1

TRASTORNOS del ANIMO

Depresión y Trastorno Bipolar

SAMIG 2012

2

• Episodio Depresivo Mayor:

• Cinco o más de los siguientes:• Estado de Animo depresivo la mayor parte del día.• Disminución capacidad de placer.• Cambios de peso.• Trastornos del sueño.• Agitación o enlentecimiento motores.• Fatiga o pérdida de energía.• Sentimientos den inutilidad o culpa excesiva.• Disminución capacidad concentración.• Pensamientos recurrentes de muerte.

EPISODIO DEPRESIVO

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Depresiones:

• Areas Sintomatológicas.

• Emocionales: Tristeza, Anhedonia, Culpa,Llanto, Ideas suicidas.

• Ansiedad: Irritabilidad, Fobias, Obsesiones.

• Somáticos: Anergia, Dolores, Mialgias,Molestias digestivas, Alteracionesdel Sueño y Apetito.

DEPRESION

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• OMS 2020 Depresión 1ª causa de Discapacidad.

• Riesgo: 10% a 25% Mujeres. 5% a 12% Varones.

• 2/3 de pacientes depresivos no consulta nunca.

• Del total que si consulta 2/3 lo hace con clínico.

• Sólo el 50% que consulta recibe tratamiento.

DEPRESION

5

• Unipolares / Bipolares.

• Exógenas / Endógenas.

• Mayor / Distimia / Subsindrómica (Enmascarada??).

• Aguda / Crónica.

• Atípica / Somática (Fibromialgia??).

• Episodios Mixtos.

DEPRESION

6

TB

• Enfermedad psiquiátrica común, severa y recurrente.

• Problema mayor para la Salud Pública.

• Síntomas Afectivos, Conductuales, Perceptivos y Cognitivos, que recurren en más del 90 % de los casos.

• Alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

• Riesgo de suicidio (15%) (especialmente en los primeros 10 años de enfermedad).

7

TB

• El 79 % de los diagnósticos incorrectos fue realizado por psiquiatras.• El 35% de los pacientes no busca tratamiento hasta después de 10 años de iniciarse los primeros síntomas.• El retraso diagnóstico desde la aparición de los primeros síntomas es de 5 a 10 años.• El número promedio de psiquiatras vistos antes del diagnóstico correcto fue de 4.4.• J. Angst (1999) determina la prevalencia entre el 2.6 % y el 7.8 % para todo el espectro.

8

TB

• Las internaciones son frecuentes.• 30 % de los pacientes comienza con la enfermedad antes de los 30 años.• Ocasionan un importante deterioro a nivel laboral, social, familiar e interpersonal.• Es frecuente la asociación con otras patologías, especialmente con el abuso de sustancias.• Sólo el 27 % está en tratamiento, el índice más bajo de los Trastornos Mentales.• Hay autores que consideran al TB II, la enfermedad psiquiátrica más frecuentemente tratada.

9

TB

TB sin Tratamiento (Goodwin 2000 APA):

• Un cuarto de su vida internados.• Un cuarto con severa discapacidad.• 14 años de pérdida acumulada de productividad.• Más del doble de gastos en Salud que población general.• Expectativa de vida reducida en 9 años.

10

TB

El aparente incremento de la prevalencia en los últimosaños podría deberse a (no excluyentemente):

1. Aumento real de casos por causas genotípicas (anticipacióngenética, creciente precocidad en cada generación).

2. Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción demanías en unipolares por antidepresivos).

3. Aumento aparente por cambio en los sistemas diagnósticos.

11

TB

ECA (Weissman)1980ECA (Weissman)1980 0.8 %0.8 %

NCS (Kessler) 1994NCS (Kessler) 1994 1.6 %1.6 %

Heun y Maier (Alemania)1993Heun y Maier (Alemania)1993 6.5%6.5%

Angst (Suiza) 1998Angst (Suiza) 1998 8.3 %8.3 %

Angst (Suiza) 2002Angst (Suiza) 2002 10.2 %10.2 %

Judd y Akiskal (USA) 2002Judd y Akiskal (USA) 2002 6.4 %6.4 %

PREVALENCIA

12

TB

PrimeraDepresión

PrimeraVisita

PrimerTrat. ATD

PrimeraManía

PrimerTrat. E.A.

DiagnósticoCorrecto

19.3 23.1 28.4 28.8 34.1 36.1

Ghaemi 1998

13

TB

• La Dopamina estaría involucrada en el episodio maníaco.• La Noradrenalina ha sido habitualmente relacionada con las fases depresivas.• La disminución de Serotonina participaría en ambas.• El aumento de Acetilcolina produciría depresión.• Todos los fármacos estabilizadores aumentan el GABA.• Se encontrarían fallas especialmente en la glía de la Corteza Prefrontal (lo cual no se encuentra en la esquizofrenia).• Habría lesiones Hipocámpicas.

NEUROTRANSMISORES

14

TB

• Con frecuencia se encuentran factores desencadenanates en los primeros episodios del TB.• A medida que los episodios se suceden, va disminuyendo la importancia de dichos factores desencadenantes.• Robert Prost denomina a este fenómeno “Kindling” (encendido), tomándolo desde la fisiopatología de la epilepsia.• Posteriormente se determinó que este fenómeno está relacionado con los segundos mensajeros, los factores de transcripción, la síntesis de neuropéptidos y la apoptosis.• Esto podría explicar, en parte el progreso de la enfermedad.

KINDLING

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TB

GEN 1Dopamina.Búsqueda de SensacionesAdaptación. Impulsividad

Núcleo TB

GEN 2Gaba y Serotonina.Regulación del Afecto.Alegría. Tristeza. Miedo.

GEN 3Serotonina y Acetilcolina.Gen Reloj.Ritmos Circadianos.Hipotálamo. Límbico.

Cromosomas 18 P11,2 y 22p11 13.

Además:Esquizofrenia.ADD/H.TOC.Trast. Alimentación.Descontrol de Impulsos.

Núcleo FormasSoft y Rapidas

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TB

• II Siglo A.C.: Aretaeus de Capadocia: Describe por primera vez los estados de manía y melancolía.

• 1854: J. P. Falret: Sucesión de episodios de excitación, tristeza e intervalo lúcido como curso natural de un proceso mórbido denominado “Locura Circular”.

• 1919: E. Kraepelin: Determina el curso episódico, la tendencia hereditaria y la distinción entre Demencia Precoz y “Locura Maníaco Depresiva”.

HISTORIA

17

TB

El paradigma Kraepeliniano pasa por el sustantivo locura, el cual es adjetivado como maníaco depresivo, de esta manera la oscilación es secundaria y lo primordial es lo psicótico.

Kraepelin concluyó que existía un solo proceso mórbido que se expresaba en una amplia variedad de formas clínicas, unidas a factores temperamentales y genético familiares comunes.

Actualmente la ecuación se ha invertido, lo central es la oscilación anímica, la alternancia, siendo lo psicótico un calificativo presente o no en el cuadro.

HISTORIA

18

TB

En relación a la propuesta de Kraepelin surge, a comienzos del siglo XX, la concepción “Dimensional” de los Trastornos Mentales, especialmente de los Trastornos Afectivos. Se trata de un continuum que va desde lo más leve (depresión neurótica) a lo más severo (melancolía).

A partir de 1926, en forma antitética, surge la propuesta “Categorial”, la cual consiste justamente en que los Trastornos Afectivos se agrupan en categorías mutuamente excluyentes y diferenciables (unipolares y bipolares).

HISTORIA

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TB

El término “Espectro” (tomado desde la Física) ingresa másrecientemente a las discusiones nosográficas, de la mano deHagop Akiskal en 1987.Se basa en la concepción dimensional, pero engloba a los cuadros no sólo desde lo fenomenológico (“depresión”), sino más bien de lo psicopatológico (“oscilación anímica”).

De esta manera engloba cuadros antes ubicados en otrosapartados, por ejemplo el Trastorno Esquizoafectivo, el TrastornoBorderline de la personalidad, la Depresión recurrente, etc.

HISTORIA

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TB

1. Locura o Psicosis Maníaco Depresiva (Kraepelin).

2. Trastorno Bipolar (Leonhard).

3. Enfermedad Maníaco Depresiva (Goodwing y Jamison).

4. Espectro Bipolar (Akiskal).

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TB

Cinco o más de (2 meses):• Estado de ánimo depresivo, la mayor parte del día.• Disminución del interés o capacidad para el placer.• Pérdida o aumento de peso.• Insomnio o Hipersomnia.• Agitación o enlentecimiento psicomotor.• Fatiga o pérdida de energía.• Sentimientos de culpa o inutilidad.• Disminución de la capacidad de concentración.• Pensamientos recurrentes de muerte.

Deterioro social, laboral o interpersonal.

EPISODIO DEPRESIVO

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TB

• Periodo diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.• Tres o más:

Autoestima exagerada o grandiosidad.Disminución de la necesidad de dormir.Verborragia.Fuga de Ideas.Distraibilidad.Aumento de la Actividad Intencionada.Implicación excesiva en actividades peligrosas.

• Deterioro laboral, social, interpersonal, hospitalización o síntomas psicóticos.

EPISODIO MANIACO

23

TB

Idem al anterior, pero sin deterioro laboral, social, interpersonal, hospitalización o síntomas psicóticos.

EPISODIO HIPOMANIACO

24

TB

Se cumplen los criterios en forma simultánea delepisodio depresivo mayor y del maníaco.

EPISODIO MIXTO

25

TB

• Más de cuatro ciclos al año.• Mujeres.• Abuso de Sustancias.• Discontinuación de Estimulantes.• Asociado al uso de Antidepresivos.• Alteraciones Vigilia Sueño.• Trastorno Bipolar de comienzo juvenil.• Temperamento Ciclotímico.• Disritmia de Lóbulo Temporal.

CICLADORES RAPIDOS

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TB

DSM IV TR:

• TB I: Al menos un episodio Maníaco o Mixto.• TB II: Episodio Depresivo Mayor y Episodio Hipomaníaco.• Ciclotimia: Numerosos períodos de Hipomanía y síntomas depresivos

durante dos años, sin Episodios Depresivos Mayores,Maníacos o Mixtos en los primeros dos años.

• TB No especificado:Todo el resto!!!

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1/21/2 Depresiones y Manías psicóticas (Trastorno Depresiones y Manías psicóticas (Trastorno Esquizoafectivo).Esquizoafectivo).

II Episodio Maníaco Severo (Manía Plena o Total).Episodio Maníaco Severo (Manía Plena o Total).

I y 1/2I y 1/2 Depresiones con Hipomanía prolongada (Hipomanía Depresiones con Hipomanía prolongada (Hipomanía prolongada)prolongada)

IIII Depresiones Recurrentes con Hipomanía (Hipomanía Depresiones Recurrentes con Hipomanía (Hipomanía Espontánea) (TBP???).Espontánea) (TBP???).

II y 1/2II y 1/2 Depresiones Ciclotímicas (TBP???).Depresiones Ciclotímicas (TBP???).

IIIIII Depresiones Recurrentes sin Hipomanía espontánea, Depresiones Recurrentes sin Hipomanía espontánea, pero si inducida por ATD.pero si inducida por ATD.

III y 1/2III y 1/2 Depresión Ciclotímica asociada al consumo de tóxicos.Depresión Ciclotímica asociada al consumo de tóxicos.

IVIV Depresión en Temperamento Hipértímico.Depresión en Temperamento Hipértímico.

VV Depresión Recurrente.Depresión Recurrente.

VIVI Depresión y Deterioro Cognitivo.Depresión y Deterioro Cognitivo.

¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999)

28

II 8.4 %8.4 %

IIII 12.4 %12.4 %

II y ½II y ½ 33.5 %33.5 %

IIIIII 5.7 %5.7 %

IVIV 4.5 %4.5 %

PREVALENCIAPOR TIPO

29

¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999)

½½

II

I y 1/2I y 1/2

IIII

II y ½II y ½

IIIIII

III y 1/2III y 1/2

IVIV

VV

VIVI

MANIA

DEPRESION

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TB

• Patrón general de Inestabilidad.• Notable Impulsividad.• Alternancia entre Idealización y Devaluación.• Autoimagen persistentemente inestable.• Comportamientos suicidas o de automutilación recurrentes.• Inestabilidad afectiva.• Notable reactividad del estado de ánimo.• Sentimientos crónicos de vacio.• Ira inapropiada e intensa.• Ideación paranoide transitoria.

TRASTORNO BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD (TBP)

31

TB

• 53 %: ASINTOMATICOS

• 33%: DEPRESIVO

• 9%: HIPOMANIACO

• 5%: CICLANDO o MIXTO

PRESENTACIONCLINICA

32

TBTEMPERAMENTO

• “Disposición personal” o “Estados Fundamentales” de Kraepelin.• Formas atenuadas del Trastorno Afectivo.• No vinculados a la presencia de un episodio, sino que forman parte del funcionamiento habitual del individuo.• Constituyen la base biológica de la Personalidad.• Los temperamentos Ciclotímico, Hipertímico, Distímico e Irritable son los fenotipos conductuales más próximos a los Trastornos Afectivos.

33

TBTEMPERAMENTOS

CICLOTIMICO

Cambios bruscos de una fase a otra (días):

• Hipersomnia – Insomnio.• Retraimiento – Desinhibición.• Taciturno – Verborrágico.• Letargia – Eutonía.• Embotamiento – Aumento perceptivo.• Baja autoestima – Grandiosidad.• Rumiación pesimista – Optimismo arriesgado.

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TB TEMPERAMENTOS

HIPERTIMICO

• Alegre y excesivo.• Optimista y desenfadado.• Seguro y presuntuoso.• Extrovertido y sociable.• Alto nivel de energía.• Lleno de planes y actividades improvisadas.• Versatil y con intereses amplios.• Sobreimplicado y entrometido.• Desinhibido.• Duerme poco (menos de 6 hs.).

35

TB TEMPERAMENTOS

DISTIMICO

• Depresión intermitente de baja intensidad.• Somnolencia.• Anhedonia, inhibición psicomotora.• Pesimista, desanimado.• Hipercrítico y quejoso.• Preocupado y rumiante.• Concienzudo y disciplinado.• Autoreproches.

36

TBTEMPERAMENTOS

IRRITABLE

• Animo cambiante.• Rumiación y melancolía.• Quejoso.• Obstruccionismo.• Bromas pesadas.• Agitación disfórica.• Impulsividad.

37

TB

TEMPERAMENTOS

CUADROS SOFT

ENFERMEDAD PLENA

38

TBCOMORBILIDADES

• Psicosis.• Abuso de Sustancias (8 veces mayor que en población general) (50 % de los TB).• ADD/H.• Cluster de Trastornos de Personalidad (TBP).• Bulimia.• Fobia Social.• Pánico (Ataque = Mixto??).• Trastorno Obsesivo Compulsivo.

39

TBCOMORBILIDADES

Trastornos por Descontrol de Impulsos:• Trastorno Explosivo Intermitente.• Compra Compulsiva.• Juego patológico.• Cleptomanía.• Piromanía.• Trastorno de Tics.• Tricotilomanía.• Escoriaciones psicógenas.• Automutilación repetitiva.• Adicciones sexuales.• Excesos gastronómicos (eating binge disorders).

40

TB COMORBILIDADESALCOHOL

Tratar Insomnio

Impulsividad

Desinhibición

Mantener euforia

Ansiolítico

“Quita penas”

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TB

• La dificultad principal en el diagnóstico de TB es que el mismo sigue sindo “CLINICO” (como en todo el resto de la Psicopatología!!!!!!!!!).• No hay marcador de rasgo.• Visión Longitudinal.• Anamnesis dedicada.• Observación cuidadosa.• Familiares!!!!!!• El estigma pasa por lo maníaco y lo psicótico, no por lo depresivo.

TRATAMIENTO

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TB

• Distinción entre Episodio Depresivo Unipolar y Depresión Bipolar.• Diagnóstico Diferencial entre distintos tipos de TB.• Establecer Secuencia de Ciclos.• Cicladores rapidos.• Intervalos libres (hasta 7 años).• Recuperación Sindromática (90%). (Tohen).• Recuperación Funcional (35 %). (Tohen).

TRATAMIENTO

43

TB

• Manejo de efectos adversos.• Simplificar esquemas terapéuticos.• Psicoeducación Paciente y Familia.• Mejoría de la Calidad de Vida.• Pronta Resolución de los episodios.• Prevenir el Ciclado rapido.• Prevenir recurrencias.• Tratar comorbilidades psiquiátricas y clínicas.• Fundamentalmente ESTABILIZAR.• Secundariamente tratar ansiedad, agitación, insomnio, síntomas psicóticos, etc.

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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TB

Molécula con eficacia en el tratamiento de la manía, elepisodio depresivo y la profilaxis de la recurrencia, quepuede administrarse durante el episodio agudo, en lacontinuación y en el mantenimiento.

• Litio.• Carbamacepina y Oxcarbamacepina.• Valproato.• Topiramato.• Lamotrigina.

ESTABILIZADOR

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TB ESTABILIZADOR

Usos Clínicos:• Espectro Bipolar.• Agitación en ancianos.• Agresividad y descontrol conductual.• Fronterizos.• Descontrol de Impulsos.• Abstinencia de Alcohol y Ansiolíticos.• Fobia Social.• Pánico.• Insomnio Primario.• Migraña.• Trastorno Disfórico Premenstrual.

47

TB

NEUROLEPTICOSATIPICOS.

• Clozapina.• Risperidona.• Olanzapina.• Quetiapina.• Aripiprazol.

• Asenapina??

48

TB

NEUROLEPTICOSTIPICOS.

• Haloperidol.• Bromperidol.• Levomepromazina.• Trifluoperazina.

49

TB

!!GRACIAS¡¡