue e! edea a!(eo!ar inacti(aa! %ur&actante.

497 "or un ecani%o o*%tructi(o a ue e! !'uido de! inter%ticio coprie a !o% peueo% *ronuio% ade;% !a con6e%ti+n pa%i(a %e tran%ite de%de !a circu!aci+n pu!onar a !a *ronuia! a tra(% de !a% ana%too%i% ue !a% unen por tanto %eedeati3a !a uco%a *ronuia! contri*uendo a !a e%teno%i%.

4>7 "or un tra%torno de !a di&u%i+n pue% e! edea inter%ticia! auenta e! e%pe%or de !ae*rana a!(eo!ocapi!ar.

4,7 %o*re todo por una a!teraci+n de !a re!aci+n (enti!aci+n/per&u%i+n en e%pecia! porue !o a!(eo!o% !!eno% de a6ua no reci*en (enti!aci+n %i6uen %iendo per&undido%

4e&ecto M%huntM7.





!.1. MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES A LA HIERTENSIÓN AURICULAR IZQUIERDA "HTAI#

$a DIFICU$TAD RES"IRATORIA e% una ani&e%taci+n &undaenta! de !ain%u&iciencia card'aca i3uierda pre%enta 6rado% pro6re%i(o% de 6ra(edad: 417 di%nea

de e%&uer3o= 497 ortopnea= 4>7 di%nea paro2'%tica nocturna= 4,7 di%nea en repo%o 457edea a6udo de pu!+n.

E! 6rado de di&icu!tad re%piratoria (a a depender de !a a6nitud de !a e!e(aci+n de !a"AI de! tiepo de in%tauraci+n de dicha e!e(aci+n. $a hiperten%i+n auricu!ar i3uierda

pro6re%i(a perite cierto 6rado de copen%aci+n por parte de !o% %i%tea% de drena<e!in&;tico a %u (e3 oca%iona en6ro%aiento inter%ticia! ue di&icu!ta !a tra%udaci+n dea6ua 4 L&7 %iendo nece%aria% pre%ione% ;% e!e(ada% para oca%ionar edea pu!onar.

En !a IC cr+nica inicia!ente %e o*%er(a DISNEA DE ESFUERO coo unae2a6eraci+n de !a di%nea ue ocurre nora!ente en e%a% circun%tancia%. $a di&erencia

entre !a di%nea de e%&uer3o de un indi(iduo nora! !a de un cardi+pata radica en e!ni(e! de e%&uer3o reuerido para de%encadenar!a a edida ue !a IC pro6re%ae%&uer3o% cada (e3 enore% oca%ionan di%nea.

E! dec*ito oca%iona un auento &i%io!+6ico de! R# ue e! cora3+n i3uierdoin%u&iciente puede %er incapa3 de *o*ear con e! con%i6uiente a%cen%o de !a "AI. E%te&en+eno de di%nea por e! dec*ito %e denoina ORTO"NEA. $o% paciente% con ICuti!i3an ha*itua!ente (aria% a!ohada% para dorir en !o% ca%o% ;% a(an3ado%de*en peranecer %iepre %entado%.

$a TOS %eca %ue!e %er un eui(a!ente de !a di%nea en !o% paciente% con IC aparece en!a% i%a% circun%tancia% a! rea!i3ar e%&uer3o% o a! aco%tar%e.

$a DISNEA "AROP?STICA 4D"7 %ue!e aparecer de noche de%pierta a! paciente conuna %en%aci+n di%neica inten%a %ue!e per%i%tir a pe%ar de adoptar una po%ici+n erectadurante (ario% inuto%.

E! EDEA AUDO DE "U$N 4EA"7 e% !a &ora ;% 6ra(e de di%nea paro2'%tica cur%a con di&icu!tad re%piratoria e2trea e hipo2ia ti%u!ar. Aunue !a e!e(aci+n %*itade !a "C" e% e! ecani%o c!;%icaente ip!icado en e! de%arro!!o de! EA"recienteente %e ha %u6erido !a coe2i%tencia de una a!teraci+n %iu!t;nea de !a

perea*i!idad1- 90 91 99

.

Cuando e! en&ero con in%u&iciencia card'aca i3uierda de%arro!!a in%u&iciencia derecha!a% &ora% ;% 6ra(e% de di%nea 4D" EA"7 tienden a di%inuir en inten%idad &recuencia pue%to ue !a incapacidad de! (entr'cu!o derecho para di%inuir !a "AD auentar e! R# e(ita !a %o*recar6a de! cora3+n i3uierdo.

$o% ESTERTORES de ESTASIS %e producen coo re%u!tado de edea a!(eo!ar corre%ponden por tanto a una in%u&iciencia card'aca 6ra(e. Sue!en au%cu!tar%e coocrepitante% %itrico% en !a% porcione% dec!i(e de! pu!+n 4capo% po%teriore% cuandoe! en&ero e%t; en dec*ito en *a%e% cuando e%t; er6uido7. A (ece% coo en e! EA"

%on ;% di&u%o% en !o% ca%o% ;% 6ra(e% pueden e%cuchar%e a di%tancia %eacopaan de to% e2pectoraci+n ro%ada.
















Sin e*ar6o !a au%encia de e%tertore% no e2c!ue una e!e(aci+n %e(era de !a "C" en !o% paciente% con IC cr+nica9>.

$a copre%i+n de !o% *ronuio% por e! edea inter%ticia! edeati3aci+n de %u uco%a por !a con6e%ti+n pa%i(a de !a circu!aci+n *ronuia! ori6inan o*%trucci+n *ronuia! ue

deterina !a aparici+n de SII$ANCIAS 4a%a cardia!7.

$a BTAI %e detecta RADIO$ICAENTE ante% de ue %e ani&ie%te c!'nicaente.Cuando !a pre%i+n (eno%a pu!onar e% nora! en po%ici+n er6uida !a% *a%e%

pu!onare% e%t;n e<or per&undida% ue !o% (rtice% !o% (a%o% %on ;% 6rue%o% ue!o% ue irri6an !o% !+*u!o% %uperiore%. A! auentar !a "AI auentar; ta*in !a pre%i+nen !a% (ena% capi!are% pu!onare% produciendo edea inter%ticia! en !a% *a%e%

pu!onare% a ue en e!!a% !a pre%i+n hidro%t;tica e% aor 9,.

Cuando !a "C" e%t; !i6eraente e!e(ada !a copre%i+n re%u!tante de !o% (a%o% pu!onare% de !o% !+*u!o% in&eriore% hace ue e! taao de !o% (a%o% %ea i6ua! en !a%

*a%e% en !o% (rtice%.

Si !a "C" e% aor %e produce una redi%tri*uci+n de !a circu!aci+n pu!onar !o%(a%o% pu!onare% de !o% (rtice% %on aore% ue en !a% *a%e%.

Con "C" %uperiore% aparecen i;6ene% de edea inter%ticia! ue puede pre%entar (ario%a%pecto%95:

417 Edea %epta! ue aparece coo den%idade% !inea!e% denoinada%!inea% de Ler!e. $a% !'nea% de Ler!e %on !a% ;% coune% aparecencoo den%idade% &ina% de 1@9 c. hori3onta!e% ar6ina!e% en !a% *a%e%

pu!onare%. $a e!e(aci+n cr+nica de !a "C" coo en !a e%teno%i% itra! puede oca%ionar &i*ro%i% ue !a% hace peranente%. $a% !'nea% A deLer!e %on den%idade% irre6u!are% ue adoptan una di%po%ici+n radiantede%de !o% !+*u!o% %uperiore% hacia e! hi!io. A (ece% aparece coo unin&i!trado reticu!ar &ino copue%to por !a% !'nea% C de Ler!e.

497 Edea peri(a%cu!ar peri*ronuia! ue produce prdida dede&inici+n *orro%idad de !o% (a%o% *ronuio% de ediano ca!i*re.

4>7 Edea %u*p!eura! ue hace radio!+6icaente e(idente !a% &i%ura%

inter!o*are%.

Si !a "C" %i6ue auentando %e producir; edea a!(eo!ar ue %e ani&ie%taradio!+6icaente coo un in&i!trado a!(eo!ar *i!atera! de predoinio centra! 4patr+n enMa!a% de aripo%aM7.

Sin e*ar6o !a radio6ra&'a de t+ra2 pre%enta iportante% !iitacione% en !a predicci+nMheodin;icaM. $a "C" e% coo %e ana!i3+ pre(iaente uno de !o% deterinante%;% iportante% de! interca*io de a6ua entre e! capi!ar e! inter%ticio. E! 6rado detra%udaci+n (a a depender de! eui!i*rio de pre%ione% hidro%t;tica% onc+tica% a%i coode! 6rado de perea*i!idad de !a e*rana capi!ar para e! a6ua !a% prote'na%. "or

tanto e! de%arro!!o de edea pu!onar no depender; e2c!u%i(aente de! (a!or a*%o!utode "C". $o% en&ero% pre(iaente %ano% ue %u&ren a%cen%o% *ru%co% de !a "C"










de%arro!!aran edea a!(eo!ar con pre%ione% en torno a 95@>0 B6. Sin e*ar6o !o%en&ero% ha*ituado% a e!e(acione% cr+nica% de !a "C" nece%itaran pre%ione% u%uperiore% para ue e%te apare3ca.

"or otra parte %e reconoce !a e2i%tencia de un cierto per'odo de retra%o en !a aparici+n

re%o!uci+n de !o% %i6no% radio!+6ico% en !a IC a6uda.

$a ASOETR?A en !o% paciente% con edea inter%ticia! o con6e%ti+n (eno%a pu!onar cr+nica puede o%trar hipocapnia oderada hipo2eia. Cuando e! edeaa!can3a e! a!(eo!o !a hipo2eia %e hace %e(era por e! increento de! M%huntM !a pCO9auentar; en &unci+n de !a %e(eridad de! tran%torno de !a #/K de !a hio(enti!aci+n%ecundaria a! a6otaiento de !a u%cu!atura re%piratoria.

E! E$ECTROCARDIORAA puede aportar dato% ue %u6ieran !a e2i%tencia dea!6una pato!o6'a 4ioc;rdica (a!(u!ar etc.7 cua%ante de !a e!e(aci+n de !a "AI. $o%ca*io% en e! (ector terina! de !a onda " en #1 %e han de%crito coo un indicador

%en%i*!e de hiperten%i+n auricu!ar i3uierda9.

!.2. MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES A LA HIERTENSIÓN AURICULAR DERECHA "HTAD#

$a BTAD %e tran%ite a !a% (ena% de! cue!!o ori6ina INURITACIN UU$AR.E! paciente de*e e2ainar%e a ,5Q con%iderar ue !a aur'cu!a derecha %e encuentraapro2iadaente 5 c. por de*a<o de! ;n6u!o %uprae%terna!. En paciente% conin%u&iciencia card'aca oderada !a pre%i+n (eno%a u6u!ar puede %er nora! en repo%o

pero auenta a un ni(e! anora! a! copriir !a re6i+n hep;tica 4REF$UOBE"ATOUU$AR7.

$a BE"ATOEA$IA precede a! de%arro!!o de edea peri&rico puede condicionarDO$OR o "ESADE en hipocondrio derecho. E%ta o!e%tia atri*uida a !a di%ten%i+n de!a c;p%u!a hep;tica puede %er u acu%ada %i e! h'6ado auenta de taao con rapid3

por hiperten%i+n auricu!ar derecha a6uda. "or e! contrario no e% do!oro%a en !acon6e%ti+n cr+nica.

$a di%&unci+n hep;tica %ecundaria %e ani&ie%ta por un auento !i6ero de !a *i!irru*inade !a ASAT 4OT7 !a $DB. En ca%o% de con6e%ti+n hep;tica a6uda pueden e!e(ar%eu %i6ni&icati(aente 4ha%ta 10 (ece !o% (a!ore% nora!e%7 producindo%e ta*in un

a%cen%o de &o%&ata%a% a!ca!ina% un a!ar6aiento de! tiepo de protro*ina.

E! EDEA aunue con%titue una de !a% 6rande% ani&e%tacione% c!'nica% dein%u&iciencia card'aca no %iepre %e corre!aciona con e! ni(e! de pre%i+n auricu!arderecha. Tiende a di%tri*uir%e por e&ecto de !a 6ra(edad en !a% re6ione% a% dec!i(e%

por e!!o %i e! paciente hace (ida nora! re&erir; BINCBAN EN $OS IEROSINFERIORES. En !o% ca%o% ;% %e(ero% puede a!can3ar !o% 6enita!e% !a pareda*doina! !a% e2treidade% %uperiore% !a cara.

"or !a con6e%ti+n de !a uco%a 6a%troentrica e! paciente %e puede ue<ar deANOREPIA "ESADE "OST"RANDIA$ NAUSEAS "ERDIDA DE "ESO por

a*%orci+n inte%tina! in%u&iciente.





E! auento de pre%i+n cr+nico en !a% (ena% hep;tica% peritonea!e% puede deterinar !aaparici+n de ASCITIS.

E! DERRAE "$EURA$ puede ocurrir tanto en !a BTAI coo en !a BTAD a ue !a%(ena% p!eura!e% drenan tanto en e! circuito (eno%o %i%tico coo en e! pu!onar. Sue!e

%er *i!atera!= cuando ueda con&inado a! !ado derecho %e de*e ha*itua!ente a unahiperten%i+n (eno%a %i%tica ientra% ue en !a hiperten%i+n (eno%a pu!onar %e %ue!e!oca!i3ar en e! !ado i3uierdo.

!.3. MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES AL GASTO CARDÍACO INSUFICIENTE

En !a IC a6uda ue cur%a con de%cen%o de! C e! paciente aparece con a!teraci+n %e(erade %u e%tado 6enera! !a% ani&e%tacione% c!'nica% %er;n !a% de! SBOCL.

$o% paciente% con IC cr+nica pueden re&erir DEI$IDAD FATIAI$IDAD FCI$

por !a po*re per&u%i+n de !o% %cu!o% e%ue!tico%.

$a O$IURIA e% con%ecuencia de !a di%inuci+n de! &i!trado 6!oeru!ar de! auentode !a rea*%orci+n tu*u!ar de %odio a6ua %ecundario% a !a di%inuci+n de !a per&u%i+nrena!. En !o% ca%o% ;% a(an3ado% e%ta a!teraci+n en !a din;ica de! %odio oca%ionar;hiponatreia pro*a*!eente en re!aci+n con e! e2ce%o de (a%opre%ina circu!ante.

$a NICTURIA %e pre%enta en &a%e% teprana% de !a in%u&iciencia card'aca e%atri*ui*!e a ue durante !a noche di%inuen !a% nece%idade% de o2'6eno di%inue e!tono %ip;tico e<ora !a per&u%i+n rena!.

$o% S?NTOAS CERERA$ES coo con&u%i+n %ono!encia a6itaci+n etc. %onta*in de*ido% a !a di%inuci+n de! &!u<o %an6u'neo cere*ra!.

!. 4. MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES A LA ALTERACIÓN DE LA DIN$MICA CARDIACA

$a CARDIOEA$IA e% un %i6no ine%pec'&ico ue ocurre en !a aor'a de !o%en&ero% con IC cr+nica. No aparece en !a% pato!o6'a% re%tricti(a% ni en !o% proce%o%a6udo%.

E! ruido de A$O"E #ENTRICU$AR 4tercer ruido7 e% pato!+6ico por encia de !o%,0 a.. Coincide con e! !!enado r;pido de un (entr'cu!o ue cuando ha IC puedeha!!ar%e di%tendido.

E! A$O"E AURICU$AR 4cuarto ruido7 e% un indicador eno% e%pec'&ico de IC.Sue!e acopaar a !a% %o*recar6a% de pre%i+n re&!e<a !a contracci+n auricu!ar enr6icacontra un (entr'cu!o r'6ido.

$o% SO"$OS pueden %er !a ani&e%taci+n de !a pato!o6'a de%encadenante de! cuadro deIC o *ien %er con%ecuencia de !a di!ataci+n de! ani!!o itra! /+ tricu%p'deo %ecundaria a!a di!ataci+n (entricu!ar.



E! "U$SO A$TERNANTE %e caracteri3a por !a a!ternancia de una contracci+n enr6ica otra d*i!. Se reconoce en !a ap!itud de! pu!%o no e% ;% ue e! re&!e<o de !aa!ternancia de! (o!uen %i%t+!ico %e e2p!ica por una di%inuci+n en !a contracti!idaden e! !atido d*i! a cau%a de una recuperaci+n incop!eta.

(. )A$%ACI"N * MAN+" # $A INS%FICINCIA CA&#'ACA

$a "AI e%t; deterinada por !a re!aci+n pre%i+n@(o!uen de! (entr'cu!o i3uierdo 4#I7durante !a di;%to!e ue e% cuando a*a% ca(idade% e%t;n counicada%. "or tanto e!auento de !a "AI puede re%u!tar 9H:

417 de una di%inuci+n de !a eecci+n de! 4#I7 con e! con%ecuenteauento de! (o!uen te!e%i%t+!ico te!edia%t+!ico 4DISFUNCINSIST$ICA7=

497 de una di%inuci+n de !a di%ten%i*i!idad de! #I 4DISFUNCINDIAST$ICA7=

4>7 + !o ue e% ;% &recuente de una co*inaci+n de a*o% ecani%o%.

$a DISFUNCIN SIST$ICA puede de*er%e a un d&icit de CONTRACTI$IDAD o auna OSTRUCCIN de! #ACIADO #ENTRICU$AR. E! ca!cio e% e! principa!deterinante de !a contracti!idad9- de !o% ecani%o% ue contro!an %u concentraci+nintrace!u!ar depende !a &uer3a de contracci+n.

$a DISFUNCIN DIAST$ICA puede de*er%e a un auento en !a RIIDE de!(entr'cu!o por hipertro&ia &i*ro%i% o proce%o% in&i!trati(o%= + a !a a!teraci+n de !aRE$AACIN ioc;rdica ue e% un proce%o Macti(oM coo !a contracti!idad dependiente ta*in de !a concentraci+n de ca!cio intrace!u!ar 1,. $a% cau%a% ;%&recuente% de a!teraci+n dia%t+!ica inc!uen !a en&eredad arteria! coronariahiperten%i+n dia*ete% e%teno%i% a+rtica iocardiopat'a hipertr+&ica iocardiopat'a%in&i!trati(a% &i*roe!a%to%i% endoioc;rdica. $a di%inuci+n de cop!ian3a (entricu!arocurre ta*in coo con%ecuencia de! en(e<eciiento.

Ba*itua!ente !a di%&unci+n dia%t+!ica %e pre%enta coo una condici+n cr+nica. $adi%&unci+n dia%t+!ica a6uda ue produce edea a6udo de pu!+n e% una ani&e%taci+n

&recuente de !a% cri%i% i%uica% e hiperten%i(a%.

$a% e%trate6ia% terapetica% diri6ida% a di%inuir !a pre%i+n dia%t+!ica (entricu!ardepender;n en parte de! ecani%o predoinante de dicha e!e(aci+n. "or tanto !adi%tinci+n entre &a!!o %i%t+!ico dia%t+!ico no e% %+!o ti! para coprender !a&i%iopato!o6'a de !a IC %ino ta*in para orientar !a terapetica.

$a ECOCARDIORAF?A@DO""$ER e% e2traordinariaente ti! en !a e(a!uaci+n de!o% paciente% con IC. "erite (a!orar !a a%a (entricu!ar e! taao de !a c;ara !a&unci+n %i%t+!ica dia%t+!ica detectar cau%a% con trataiento% e%pec'&ico%.

Una &raccion de eecci+n enor de! ,5) acopaada o no de %'ntoa% puedecon%iderar%e e(idencia de di%&unci+n (entricu!ar %i%t+!ica. Si !a &racci+n de eecci+n e%










aor de! ,5) en pre%encia de %'ntoa% %i6no% de BTAI podeo% ha*!ar dedi%&unci+n (entricu!ar dia%t+!ica>0.

$a% cau%a% ;% &recuente% de IC %on !a en&eredad arteria! coronaria !a hiperten%i+n !a iocardiopat'a di!atada idiop;tica. Actua!ente !a e<ora en !a detecci+n e!

trataiento a6re%i(o de !a hiperten%i+n arteria! ha %upue%to ue !a en&eredad arteria!coronaria %ea !a etio!o6'a ;% &recuente de IC en !o% adu!to%.

En a!6uno% paciente% con en&eredad coronaria !a IC e% !a con%ecuencia re(er%i*!e de !ai%ueia interitente o pro!on6ada. "or e<ep!o !o% %uper(i(iente% de un in&arto deiocardio pueden padecer !o ue %e conoce coo Miocardio hi*ernadoM con%i%tente en;rea% de iocardio hipoper&undida% ue %on hipouintica% pero an (ia*!e% ue %e

*ene&ician de !a re(a%cu!ari3aci+n.

$o% paciente% con ANINA e IC de*en e(a!uar%e ediante CORONARIORAF?A aue !a ciru6'a ediante *pa%% coronario puede auentar %u %uper(i(encia.

$o% paciente% con INFARTO DE IOCARDIO "RE#IO e IC SIN ANINA de*ene(a!uar%e ediante TEST NO IN#ASI#OS para detectar i%ueia iocardiohi*ernado + con coronario6ra&'a para docuentar !a e2ten%i+n de !a en&eredadcoronaria. Sin e*ar6o e%te %u*6rupo de paciente% no parecen *ene&iciar%e de !a ciru6'aediante *pa%% coronario>1.

En au%encia de an6ina o in&arto pre(io !a pro*a*i!idad de i%ueia ioc;rdica coocau%a de IC (aria con%idera*!eente. "or tanto tra% !a (a!oraci+n c!'nica puedenadoptar%e tre% actitude% en &unci+n de !a pro*a*i!idad e%tiada de padecer en&eredadcoronaria : 417 no rea!i3ar ;% e%tudio%= 497 un te%t no in(a%i(o para detectar i%ueiaioc;rdica + 4>7 rea!i3ar coronario6ra&'a.

E2i%ten (ario% te%t no in(a%i(o% para !a detecci+n de i%ueia + iocardio hi*ernado. E!M6o!d %tandardM para !a identi&icaci+n de !a (ia*i!idad ioc;rdica e% !a too6ra&'a porei%i+n de po%itrone% pero e% una e2p!oraci+n co%to%a di%poni*!e en poco% Centro%.$a AARAF?A CUANTITATI#A CON TA$IO !a ECOCARDIORAF?A DESTRESS en e<ercicio o induciendo i%ueia con deterinado% &;raco% 4dipiridao!do*utaina o adeno%ina7 perite una correcta (a!oraci+n de !a i%ueia de !a(ia*i!idad ioc;rdica>9 >> >,.

En !o% paciente% con IC %in hiperten%i+n ni en&eredad arteria! coronaria de*enrea!i3ar%e !o% e%tudio% pertinente% para e(a!uar otra% etio!o6'a% e%pec'&ica%. E!dia6n+%tico de iocardiopat'a di!atada idiop;tica %+!o de*e ap!icar%e cuando %ee2c!uan otra% cau%a% re%pon%a*!e% 4ta*!a 7>5 >.


























$a IO"SIA ENDOIOCRDICA e%tar'a indicada en paciente% con IC : 417%o%pecha de iocarditi%= 497 ue reci*en uiioterapia con a6ente% t+2ico% para e!iocardio= 4>7 con %o%pecha de en&eredad %i%tica a&ectaci+n ioc;rdica4heocroato%i% ai!oido%i% %arcoido%i% endocarditi% de $oe&&!er &i*roe!a%to%i%endoioc;rdica7.

A pe%ar de !a iportante ip!icaci+n &i%iopato!+6ica no e2i%ten dato% ue <u%ti&iuen !aedici+n de !o% &actore% horona!e% ip!icado% en !a IC.

$a #A$ORACIN DE $A CA"ACIDAD FUNCIONA$ e% &undaenta! en !o%

paciente% con IC a ue !a e<or'a de dicha capacidad e% uno de !o% o*<eti(o% *;%ico%de! trataiento %upone un iportante &actor predictor de !a orta!idad. $a to!eranciaa! e<ercicio puede edir%e por un te%t de e%&uer3o o interro6ando a! paciente %o*re %ucapacidad para rea!i3ar acti(idade% rutinaria% 4cainar %u*ir e%ca!era% etc.7.

$a Ne orG Beart A%%occiation e%ta*!eci+ una c!a%i&icaci+n &unciona!98 de !o% paciente% con IC con%iderando e! ni(e! de e%&uer3o &'%ico reuerido para !a aparici+n de!o% %'ntoa% de%crito%. A pe%ar de %u% !iitacione% e%ta c!a%i&icaci+n e% ti! pue%

perite coparar 6rupo% de paciente% a%' coo a un i%o paciente a !o !ar6o de!tiepo.

C$ASE I: NO ha !iitaci+n &'%ica.

$a acti(idad &'%ica ha*itua! no cau%a &ati6a di%nea o pa!pitacione%.

C$ASE II: $iitaci+n $IERA de !a acti(idad &'%ica.

E! en&ero no pre%enta %'ntoa% en repo%o. $a acti(idad &'%ica ha*itua! produce &ati6adi%nea pa!pitacione% o an6ina de pecho.

C$ASE III: $iitaci+n ODERADA de !a acti(idad &'%ica.

E! en&ero no pre%enta %'ntoa% en repo%o. E%to% aparecen con acti(idad &'%ica enorde !o ha*itua!.





C$ASE I#: $iitaci+n SE#ERA de !a acti(idad &'%ica.

E! en&ero pre%enta %'ntoa% en repo%o.

%.1. TRATAMIENTO &' () INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA "ICC#

$a IC cr+nica e% un %'ndroe ue cur%a con un deterioro pro6re%i(o de !a &unci+n%i%t+!ica (entricu!ar un proce%o pato!+6ico conocido coo Mreode!adoM. Aunue !o%ecani%o% o!ecu!are% *io!+6ico% re%pon%a*!e% de e%te proce%o no %e conocencop!etaente %i parece ue !a acti(aci+n neurohorona! inicia!ente *ene&icio%aaca*a pro(ocando una pro6re%i(a hipertro&ia di%&unci+n prdida de iocito% uecon!!e(an a! denoinado proce%o de reode!ado (entricu!ar con di&unci+n %i%t+!ica

pro6re%i(a>0.

Entre 1-H 1--> (ario% en%ao% c!'nico% con (a%odi!atadore% inotr+pico% oMinodi!atadore%M o%traron re%u!tado% ad(er%o% a pe%ar de! %upue%to *ene&icio

&araco!+6ico %o*re !a &unci+n %i%t+!ica>8. "o%teriorente coen3aron a aparecere(idencia% de! *ene&icio ue %o*re !a in%u&iciencia ioc;rdica aporta*a e! trataientocon &;raco% IECA 4inhi*idore% de !a en3ia con(ertidora de !a an6ioten%ina7

*eta*!oueante%. E% iportante %ea!ar ue dicho *ene&icio parece de*er%e ;% a !o%e&ecto% &a(ora*!e% %o*re !a M*io!o6'aM de !a in%u&iciencia ioc;rdica ue a! e&ecto&araco!+6ico directo %o*re !a &unci+n %i%t+!ica ue inc!u%o puede re%u!tar parad+<ico,5.

(.1.1. Medidas ,enerales

$a re%tricci+n en !a in6e%ta de %a! 49@> 6r/d'a7 e% un edida *;%ica reduce !a nece%idadde trataiento diurtico. A%ii%o !o% paciente% de*en rea!i3ar un e<ercicio re6u!ardentro de !a% !iitacione% ipue%ta% por !a en&eredad !iitar o e(itar en e! ca%o deiocariopat'a a!coh+!ica e! con%uo de a!coho!.

$a ciru6'a e%t; <u%ti&icada en !o% paciente% con epi%odio% recurrente% de i%ueia enaue!!o% con deterioro %into;tico pro6re%i(o por (a!(u!opat'a.

E! tran%p!ante card'aco e% un trataiento e&ecti(o pero re%trin6ido a aue!!o% paciente%con IC %e(era% en !o% ue e! rie%6o e! 6a%to e%tn rea!ente <u%ti&icado%,9.

8.1.9. Trataiento Faraco!+6ico

7.1.2.1. Clase Funcional I de la NYHA

De*ido a ue !o% paciente% con IC en c!a%e I %e encuentran a%into;tico% ha*itua!enteno reci*en trataiento &araco!+6ico. Sin e*ar6o !a adini%traci+n ora! de IECA e%t;indicada en e%te 6rupo de en&ero% a%into;tico% con di%&unci+n %i%t+!ica %i6ni&icati(a4&racci+n de eecci+n >5@,0)7 >H >- ,0 ,1.

$a% contraindicaci+ne% para e! u%o de IECA inc!uen e! %hocG edea an6ioneur+tico !a hiperpota%eia. $a hipoten%i+n a%into;tica 4pre%i+n %i%t+!ica entre H0@-0 B67 no%upone una contraindicaci+n para %u u%o. $a do%i&icaci+n e% u iportante e!

trataiento de*e inciar%e con do%i% *a<a% ue de*en increentar%e pro6re%i(aenteha%ta !a do%i% con *ene&icio deo%trado %o*re !a %uper(i(encia,94ta*!a 87.




























$o% diurtico% no %ue!en e%tar indicado% en e%te 6rupo de paciente% %a!(o ue e2i%tae(idencia de retenci+n hidro%a!ina a pe%ar de una dieta hipo%+dica. De*e uti!i3ar%e undiurtico tia3'dico 4hidroc!ortia3ida o c!orta!idona7 a do%i% *a<a% a ue e! trataientodiurtico e2ce%i(o pro(oca reducci+n de! (o!uen p!a%;tico de! C !a pre%i+narteria! con !a con%i6uiente e%tiu!aci+n neuroendocrina de!etrea.

7.1.2.2. Clase Funcional II-IV de la NYHA

$o% paciente% con IC %into;tica de*en reci*ir trataiento con IECA %i e% to!erado de por (ida>.

$a co*inaci+n de BIDRA$AINA DINITRATO DE ISOSORIDE de*econ%iderar%e en aue!!o% paciente% ue no to!eran e! trataiento IECA por hipoten%i+n%into;tica a3oteia hiperpota%eia to% ra%h o edea an6ioneur+tico>. $a do%i%inicia! de*e %er de 5@10 6 de dinitrato de i%o%or*ide tre% (ece% a! d'a 10 6 dehidra!a3ina cuatro (ece% a! d'a de*e increentar%e 6radua!ente ha%ta !o% ,0 6 dedinitrato de i%o%or*ide tre% (ece% a! d'a 85 6 de hidra!a3ina cuatro (ece% a! d'a. $aadinitraci+n ora! de nitrato% reuiere un per'odo de de%can%o nocturno de a! eno% 10

hora% para e(itar !a to!erancia.

E%to% paciente% reuieren ha*itua!ente DIURTICOS 4ta*!a H7. "uede coen3ar%econ una tia3ida pero %i !a per&u%i+n rena! e%t; di%inuida 4FR >0@,0 $/in7 e%

pre&eri*!e uti!i3ar un diurtico de a%a 4&uro%eida o *uetanida7. $o% paciente% de*en pe%ar%e a diario. Un auento de! pe%o en torno a 1@9 G6 e% una indicaci+n para auentar !a do%i% de anteniiento de! trataiento diurtico en oca%ione% %up!eentar!o. "ore<ep!o 95 6 de eto!a3ona puede aadir%e durante do% o tre% d'a% a! diurtico de a%a

para e%ta*i!i3ar e! pe%o.










E% preci%a una onitori3aci+n de !a &unci+n rena!. $a e!e(aci+n de !a ureaha*itua!ente cede di%inuendo !a do%i% de! diurtico %in nece%idad de retirar e!IECA.

Cuando %e de%arro!!a re%i%tencia a! trataiento diurtico e% it! !a co*inaci+n de (aria%

dro6a% con e&ecto% a di%tinto ni(e! en !a ne&rona por e<ep!o una tia3ida o eto!a3onaa% un diurtico de a%a.

Cuando e2i%te retenci+n hidro%a!ina %e(era con re&ractariedad a! trataiento diurtico puede %er ti! !a in&u%i+n de inotropo% intra(eno%o% 4do*utaina + dopaina7 /+&uro%eida en per&u%i+n continua.

$a hipopota%eia !a a!ca!o%i% por contracci+n %on e&ecto% %ecundario% &recuente% de!trataiento diurtico (i6oro%o. Ser; preci%o por tanto reponer !a% prdida% de pota%iocon %up!eento% o aadiendo diurtico% ahorradore% de pota%io.

$a e&icacia terapetica de !a DIOPINA en paciente% con IC en rito %inu%a! e% unade !a% contro(er%ia% peranente% en e! trataiento de !a IC. Reciente% e(idencia%ue%tran ue !a retirada de! trataiento di6it;!ico epeora !a %intoato!o6'a de !o%

paciente% tratado% con IECA,> un reciente en%ao e! DI 4Di6ita!i% In(e%ti6ation6roup7 en 8500 paciente% con IC no o%tr+ *ene&icio en cuanto a orta!idad pero %iuna reducci+n en !o% in6re%o% ho%pita!ario%,,.

$o% $OKUEANTES DE $OS CANA$ES DE$ CA$CIO %e u%an coo antian6ino%o%o antihiperten%i(o% en paciente% con IC pero ha*itua!ente epeoran !a %intoato!o6'a tienen e&ecto% ad(er%o% en !a %uper(i(encia por tanto no pueden con%iderar%e&;raco% %e6uro% ni e&ecti(o% para e! ane<o de !a IC. Sin e*ar6o e! en%ao "RAISE4"ro%pecti(e Randoi3ed A!odipine Sur(i(a! E(a!uation7 deo%tr+ ue !aadini%traci+n de a!odipino no %e acopaa de e%to% e&ecto% ad(er%o% en !aor*i!idad orta!idad e inc!u%o tu(o un e&ecto &a(ora*!e en !a %uper(i(encia de !a%iocardiopat'a% di!atada% de ori6en no i%uico55.

Aunue e2i%ten e(idencia% reciente% de ue e! trataiento de !a di%&unci+n %i%t+!ica en!a IC con $OKUEANTES eta@ADRENRICOS con!!e(a una e<or'a de !a&unci+n (entricu!ar de !a uti!i3aci+n ener6tica de !o% %'ntoa% re(ierte o &rena e!

proce%o de reode!ado (entricu!ar ,5 en e! oento actua! e! u%o de *eta*!oueante% para e! trataiento de !a IC e%t; an en &a%e e2perienta!>.

$a ANTICOAU$ACIN con dicuar'nico% %e ha recoendado en !o% paciente% conIC para pre(enir !a e*o!i3aci+n %i%tica. Aunue no e2i%ten e%tudio% pro%pecti(o% e!an;!i%i% retro%pecti(o de otro% en%ao% en paciente% con IC ha o%trado un e%ca%aincidencia de &en+eno% e*+!ico%.

"or tanto en !a actua!idad %e recoienda !a anticoa6u!aci+n en paciente% con: 417 tro*ointra(entricu!ar tra% un in&arto de iocardio /+ 497 &i*ri!aci+n auricu!ar cr+nica. Noe2i%ten en%ao% contro!ado% ue deue%tren !a uti!idad de !a anticoa6u!aci+n en otro%

paciente% con IC en rito %inu%a! %u u%o e% por tanto contro(ertido>.

$a% ARRITIAS #ENTRICU$ARES %on &recuente% en !o% paciente% con IC.Actua!ente no e2i%ten dato% ue <u%ti&iuen e! trataiento de !a arritia% (entricu!are%


















a%into;tica%. $o% paciente% con %'ntoa% %ecundario% a tauicardia% (entricu!are% *radicardia% o %'ncope% card'aco% de*en %er %oetido% a e%tudio% e%pec'&ico%.

#ario% en%ao% c!'nico% %e han di%eado para e(a!uar e! pape! de !a aiodarona de !o%de%&i*ri!adore% ip!anta*!e% en !o% paciente% con IC %u% re%u!tado% han %ido

contradictorio%, ,8

. "or tanto e! u%o ep'rico de !a aiodarona en !o% paciente% con IC preci%a de nue(o% e%tudio%.

E! o*<eti(o terapetico en !a IC por DISFUNCIN DIAST$ICA e% reducir !o%%'ntoa% %ecundario% a !a e!e(aci+n de !a pre%i+n de !!enado (entricu!ar %in unareducci+n %i6ni&icati(a de! C. "ara e!!o e% preci%o uti!i3ar con caute!a !o% diurtico% nitrato%. $o% *!oueante% de! ca!cio *eta@adrenr6ico% pueden auentar !a re!a<aci+n(entricu!ar pero e2i%ten poco% dato% ue apoen e%ta teor'a e% pro*a*!e ue %u e&ecto

*ene&icio%o %o*re e! !!enado dia%t+!ico %e de*a a !a di%inuci+n de !a &recuenciacard'aca.

$o% IECA pueden uti!i3ar%e pero tapoco e2i%ten dato% en !a !iteratura ue apoen %ue&ecto *ene&icio%o% en !a di%&unci+n dia%t+!ica.

%.2. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA "ICA#

$o% paciente% con e!e(acione% a6uda% de !a "AI %ue!en pre%entar%e con in%u&icienciare%piratoria a6uda por edea pu!onar %i6no% de hipoper&u%i+n por de%cen%o de! Ce hipo2ia ti%u!ar.

$a orientaci+n dia6n+%tica inicia! de*e *a%ar%e en una r;pida hi%toria e2p!oraci+n. E!trataiento coo en otra% %ituacione% de eer6encia con%i%te en una %erie de edida%

priori3ada% de ap!icaci+n pr;cticaente %iu!t;nea cuo o*<eti(o &ina! e% e%ta*!ecer unaadecuada o2i6enaci+n ti%u!ar.

E! paciente de*e peranecer en repo%o en po%ici+n %ei%entada. $a onitori3aci+n *;%ica inicia! inc!ue e! re6i%tro e!ectrocardio6r;&ico continuo !a toa &recuente de !a pre%i+n arteria! !a pu!%io2ietr'a !a diure%i%. De*e cana!i3ar%e inediataente a!eno% una (ena peri&rica con un catter de 6rue%o ca!i*re e2traer ue%tra% para e!e2aen *iou'ico 4inc!uendo C"L7 heo6raa e%tudio de !a coa6u!aci+n. $a

punci+n arteria! para an;!i%i% 6a%otrico no de*e retra%ar otra% edida% terapetica% en !o% ca%o% en ue %e %o%peche un in&arto a6udo de iocardio de*e o*(iar%e para e(itar

pro*!ea% heorr;6ico% con e! trataiento tro*o!'tico. E! cateteri%o de arteria pu!onar con catter de San@an3 tapoco de*e retra%ar e! trataiento %e re%er(a para !o% ca%o% ue cur%en con edea pu!onar /+ hipoten%i+n per%i%tente%.

$a %edoana!6e%ia e% un a%pecto iportante en !o% paciente% con di%nea o do!or tor;cico.$a or&ina %e ha recoendado c!;%icaente en e! trataiento de! edea pu!onar aue di%inue e! ni(e! de cateco!aina% circu!ante% tiene un e&ecto (enodi!atador."uede adini%trar%e en *o!o% de 9@> 6 cada 5@10 inuto% onitori3ando&recuenteente !a pre%i+n arteria! e! e%tado enta!.

De*eo% a%e6urar un adecuada #ENTI$ACIN. Si e! paciente no ue%tra un e2ce%i(o

tra*a<o re%piratorio puede %er %u&iciente e! aporte de o2'6eno con c;nu!a na%a! oa%cari!!a. $a FiO9 de*e re6u!ar%e para antener %aturacione% en torno a! -0).









$a uti!i3aci+n de (enti!aci+n ec;nica a tra(% de a%cari!!a con "EE" %oporte de pre%i+n o&rece a!6una% (enta<a% para e! trataiento de e%to% paciente%,H:

417 a! di%inuir e! e%&uer3o in%piratorio no %e producen de%cen%o%iportante% de !a pre%i+n p!eura! o inter%ticia! por tanto di%inue e!

6radiente de &i!traci+n !a po%tcar6a de! (entr'cu!o i3uierdo=497 !a di%inuci+n de! tra*a<o re%piratorio inii3a e! con%uo deo2'6eno de !a u%cu!atura ue preci%ar; entonce% enor &!u<o %an6u'neo e%te %e redi%tri*uir; hacia !o% +r6ano% (ita!e%=

4>7 !a e<or'a de !a (enti!aci+n a!(eo!ar di%inuir; !a hipo2ia !ahipercapnia.

En !o% ca%o% ;% 6ra(e% e! paciente puede o%trar %i6no% de &ranco &raca%o (enti!atoriocon hipo2ia e hipercapnia %e(era% ue <unto a! de%cen%o de! C oca%ionan ence&a!opat'ahip+2ica e hiperc;pnica. En e%ta %ituaci+n de*e proceder%e a intu*aci+n orotrauea!

eer6ente cone2i+n a (enti!aci+n arti&icia!.

E! ane<o BEODINICO de*e centrar%e en !a Mnora!i3aci+nM de !a pre%i+narteria! 4"A7 e! C !a "AI. "ara e!!o di%poneo% de una ar%ena! terapetico ueinc!ue &;raco% diurtico% (a%odi!atadore% e inotr+pico%.

$a FUROSEIDA continua %iendo e! &;raco ;% uti!i3ado en e! trataiento de !aICA a pe%ar de ue no e2i%ten e%tudio% ue deue%tren %u% *ene&icio%,-. Tra% !ainecci+n intra(eno%a produce una (enodi!ataci+n preco3 4en 5 inuto%7 ue produceun de%cen%o de !a "AI a e2pen%a% de !a di%inuci+n de !a "% por tanto de! R#. E%tede%cen%o inediato de! C %e acopaa de una re%pue%ta copen%adora adrenr6icaue auenta !a re%i%tencia arteria! di&icu!ta e! (aciado (entricu!ar con auentoMparad+<icoM de !a "AI. E! e&ecto diurtico coien3a 15 inuto% de%pu% de !aadini%traci+n intra(eno%a !a e%perada reducci+n de! a6ua e2tra(a%cu!ar pu!onartarda ;% de , hora% en aparecer 50. Ba*itua!ente e! e&ecto diurtico ;2io %e !o6racon 1 6/G6 intra(eno%o= e! e&ecto (enodi!atador %e con%i6ue con do%i% enore% no e%do%i%dependiente. Si %e pretende una diure%i% aor puede aadir%e un diurticotia3'dico o %ii!ar 4eto!a3ona7 ue a! di%inuir !a rea*%orci+n tu*u!ar de %odioap!i&ican e! e&ecto de !a &uro%eida en e! a%a de Ben!e51.

$a NITRO$ICERINA tiene un e&ecto predoinante %o*re e! !echo (eno%o ue

oca%iona una di%inuci+n de !a "%. Ba*itua!ente e! C no de%ciende por e! e&ecto%iu!t;neo arteriodi!atador ue a! di%inuir !a po%tcar6a de! #I de%ciende !a pre%i+ndia%t+!ica (entricu!ar en con%ecuencia !a "AI !a "C" !a "AD. E%te de%cen%o de !a"AD copen%a e! de !a "% de anera ue %e antiene re!ati(aente con%tante e!6radiente de pre%ione% para e! R#.

Otro e&ecto *ene&icio%o de !o% nitrato% e% !a e<or'a de !a &unci+n dia%t+!ica por %uacci+n coronariodi!atadora ue a!i(ia !a i%ueia ioc;rdica.

"ueden uti!i3ar%e (ia %u*!in6ua! cuando no %e di%pone de catter intra(eno%ocon%i6uindo%e un e&ecto r;pido. $a do%i% intra(eno%a de*e coen3ar%e con 10

c6r/in auentar!a pro6re%i(aente ha%ta con%e6uir !o% e&ecto% de%eado%.











E! NITRO"RUSIATO tiene coo !a nitro6!icerina e&ecto (a%odi!atador i2to pero con!i6ero predoinio %o*re e! !echo arteria!. A di&erencia de !a nitro6!icerina %u e&ectocoronariodi!atador &a(orece e! &en+eno de Mro*o coronarioM59 por !o ue en !a ICA deori6en i%uico e% pre&eri*!e e! u%o de nitro6!icerina. De*e uti!i3ar%e con e%trechaonitori3aci+n de !a pre%i+n arteria! !a% do%i% recoendada% o%cu!an entre 05 10

c6r/G6/in.

$o% INOTRO"OS pueden uti!i3ar%e para auentar !a contracti!idad e<orar !are!a<aci+n dia%t+!ica 4e&ecto !u%itr+pico7. E! e&ecto inotropo depende de! increento de!ca!cio intrace!u!ar a tra(% de (ario% ecani%o%5:

417 $a% CATECO$AINAS 4do*utaina dopaina noradrena!ina7actan %o*re !o% receptore% *eta de! %arco!ea card'aco acti(an a !aadeni!cic!a%a ue cata!i3a !a producci+n de A"c a partir de AT". E!A"c a tra(% de proteincina%a% a*re !o% cana!e% de! ca!cio perite %uentrada en !a c!u!a.

497 $o% INBIIDORES de !a FOSOFODIESTERASA 4i!rinonaarinona7 inhi*en a e%ta en3ia ue e% !a encar6ada de !a de6radaci+nde! A"c.

4>7 $o% $UCSIDOS CARD?ACOS 4di6it;!ico%7 actan inhi*iendo !aAT"a%a Na/L. Uno de !o% ecani%o% de retirada de! ca!cio intrace!u!arcon%i%te en e! interca*io con e! Na. $a &unci+n de !a AT"a%a Na/L e%e2traer %odio de !a c!u!a interca*i;ndo!o por pota%io. Cuando e%inhi*ida pro(oca un auento en !a concentraci+n de Na intrace!u!ar ue

*!ouea !a %a!ida de! ca!cio.

E! e&ecto !u%itr+pico %e e<erce a tra(% de! A"c ue auenta !a (e!ocidad de re!a<aci+nreduciendo !a a&inidad de !a troponina por e! ca!cio e increentando !a captaci+n deca!cio por e! ret'cu!o %arcop!;%ico.

$a di6o2ina a! no actuar %o*re e! A"c %+!o inter(iene en e! increento de! ca!ciointrace!u!ar no en %u decreento por tanto tiene un e&ecto !u%itr+pico ne6ati(o %uu%o no e% recoenda*!e en e! trataiento inicia! de !a ICA %a!(o ue e2i%ta una&i*ri!aci+n auricu!ar concoitante.

E! paciente con ICA edea pu!onar de*e tratar%e inicia!ente con o2'6eno or&ina49@> 6 / 5@10 in7 &uro%eida 41 6/G67 nitro6!icerina intra(eno%a a !a do%i%nece%aria para Mnora!i3arM !a pre%i+n arteria! edia en torno a 80@H0 B6.

Si a pe%ar de e%ta% edida% per%i%te !a %ituaci+n de 6ra(edad e% recoenda*!e !a(enti!aci+n con a%cari!!a "EE" %oporte de pre%i+n a%i coo !a adini%traci+n dedro6a% inotropa%. $a onitori3aci+n con catter de arteria pu!onar 4CA"7 puede %ere2treadaente ti! %i %e di%pone de %u&iciente e2periencia en %u interpretaci+n5>.

Con e! CA" podeo% de&inir tratar di(er%o% per&i!e% heodin;ico%:

417 ICA con DEFECTO de #O$EIA 4IC V 99 $/in/9= "A nora! oe!e(ada= "C" 15 B6= "AD 10 B67:










"uede ocurrir por e2ce%o de trataiento diurtico o (enodi!atador. E!trataiento con%i%te en !a di%inuci+n o retirada de e%ta% dro6a% %i&uera nece%ario !a adini%traci+n de *o!o% de cri%ta!oide% 4100@950 $7ha%ta e!e(ar !a "C" a 1H B65,.

497 ICA con BI"ERTENSION 4IC V 99 $/in/9

= "A e!e(ada= "C" 15@1H B67:

E! trataiento ;% apropiado e% !a diinuci+n de !a "A con un(a%odi!atador con e&ecto arteria! predoinante 4nitro6!icerina a do%i%a!ta% + nitropru%iato7.

4>7 ICA con BI"OTENSION 4IC V 99 $/in/9= "A *a<a= "C" W 1HB6= "AD W 10 B67:

"uede %er !a con%ecuencia de reduccione% %e(era% de! (o!uen %i%t+!ico

por a!teraci+n %e(era de !a contracti!idad o de&ecto ec;nico4in%u&iciencia itra! CI#7. E! o*<eti(o &undaenta! e% re%taurar una "Aadecuada con dopaina o noradrena!ina. Si no &uera %u&iciente con e!e&ecto pre%or de !a% aina% de*e uti!i3ar%e e! *a!+n de contrapu!%aci+nintraa+rtico en aue!!o% paciente% con IC potencia!ente re(er%i*!e ocoo edida tran%itoria ha%ta !a ciru6'a de *pa%% o tran%p!ante.

4,7 ICA con NOROTENSIN 4IC V 99 $/in/9= "A nora!= "C" W1H B6= "AD W 10 B67:

E! trataiento con%i%te en e! de%cen%o de !a re%i%tencia arteria! con un(a%odi!atador e! auento de !a contracti!idad con inotr+pico%4do*utaina /+ i!rinona7.457 ICA con EPCESO DE #O$EIA 4IC W 99 $/in/9= "A nora! oe!e(ada= "C" W 1H B6= "AD W 10 B67:

En 6enera! e%to% paciente de*en %er tratado% con (enodi!ataci+n diurtico%.

Nue%tro o*<eti(o &ina! e% aportar !a %u&iciente cantidad de o2'6eno a !o% te<ido% portanto e% iportante con%iderar ade;% de! C e! re%to de &actore% ue inter(ienen en e!

TRANS"ORTE DE OP?ENO 4DO97. Uti!i3areo% un e<ep!o pr;ctico de ICA en !aue %e deterin+ un 'ndice card'aco 4IC7 de 9 $/in/9 una heo6!o*ina 4B*7 de 106r/d$ una %aturaci+n de O9 de! 85). "odreo% ca!cu!ar e! CaO9:

CaO9 J B* 2 1>, 2 SaO9

CaO9 J 10 2 1>, 2 085 J 105

E! DO9 inde2ado 4C / %uper&icie corpora!7 %er;:

IDO9 J IC 2 CaO9 2 10

IDO9 J 9 2 105 2 10 J 910 $/in/9






4ci&ra% nora!e%: 500@00 $/in/97

"ara e(itar !a hipo2ia ce!u!ar con e%te de%cen%o de! aporte !o% te<ido% han de %er capace%de antener e! con%uo de o2'6eno4#O97 para e!!o de*en e2traer un aor porcenta<ede! o2'6eno aportado. $a con%ecuencia &ina! de e%te increento en !a e2tracci+n 4EO97

e% un de%cen%o de! contenido (eno%o por tanto de !a %aturaci+n (eno%a de o2'6eno4S(O97 ue en e%te ca%o %er; de! ,0):

C(O9 J 10 2 1>, 2 0,0 J 5>

$a EO9 %er;:

EO9 J 4CaO9 @ C(O97 / CaO9

EO9 J 4105 @ 5>7 / 105 X 0,H 4,H)7

e! #O9 inde2ado %er;:

I#O9 J IC 2 4CaO9 @ C(O97 2 10

I#O9 J 9 2 4105 @ 5>7 2 10 J 109 $/in/9

4(a!ore% nora!e%: 110@150 $/in/97

$a reducci+n de !a S(O9 %upone ue !a %an6re ue !!e6a a! a!(eo!o tiene una pO9 *a<a ;% di&icu!tad para o2i6enar%e adecuadaente condicionando hipo2eia arteria!.

$a e%trate6ia terapetica en e%te ca%o pa%a por e! auento de! IC de! CaO9 e% decir de!a B* de !a SaO9. O*%er(eo% !o ue ocurre %i increentao% e! IC a > $/in/9 !aB* a 1, 6r/d$ !a SaO9 a -0):

CaO9 J 1, 2 1>, 2 0-0 J 1-

E! DO9 %er;:

IDO9 J > 2 1- 2 10 J 50 $/in/9

!a S(O9 a%cender; a! 0) con una e2tracci+n de V >0)=

C(O9 J 1, 2 1>, 2 00 J 119

EO9 J 41- @ 1197 / 1- J 0>> 4>>)7

I#O9 J > 2 41- @ 1197 2 10 J 181 $/in/9

$a con%ecuencia &ina! de e%ta% anio*ra% e% una di%inuci+n de !a hipo2ia ti%u!ar de!a hipo2eia arteria!.

Ade;% de! trataiento heodin;ico Meta*+!icoM otro a%pecto &undaenta! en e!trataiento de !a ICA e% !a IDENTIFICACIN DE $A CAUSA



DESENCADENANTE. "ara e!!o de*e in%i%tir%e en !a rea!i3aci+n de una correcta cop!eta hi%toria e2p!oraci+n c!'nica% ue de*e acopaar%e de una %erie dee2p!oracione% cop!eentaria% *;%ica% coo e! e!ectrocardio6raa de docederi(acione% !a radio6ra&'a tor;cica !a% prue*a% ana!'tica%. $a ecocardio6ra&'a@dopp!er de*e rea!i3ar%e !o ante% po%i*!e a ue e% una prue*a de e2traordinario (a!or en e!

dia6n+%tico &i%iopato!+6ico etio!+6ico en !a IC.

De*eo% tener %iepre en ente aue!!a% %ituacione% pato!+6ica% ue preci%an unainter(enci+n inediata. E% &undaenta! por %u &recuencia e! dia6n+%tico de !o%%'ndroe% coronario% a6udo% 4in&arto a6udo de iocardio an6ina de pecho7 ue

podr'an *ene&iciar%e de !a re(a%cu!ari3aci+n &araco!+6ica 4&i*rino!'tico%7 oin%truenta! 4an6iop!a%ia + *pa%%7.

Una (e3 e%ta*i!i3ada !a %ituaci+n a6uda e! paciente de*e %er e(a!uado tratado coo %eha de%crito para !a in%u&iciencia cr+nica.

Tratado de Insuficiencia Cardiaca

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Transcript of Tratado de Insuficiencia Cardiaca