TRASTORNOS RESPIRATORIOS EN EL EMBARAZO

ASMA• Es una enfermedad caracterizada por la limitación del flujo aéreo que generalmente es

mas marcada durante la espiración que la inspiración con una fase espiratoria prolongada.

• El asma puede presentar varios grados de obstrucción bronquial, hiperrespuesta bronquial y edema de la vía aérea que se acompaña de infiltración eosinofílica y linfocitaria.

• La mortalidad materna en pacientes con asma es muy baja, sin embargo los efectos del asma en el embarazo son impredecibles.

• Las complicaciones fatales del asma severa incluyen neumotórax, neumomediastino, cor pulmonar agudo y paro respiratorio.

• El sexo fetal puede influenciar el asma, se ha comprobado que es mas probable en madre de fetos varones mejoran los síntomas del asma en el embarazo.

• Hasta el 40% de las mujeres asmáticas experimentan una exacerbación durante el parto y el alumbramiento.

• Las causas del deterioro del asma incluyen refractariedad al cortisol, bronconstricción mediada por PGE F2, infección viral o bacteriana respiratoria, reflujo gastroesofágico, aumento de mediadores inflamatorios, reducción de la capacidad residual funcional.

• Se sugiere que la paciente asmática sea monitorizada en cada control prenatal utilizando exámenes objetivos de función pulmonar. La mejor medida es evaluar el FEV1.

• La terapéutica farmacológica debe ser individualizada y basada en la severidad de la enfermedad.

• En caso de exacerbación deberá ser tratada con un ciclo de corticosteroides sistémicos. Asistencia ventilatoria mecánica en pacientes con hipercapnia, acidosis respiratoria, alteraciones de la conciencia, agotamiento materno o distress fetal.

• Las crisis asmáticas pueden ocasionar una oxigenación fetal peligrosamente baja. Se debe evitar el uso de epinefrina durante el embarazo debido a los efectos teratogénicos potenciales

NEUMONÍA

• Deterioro del estado inmunitario, con disminución de linfocitos durante el segundo y tercer trimestre con disminución de producción de anticuerpos.

• Los PMN presentan una disminuida respuesta quimiotáctica durante el embarazo, lo cual se ve favorecido por la progesterona, gonadotropina coriónica, alfafetoproteína y cortisol.

• La neumonía varía entre 0.78 y 2.7 por 1000 partos, es la tercera causa de ventilación mecánica durante el embarazo.

• Ocasiona parto prematuro 44% y recién nacidos de bajo peso.

• La causa más frecuente es la bacteriana, virales y por aspiración.

• Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuentemente identificado, justificando el 30% al 50% del total de las neumonías. Otros son Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylocuccus aureus y Micoplasma penumoniae.

• Las manifestaciones clínicas son tos productiva, dolor pleurítico, escalofríos y disnea.

• Los hallazgos radiológicos incluyen infiltrados, atelectasias, derrame pleural y edema pulmonar.

• El manejo incluye la admisión, iniciación de tratamiento antimicrobiano, evaluación fetal y mantenimiento de función respiratoria normal en la madre.

• Se recomienda el uso de macrólidos y B- lactámico para la enfermedad severa, los cuales tiene un perfil de seguridad satisfactorio en el embarazo y proveen una cobertura adecuada para la mayoría de los organismos comunes.

• Agregar un aminoglucósido para la cobertura de gram negativos y Pseudomonas.

• La invasión viral resulta en una neumonitis intersticial exacerbada por la respuesta inmune del huésped a la infección. Que ocasiona un deterioro significativo del intercambio de gases.

• Hipoxemia debida a neumonía por el virus de la varicela se asocia con una alta incidencia de falla respiratoria, infección bacteriana secundaria, síndrome de distress respiratorio, puede requerirse ventilación mecánica hasta el 40% - 57% de las pacientes

• En la neumonía por varicela asistencia ventilatoria mecánica en pacientes con hipercapnia, acidosis respiratoria, alteraciones de la conciencia, agotamiento materno o distress fetal.

• En mujeres embarazadas se recomienda la administración de inmunoglobulina específica dentro de las 96 horas de la exposición para prevenir la enfermedad materna.

• En mujeres con infección varicelar se recomienda dar Aciclovir 800mg 5 veces por día, en las primeras horas del comienzo del rash.

• En neumonía por varicela se debe administrar Aciclovir en dosis de 10mg/kg cada 8 horas por vía intravenosa al menos por cinco días. Adición de corticoides a los antibióticos y a la terapéutica con oxígeno ha demostrado que mejora la función respiratoria en condiciones graves.

FIBROSIS QUÍSTICA

• Los avances en el manejo de los pacientes ha llevado al aumento de la expectativa de vida.

• Aunque la fertilidad puede estar comprometida , se debe considerar un embarazo planeado. Los datos indican que el embarazo no aumenta la mortalidad en las pacientes con enfermedad estable.

• Puede ocurrir una mala evolución en aquellas con enfermedad avanzada.

• Las pacientes con una capacidad vital forzada menor del 50% del predicho o con hipertensión pulmonar se encuentran en mayor riesgo.

• Deben ser tomados en cuenta la toxicidad fetal potencial de antibióticos como los aminoglucódos y quinolonas, y la alterada farmaconcinética materna. Se debe realizar un estricto control nutricional y los niveles de glucemia.

EDEMA PULMONAR INDUCIDO POR TOCOLÍTICOS • Los agonistas B adrenérgicos en particular la RITODRINA y

TERBUTALINA, se utilizan en trabajo de parto pretérmino, una complicación única es la asociación de la terapéutica con desarrollo de edema pulmonar.

• La frecuencia de edema pulmonar entre el 0,3% y 9% .

• El mecanismo fisiológico no está claro, pero se han propuesto varias hipótesis.

*** Fenómenos cardíacos: - Aumento de frecuencia cardíaca y aumento de volumen de eyección.- Disfunción miocárdica por exposición prolongada a catecolaminas

*** Aumento de permeabilidad capilar inducido por B miméticos.

*** Aumento de volumen intravascular por aumento de volúmenes de fluidos intravenosos, en respuesta a taquicardia e hipotensión inducidos por B estimulación.

*** Retención hídrica por glucocorticoides

*** Disminución de presión oncótica

SÍNTOMAS• Disnea, dolor torácico, tos con expectoración que aparecen antes del parto hasta

12 horas después del parto.

• Taquipnea y taquicardia, estertores bilaterales

• Hipoxemia y reducción del Hematócrito

• En la radiografía de tórax existe un infiltrado bilateral intersticial difuso sin derrame pleural.

• Ecocardiograma normal

• El tratamiento es de soporte debiendo administrarse oxígeno y diuréticos

• Si el edema pulmonar no se resuelve dentro de las primeras 12 a 24 horas, se deben buscar causas alternativas del síndrome respiratorio.

• El reconocimiento precoz y el manejo adecuado evitan la necesidad de realizar un monitoreo hemodinámico invasivo y la ventilación mecánica en la mayoría de pacientes.

PREECLAMPSIA Y EDEMA PULMONAR

• La preeclampsia es una condición que ocurre en el 3º trimestre caracterizada por hipertensión , edema y proteinuria.

• El 18% de los casos de edema pulmonar en pacientes embarazadas eran secundarios a preeclampsia.

• El edema pulmonar es una complicación que se produce en 2.9% de los pacientes con preeclampsia severa.

• Los niveles séricos de albúmina están reducidos, predisponiendo al desarrollo de edema pulmonar

• El aumento de la permeabilidad capilar se ha implicado en la patogénesis, y puede estar agravado por las condiciones asociadas como sepsis, abruptio placentae, hemorragia masiva.

• Taquipnea, taquicardia e hipoxemia.

• Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares

• El manejo del edema pulmonar que complica la preeclampsia no difiere de otros, puede ser necesario la ventilación mecánica.

• La mortalidad materna en pacientes con preeclampsia y edema pulmonar puede alcanzar 11%.

• La mortalidad perinatal relacionada con la edad gestacional, varía entre el 9% y 23%

EMBOLISMO PULMONAR• El embolismo trofoblástico es una complicación infrecuente asociada a mola

hidatiforme.

• El embolismo ocurre más frecuentemente en el momento de manipulación uterina o de la evacuación de la mola, pero puede producirse en forma espontánea.

• El cuadro clínico se caracteriza por edema pulmonar, preeclampsia, anemia y coagulopatía.

• El cuadro clínico es corto, mejora gradualmente luego de 48 horas y resuelve a las 72 horas.

• El tratamiento es de soporte, con administración de oxígeno y asistencia respiratoria mecánica.

• Si el chequeo es realizado durante el embarazo, se debe recordar que induce cambios en los parámetros de hemostasia, especialmente en la disminución de la proteína S.

• El tromboembolismo pulmonar involucra un significativo riesgo de morbilidad y mortalidad maternas. Los signos y síntomas incluyen disnea, taquipnea, tos, dolor pleuríitico, tquicardia, fiebre, ansiedad, cianosis, hemoptisis o shock.

TROMBOEMBOLISMO SÉPTICO• La tromboflebitis séptico se ha asociado con las infecciones del parto.

• Habitualmente la tromboflebitis séptica de la pelvis es un diagnóstico de exclusión. Simula la endometriosis, fiebre persistente, dolor abdominal a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

• Los émbolos pulmonares sépticos pueden ser una complicación y asociarse con hemocultivos positivos.

• La tromboflebitis séptica habitualmente se produce luego de la cesárea y la flebitis se origina en las venas ováricas .

• Una complicación particularmente grave es el tromboembolismo séptico asociado con las infecciones del parto.

• Los anticoagulantes disponibles para la prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio incluyen la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular.

• La heparina no cruza la placenta y por lo tanto, no tienen riesgo potencial de causar teratogenicidad o sangrado fetal, aunque se puede producir hemorragia a nivel de la circulación uteroplacentaria.

• Ninguna de estas drogas es secretada en la leche materna y pueden ser administradas sin riesgo en la mujer que amamanta.

• Las heparina de bajo peso molecular tienen ventajas potenciales sobre las heparinas no fraccionadas durante el embarazo, debido a que producen menos trombocitopenia.

ASPIRACIÓN• Los cambios fisiológicos y anatómicos que ocurren durante el embarazo y

después del parto son los factores primarios que aumentan el riesgo de aspiración pulmonar.

• Existe relajación del esfínter gastroesofágico, hay elevación de presión intraabdominal debido al crecimiento uterino, disminución de motilidad gástrica, disminución del vaciamiento gástrico durante el parto.

• Debido a la anestesia neuroaxial, la toxicidad anestésica y eclampsia pueden inducir nauseas y vomitos. Hay debilidad de los músculos intercostales, con disminución de tos y expectoración.

• Los opioides y los sedantes pueden interferir con los reflejos laríngeos.

• La combinación de nauseas y vómitos favorece la aspiración pulmonar.• La profilaxis con antiácidos, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de

protones es recomendable previo a la cirugía.

• La severidad del evento se correlaciona con la cantidad aspirada, el pH aspirado, presencia de contenido sólido,

• La radiografía de tórax revela infiltrados difusos o macronodulares

Taquicardia, cianosis, disnea, broncoespasmo, taquipnea, hipotensión

NEUMOTÓRAX CATAMENIAL• El neumotórax catamenial es una rara entidad caracterizada por la aparición de aire en el

espacio pleural durante la menstruación.

• Su presentación clínica es muy variada, se asocia a endometriosis, y su diagnóstico se establece frecuentemente por las manifestaciones clínicas.

• Afecta clásicamente a mujeres en la tercera o cuarta décadas de la vida

• Se ha propuesto que se origina por defectos congénitos en el diafragma, Implantes endometriósicos que llegarían a través de los vasos venosos al parénquima pulmonar, el broncospasmo producido por la prostaglandina F2 que causaría lesión alveolar.

• Cuando aparecen son de pequeño tamaño y habitualmente del lado derecho

ENDOMETRIOSIS• Endometriosis torácica donde la sintomatología es típicamente catamenial, aunque no es siempre evidente.

• Los síntomas aparecen en las primeras 24 y 48 horas de la menstruación y con mayor frecuencia se asocian a dolor torácico, neumotórax y hemoptisis.

• DOLOR cuando los implantes se localizan en el diafragma el dolor se puede irradiar hacia hombro, cuello o brazo.

• Neumotórax catamenial

• Hemotórax catamenial

• Disnea

• Hemoptisis

GRACIAS….