Trastornos electrolíticos y anestesia

Marco V. Fallas MuñozAnestesiología HSJD

Contenido

Trastornos electrolíticos

• Puede surgir de un exceso o defecto absoluto de los mismos con un nivel de agua corporal normal o viceversa.

LIQUIDOS

• El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal

EL SEXOLA EDADEL CONTENIDO GRASO

• ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL LEC Y EL LIC

LIQUIDOS

• EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 ptes del agua total)

• EL LEC constituye el 20-25% del peso (1/3 pte del agua total)

• EL LEC ESTA FORMADO POR el plasma(5%)intersticio(15%)y el agua transcelular (1-3%)

Sodio

• Principal catión del LEC.• Bomba Na-K ATPasa

• Sodio corporal Total: # Total de milimoles de sodio en el LEC

• Concentración de sodio: Relación existente entre los milimoles de sodio y el volumen de agua en el LEC

Fisiología de líquidos corporales

• Na Corporal total : mmoles de Na• [Na] : mmol/ L.

• Osmolalidad: Fuerza ejercida por el numero total de particulas de soluto por volumen de solvente.

Na + Cl + HCO3 + glucosa + Urea

Fisiología de los líquidos corporales

• Tonicidad: es la osmolalidad efectiva.

• Osmolalidad: 2[Na] + (glucosa/18) + (N2U/2,8)

• Tonicidad: 2 [Na] mmol/l

Fisiología de los líquidos corporales

• Volumen del LEC Contenido total de Na en el LEC

• Volumen del LIC [Na] en el LEC

Distribución y balance del sodio

Balance normal diario de sodio para un humano adulto de sexo masculino

Ingresos de sodio Egresos de sodioComidas y bebidas 100 mEq Orina 96 mEq

Heces 4 mEq Total 100 mEq Total 100 mEq

Bomba Na-K ATPasa

Sodio

• LEC 142 mM• LIC 15 mM

Hiponatremia: Na < 130 Meq/L

Hipernatremia: Na > 150 Meq/L

Hiponatremia

• Existe en tonicidad LEC

Hiponatremia

[Na] mmol (soluto)

Litro (Solvente)

LEC LIC

Contraído Expandido

Expandido Expandido

Normal Expandido

Hiponatremia

SOIDIO CORPORAL TOTAL VOLUMEN DEL LEC

Hiponatremia con Na CT disminuido

Hiponatremia hipovolémica

Hiponatremia con Na CT aumentado

Hiponatremia hipervolémica

Hiponatremia con Na CT normal Hiponatremia isovolémica

Hiponatremia

Hiponatremia: Clínica

Leves: Anorexia, Cefalea, Calambres muscularesDebilidad.

Hiponatremia Clínica

• Severos: Deterioro en la respuesta al

estímulo verbal, Deterioro en respuesta a

estímulo doloroso,Alucinaciones, Obnubilación, Crisis convulsivas, Paro respiratorio, coma.

Hiponatremia Tratamiento

• Mantenimiento de la volemia• Elevación rápida del sodio

sérico• Eliminación del exceso de

agua• Mantenimiento de un sodio

sérico normal.

Hiponatremia Tratamiento

Hiponatremia Tratamiento

Reducción del CT Na Administración de soluciones salinas

Aumento CT Na (edema) Restringir aporte de Na + uso de diuréticos

Secundaria a aumento del ACT (SSIADH o potómanos)

Restricción del aporte de líquidos

Hiponatremia hipovolémica Solución salina 0.9%

Hiponatremia sintomática Solución salina hipertónica 3%Corrección no mayor a 0.5 mmol/l por h.

Hiponatremia Consideraciones Anestésicas

• Evaluación preoperatoria cuidadosa.

• [Na] > 130 mEq/L : seguras

Hipernatremia

• Aumento en tonicidad del LEC que induce movimiento de agua del LIC al LEC.

Hipernatremia

[Na] Mmol / (soluto)

Litro (solvente)

LEC LIC

Expandido Contraído

Contraído Contraído

Contraído Contraído

Hipernatremia

• Usualmente indicará deshidratación.

• Ortostatismo indicará contracción del LEC

• Hipernatremia con Na CT es raro.

• Hipernatremia por déficit de agua.

Hipernatremia

Hipernatremia con CT Na Excesivo aporte de Na asociado a defecto en la excreción.

Hipernatremia por déficit predominante de agua

Aporte reducido de agua o incapacidad renal de conservar agua libre (Diabetes insípida)

Hipernatremia por pérdida de sodio y agua

Aumento de pérdidas insensibles (fiebre, transpiración) y pérdidas renales por diuresis osmótica.

Hipernatremia Tratamiento

Hipernatremia Tratamiento

Pérdida de agua predominante

Solución glucosada al 5% o agua PO

Pérdida de agua y Na Solución salina hipotónica 0,45%

Compromiso hemodinámico

Solución salina 0.9%

Excesivo contenido en CT Na (edematoso)

Diuréticos + Solución glucosada al 5% o H2O por gastroclisis

Hipernatremia Consideraciones anestésicas

• Aumenta CAM en animales. • Hipovolemia acentúa

vasodilatación de agentes anestésicos. Mayor hipotensión e hipoperfusión.

• GC aumentan la captación de los anestésicos inhalados.

Potasio

Principal catión intracelular[K] i = 150 mEq / l ; [K]e = 3.5 -5

mEq / lLas membranas celulares son

permeables al K+

• ImportanciaLa relación [K]e / [K] i es el principal

determinantedel potencial de reposo de la

membrana

Procesos que gobiernan el balance y la distribución de K⁺

Factores que modulan la distribución extrarenal de K⁺ son hormonas

Trastornos ácido-base afectan la distribución de K⁺

Hipokalemia

• Niveles de K < 3,5 mEq/L• Se produce por ingesta deficitaria,

pérdidas excesivas y entrada de K al LIC.

• Pérdidas extrarrenales: Vómitos o aspiración nasogástrica, fístula GI

• Grado de disminución de K no se correlaciona bien con [K] plasmático.

Hipokalemia Clínica

• Síntomas aparecen [K] < 3.0 mmol/L.

• Fatiga, mialgias, debilidad muscular.

• Astenia, hipoventilación, parálisis completa. Mayor riesgo de arritmias, rabdomiolisis, íleo paralítico.

Hipokalemia

EKG: Aplanamiento o inversión onda TOnda U prominenteDepresión del segmento STProlongación del intervalo PREnsanchamiento QRS

Hipokalemia Tratamiento

• Prevenir arritmias, insuf respiratoria y encefalopatía hepática.

• Corregir déficit de k• Corregir hipomagnesemia• Minimizar pérdidas• Tratar causa de base

Hipokalemia Tratamiento

• Tratamiento oral: KCl es de elección

• Tratamiento IV: NO administrar más de 40 mEq/L de K

por vía periférica.Velocidad de infusión 10 mEq KCl / h

Hipokalemia Tratamiento

• Cloruro de K 2 molar: 2 mEq de K y 2 mEq de Cl / ml ampolla de 10 ml.

• Gluconato de K 20 mEq/15 ml solución oral frasco 150 a 180 ml.

Hipokalemia Consideraciones anestésicas

• Cx electiva: 3-3.5 mEq/L (arbitrario)

• Forma crónica sin alteraciones EKG no incrementan riesgo anestésico. (excepto digoxina)

• Usar soluciones sin glucosa• Evitar hiperventilación• Se aumenta sensibilidad a

relajantes musculares

Hiperkalemia

Niveles de K sérico > 5,5 mEq/L

Toxicidad cardíaca

Causas:Desplazamiento entre

compartimentosDisminución en la excreción

renalAumento en el ingreso de k

Hiperkalemia

• Efectos más importantes son sobre músculo esquelético y cardíaco.

• Debilidad muscular a [K] > 8 mEq/L

Efectos de cambios en la [K⁺] plasma en el EKG

Ekg hiperkalemia

Hiperkalemia Tratamiento

Hiperkalemia Consideraciones Anestésicas

• NO realizar cirugía electiva.• Succinilcolina contraindicada.• Lactato de Ringer

contraindicado.• Evitar acidosis metabólica o

respiratoria.• Se puede acentuar los efectos

de los relajantes musculares.

Hiperkalemia Tratamiento

Calcio

• [Ca] plasmática: 8,5 a 10,5 mg/dl

• 2,1 a 2,6 mmol/L.

• 50% ionizado• 40% unido a proteínas• 10% forma complejos con

aniones

Calcio

• La [Ca] libre ionizado es la más importante: 4,5 a 5 mg/dl (2,2 a 2,5 mEq/L o 1,1 a 1,25 mmol/L).

Hipocalcemia

• [Ca] < 4,5 mEq/L

• Causas: Hipoparatiroidismo, Deficiencia vit D, Hiperfosfatemia, Quelación de calcio

Hipocalcemia Clínica

• Parestesias• Confusión• Estridor laríngeo• Signo de Trousseau (espasmo

carpopedeo)• Signo de Chvostek (espasmo

masetero)• Convulsiones

Hipocalcemia

• Arritmias• Insuficiencia cardíaca• Hipotensión

• EKG: prolongación del QT

Hipocalcemia Tratamiento

• Sintomática: CaCl IV 3 a 5 ml de solución al 10%.

Gluconato de calcio 10-20 ml al 10%.

10 ml de gluconato de Ca contienen 93 mg de Ca.

Hipocalcemia Consideraciones Anestésicas

• Corregir hipocalcemia antes de la intervención.

• Evitar alcalosis.• Esperar potencialización de

los efectos inotrópicos neg de barbitúricos y anestésicos volátiles.

• Respuesta a relajantes musculares son inconsistentes.

Hipercalcemia

• [Ca] séricas > 5,5 mEq/L

• Causas:HiperparatiroidismoNeoplasias con metástasis

óseas

Hipercalcemia

• Sedación, náuseas, vómitos, debilidad y poliuria.

• Ataxia, irritabilidad, letargo, coma.

• EKG: prolongación del PR, complejos QRS anchos e intervalos QT cortos.

Hipercalcemia Tratamiento

• Diuresis brusca (200-300 ml/h) con solución salina + diurético de asa.

• Diálisis

Magnesio

• Su efecto fisiológico más importante es la regulación de la liberación presináptica de acetilcolina.

Hipermagnesemia

• Concentraciones séricas de magnesio por arriba de 2,5 mEq/L

• Causas: Yatrogénica, Ingestión excesiva, Deterioro renal.

Hipermagnesemia Clínica

• Letargia, hiporreflexia.• Somnolencia, depresión

ventilatoria, hipocalcemia, bradicardia, hipotensión.

• Parálisis muscular, bloqueo cardíaco completo

Hipermagnesemia Tratamiento

• Casos leves (< 8 mg/dl) hidratación

• Casos severos: Calcio IV, diálisis peritoneal.

Hipermagnesemia Consideraciones Anestésicas

• Evitar acidosis y deshidratación.

• Debe reducirse dosis de relajantes musculares 25-50%.

Hipomagnesemia

• Disminución de la [ Mg] sérica por debajo de 1,5 mEq/L.

• Causas: alcoholismo crónico, sd malabsorción, vómitos y diarrea.

Hipomagnesemia Clínica

• Debilidad, anorexia.• Tetania• Convulsiones

EKG: QRS ancho, prolongación de PR, T aplanada.

Hipomagnesemia Tratamiento

• Sulfato de magnesio 1 gr IV administrado en 15-20 min.

• La desaparición de los reflejos rotulianos es indicación para detener reposición.

Varios

• Deficit de agua: ([Na] plasmatico – 140 / 140) x Agua

corporal total

Corrección de hiponatremia:(Sodio deseado- sodio presente) x 0,6 x

peso: Meq Na a administrar.

Corrección de hipokalemia:(K deseado – K presente) x 0,3 x peso