Trastornos de Eliminación Enuresis y Encopresis

Autismo

Encopresis

• Patrón de evacuación de heces en lugares inapropiados tanto si es involuntario como intencionado.

• Patrón debe estar presente durante 3 meses con frecuencia de 1 episodio al mes y la edad cronológica y evolutiva debe ser de al menos 4 años.

Enuresis

• Repetido vaciado de orina en ropa o cama, tanto si es voluntario o involuntario.

• Se manifiesta por con una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses, o inferior pero con deterioro social.

• La edad cronológica debe ser de por lo menos 5 años.

Características de trastornos de Eliminación

• Emisión de heces u orina en lugares inadecuados por un niño cuyo desarrollo implica capacidad de tener control sobre las mismas.

Encopresis

• 95% de niños adquiere control intestinal a los 4 años.

• 99% a los 5 años.• Es más frecuente en varones que mujeres.• Hay relación significativa entre encopresis y

enuresis.

Etiología

• Factores psicológicos y fisiológicos.Ira, ansiedad, miedo…• Mala adquisición de hábitos higiénicos.• Control de esfínter ineficaz.• Exceso de fluidos por estreñimiento=

evacuación por rebosamiento (75% de niños con encopresis).

• Luchas entre los padres e hijos por el problema agrava el trastorno.

• Dificultades psiquiátricas.• Problemas de desarrollo neurológico

(distracción, atención breve, escasa coordinacción, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad).

• Miedo al uso de retrete.• Acontecimientos vitales: Divorcio de

padres, muerte de familiar, cambio de vivienda…

• Regresión en situaciones estresantes.• Educación dura y punitativa en

período de entrenamiento de hábitos higiénicos.

Megacolon Psicógeno

• Por retención voluntaria de heces por miedo a defecación dolorosa con secundario estreñimiento.

• Resulta en dilatación rectal crónica por grandes y duras masas fecales.

• Hay pérdida de tono en pared rectal= insensibilidad a presión.

• Paciente no percibe de la necesidad de defecar.• Encopresis por rebosamiento con desecho de

liquido o heces blandas que se escapan.

• Algunos pacientes adoptan la conducta cuando se enfadan con los padres o como parte de trastorno negativista desafiante.

• En algunos niños pueden presentarse episodios esporádicos en período de estrés, ej: nacimiento próximo de 1 hermano. Aquí es transitorio y no cumple los criterios.

Tipos según DSM IV

• Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.

• Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

Los estudios son indicados en pacientes con problemas gastrointestinales pues tienen altas tasas de contracción anormal del esfínter.

No responden adecuadamente a laxantes.

Criterios CIE 10 para encopresis no orgánica

• Emisión repetida de heces en lugares inapropiados (ropa, suelo…), voluntaria o involuntariamente.

• Edad cronológica y mental de 4 años.• Al menos 1 episodio al mes.• Duración de 6 meses mínimo.• Ausencia de cuadros orgánicos que pudieran

ser causas suficientes.

Dx Diferencial

• Estreñimiento que puede comenzar el 1 año de vida y llegar al punto máximo a los 4 años.

• Enfermedad de Hirschsprung.• Ocurre en 1 de cada 5000 niños.

Curso y pronóstico

• Dependen de causa, cronicidad y alteraciones conductuales.

• Generalmente es autolimitante y no continúa más allá de la mitad de la adolescencia.

• Aquellos con factores fisiológicos, responden peor al tratamiento.

• Autoestima extremadamente baja por sentimiento de rechazo.

• Pronóstico empeora si coexisten problemas de conducta.

Tratamiento

• Crear atmósfera no punitativa en ambiente familiar y escolar.• Disponer cambios de ropa interior con el mínimo de molestias.• Educar a la familia y corregir errores en cuanto a conceptos

sobre deposiciones.• Combinación de laxantes o aceite mineral con terapia

conductual: se le coloca diariamente en inodoro y se le alaba al defecar exitosamente.

• Laxantes innecesarios si no sufren estreñimiento, pero si se les da terapia conductual.

• Psicoterapia para tratar ansiedades.

ENURESIS

• Prevalencia decrece con la edad.• Afecta solo 1% de adultos.• Trastornos mentales presentes solo en 20% de

enuréticos.

Etiología• Niños no se dan cuenta hasta que están

mojados.• Factores fisiológicos• Control normal de vejiga se ve influido por: *Desarrollo neuromuscular y cognoscitivo.*Factores socioemocionales.*Hábitos higiénico dietéticos.*Posibles factores genéticos.

• Corrección de defecto anatómico o curación de infección no corrigen enuresis.

• 7 veces mayor probabilidad de presentar enuresis si su padre la padeció.

• Relación con la tolerancia familiar a la enuresis u otros factores psicosociales.

• Hay niños con vejiga anatómicamente normal en su tamaño pero con su capacidad disminuida= sensación urgente de orinar.

• Factores de estrés: nacimiento de hermano, hospitalización entre 2-4 años, comienzo de escuela, muerte, divorcio…

Laboratorio

• Descartar factores orgánicos, como infecciones que son predisponentes.

• Descartar anomalías estructurales restrictivas.

Criterios Diagnósticos CIE 10

• Edad cronológica y mental de al menos 5 años.• Emisión involuntaria o intencionada de orina en

cama o ropa que se presenta al menos 2 veces al mes en niños menores de 7 años y al menos 1 vez al mes en los 7 años o más.

• Enuresis no es consecuencia de ataques epilépticos, de incontinencia neurológica ni anomalías estructurales.

• No presentan otros trastornos psiquiátricos.• Cuadro presente al menos 3 meses.

Dx Diferencial

• Factores orgánicos frecuentes en niños con : enuresis nocturna, diurna, frecuencia y urgencia urinaria.

• Uropatía obstructiva.• Espina bífida oculta.• Cistitis.• Diabetes Mellitus.• Diabetes Insípida.

Curso y pronóstico

• Autolimitada.• Sin secuelas

psiquiátricas.• Al desaparecer enuresis

aumenta su autoestima y seguridad social.

• 80% de afectados no han permanecido continentes durante 1 año.

• Pueden haber recaídas.

Tratamiento

• Terapia conductual: campana pipi-stop, es el más efectivo, “cama seca” en 50% de casos. Entrenamiento de vejiga, estímulo recompensa por retrasar la micción.

• Farmacoterapia: NO es de elección. Solo si el trastorno es grave. Imipramina, desarrolla tolerancia a las 6 sem. NO dar antidepresivos tricíclicos por muerte súbita.

• Psicoterapia: Sola no es 1 tratamiento efectivo. Útil en problemas psiquiátricos coexistentes y en trastornos emocionales y familiares.

Trastornos Generalizados del Desarrollo

• Autismo y Sx de Asperger.• Sx de Rett y trastorno desintegrativo de la

infancia (Sx de Heller).• Trastorno Generalizado del Desarrollo no

Especificado.

Caracterizados por retrasos y alteraciones cualitativas en desarrollo de áreas sociales, cognitivas y de comunicación, con aparición en primeros años de vida y evolución crónica.

Autismo

• Denominado: Autismo Infantil Precoz, Autismo de la Infancia o Autismo de Kanner.

DSM IVDesarrollo llamativamente anómalo

tanto en interacción social como en comunicación y un repertorio restringido de actividades e intereses.

Epidemiología

• 2 a 5 por cada 10 000 niños menores de 12 años.

• Generalmente comienza a los 36 meses de edad.

• 3-5 veces más frecuente en varones que mujeres.

Etiología

• Factores psicodinámicos y familiares: Padres desinteresados, fríos, malestar familiar, estrés psicosocial, mudanza, nacimiento de un hermano. Son niños extremadamente sensibles.

• Factores neurológicos y biológicos: Lesiones neurológicas, rubeola congénita, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, Sx de Rett. Complicaciones perinatales. Epilepsia del 4-32% de casos.

• Factores Genéticos: Estudios sugieren que miembros no autistas de la familia tienen problemas de lenguaje u otros de tipo cognoscitivo, pero en general menos graves que el autismo.

• Factores inmunológicos: La incompatibilidad madre y feto contribuye al trastorno.

• Factores perinatales: Hemorragia en primer trimestre, meconio en líquido amniótico…

• Factores neuroanatómicos: volumen cerebral aumentado en autistas, mayormente en lóbulos occipital, parietal y temporal. Se sugiere el lóbulo temporal como área crítica en autismo.

Ej: en animales con daño de lóbulo temporal se pierde comportamiento social esperado y hay intranquilidad.

Factores Bioquímicos: Hiperserotoninemia en 1/3 de autistas.

Manifestaciones Clínicas

• Lateralidad: Ambidiestros a edades en que dominancia cerebral debiera estar establecida.

• Enfermedades físicas recurrentes: Mayor incidencia de infecciones, convulsiones febriles, constipación, etc. Puede que no presenten fiebre en infecciones, no se quejen de dolor ni verbalmente ni con gestos.

Características Conductuales• Sin interés en sus padres ni otras personas.• Carecen de sonrisa social.• No presentan posturas anticipatorias para ser cogidos en

brazos por un adulto.• Contacto visual anómalo.• Desapego a personas específicas.• No distingue personas importantes en su vida: padres,

hermanos, profesores…• No presentan ansiedad de separación al dejárseles en

ambientes extraños.• Torpeza social, incapacidad para hacer amigos, sin empatía.• Raro que se casen.

Trastornos de comunicación y lenguaje

• Recios a hablar.• Uso escaso de significación en su memoria, por tanto

tienen un vocabulario pobre para su edad.• Fracaso al iniciar y mantener una conversación con

dificultad para comunicar algo.• Ecolalia.• Se refieren a sí mismos como: “tú”, “ella”, “él”• Pueden usar una palabra 1 vez y no volber a usar en

semanas, meses o años.• Cuando aprenden a hablar con fluidez no hay intercambio

recíproco de respuestas.

Conducta Estereotipada

• Juego exploratorio en primer año de vida mínimo o ausente.

• Juguetes y objetos manipulados una y otra vez la misma forma sin variación, creatividad e imaginación.

• No pueden imitar.• Si existen actividades en el juego son rígidas, repetitivas y

monótonas.• Se vinculan con objetos inanimados.• Dan vueltas, golpean o alinean objetos.• Manierismo y muecas frecuentes cuando se les deja solos.

Inestabilidad de Ánimos y Afectos

• Repentinos cambios de humorExplosiones de llanto o risa sin motivo aparente.No expresan pensamientos congruentes con el

afecto.

Respuesta a estímulos sensoriales

• Pueden selectivamente ignorar lenguaje hablado dirigido a ellos (parecen sordos) y mostrar interés inusual por sonidos (ej: tic tac de reloj).

• Muchos tienen umbral doloroso disminuido.• Disfrutan la música.• Disfrutan estimulación vestibular: dar vueltas,

balancearse o hacer movimientos hacia arriba y abajo.

Otros síntomas conductuales

• Hipercinesia (+ habitual).• Hipocinesia (- frecuente, pero alternada con

hiperactividad).• Agresividad y Rabietas.• Autolesiones (golpear su cabeza, morderse,

arañarse, arrancarse pelo…).• Insomnio, problemas de alimentación,

incapacidad para concentrarse.

Funcionamiento Intelectual

• 40% tienen retraso mental moderado, grave o profundo.

• 30% retraso mental leve.

El riesgo para el trastorno aumenta conforme disminuye el CI.

• Algunos presentan capacidades visuomotoras o cognoscitivas inusuales o precoces = funcionamiento fragmentado o islotes de precocidad.

Autistas sabios: capacidad de cálculo prodigiosa, hiperlexia (aunque no entienden lo que leen), memorizar, recitar, capacidades musicales.

Diagnóstico DMS IVA. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3,

con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y 1 de 3:

• 1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

• (a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo.(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).(d) falta de reciprocidad social o emocional.

• 2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:

• (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

• 3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

• (a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)(d) preocupación persistente por partes de objetos

• B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.

• C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

Dx Diferencial• Esquizofrenia de inicio en infancia: rara en

menores de 5 años.• Retraso mental con síntomas conductuales.• Trastorno mixto del lenguaje receptivo-

expresivo.• Afasia adquirida con convulsiones.• Sordera congénita o trastorno auditivo grave.• Deprivación psicosocial (ausencia de 1 padre,

fracaso en crecimiento…)

Curso y pronóstico

• Evitación de contacto físico mejora con el tiempo.

• Déficit en juego recíproco no cambia.

• Aumento de agresividad y cambio de humor en adolescencia que remite al finalizar ésta.

• Evolución final variable.• Pronóstico malo en 60-66% de

los casos.

Tratamiento

• Fomentar desarrollo social y comunicación del niño.• Disminuir comportamientos que disminuyen

aprendizaje.• Ayuda y apoyo familiar.• Programas conductuales.• Proporcionarle un ambiente estructurado.• Enseñanza de métodos verbales y no verbales para la

educación.• Farmacoterapia solo sintomática, casi no se da.• Convulsiones se tratarán con anticonvulsivantes.