TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)REVISION BASADA EN EVIDENCIAS

ANAHUAC ENERO 18, 2008

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

• Uso sensato, explícito y concienzudo,

• de la mejor evidencia disponible,• para tomar decisiones acerca de la

atención de los pacientes,• mediante la integración de la pericia

clínica• y la información obtenida por la

investigación sistemática.

CRITERIOS DSM IV TR

• Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una gran impulsividad, que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems:

CRITERIOS DSM IV TR

1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono2) Relaciones interpersonales inestables e intensas

con alternancia de idealización y devaluación,3) Alteración de la identidad con autoimagen

inestable,4) Impulsividad potencialmente autodestructiva o

destructiva para los demás,5) Conducta suicida y autolesiva,6) Inestabilidad afectiva,7) Sentimientos de vacío,8) Irascibilidad,9) Ideación paranoide y síntomas disociativos.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD N=2053)

1. Prevalencia general: 13.4%2. Evitativo 5.0%3. Paranoide 2.4%4. Histriónico y obsesivo compulsivo,

2.0% cada uno5. Esquizoide 1.7%6. Dependiente 1.5%7. Narcisista 0.8%8. Antisocial y límite, 0.7% cada uno9. Esquizotípico 0.6%.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS AMBULATORIOS (75-90% DE LOS PACIENTES CON TLP SON MUJERES)

1.En pacientes psiquiátricos ambulatorios1.1. Evitativo, 14.7%1.2. No especificado, 14.1%1.3. Límite 9.3%1.4. Obsesivo compulsivo 8.7%1.5. Paranoide, 4.2%,1.6. Antisocial, 3.6%,1.7. Narcisista, 2.3%,1.8. Esquizoide y dependiente, 1.4% cada

uno,1.9. Histriónico, 1.0%,1.10. Esquizotípico, 0.6%,

PREVALENCIA EN PACIENTES PSIQUIATRICOS HOSPITALIZADOS

1.En pacientes psiquiátricos hospitalizados(primero se da el resultado en adolescentes y luego en adultos):1.1 Límite (49%/43%)1.2. Dependiente (5%/15%)1.3. Evitativo (7%/13%)1.4. No especificado (12%/12%)1.5. Histriónico (7%/9%)1.6. Esquizotípico (6%/9%)1.7. Pasivo agresivo (20%/9%)1.8. Narcisista (4%/6%)1.9. Paranoide (6%4%)1.10. Obsesivo compulsivo (3%/3%)1.11. Esquizoide (1%/3%)

ANTECEDENTES DE MALTRATO INFANTIL

1. Abuso físico2. Abuso sexual3. Omisión de cuidados4. Abuso sexual una vez por semana durante

un año5. Con algún tipo de penetración y violencia6. Perpetradores el padre o persona conocida

de la víctima

COMORBILIDAD DEL TLP CON TRASTORNOS DEL EJE I Y II

• Con trastornos del Eje I– Trastornos del estado de animo, 96.9% (86.6% era

depresión mayor)– Trastornos de ansiedad, 89% (58.3% era trastorno

postraumático por estrés)– Trastornos por uso de sustancias, 62.1% (50.3%

era por alcohol)– Trastornos de la conducta alimentaria, 53.8%

(bulimia, 24.1%; anorexia, 21.7%)

• Con trastornos del Eje II– Trastorno evitativo, 59%– Trastorno dependiente, 45%

EVALUACION DIAGNÓSTICA

1. Entrevista psiquiátrica2. Entrevista estructural de Kernberg3. Pruebas psicológicas4. Exámenes de laboratorio y de gabinete5. Entrevista Clínica Estructurada para hacer

diagnósticos del DSM IV (SCID I y II)6. SCL 90 R7. Escala de Evaluación Global del DSM IV TR8. Escalas de cada trastorno comórbido

(Depresión de Beck, Ansiedad de Hamilton, etc.)

PRONÓSTICO Y CURSO CLÍNICO A SEIS AÑOS

1. El 34.5% habían dejado de tener TLP a los 2 años

2. El 49.4% a los 4 años3. El 68.6 a los 6 años y4. El 73.5% a los 6 años5. Sólo el 5.9% tuvieron recurrencia6. Sólo 33% tuvieron una hospitalización

psiquiátrica7. 75% estaban todavía en psicoterapia y

farmacoterapia

TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD BASADOS EN EVIDENCIAS

1. Terapia Dialéctico Conductual2. Psicoterapia Focalizada en la

Transferencia3. Psicoterapia Basada en la

Mentalización4. Fluoxetina, valproato, olanzapina,

aripiprazol, topiramato, lamotrigina y omega 3

GUÍA DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA PARA EL TRATAMIENTO DEL TLP

• Iniciar la psicoterapia y la farmacoterapia• Contener la conducta suicida• Eliminar el uso de alcohol y drogas• Responder a las crisis• Vigilar la seguridad del paciente• Mantener el encuadre y los límites entre paciente y

terapeuta• Fomentar la alianza terapéutica• Psicoeducación a la paciente y su familia• Coordinar el equipo de clínicos y terapeutas• Evaluar el progreso de la paciente• Revisar la efectividad del plan de tratamiento• Manejar la escisión en la paciente, la familia y el

equipo de tratamiento.

EQUIPO Y RECURSOS DE TRATAMIENTO

1. Psiquiatra2. Psicoterapeutas individuales y de grupo3. Terapeutas de adicciones y trastornos de la

conducta alimentaria4. Terapeutas auxiliares (para rezagos

académicos, laborales, de habilidades sociales)5. Grupos de autoayuda (AA, Alanon, Violencia

Familiar, Abuso Sexual, Comedores compulsivos)

6. Hospital general ó psiquiátrico

Estrategias de la PFT

1.Definir las díadas dominantesa) Experimentar y tolerar la confusión

b) Identificar las díadas dominantesc) Dar nombre a los actores.d) Atender la reacción de la paciente

2.Observar e interpretar la inversión de roles dentro de la díada dominante

3.Observar e interpretar la alternancia entre la díada víctimario–odio–víctima y rescatador–amor incondicional–rescatado.

4.Integrar las díadas persecutorias e idealizadas escindidas

META, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA PBM

1.Meta, fortalecer la autoimagen del paciente para que tenga relaciones interpersonales más seguras.

2.Estrategias2.1. Promover la mentalización de lo que ocurre

en la sesión2.2.Cerrar brechas entre afectos y

representaciones2.3.Transferencia como real y actual2.4.Mantener la cercanía mental para trabajar

afectos y representaciones2.5.Trabajar con los estados mentales actuales2.6.Tener en mente las limitaciones del pacientes2.7.Relaciones reales paciente terapeuta

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC

• Meta 1. Incrementar los patrones de

pensamiento y conducta dialécticos2. Cambiar conductas extremas hacia

respuestas más balanceadas e integrales3. Detener las conductas suicidas y las

que interfieren con una buena calidad de vida

4. Incrementar la modulación emocional y la autovalidación.

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC

• Técnicas1. Solución de problemas 2. Exposición 3. Adiestramiento en habilidades4. Manejo de emergencias5. Modificación cognitiva

• Tácticas1. Aceptación de la paciente tal como

es2. Promover el cambio como forma

ineludible para mejorar el estilo de vida

METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC

• Estrategias1. Negociación dialéctica de los

dilemas personales con síntesis efectiva2. Validación de las emociones,

pensamientos y conductas3. Enseñanza de habilidades de

solución de problemas 4. Establecimiento de límites5. Comunicación terapeuta–paciente

cálida, empática, genuina y abierta.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TLP

1.Controlar la impulsividad agresiva auto y heterodirigida

2.Detener la inestabilidad afectiva y las tormentas emocionales

3.Reducir las ideas paranoides, la disociación y la desorganización cognitiva

ALGORITMOS FARMACOLÓ-GICOS PARA EL TLP

IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA1.Empezar con fluoxetina o venlafaxina2.No respuesta en 3 a 5 semanas, agregar

olanzapina ó risperidona3.No respuesta en una a dos semanas,

agregar valproato ó topiramatoIDEAS DE REFERENCIA, DISOCIACIONES O DESORGANIZACIÓN COGNITIVA1.Empezar con olanzapina o risperidona2.No respuesta en 3 a 5 días, agregar

valproato ó topiramato.

Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades

1.PARA TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS:ALCOHOLICOS ANONIMOS, ALANON, ESTIMULACION MAGNETICA TRANSCRANEAL (EMT) Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.

2.PARA LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, EMT, TECNICAS DE RELAJACION (RESPIRACION, RELAJACION,MEDITACION)

3.PARA LA ANOREXIA Y LA BULIMIA:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, ORIENTACION NUTRICIONAL, ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades

4.PARA EL FRACASO ACADÉMICO Y LABORAL: PROFESORES E INSTRUCTORES ACADÉMICOS Y LABORALES; ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

5.PARA LAS FALLAS EN LA ADHERENCIA A LAS NORMAS SOCIALES Y MORALES: ORIENTACIÓN LEGAL Y ESPIRITUAL (ABOGADO, MINISTROS RELIGIOSOS)

6.OMEGA 3, CÁPSULAS DE 1300 MG, DOS AL DIA EN FORMA CONTINUA