Els trastorns de conducta a la infància/adolescència

Dr. Francesc X. ArrufatPsiquiatre

Director Psiquiatria i Salut Mental

Consorci Hospitalari de Vic

• Definició del problema

• Magnitud

• Implicació de la salut mental

• Cooperació dispositius de salut mental-ensenyament

LA MALA CONDUCTA

DESOBEDIÈNCIA DESAFIAMENT

LA MALA CONDUCTA

DESOBEDIÈNCIA“fracàs per iniciar una conducta

requerida per un adult en un temps raonable”

“fracàs en mantenir l’obediència fins que totes

les demandes contingudes en la ordre són complertes”

(persistència).“fracàs en seguir normes de

conducta prèviament establertes en una situació”.

DESAFIAMENT“el nen manifesta resistència verbal o

física a les instruccions dels pares

arribant a poder-se mostrar agressiu quan

aquests intenten imposar una ordre

desobeïda”

Exemples de mala conducta

Crits

Queixes

Desafiaments

Rabietes

Llençar objectes

Insults

Robatoris

Mentides

DiscussionsHumil·liacionsRidiculitzacionsFuguesIgnorar ordresPlorsNo acabar tasques

rutinàries

Resistència físicaDestrucció d’objectesBarallesNo fer els deuresInterrupció d’activitats

d’altresNo rentar-seCrítiques pel darrere

EL NEN

ESTRÉS AMBIENTAL (pares / nen)

Característiques dels PARES

ESTIL EDUCATIU (R dels pares a la C

del nen)

Factor 1. Estil educatiu

PETICIÓ OBEDIÈNCIA

PETICIÓ DESOBEDIÈNCIA

PETICIÓ (!!!) DESOBEDIÈNCIA (!!!)

COERCIÓRENÚNCIA

Factor 1. Estil educatiu

• Qualitat de les relacions pares-fill inequívocament associada al grau de desobediència i desafiament.

• Fills: pobre vincle cap els pares• Pares: Inconsistents en les respostes e inclòs reforcen

positivament la conducta negativa• Dificultat dels pares per atendre la conducta dels fills,

poca supervisió• Els pares reforcen poc les conductes prosocials i

adequades dels seus fills (no elogi)• Els pares amb fills crònicament desafiants sovint

desenvolupen hostilitat envers ells

• Finalment els pares eviten passar el temps d’oci amb el seu fill problemàtic

• També semblen tornar-se inconscients o insensibles a les conductes negatives dels fills (altres pares reaccionarien de manera correctora)

• Càstig/ recompensa inconsistent e impredictible: el fill pot fer una conducta desafiant i agressiva per augmentar la predictibilitat

• Dinàmica de reforç negatiu: la conducta negativa d’un membre serveix per acabar amb la de l’altre

• Reforç negatiu es diferent que càstig.• Reforç negatiu: davant d’una situació desagradable

per ell (ordre de rentar els plats mentre veu un programa de TV) el nen/adolescent produeix una conducta negativa (discussió, crits, agressió verbal, desafiament, plors...) que li permet escapar-se de la demanda. La propera vegada que el pare li demani alguna cosa la probabilitat de que el fill es resisteixi ha augmentat. A major insistència del pare més resistència degut al precedent d’èxit.

• La majoria de les conductes negatives dels fills es desenvolupen per aprenentatges d’evitació (reforç negatiu) i es mantenen perquè sovint tenen èxit en evitar activitats desagradables demanades pels pares.

• No oblidem que els nens/adolescents tenen una concepció del temps del tipus: moment a moment en compte de veure la seqüència més llarga

Factor 2. Característiques del nen o adolescent

• Certs temperaments i característiques cognitives• Alta emotivitat, irritabilitat, mecanismes

d’autocontrol deficitaris, desatenció i impulsivitat • La comorbiditat de símptomes TDAH,

particularment manca de control d’impulsos, amb conducta negativista precoç, es especialment explosiva i augmenta el risc de posterior conducta antisocial.

Factor 3. Característiques dels pares

• Pares immadurs, inexperts, impulsius, desatents, depressius, hostils

• Estratègies de maneig inconsistents, indiscriminades

• La exploració psicopatològica dels pares ha de formar part del programa de tractament dels nens/adolescents desafiants

• Una altra contribució molt important dels pares a la conflictivitat dels seus fills es la genètica

Factor 4. Factors de l’entorn

• Esdeveniments estresants• Aïllament social de la mare• Estat civil de la mare: mares solteres, mares que

viuen amb un home però no estan casades amb ell• Discòrdia matrimonial• Situació de desavantatge social

• Es habitual trobar-se amb totes les característiques de risc: adolescents temperamentals, impulsius, desatents, pares immadurs, temperamentals e impulsius, famílies amb problemes matrimonials, econòmics, de salut o personals, amb una educació caracteritzada per inconsistència, duresa, indiscriminació i coerció combinada amb una escassa supervisió de les activitats de l’adolescent

Justificació del tractament

• Es normal en nens i més en adolescents alguna conducta de desobediència i desafiament que no hem de considerar com patològica o anormal si es presenta de forma esporàdica

• Hi ha pares que presenten preocupacions excessives pel comportament dels fills: cal tranquil·litzar als pares

• Alguns pares degut als propis trastorns psicopatològics demanen atenció pels fills: en aquest cas cal tractar als pares

Criteris d’intervenció clínica (2 de 3):

• La conducta es inapropiada per la etapa de desenvolupament o estadísticament desviada pel grup d’edat (per sobre del centil 84, 1 Sx per sobre de la mitjana)

• La conducta produeix un important grau de deteriorament. Interfereix en la capacitat adaptativa (cura personal, relacions amb familiars i companys, assumpció de responsabilitats en deures i tasques a la llar, adaptació escolar...)

• La conducta produeix un malestar significatiu al propi subjecte

• Es molt difícil el tractament dels trastorns de conducta si no existeix cooperació dels pares i altres figures d’autoritat

Trastorns mentals

• El tr. de conducta com a símptoma nuclearTrastorns del comportament pertorbador– TDAH– Trastorn negativista desafiant– Trastorn disocial– Trastorn del comportament pertorbador no especificat

• Les alteracions conductuals com a símptoma associat a un altre trastorn:– Retard mental– Autismes– Esquizofrènia, trastorns afectius...

Trastorn per Dèficit d'Atenció amb Hiperactivitat

Criteris DSM-IV-TRA.(1) o (2):(1)Sis (o més) dels següents símptomes de desatenció han persistit almenys durant els últims 6 mesos amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament: Desatenció a)Sovint no presta atenció suficient als detalls o fa errors per descuit en les tasques escolars, a la feina o en altres activitatsb)Sovint té dificultats per mantenir l’atenció en tasques o activitats lúdiques.c)Sovint sembla no escoltar quan se li parla directamentd)Sovint no segueix instruccions i no finalitza tasques escolars, encàrrecs, o obligacions en el centre de treball (no es deu a comportament negativista o a incapacitat per comprendre instruccions).

e) Sovint té dificultats per organitzar tasques i activitats

f) Sovint evita, li desagrada dedicar-se a tasques que requereixen un esforç mental sostingut (com feines escolars o domèstiques)

g) Sovint perd objectes necessaris per tasques o activitats (p e, joguines, exercicis escolars, llapis, llibres o eines )

h) Sovint es distreu fàcilment per estímuls irrellevants

i) Sovint es poc acurat en les tasques diàries.

A. (2) Sis (o més) dels següents símptomes de hiperativitat-impulsivitat han persistit almenys durant 6 mesos amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament.Hiperactivitata)Sovint mou en excés mans o peus, o es remou a la cadirab)Sovint abandona el seu seient a la classe o en altres situacions en que s’espera que es mantingui assegut.c)Sovint corre o salta excessivament en situacions en que és inapropiat fer-ho ( en adolescents o adults pot limitar-se a sentiments subjectius de inquietud)d)Sovint té dificultats per jugar o dedicar-se tranquil·lament a activitats d’ocie)Sovint “està en marxa” o sol actuar com si tingués un motorf)Sovint parla en excés.

Impulsivitat g) Sovint precipita respostes abans de que hagin estat completades les preguntesh) Sovint té dificultats per guardar el torni) Sovint interromp o es posa en les activitats dels altres (jocs o converses)B. Alguns símptomes de hiperactivitat-impulsivitat o desatenció que causaven alteracions eren presents abans dels 7 anys d’edatC. Algunes alteracions provocades pels símptomes es presenten en dos o més ambients (escola i casa)D. Deuen existir proves clares de deteriorament clínicament significatiu de l’activitat social , acadèmica o laboralE. Els símptomes no apareixen exclusivament en el transcurs d’un TGD, esquizofrènia o altre trastorn psicòtic i no s’explica millor per un altre trastorn mental

Codis basats en el tipus:

Trastorn per dèficit de atenció amb hiperactivitat tipus combinat [314.01]: si es satisfan els Criteris A1 i A2 durant els últims sis mesos.

Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, tipus predomini del dèficit d’atenció [314.00]: si es satisfà el Criteri A1, però no el Criteri A2 durant els últims sis mesos

Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, tipus predomini hiperactiu-impulsiu [314.01]: si es satisfà el Criteri A2, però no el Criteri A1 durant els últims sis mesos.

Perfil dels nens hiperactius dels 4 als 6 anys

• Inquietud, impulsivitat, falta d’atenció, agressivitat i desobediència a l’escola i a casa.

• Amb freqüència estan distrets, no semblen escoltar quan se’ls parla i les relacions amb els seus companys es caracteritzen per baralles i discussions.

• El Joc: no saben jugar sols . Manipulen les joguines fins que es cansen i les deixen destrossades. Quan juguen no admeten perdre, no son capaços de seguir les regles del joc. Això genera rebuig en els companys.

Perfil dels nens hiperactius dels 7 als 12 anys

• A aquesta edat passa a ocupar el primer pla de la classe. No sap mantenir la disciplina i té més dificultats d’aprenentatge que els seus companys.

• Algunes vegades pot ser considerat un “mal educat” i un “vago”. Poden donar-se conflictes entre escola i família la qual cosa encara incrementa més la conducta hiperactiva del nen. En ocasions es recomana repetir curs atribuint-ho a una possible inmaduresa, però això no sol solucionar el problema del nen que vertaderament és hiperactiu.

• Quan predomina la impulsivitat-agressivitat, la relació amb els companys empitjora, el rebutgen com a conseqüència del seu comportament.

• Altres vegades acaben essent líders de la classe quan les seves conductes són vistes com heroiques i divertides.

• La impulsivitat els pot portar a cometre petits furts contribuint a estats emocionals negatius, inseguretat i sentiments de fracàs.

• Baixa autoestima i autoconcepte ja que sovint han de mentir per guanyar l’aprovació i reconeixement dels altres. Símptomes depressius com a conseqüència de no adaptar-se a les demandes del seu entorn.

Característiques Diagnòstiques segons el DSM-IV-TR

. Validesa discriminativa del TDAH. Pertany a la categoria dels trastorns del comportament pertorbador, dintre del qual també es troben, el trastorn negativista desafiant, el trastorn disocial i el trastorn de conducta no especificat.

. Inici precoç. Edat d’aparició dels símptomes abans dels 7 anys.

. Duració dels símptomes. Es necessari que els símptomes siguin presents al menys durant 6 mesos.

. Generalització dels símptomes. Es necessari que els símptomes siguin evidents en al menys dos entorns diferents, en el cas dels nens, al centre escolar i a casa.

. Anormalitat dels símptomes. Aquests són clarament inadequats per la edat de desenvolupament del nen i són desadaptatius en termes de funcionament.

Comorbilitat

Trastorn negativista desafiant i disocial: 30-50%

Trastorns d’ansietat

Trastorns de l’estat d’ànim (tr. bipolar)

Trastorns per tics.

Retard Mental

Trastorns de l'aprenentatge (adquisició de la lectura, escriptura...)

Trastorn per abús de substàncies

Avaluació i Diagnòstic diferencial-Els nens amb TDAH s’haurien de sotmetre a una exploració mèdica completa per descartar problemes neurològics. Com la sordesa parcial, miopia.- Els trastorns del llenguatge produiran un comportament aberrant i a vegades comportaran hiperactivitat motora i desatenció greu.- Les malalties dermatològiques, poden produir inquietud.- Trastorn de la Tourette, entre un 50-60% també tenen un TDAH. Els estimulants utilitzats pel tractament del TDAH, empitjoren els tics en aquest trastorn.- Trastorn disocial, la conducta està més calculada hi ha premeditació.- RM greu i profund, esquizofrènia i mania.

Epidemiologia

Prevalença: entre un 3% i el 7% de la població escolar

Diferències entre sexes: més comuna en nens entre 2’5/1 i 5’6/1

ETIOLOGIANo sembla haver-hi cap variable etiològica clara. Es desconeix la causa exacta del TDAH. Model bio-psico-social

Genètica

Trastorn familiar amb un component genètic. Els fills d’adults amb història de TDAH de inici a l infància tenen major risc de desenvolupar la malaltia. Estudis de bessons i d’adopció confirmen causa genètica.

Complicacions perinatals (asfixia...)

Més freqüents en nens amb TDAH. El fet que la mare fumi durant l'embaràs, pot ser un factor de risc per desenvolupar un TDAH. Els nens amb baix pes al néixer i que manifesten indicis de lesió de la substància blanca poden presentar, amb el temps, major risc de desenvolupar un TDAH.

Malaltia neurològica

Haver patit meningitis durant la infantesa poden desenvolupar posteriorment un TDAH

Estudis neuroanatòmics confirmen que el cervell dels nens amb TDAH és diferent, manca d’asimetria al nucli caudat, anomalies en el cos callós, anomalies en la funcionalitat del còrtex prefrontal.

La exposició a substàncies químiques, radiacions, RX.

Dieta

Aquesta teoria és polèmica. Sucres, edulcorants i conservants artificials. La teoria és que aquestes substàncies exacerben els símptomes i per tant cal limitar el seu consum en nens amb TDAH.

Al·lèrgia

La teoria de que els nens amb al·lèrgies presenten un major risc de desenvolupar un TDAH no té gaire pes actualment.

Toxines medioambientals

Exposició prenatal o postnatal a plom, consum d’alcohol de la mare gestant, poden manifestar molts símptomes d’hiperactivitat i problemes d’atenció durant el desenvolupament

Fisiopatologia

• Factors Neurobiològics (baixa activitat del córtex prefrontal):

• Activació i planificació de conductes• Inhibició de conductes automàtiques (potencia

la reflexió)• Resistència a la distracció• Desenvolupament de la consciència de temps• Regulació de la motivació

• Disfunció dopaminèrgica

Evolució Natural

•La hiperactivitat acostuma a remetre amb el temps, però els problemes d’atenció són més persistents. •Els problemes atencionals es relacionen amb fracàs escolar. •La hiperactivitat-impulsivitat pot conduir en un futur a abús de substàncies i conductes antisocials.

Tractament

• INTERVENCIONS FARMACOLÒGIQUES– Psicoestimulants : Metilfenidat (benefici en un 70-75%

dels casos): Rubifen, Concerta, Medikinet.– Atomoxetina: Strattera– Antidepressius tricíclics: imipramina, desipramina i

nortriptilina.– Altres farmacs: altres antidepressius (bupropion),

antipsicòtics.– Altres substàncies: cafeïna

Mecanisme d’acció MTF

• INTERVENCIONS NO FARMACOLÒGIQUES– Psicoteràpia individual o grupal amb el nen (teràpia

cognitiu-conductual, entrenament en assertivitat,...)

– Intervencions familiars individuals o grupals (informatives i d’entrenament a pares en tècniques de maneig conductual).

– Intervencions educatives: adaptacions curriculars, reforç escolar, intervencions en aula, aules especials.

PET Scan of Metabolism of Glucose Adult Brain with ADHD

Positron Emission Tomography (PET) Pictures of Normal Adult Adult with ADHD

HIPERACTIVITATHIPERACTIVITAT

IMPULSIVITATIMPULSIVITAT

Déficit d’ATENCIÓDéficit d’ATENCIÓ

TEMPS

Evolució del TDAH

Rendiment Acadèmic de nens i adol·lescentes amb TDAH

Repetidors com a minim

1 any

1010

2020

3030

4040

00

5050

Son no suspesos

No acaben la secundaria

% d

e n

ens

TD

AH

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

46.3% 29.3

%

10.6%

Riesgo de lesiones en niños con TDAH no tratados

DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

Admitido en UCI

% d

e n

iño

s le

sio

nad

os

adm

itid

os

en e

l h

osp

ital

en

tre

Oct

ub

re 1

988

y A

bri

l 19

96

† p<.001‡ p=.05

TDAH n=240

No TDAH n=21,902

0

20

40

60

Lesiones siendo Peatón o montando en Bicicleta

Trauma en La cabeza

Múltiples lesiones

‡

††

†

VIOLACIONS DE TRANSIT I ACCIDENTS EN TDAH adult MAI TRACTAT

Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.

* p=.004† p=.07

‡ p=.01

%S

ub

ject

es s

anci

on

ats

0

110

20

304050

60

708090

Infraccionsdetránsito

Exces deVelocitat

Conducir

begut

Retirada de carnet Accidents Causados por

TDAH n=25

Control n=23

*

†

‡

†

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

0

10

20

30

40

50

60

Control n=268 TDAH n=239

Tas

as (

%)

d’a

du

lts

amb

Ab

ús

de

sub

stàn

cies

p=.00155%

27%

Drogadicció Drogadicció adultsadults TDAH que TDAH que maimai han rebut han rebut tractamenttractament

Alteraciones coincidents pacients amb TDAH (n=579)

Trastorndesafiant-oposicional

40%Tics11%

Alts de Conducta14%

TDAH únicament

31%

Ansietat34%

Alts de l’ànim 4%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

Trastorn negativista desafiant

Trastorn Negativista DesafiantCriteris DSM-IV-TR

A.Un patró de comportament negativista, hostil i desafiant que dura almenys 6 mesos, estant presents quatre (o més) dels següents comportaments:

(1) sovint s’enfada i fa rebequeries (2) sovint discuteix amb els adults(3) sovint desafia activament als adults o rebutja complir les seves demandes(4) Sovint molesta deliberadament a altres persones(5) Sovint acusa a altres dels seus errors

(6) Sovint és susceptible o fàcilment molestat per altres.

(7) Sovint és colèric i ressentit

(8) Sovint és rancorós o venjatiu

B. El trastorn de conducta provoca deteriorament clínicament significatiu en l’activitat social, acadèmica o laboral

C. Els comportaments en qüestió no apareixen exclusivament en el transcurs d’un trastorn psicòtic o d’un trastorn de l’estat d’ànim

D. No es compleixen els criteris de trastorn disocial, i, si el subjecte té 18 anys o més, tampoc els de TAP

Prevalença

Es troba entre el 2 i el 16 % depenent de la naturalesa de la població estudiada i dels mètodes d’avaluació emprats

Curs

S’acostuma a manifestar abans dels 8 anys, i en general no mai més tard de l’adolescència. Els símptomes acostumen a aparèixer en l’ambient familiar, però amb el pas del temps poden aparèixer a d’altres. D’inici gradual, acostumen a mantenir-se mesos o anys.

En una proporció important constitueix l’antecedent evolutiu del trastorn disocial.

Trastorn disocial

Trastorn DisocialCriteris DSM-IV-TR

A. Un patró repetitiu i persistent de comportament en el que es violen els drets bàsics de altres persones o normes socials importants pròpies de la edat, manifestant-se per la presència de tres (o més) dels següents criteris durant els últims 12 mesos i per almenys un criteri durant els últims sis mesos:

Agressió a persones i animals

(1) Sovint fanfarroneja, amenaça o intimida a altres

(2) Sovint inicia baralles físiques

(3) Ha utilitzat una arma que pot causar dany físic greu a altres persones (p.ex., bat, ampolla trencada, navalla, pistola)

(4) Ha manifestat crueltat física amb persones

(5) Ha manifestat crueltat física amb animals

(6) Ha robat enfrontant-se a la víctima (p.ex., atac amb violència, robatori a mà armada..)

(7) Ha forçat a algú a cometre una activitat sexual

Destrucció de la propietat(8) Ha provocat deliberadament incendis amb la intenció de

causar danys greus(9) Ha destruït deliberadament propietats d’altres persones

(diferent de provocar incendis)

Fraudulència o robatori(10) Ha violentat la llar, la casa o l'automòbil d’una altra

persona(11) Sovint menteix per obtenir bens o favors o per evitar

obligacions (tima)(12) Ha robat objectes de cert valor sense enfrontament amb

la víctima (p.ex., robatori a tendes, però sense destrosses, falsificacions)

Violacions greus de normes(13) Sovint resta fora de casa de nit tot i les prohibicions

paternes, iniciant aquest comportament pertorbador abans dels 13 anys d’edat

(14) S’ha escapat de casa durant la nit almenys dues vegades, vivint a la casa dels pares o a una llar substitutiva (o només una vegada sense tornar durant un llarg període de temps)

(15) Sol fer campanes a la escola, iniciant aquesta pràctica abans dels 13 anys d’edat

B. El trastorn disocial provoca deteriorament clínicament significatiu de l’activitat social, acadèmica o laboral.

C. Si l’individu té 18 anys o més, no compleix criteris de trastorn antisocial de la personalitat.

Codificar en funció de la edat d’inici:

T. Disocial, tipus d’inici infantil [312.81]: s’inicia almenys una de les característiques criteri abans dels 10 anys d’edat

T. Disocial, tipus d’inici adolescent [312.82]: absència de qualsevol característica criteri del trastorn disocial abans dels 10 anys d’edat

T. Disocial, tipus d’inici no especificat [312.89]: no se sap la edat d’inici

Especificar la gravetat:

Lleu: pocs o cap problema de comportament excedeix dels requerits per establir el diagnòstic i els problemes de comportament només causen danys mínims a altres.

Moderat: el número de problemes de comportament i el seu efecte sobre altres persones són entre “lleus” i “greus”

Greu: varis problemes de comportament excedeixen dels requerits per establir el diagnòstic o els problemes de comportament causen danys considerables a altres.

Factors predisponents: rebuig i abandonament per part dels pares, temperament infantil difícil, pràctiques educatives infantils contradictòries i amb excessiva disciplina, abús infantil o sexual, absència de supervisió, residència prematura en institucions, canvis freqüents de cuidadors, família amb molts membres, historia de tabaquisme matern durant l'embaràs, rebuig per part de companys, associació a grup de delinqüents coetanis, exposició a la violència del veïnatge i psicopatologia dels pares (p.ex., trastorn antisocial de la personalitat, dependència o abús de substàncies)

Símptomes dependents del sexe. El de inici infantil és més freqüent en homes. Es homes presenten robatoris, baralles, vandalisme i problemes de disciplina escolar. Les dones presenten mentides, absentisme escolar, fugues, consum de tòxics i prostitució.

Prevalença: Sembla ha augmentat durant últimes dècades. Més elevada en nuclis urbans que rurals. Oscil·la entre l’1 i el 10%. Més freqüent en homes que en dones Curs: Primers símptomes apareixen entre els 10 i els 14 anys. El TND és un precursor habitual. Rarament comença desprès dels 16 anys. Curs variable. Una proporció substancial continua a la edat adulta passant a ser TAP

Patró familiar: Té components genètics i familiars. Així el risc augmenta si el pare biològic o adoptiu té un TAP o un germà afecte de trastorn disocial. Si el pare biològic té dependència a l’alcohol, trastorns de l’estat d’ànim o esquizofrènia, o història de TDAH o de trastorn disocial

Trastorn del comportament pertorbador no especificat

• Un calaix de sastre, quan no es compleixen en la seva totalitat els criteris de TND, TD, però hi ha deteriorament clínicament significatiu.

Dades CSMIJ Osona

• 526 /1392 (40%) usuaris atesos amb diagnòstic de tr. de comportament pertorbador

• 123/1392 (8,8%) amb dx TMG

• TDAH: 25% dels atesos al CSMIJ

• Protocol TDAH• Grup psicoeducatiu pares• Grup nens TDAH 9-12 anys: (8-10

sessions, 6 nens)– Psicoeducació– Autoestima– Reconeixement d’emocions– HHSS– Resolució problemes...

• Estudi recerca amb UAB• Protocol TDAH a nivell de comarca

CSMIJ – Consorci Hospitalari de Vic

• Dirigit a pares/mares de nens de 6 a 10 anys amb diagnòstic de Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat (TDAH).

• Objectius: – informar als pares sobre les característiques del trastorn i

el seu tractament – presentació i entrenament en estratègies de maneig del

trastorn i problemes de comportament associats– Intercanviar i compartir experiències associades.

• Grup estructurat i tancat• Confidencialitat• Característiques formals:

– Format setmanal per pares.– Horari i calendari de sessions.– Ubicació (CSMIJ)

• PAS 1:PAS 1: Visió general sobre el TDAH i els trastorns de conducta disruptiva i presentació de la base conceptual sobre el que es construeixen les tècniques específiques d’aprenentatge i de modificació de conducta (Sessions 1 i 2).

• PAS 2:PAS 2: Desenvolupament de l’atenció positiva. Com reforçar i motivar la col·laboració i augmentar les conductes adequades (Sessions 3, 4 i 5).

• PAS 3:PAS 3: L’aplicació de contractes conductuals i el sistema de punts (Sessió 6).• • PAS 4: PAS 4: Estratègies per reduïr conductes inadequades. Els límits. Què són? Com i

quan aplicar-los? (Sessions 7 i 8).

• PAS 5:PAS 5: El TDAH com a Trastorn d’Aprenentatge i l’escola (Sessió 9).

• PAS 6:PAS 6: Clausura (Sessió 10).

EAP (Equip

d’Atenció Psicopedagògica)

Escoles d’Educació

Primària

Escoles d’Educació Secundària

Escoles d’Educació

Especial

Altres recursos educatius

CSMIJ (Centre de SM infanto-juvenil)

• Valoració i seguiment de les dificultats acadèmiques (Equip d’Atenció Psicopedagògica).

• Adaptació curricular individualitzada (Aules de reforç. Permeten una supervisió més directa i que el nen faci tant deures com sigui possible a l’escola).

• A l’aula:• Donar estructura, missatges verbals clars, normes congruents i

conseqüències lògiques (reforçar-ho posant a la paret les normes i horaris). Ús del procediment de verificació i de pausa obligada (reservar una zona tranquil·la de l’aula on el nen pugui passar un temps calmant-se i recuperant el control)..

• Asseure al nen a prop de la taula del mestre/a.• Col·locar al nen lluny d’estímuls distractors• Redirigir l’excés d’energia assignant-lis tasques (borrar la pissarra,

repartir fulles, portar coses al despatx,...)

• Pactar alguna senyal secreta que indiqui a l’alumne que ha de tornar a centrar-se en el què estan fent quan es distregui.

• Dividir en parts abordables les tasques i que pugui completar-les pas per pas, reforçant els esforços i quan acabin alguna tasca. En alguns casos es pot donar més temps per acabar una tasca o reduïr la longitut d’alguns exercicis.

• Ajudar-los a desenvolupar estratègies d’organització per no enrederir-se amb els treballs i llibres.

• Supervisió de l’agenda.

• A casa: • Supervisió de l’ús de l’agenda escolar.• Coordinació estreta entre pares i mestres.• Possibilitat de suport individual extraescolar per fer deures pendents.• Establiment de límits temporals específics. • Ambient adequat per a l’estudi i lliure d’estímuls distractors.

Bibliografia bàsica

• J Wiener, M Dulcan. Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Masson, 2006.

• Guía práctica para educadores. El alumno con TDAH. Ediciones Mayo, 2006.

• Barkley, R. Edwards, G.H y Robin, A.L. Defiant Teens: A Clinician's Manual for Assessment and Family Intervention. New York; Guilford

Publications; 1999.• Portugal Fernández, A; Arauxo Vilar, A. El modelo de Russell

Barkley. Un modelo etiológico para comprender los trastornos de conducta. Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente, 2004 4(1); 54-64

• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 ed. Washington DC: APA; 2000.

Gràcies per la seva atenció