10/02/2011

1

2009-2011

BIENIO 2009-2011

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

Trastornos de la eliminación: la enuresis

Carolina Raheb Vidal

Centre Londres 94

2009-2011

Introducción

• Aprender a controlar los esfínteres de forma apropiada y

socialmente aceptada

– mayor tarea de los años preescolares

– entre las causas más frecuentes de preocupación de los padres

• 5-10% de las consultas

• Brazelton, necesario para el CONTROL de la vejiga:

– control sobre el reflejo esfinteriano (9-12m)

– mielinización de los tractos nerviosos hacia parte inferior del cuerpo

(12-18m)

– saber sentarse y andar

– entender algunos contenidos verbales

– relacionarse con los adultos

– ser capaz de imitar su comportamiento

– capaz de contener impulsos

18-30m

2009-2011

Introducción…

• Los padres esperan hasta los 2 años para

empezar el adiestramiento

• Estilo parental y el tiempo del entrenamiento

– significativas en el desarrollo de problemas en el

control de esfínteres

– adiestramiento coercitivo problemas

• Investigación

– Niños por debajo de los 5a experimentan

incontinencia vesical o intestinal

– el diagnóstico formal no suele ocurrir por debajo

de los 5a

10/02/2011

2

2009-2011

Perspectiva histórica

• Identificada como un problema médico por los egipcios hacia

el 1550 A.C.

• A lo largo de los siglos se implementaron tratamientos algo

folklóricos:

– alzar las patas de la cama, restringir la ingesta de líquidos,

administrar pociones de hierbas o practicar la circuncisión

• En la actualidad, factores emocionales causa primaria:

– Freud: análogo de la eyaculación; vía de expresión de

sentimientos sexuales reprimidos

– Imhof: expresión simbólica de una necesidad desconocida de amor

(“llorar a través de la vejiga”)

– Robertiello: símbolo que representa un “enfriamiento” de los

genitales y por lo tanto una reducción del impulso sexual

2009-2011

¿Qué es la enuresis?

• Es un trastorno de la eliminación

• Se define como la incapacidad para el

control de la emisión de la orina (o el

vaciamiento involuntario)

• No debido a una anormalidad de tipo

orgánico

• Continua después de la edad a la que se

tendría que haber adquirido control (a

partir de los 5 años de edad).

2009-2011

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada

B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente).

D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)

10/02/2011

3

2009-2011

¿Qué subtipos existen?

• Enuresis primaria: Si el niño no ha podido

controlar nunca la micción

• Enuresis secundaria: Si ha habido una

etapa de control del esfínter y vuelve a

aparecer la incontinencia

• Es importante añadir esta distinción en el

diagnóstico de la enuresis

2009-2011

¿Qué subtipos existen?

• Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre

durante las horas de vigilia

• Enuresis nocturna: si es durante el

sueño

• Enuresis mixta: Si el episodio ocurre

indistintamente o en las dos fases

2009-2011

La enuresis en la infancia

Por la causa

Por la aparición

Orgánicas

Psíquicas

Primaria

Secundaria

Madurativa

Regresiva

Relacional

Por la presentación Nocturna

Mixta

Diurna

10/02/2011

4

2009-2011

Epidemiología… (1)

• Su prevalencia desciende con la edad

• Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años

• En el 49 % de 3 años

• En el 26 % de 4 años y

• En el 7% de los niños de 5 años y el 3% de las niñas de esa edad

• A partir de entonces se considera patológica

2009-2011

Epidemiología… (2)

• A los 10 años de edad son enuréticos el 3%

de los niños y el 2 % de las niñas

• A los 18 años la prevalencia es del 1% para

los chicos y <1% para las chicas

• El 80% de los enuréticos padecen enuresis

primaria

• El 65% de los niños con enuresis la padecen

nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo

diurna

2009-2011

Árbol diagnóstico

Niñ@ mojado involuntariamente más de 5 veces en los dos últimos meses

con edad superior a 6años; o en un único mes en edades superiores

¿Anomalía física o

enfermedad subyacente

Tratamiento pertinente

de afección básica

¿Alteración psiquiátrica?

(p.e. RM, TDAH, psicosis)

Pautas correspondientes

de tratamiento

del trastorno psiquiátrico

Enuresis

Descartar

Sí

NoSí

No

¿Factores psicosociales?

(deficiente entrenamiento)

Sí

Aportar consejos educativos,

como soporte y contención

No

Abordaje clínico

adecuado

10/02/2011

5

2009-2011

¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético?

• Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil,

del agresivo, revanchista y negativista

• También se ha hablado de la inmadurez y la

emotividad de los niños afectos de enuresis

• Existe una gran variedad de perfiles escritos

• No podemos hablar de unas características de

personalidad concretas y significativas

2009-2011

¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?

• Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario

– Como posible causa del problema

• No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control

2009-2011

Etiología…

• Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento

efectivo ni adecuado para la enuresis

• No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una

inmadurez en el desarrollo del niño

• A tener en cuenta:

– Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital

– Infección del tracto urinario

– Trastornos del sistema nervioso

– Capacidad vesical

– Factores fisiológicos

10/02/2011

6

2009-2011

Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital

• Varios problemas anatómicos y estructurales pueden

causar enuresis

– debilidad congénita de músculo esfinteriano externo

– fístulas uretrales

– obstrucción por válvulas de uretra

– uretra anormalmente corta

• La presencia de estas condiciones viene indicada por

otros síntomas

– micción dolorosa o frecuente

– chorro de orina irregular

• Procedimientos quirúrgicos;

– Después: entrenamiento especial de la vejiga

2009-2011

Infección del tracto urinario

• Alto porcentaje de niños enuréticos (> niñas)

tienen infecciones del tracto urinario

• La dirección de la causalidad no está

totalmente clara

• La enuresis puede ser causada por infecciones

o predisponer a éstas

• Síntomas incluyen:

– fiebre, dolor, micción frecuente o dificultosa y

goteo

– los antibióticos suelen ser efectivos

2009-2011

Trastornos del sistema nervioso• Las alteraciones en el EEG se encuentran con más

frecuencia en enuréticos que en no enuréticos

– el 22% el porcentaje de patrones anormales en enuréticos

– el 2% en no enuréticos

• Las convulsiones del gran mal suelen acompañarse

de vaciado involuntario

– Si las convulsiones ocurren exclusivamente de noche la

causa de la enuresis nocturna no se evidenciará

– El tratamiento son anticonvulsivos

• Lesiones de la medula espinal, enfermedades

desmielinizantes y las neuropatías periféricas

– pueden producir incontinencia urinaria

– necesidad de valoración médica completa

10/02/2011

7

2009-2011

Capacidad vesical

• Algunos investigadores han mostrado:

– los niños enuréticos tienen una capacidad

funcional de la vejiga (FBC) más pequeña que

los no enuréticos (Zaleski, Gerrard, & Shokier,

1973)

• Otros estudios han demostrado una

considerable superposición en las FBC de

niños enuréticos y no enuréticos de la

misma edad (Rutter, 1973)

2009-2011

• Existe una relación entre la enuresis y

dificultades psicológicas en los estudios

etiológicos

• Existe una comorbilidad del 30% entre la

enuresis y el TDAH

• Los estresantes psicológicos y la

vulnerabilidad fisiológica son origen de

enuresis secundaria en algunos niños

Etiología…

2009-2011

Inteligencia

• es más frecuente entre los niños con retraso

mental severo

• no parece haber ninguna relación entre

inteligencia y enuresis en la franja media

• incluso individuos con severo retraso mental

pueden aprender a controlar la vejiga con

adiestramientos especiales

• la capacidad intelectual no parece ser un

factor causal primario en la enuresis

10/02/2011

8

2009-2011

Alteraciones emocionales

• Algunos estudios:

– no hay una relación significativa entre la

enuresis infantil y las alteraciones emocionales

– el estrés y la ansiedad se asocian con la enuresis

(enuresis secundaria)

• Se ha demostrado que la trasmisión de

padres a hijos de la enuresis es

independiente de la trasmisión del TDAH

• Los Tst. del comportamiento se relacionan

con la enuresis secundaria

2009-2011

• Los episodios enuréticos ocurren en cada

una de las fases del sueño

– La frecuencia depende de la cantidad de tiempo

que el niño pase en cada una de ellas

• Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a

tener conciencia de ello, supuestamente por

un trastorno del despertar de grado leve

Etiología…

2009-2011

• Tipo 2a (10%): Más grave, la información de

la distensión cortical no alcanza el córtex y

por tanto no se activa el despertar

• Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga

que se podría relacionar con una inmadurez

funcional. Aparecen unas contracciones

vesicales continuas no inhibidas sin

traducción en el EEG, en las etapas

profundas de sueño

Etiología…

10/02/2011

9

2009-2011

• El riesgo de un niño de padecer enuresis se

multiplica por 7,1 si su padre la sufrió

– Y en 5,2 si fue la madre la afectada

• La incidencia de enuresis nocturna en

monocigóticos es doble que en los

dicigóticos (concordancias del 68% y del

36%, respectivamente)

• Pese a esto, la genética no puede explicar

todos los casos de enuresis

Etiología…

2009-2011

• Los cromosomas que están implicados

son 13q, 12q, 8 y 22

• Sólo el 39.3% de las familias se ajustan

al perfil de transmisión

multigeneracional

• Una historia familiar positiva es un

factor de pronóstico positivo

Etiología…

2009-2011

• Los estudios realizados en relación a la

vasopresina no hallan diferencias significativas

• Las últimas investigaciones están enfocadas en la

excreción de potasio y sodio que puede estar

relacionado con los mecanismos tubulares renales

• Se sabe que la imipramina puede producir un

descenso en la excreción de sodio y potasio, que

contribuye a descender la producción de orina

Etiología…

10/02/2011

10

2009-2011

¿Cómo se evalúa la enuresis?

• Es esencial una historia personal y familiar

completa

• Se debe realizar un examen físico para descartar

una enuresis orgánica

– Los niños con enuresis diurna tienen más

probabilidades de tener alteraciones en el tracto

urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna

• Es recomendable realizar:

– Ultrasonografías del tracto urinario, una

urinoflujometría y análisis de orina rutinarios

2009-2011

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?

• Siempre debe descartarse la presencia de

otras patologías que justifiquen el cuadro:

– Patología genitourinaria, estructural,

neurológica o infecciosa

– Otros trastornos orgánicos que generan poliuría

y enuresis

• Las diabetes mellitus e insípida

• La anemia de células falciformes

• La insuficiencia renal

2009-2011

Diagnóstico diferencial…

– Trastornos de la conciencia:

• Epilesia, intoxicaciones

– Efectos secundarios farmacológicos:

• Antipsicóticos, especialmente tioridacina

• Son más frecuentes en los casos de enuresis

mixta y en la secundaria

10/02/2011

11

2009-2011

¿Cuál es el tratamiento?

• La mayoría de las enuresis

desaparecen espontáneamente en la

segunda infancia

• Se debe tener en cuenta a la hora de

valorar la eficacia del tratamiento

• Los tratamientos van dirigidos a niños

de más de 4 años y medio

2009-2011

¿Tratamiento?

• Además de los remedios clásicos, hay una

tradición a través de los años de:

– castigos parentales frente a la enuresis

– ha continuado hasta nuestros días

• las azotainas

• la humillación pública

• la retirada de privilegios

• idea “el comportamiento está bajo el control del niño”

– Totalmente inefectivas

2009-2011

Tratamiento…

• Se revisan las actitudes educativas de los padres

no adecuadas

– Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido

– O un exceso de precaución (pañales, hules,

empapadores, cuidados íntimos repetidos)

• Se debe moderar la ingesta de líquidos por la

noche, sin que esto sea sobrevalorado

• También es recomendable que el niño más activo

practique algún deporte (natación)

10/02/2011

12

2009-2011

• Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario

• La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable

– Es útil realizar algunos dibujos

– Y explicarle el trayecto de la orina desde la boca al esfínter

• Las anotaciones en un cuaderno incrementan la participación

– Favorece la motivación

Tratamiento…

2009-2011

Tratamiento…

• Hay muy pocas evidencias de que las alteraciones

emocionales sean la causa primaria de la enuresis

• La psicoterapia verbal, la terapia de juego y la

terapia familiar tratamientos más utilizados.

• Pocas evidencias que den soporte a la superioridad

de la psicoterapia frente a la remisión espontánea

en el tratamiento de la enuresis

• La hipnosis se ha reportado como efectiva en tratar

la enuresis (Kohen, Olness, Cornwell, & Heimel,

1984)

2009-2011

• Bach y Moylan (1975)

– usaron premios monetarios modestos (10 a 25

céntimos) para recompensar el control adecuado de

esfínteres diurno y nocturno

– para reducir la enuresis y la encopresis en un niño de 6

años

• Benjamin et al. (1971) encontraron que

– reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar eran

más efectivos que

– el castigo social (avergonzar, abofetear e insultar)

– en el entrenamiento inicial de la continencia nocturna

en niños

10/02/2011

13

2009-2011

2• Allgeier (1976)

– junto a la automonitorización

– poner al alcance líquidos después de la cena tras

“noches secas”

– era efectivo en eliminar la enuresis en dos hermanas

– El castigo moderado de tener que cambiar sus propias

sábanas mojadas también parece decrecer la enuresis

en algunos niños.

• El mecanismo por el cual estos procedimientos

afectan a la enuresis no está claro

• parece que inspiran límites auto impuestos en la

ingesta de líquido nocturna y hacen que sean más

conscientes de ir al baño antes de acostarse

2009-2011

Entrenamiento en retención y control• Tª= si se refrena la micción del niño durante

periodos de tiempo progresivamente mayores

– se aumenta la capacidad funcional de la vejiga (FBC)

– mejora el control esfinteriano

• Controversia en la literatura

– Muellner encontró

• se conseguía un aumento de FBC

• cuando el niño era capaz de retener de 10 a 12 onzas de orina

durante el día, su enuresis nocturna desaparecía

– Starfield

• 83 niños enuréticos: retener la micción 1v/d máximo de tiempo

posible (40’) después de sentir la necesidad de hacerlo

• enuresis disminuía en el 85% de los niños

• desaparecía solo en el 20% de casos

2009-2011

retención y control• Kimmel y Kimmel (1970) usaron

– entrenamiento en retención y control + refuerzo

• descenso tanto de la enuresis diurna como nocturna

• durante 2 semanas.

• Paschalis y col (1972) encontraron

– 3m después de un entrenamiento durante 20 días

– el 48% de los niños ya no eran enuréticos

– 74% había mejorado

• Stedman (1972)

– combinó la automonitorización+ entrenamiento en retención y control

– Tenía q anotar las sensaciones de distensión vesical, la frecuencia de

las micciones diurnas y los incidentes de enuresis nocturna.

– Retención de la micción durante 30` (dsp sensa. orinar fuerte)

– Frecuencia de micciones diurnas como la enuresis diurna decrecieron

significativamente

– y a las 12 semanas la niña ya no era enurética

– 3 meses: solo algún episodio aislado de enuresis

10/02/2011

14

2009-2011

retención y control

• La automonitorización y el entrenamiento en la retención y

control, demasiado exigentes para los preescolares

• La mayoría de niños de más de 3 años pueden anotar si sus

pantalones y sus camas han estado secos o mojados

• La mayoría pueden retrasar la micción al menos durante

breves periodos cuando se les alienta directamente y se les

refuerza de forma explícita

• Investigación

– hay alguna utilidad en el uso del entrenamiento en retención y

control en el tratamiento de la enuresis

– la relación entre FBC y enuresis no está clara

– Los niños que más se benefician del entrenamiento en retención y

control son aquellos con FBC pequeña

• indicada por la emisión de escasas cantidades de orina y la micción diurna

frecuente.

2009-2011

Alarmas de enuresis

• Pflaunder (1904)

– usó alarmas eléctricas que hacían sonar un timbre cuando los niños

hospitalizados en un pabellón pediátrico mojaban la cama.

– intención alertar a las enfermeras (cambiar la ropa de cama)

– descenso en los incidentes de enuresis

• Desde entonces: muchos estudios documentando la

efectividad de estas alarmas de enuresis

2009-2011

Alarmas de enuresis• Actualidad

– funcionan encendiendo una alarma (sonora o luminosa) cuando la

orina completa un circuito eléctrico

– consiste en 2 sábanas de metal (la sábana superior con agujeros)

separadas por otra sábana de fibra aislante

– cuando la orina moja la sábana del medio se vuelve conductora de

electricidad y se enciende un timbre o una luz

– requiere aprox. 10 ml. de orina para activarse

– el tiempo de respuesta es lento

– difícil secar adecuadamente el aparato (no puede reutilizarse en

niños que mojan más de una vez la cama por la noche)

– falsas alarmas debido a la puesta en contacto inadvertidamente de

las 2 sábanas de metal

10/02/2011

15

2009-2011

Alarmas de enuresis• El uso efectivo de las alarmas de enuresis requiere

orientación profesional (Schaefer, 1979)

– Periodo inicial de unas 2 semanas o más

– Se recogen datos

– No se inician intervenciones

– Cuando se pone en marcha la alarma de enuresis• se suele decir a los padres que lleven al niño al baño cuando se encienda la

alarma

• se aseguren de que el niño está despierto

• intenten que orine aunque la cama ya esté mojada

– Dar al niño la responsabilidad adaptada a su edad de volver

a hacer la cama con sábanas seca y de volver a poner en

marcha la alarma

• Schaefer : debe usarse hasta que haya 28 noches

consecutivas con un solo incidente enurético

2009-2011

• Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad”

– Hace sonar un timbre cuando el niño empieza a orinarse

– Lo despierta

– El grado general de éxito es del 75 % de los casos

– Los factores de mal pronóstico:

• El nerviosismo familiar

• El trastorno del comportamiento del niño

Tratamiento…

2009-2011

• Tras el tratamiento hay 2 tipos de Rs:

– Niños que se levantan de manera espontánea

para ir al baño

– Otros duermen durante toda la noche pero sin

mojarse

• Después del “bell-and-pad” la capacidad de

la vejiga aumenta

– Tanto en los niños que dejaron de mojarse como

en los que no

Tratamiento…

10/02/2011

16

2009-2011

2009-2011

Entrenamiento en mantener la “cama seca”

• Consiste en una sesión de adiestramiento inicial intensiva en

la se hace una vista previa a padres e hijos del procedimiento

completo

– Se anima al niño a beber líquidos

– cuando sienta necesidad de orinar lo retrasen lo máximo posible

– Una hora antes de acostarse el niño es dirigido ha realizar 20 pruebas:

el niño se levanta de la cama, va al baño e intenta orinar.

– A la hora de acostarse, el niño bebe más líquidos y revisa el

procedimiento.

– Cada hora durante la noche, los padres despiertan al niño y le

preguntan si puede retrasar la micción durante otra hora.

• Si: se le permite al niño volver a dormir.

• No: el niño es acompañado al baño y elogiado por orinar en el momento apropiado

– Se le dan más líquidos y se devuelve al niño a la cama

– Si suena la alarma de enuresis, se riñe ligeramente al niño y se le

acompaña al baño para terminar de orinar

2009-2011

“cama seca”

• Las noches secas deben elogiarse y reforzarse

• Después de 7 noches secas consecutivas la alarma de

enuresis y el despertar de los padres se suspende y se

inspecciona si el niño ha mojado la cama cada mañana

– Si la cama está mojada se le pide al niño que haga la cama y que

intente orinar 20 veces antes de acostarse esa noche

• Una noche seca supone el elogio y el refuerzo por parte de

los padres

• 2 incidentes enuréticos en 1 semana resultan en la re

institución de la alarma de enuresis y del despertar por

parte de los padres hasta que se consigan de nuevo 7 noches

secas consecutivas

10/02/2011

17

2009-2011

“cama seca”

• El entrenamiento en mantener la cama seca

parece añadir efectividad a la alarma de

enuresis pero tiene una utilidad limitada

cuando se usa sin la alarma

• muy invasivo que puede ser aversivo tanto

para los padres como para el niño

• elevadas demandas de comprensión y

cooperación por parte del niño

• inadecuado para preescolares jóvenes

2009-2011

• Antidepresivos tricíclicos

• La imipramina es el principal

fármaco de tratamiento para la

enuresis

• Está relacionada con los cambios en

el nivel tubular renal

Tratamiento…

2009-2011

• La desmopresina (DDAVP) es la forma

predominante de tratamiento en casos

reticentes al tto

– Tanto a la imipramina como al “bell and pad”

• Reduce al menos el 50% de la frecuencia de

episodios enuréticos

• Los niños más mayores tienen mejor

respuesta al tratamiento

• La administración bajan las dosis de 200-

400mg (oral) a 20-40mg

Tratamiento…

10/02/2011

18

2009-2011

• Acupuntura.

• Hipnosis.

• Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos.

• Oxibutinin hidroclorídico

• Psicoterapia:

– Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis

– En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis

Tratamiento…

2009-2011

• Entre los tres tratamientos más utilizados

– “Bell and pad, imipramina y desmopresina

• Los mejores resultados los da el tratamiento

de condicionamiento

• Se dan más recaídas tras el cese de la

medicación que al dejar el tratamiento del

“bell and pad”

Tratamiento…

2009-2011

¿Qué hacer si se detecta el problema por no profesionales de

la salud mental infantil?

10/02/2011

19

2009-2011

Abordaje de la enuresis en infancia

1ª medida

-Aportar contención:

-Hacia niño: estar mojado no es ser malo

-Hacia padres: proceso madurativo con ritmo

diferente

-Reafirmar que no es conducta hostil ni es intencional

-Aliviar culpa cuando niño se sienta mojado

-NO castigar al niño cuando esté mojado

2009-2011

Abordaje…

2ª medidaSugerir aproximación con sentido común

- Limitar (nunca prohibir) ingesta líquidos antes de acostarse (evitar culpabilizar)

- Invitar al niño (no obligar) a acudir al servicio antes de acostarse

3ª medida

Entrenamiento funcionamiento vejiga

4ª medida

NO utilizar psicofármacos ni aparatos desensibilizantes

(p.e. Pi-pí-stop o similares)

5ª medida-Anticipar posibles “recaídas” breves asociadas al sobreesfuerzo

-Avisar de la progresividad en estar seco, se necesita tiempo

2009-2011

Abordaje…

6ª medida

Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil

- Detección psicopatología infantil

- Empeoramiento relaciones parentales y/o hacia el niño

- Fracaso medidas precedentes tras 4-8 semanas

- “Inundación” del pediatra

10/02/2011

20

2009-2011

Tratamiento de los trastornos esfinterianos en infancia/1

• Anamnesis y exploración física

• Secuenciar los pasos de la dependencia a la autonomía (técnicas de “consulta terapéutica” con madre y niño)

• Orientaciones de mínimos en cuanto a cuidados, hábitos alimenticios e higiénicos

• Evitar manipulaciones y re-re-re-exploraciones (evitar enemas repetidos, re-pensar las mediciones de presiones esfinterianas)

• No culpabilizar a las figuras parentales (utilizar los aspectos más positivos y progresivos)

2009-2011

Tratamiento de los trastornos esfinterianos.2

• No descalificar, con comentarios tipo “no es nada”, “todo normal”, “ya se pasará”...

• Fomentar juegos sucios: pinturas de dedos, barro, agua, ...

• Esperar y escuchar

• Evitar como primera medida fármacos y/o aparatos mágicos

• Posibilitar espacios comunes con salud Mental Infantil (supervisiones, interconsulta, elaborar guías clínicas)

2009-2011

Orientacion preventiva para las alt. esfinteriales en infancia/1

• Que un niño adquiera la sedestación, no implica

que es para sentarse en el orinal

• Potenciar procesos de separación y autonomía,

adecuándolo a etapa evolutiva

• Enseñar conocimiento de esquema o imagen

corporal de forma lúdica y activa, para ir

asumiendo el autocuidado

• “Juegos sucios” entre 18-36 meses con

participación de los padres. Desdramatizar el valor

de la suciedad en esta etapa

10/02/2011

21

2009-2011

Orientacion preventiva en las alt. esfinteriales en infancia/2

• El control corporal es una adquisición paulatina de

los niños, también debe ser reconocido por figuras

parentales

• Potenciar responsabilidad progresiva en niños

(higiene, orden habitación, cuidado y elección de

ropa): hacerlo de forma lúdica, respetando y

potenciando la participación, sin imponer

• NO culpabilizar, ni a figuras parentales ni a niños,

utilizando las aspectos más progresivos de toda

relación

2009-2011

Orientacion preventiva en las alt. esfinteriales en infancia/3

• No precipitarse en obtener metas rápidas con los niños, se evita “cagarse de rabia” o “mearse de miedo”

• Tiene más valor la fase madurativa y evolutiva que la edad cronológica

• No “taponar” con medidas como amenazas vs. premios desproporcionados, fármacos u alarmas de tres al cuarto

• Escuchar, esperar, ayudar a la limpieza y evacuación de la rabia, de los malos humores y... más

2009-2011

Criterios de derivaqcion a Salud Mental Infantil de las alt. esfinteriales/1

• Presencia detectable de psicopatología

infantil: psicosis, trastornos del desarrollo

severos, neurosis, trastornos de ansiedad

relevantes, funcionamiento psicosomático

• Empeoramiento relaciones parento-filiales

por la presencia del síntoma

• Fracaso de las tentativas de minorizar el

impacto desde Atención Primaria Pediátrica

10/02/2011

22

2009-2011

Criterios de derivación a Salud Mental Infantil de las alt. esfinteriales/2

• Alteración relación con figuras parentales o con actividades habituales de su etapa evolutiva

• Tipo de trastorno y pronóstico: Depende de tolerancia del contexto, existencia de antecedentes, pero...:

– Más severidad: Encopresis

– Severidad media: Estreñimiento

– Bastante banal: enuresis

• Edad:

– Enuresis: Nunca con anterioridad a los 6-7 años

– Encopresis: Nunca con anterioridad a los 5 años

– Estreñimiento: En torno a los 3-4 años

2009-2011