TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO.docx

7/24/2019 TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO.docx

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TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO(TEPT).

El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) afecta a las personas quese han visto expuestas a accidentes o situacionestraumatizantes. El TEPT se presenta con posterioridad a unasituacin traumtica y el trauma constituye el factor etiolico centralen la aparicin del cuadro. !ran parte de la investiacin realizadahasta ahora acerca del estrs la"oral se re#ere a los efectos de laexposicin prolonada a los estreses propios del tra"a$o% y no a lospro"lemas asociados a acontecimientos especcos% como una lesintraumtica o con rieso para la vida o la o"servacin de un accidenteo un acto de violencia. El o"$etivo de este tra"a$o es estudiar un caso

cl&nico en particular y recoer los aspectos descritos en la literaturaso"re los factores relacionados con el estrs postraumtico% analizandolas consecuencias de un evento causador de estrs postraumtico deorien la"oral en la reincorporacin al tra"a$o.

El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es uno de los pocostrastornos psiquitricos que se de#nen por su etiolo&a ms que por susintomatolo&a. 'u inicio depende de una exposicin nica o repetida aun acontecimiento traumtico. esde su descripcin en *++, por-ppenheim como neurosis traumtica/% siempre ha estadorelacionado con enfrentamientos "licos. 0on el paso de los a1os se

han relacionado determinadas alteraciones ps&quicas con la aparicinde diferentes situaciones traumticas que ocurren el la vida civil%como2 catstrofes naturales% aresiones sexuales y con relativafrecuencia con los accidentes de trnsito de tipo rave o conrieso para la vida. El trastorno afecta a alrededor de 3.4 millones deadultos americanos y es ms comn entre las mu$eres que en loshom"res. 'uele aparecer en cualquier edad% incluso en la ni1ez yexiste la evidencia de que la suscepti"ilidad a un estrs post5traumtico suele ser entico. El trastorno a menudo se acompa1a pordepresin% a"uso de su"stancias o uno o ms trastornos de ansiedad.En los casos ms raves% la persona puede desarrollar pro"lemas en eltra"a$o o en las relaciones sociales.

6os veteranos de uerra fueron los primeros en llamar la atencin%aunque puede ser el resultado de muchos otros incidentes como son2atracos% violacin o tortura7 secuestro o captividad7 a"usos en la ni1ez%accidentes raves como choques de tren o coche7 desastres naturalescomo riadas o terremotos. El acontecimiento que dispara el trastornopuede ser alo ocurrido en la vida de la persona o alo ocurrido a unapersona cercana a l o ella. - quiz el simple hecho de ser testio%como la muerte y destruccin masiva despus de ha"er presenciado

el derrum"e de un edi#cio o de un accidente areo.


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6a confusin a la hora de dianosticar un TEPT hace que laintervencin de salud mental no se e$ecute en el momento en quepueda prevenir la reaccin de estrs% con las siuientes

consecuencias2 el tra"a$ador no se recupera plenamente del traumaoriinado por un accidente o aresin rave% y a lo laro del tiempo%la reaccin de estrs a la lesin oriinal no tratada puede causaruna ansiedad o depresin crnicas% una enfermedad somticao un trastorno por a"uso de sustancias. ehecho% es raro que la intervencin de salud mental se e$ecute en elmomento en que puede prevenir la reaccin de estrs y% por tanto%ayudar al tra"a$ador a recuperarse plenamente del traumaoriinado por un accidente o aresin raves.

El estrs relacionado con los traumatismos oriina caracter&sticamente

la evitacin del luar de tra"a$o% con el consiuiente aumento delrieso de con8icto y desacuerdo en torno a la reincorporacin altra"a$o y la incapacidad la"oral% pudiendo llear a esta"lecersepor el 9uzado la invalidez total o a"soluta. Esta cateor&a diansticaes de las ms apropiadas para descri"ir las consecuenciaspsicolicas en los accidentes la"orales% incluso cuandoindicadores y s&ntomas de otros trastornos puedan estar presenteso se solapen. 'i se esta"lece dicho trastorno% hay que tener en cuentaque puede ser audo o crnico% y de inicio inmediato o demorado. 6asestad&sticas con#rman que las demandas por estrs mental son mscostosas que las de"idas a cualquier otra lesin.

6os criterios internacionales de dianstico del T. por EstrsPostraumtico% acorde al ':5;< T=% son los siuientes2

>. El individuo ha estado expuesto a un acontecimiento traumtico enel que2

?a experimentado% presenciado o le han explicado uno o msacontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para suinteridad f&sica o la de los dems (por e$. uerras% atentados o

catstrofes) ?a respondido con temor% desesperanza o un horrorintensos.

@. El acontecimiento traumtico es re experimentadopersistentemente a travs de una o ms de las siuientes formas2

*. =ecuerdos del acontecimiento% recurrentes e intrusos% queprovocan malestar y en los que se incluyen imenes%pensamientos percepciones.

4. 'ue1os de carcter recurrente% so"re el acontecimiento% que

producen malestar


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A. El individuo acta o tiene la sensacin que el acontecimientotraumtico est ocurriendo (por e$. sensacin de estarreviviendo la experiencia% ilusiones% alucinaciones y 8ash"acBs).

C. :alestar ps&quico intenso al exponerse a est&mulos internos oexternos que sim"olizan o recuerdan un aspecto delacontecimiento traumtico.

3. =espuestas #siolicas al exponerse a est&mulos internos oexternos que sim"olizan o recuerdan un aspecto delacontecimiento traumtico.

0. Evitacin persistente de est&mulos asociados al trauma y

em"otamiento de la reactividad eneral del individuo (ausente antesdel trauma)% tal y como indican tres (o ms) de los siuientess&ntomas2

*. Esfuerzos para evitar pensamientos% sentimientos oconversaciones so"re el suceso traumtico

4. Esfuerzos para evitar actividades% luares o personas quemotivan recuerdos del trauma

A. ;ncapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

C. =educcin importante del inters o de la participacin enactividades sociales o la"orales

3. 'ensacin de desapeo o ena$enacin frente a los dems

D. =estriccin de la vida afectiva (por e$. incapacidad para tenersentimientos de amor)

. 'ensacin de un futuro desolador (por e$. no tener esperanzasrespecto a encontrar una pare$a% formar una familia% hallarempleo% llevar una vida normal)

. '&ntomas persistentes de aumento del estado de alerta (ausentesantes del trauma)% tal y como lo indican dos o ms de los siuientess&ntomas2

*. i#cultad para conciliar o mantener el sue1o

4. ;rrita"ilidad o ataques de ira i#cultad para concentrarse=espuestas exaeradas de so"resalto

E. Estas alteraciones (s&ntomas de los 0riterios @% 0 y ) se prolonan

ms de * mes.


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F. Estas alteraciones provocan malestar cl&nico sini#cativo o deteriorosocial% la"oral o de otras reas importantes de la

actividad del individuo.

'e distinue entre TEPT audo y crnico sen los s&ntomas durenmenos de A meses oA o ms meses. Tam"in se ha"la de inicio demorado cuando loss&ntomas aparecen al menos D meses despus del acontecimientotraumtico (>merican Psychiatric >ssociacion% *,,C).

6os 0riterios iansticos de ;nvestiacin de la 0;E5*G (-ranizacin:undial de la 'alud% *,,CH4GGG) para el trastorno por estrspostraumtico proponen un criterio distinto para valorar el carcter

estresante de una situacin o acontecimiento determinados2 stosde"en tener una naturaleza excepcionalmente amenazante ocatastr#ca% que pro"a"lemente causar&a un malestar profundo encasi cualquier persona/.El dianstico de la 0;E5*G di#ere adems del propuesto en el ':5;rea 'urvey (E0>) en e que

se evaluaron los diferentes trastornos psiquitricos en una muestra dems de *+.GGG adultos pertenecientes a cinco comunidades de EE.II.'en los criterios diansticos del :anual dianstico y estad&sticode los trastornos mentales (':5;;;) y utilizando como instrumento deevaluacin la ianostic ;ntervieK 'chedule (;').

El otro ran estudio es el Lational 0omor"idity 'urvey (L0') entre*,,G y *,,4% con una muestra de +.G,+ personas con edades entre *3y C3 a1os% no institucionalizadas% pertenecientes a AC estadosnorteamericanos. En este estudio se utilizaron los criterios del ':5;;;5= y como instrumento de evaluacin una versin modi#cada del

0omposite. ;nternational ianostic ;ntervieK (0;;)% "asada en el ;'y dise1ada para ser aplicada por entrevistadores que no fuerancl&nicos.

e"ido a la heteroeneidad de muestras% criterios e instrumentos deevaluacin utilizados% el anlisis que puede llevarse a ca"o es elmeramente descriptivo% con el #n de resaltar la manitud que alcanzael TEPT en determinadas situaciones o rupos de po"lacin.

El inicio del trastorno suele ser anterior a los C3 a1os en lamayor&a de los estudios. 6a mayor&a de los estudios se1alan unamayor prevalencia5vida entre las mu$eres% aunque en alunos de lostra"a$os esta diferencia no es estad&sticamente sini#cativa.

Ino de los estudios donde esta diferencia es ms clara es el L0'% en elque las mu$eres presentan un rieso de padecer el trastorno cerca decinco veces mayor que los varones.

'en el estudio E''E:e la prevalencia vida del TEP en la po"lacineneral en Espa1a es del *%,3J (;0 ,3J *%*+54%A)% siendo del 4%,J(;0 ,3J *%*5A%+) en la mu$er% frente al *%GDJ (;0 ,3J G%G54%4) en el

caso del varn. En I'> las cifras son mucho ms altas% con valoresque superan tres veces las cifras espa1olas.

Pro"a"ilidad de desarrollar TEPT var&a sen el tipo de acontecimientotraumtico al que se ha visto expuesto el individuo2

Prevalencia del TEPT en hom"res y mu$eres sen el acontecimientotraumtico. =evisin "i"lior#ca

>contecimiento traumtico


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coso sexual *4%4 4D%3

> resin f&sica *%+ 4*%A

0om"atir en una uerra A+%+ 5

Enterarse de una des racia C%C *G%C

>menaza con arma *%, A4%D

>ccidente de tr#co D%A +%+

Presenciar a resinHasesinado D%C %3

esatencin en la infancia 4A%, *,%

>"usos f&sicos en la infancia 44%A C+%3

diferencia entre sexos pMG%G3

En atencin primaria% resulta frecuente encontrar pacientes que hansufrido exposicin a sucesos traumticos% con altas prevalencias delTEPT. En una muestra de 3G4 pacientes de atencin primaria en I'>con uno o ms trastornos de ansiedad se encontr que el *J informno ha"er sufrido evento traumtico aluno% el CDJ s& lo ha"&a sufridopero no ha"&a desarrollado un TEPT y el AJ adems de ha"erlosufrido cumpl&a los criterios ':5;< de este trastorno. Padecer TEPTestuvo asociado con una mayor pro"a"ilidad de sufrir pro"lemasmdicos que si se padec&a cualquier otro trastorno de ansiedaddiferente y fue un predictor ms fuerte que ha"er sufrido unahistoria de trauma% lesin f&sica% estilo de vida o depresin conur"ada%para el nmero de pro"lemas mdicos auto informados (incluyendoanemia% artritis% asma% dolor de espalda% dia"etes% eczema% trastornosde ri1n% pulmn y lcera).

6os desastres son acontecimientos o sucesos traumticos de unacierta intensidad% que afectan por lo eneral a un elevado nmerode personas de manera importante% produciendo en un primermomento prdidas de familiares o amios% da1os para la salud% o laeconom&a% destruccin de la residencia% o el tra"a$o% reaccionesemocionales muy intensas (como el pnico)% etc. > su vez% estosda1os% prdidas% reacciones emocionales% vivencias traumticas%recuerdos y pensamientos intrusivos% etc.% van produciendo acorto% medio y laro plazo nuevas consecuencias para la salud% as&como secuelas psicolicas% entre otros.


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El estudio de las consecuencias psicolicas de los desastres haocupado un luar destacado en los estudios epidemiolicos% pero haco"rado un fuerte inters desde los atentados terroristas del ** de'eptiem"re de 4GG* en Lueva NorB% sin duda el desastre ms

importante provocado por la mano del hom"re con #nesterroristas. El tipo de desastre (natural vs. provocado por el hom"re)parece in8uir so"re la prevalencia del TEPT% siendo ms intensas lasconsecuencias psicolicas derivadas de los traumas que se realizancon el #n de hacer da1o.

FACTORES QUE INFLUYEN EL LA APARICIN DEL TEPT

'e de"en considerar tres factores que in8uyen en la aparicin delestrs postraumtico y que estn &ntimamente liados2 factores

previos al evento% el rado y proporcin del trauma y lascaracter&sticas de la persona que lo ha experimentado.

0on respecto a los factores previos al evento% se pueden mencionar lossiuientes2 inesta"ilidad familiar% a"uso temprano de sustancias%exposicin previa a raves o adversos eventos de vida o traumas.

6as caracter&sticas de la persona incluyen2 la edad (ser $oven en elmomento del evento)% el nero (parece que la mu$er tiene el do"le depro"a"ilidades de desarrollar el TEPT en aln momento de su vida)%ha"ilidades de afrontamiento inefectivas% ciertos rasos depersonalidad% depresin o ansiedad tempranas.

'e ha encontrado que una persona puede afrontar me$or los eventostraumticos si est motivada para hacerlo% si tiene una actitudoptimista% si posee un estilo de afrontamiento activo% y si ha resueltoexitosamente otras crisis.

El dianstico diferencial con otros trastornos psiquitricos oenfermedades ornicas% que tam"in cursan con cl&nica de estrs% esimprescindi"le.

Existen alunas prue"as que demuestran que la calidad del apoyosocial% los acontecimientos familiares% las experiencias durante laetapa infantil% los rasos de la personalidad y los trastornos mentalespreexistentes pueden in8uir en la aparicin del TEPT. Tam"in puedeaparecer en individuos sin ninn factor predisponente% so"re todocuando el acontecimiento es extremadamente traumtico. 0iertascaracter&sticas del evento traumtico% como perci"ir que la vida estseriamente amenazada% incrementan el rieso de padecer TEPT. 6asevidencias acumuladas indican que% aunque el rieso de sufrir un TEPTvar&a sen los tipos de trauma% una ran proporcin de los que se

exponen a traumas severos no desarrolla la enfermedad. 6a


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desaparicin de los s&ntomas puede facilitarse racias a lo que sedenomina varia"les de contencin social/% entre las que se incluyen2la reinsercin en la vida social y la"oral% la comprensin de la sociedadpor lo sucedido y la imaen del paciente ante la comunidad% entre

otros factores. Es importante tam"in la apreciacin que el individuotiene so"re su calidad de vida.

BASES BIOLGICAS:

El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno crnico eincapacitante% para el cual slo existen% hasta la fecha% tratamientosparcialmente efectivos. In me$or conocimiento y profundizacin en las"ases psico"iolicas de este trastorno puede constituir unaherramienta de ran ayuda para li"erar a los pacientes desentimientos o comportamientos pertenecientes al pasado.

6as "ases "iolicas de esta enfermedad representan lasconsecuencias a laro plazo de un fallo del oranismo pararecuperarse de una situacin traumtica o las consecuencias"iolicas que se producen en respuesta a recuerdos de sucesos queno estn ocurriendo en tiempo real. Por su naturaleza% la "iolo&a deeste trastorno es diferente de la "iolo&a del estrs% ya que se trata deun proceso que ocurre despus de que la situacin de estrs de$a deestar f&sicamente presente.

En la actualidad existen evidencias que indican que ladisreulacin de los sistemas lutamatrico% noradrenrico%serotoninrico y de determinados sistemas neuroendocrinosdesempe1an un papel fundamental en esta enfermedad. Esos cam"ios"iolicos provocan alteraciones estructurales y funcionales que semani#estan como s&ntomas (tales como 8ash"acBs e hiperactivacin)clsicamente asociados con ella.

6a li"eracin de cortisol% hormona primaria del estrs% es unarespuesta funcional de"ida a la activacin del e$e hipotlamo5hip#sis5 adrenal (??>). Esta accin se autorreula mediante la

inhi"icin de la li"eracin de 0=? y de >0T? por el mismo cortisol% loque permite circunscri"ir el efecto del estrs audo sin llear a da1arlos te$idos. 'u ciclo en feed5"acB es un mecanismo #siolico para lahomeostasis ps&quica. 0on terapia precoz hay expectativas derecuperacin.>unque la activacin de 'L' inducida por el estrs es protectora acorto plazo% puede enerar% a laro plazo% secuelas neativas enalunos individuos. En muchos pacientes que desarrollan el trastorno%el 'L' parece responder de modo hiperactivo ante determinantesest&mulos relacionados con acontecimientos traumticos. 6anaturaleza y extensin de dicha hiperactivacin ha sido o"$eto de

numerosos estudios.


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El ritmo de secrecin de cortisol tiene peculiaridades en el TEPT. 6ali"eracin diurna de cortisol es similar a la de su$etos sanos% pero a latarde se reduce7 hay una mayor 8uctuacin del cortisol durante el d&a%

al iual que en las primeras horas de la ma1ana. 6a medicin delcortisol en el momento ms cercano al hecho traumtico puede tenervalor pronstico.In estresor aversivo producir li"eracin de acetilcolina% pero lueo seenerar el efecto opuesto y se reducir. Este efecto "ifsico tienerelacin con las alteraciones de memoria que ocurren en el TEPT comoson2 el refuerzo de ciertas memorias y prdida de otras% launas omemoria cam"iante. In recuerdo muy ela"orado del momento deltrauma emocional es contrario a los efectos #siolicos propios delTEPT.6a activacin de la am&dala provoca li"eracin de opioides

endenos% que producirn una analesia inducida por estrs7 losopioides interactan con el sistema dopaminrico% que podr&a facilitarla falta de motivacin o el em"otamiento emocional en estospacientes. Estn identi#cadas las estructuras cere"rales queparticipar&an en la etiopatoenia del TEPT% como son la am&dala% elhipocampo y la corteza prefrontal.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

6os instrumentos ms utilizados para la evaluacin de lasintomatolo&a relacionada con el TEPT han sido ha"itualmente losautoinformes% entre los que podemos encontrar dos tipos deinstrumentos de evaluacin% por una lado las entrevistas y por el otrolos cuestionarios% inventarios y escalas. >dicionalmente% en laactualidad los investiadores han diriido tam"in su inters a la"squeda de marcadores psico#siolicos y neuro"iolicoscaracter&sticos de los pacientes con TEPT.

Evaluacin mediante entrevista dianstica y mediante autoinforme

0omenzaremos descri"iendo las tres entrevistas ms utilizadas para laevaluacin del TEPT2 'tructured 0linical ;ntervieK for PT' ('0;).

Est "asada en criterios para el TEP del ': ;dministered PT' 'chedule (0>P'). Es otra de las

entrevistas ms utilizadas y tam"in fue dise1ada como la anterior%


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"a$o los criterios del ': ;;;5=. 'us mayores limitaciones se encuentranen la necesidad de invertir mucho tiempo para su administracin(DG minutos)% y en que su dise1o y aplicacin solo est enfocado aexcom"atientes de uerra.

PT' 'ymptom 'cale ;ntervieK (P''5;). 6a primera de las entrevistasque ha sido dise1ada y utilizada para las v&ctimas de aresionessexuales. >rro$a informacin so"re la severidad de cada uno de loss&ntomas% se invierten 4G minutos en su administracin y su formatopermite modi#carla para otros tipos de situaciones traumticas.

En cuanto al seundo tipo de instrumentos de evaluacin% loscuestionarios% inventarios y escalas% existe un "uen nmero de ellosque% adems% han demostrado "uenas propiedades psicomtricas.

;mpact of Event 'cale (;E'). In instrumento "reve que solo incluye dos

escalas relacionadas con los s&ntomas de intrusin y evitacin. 6ascorrelaciones o"tenidas con otros auto informes% son "a$as% pero sinem"aro% al ser uno de los primeros instrumentos dise1ados siuesiendo uno de los ms usados. ?a sido utilizado para diferentessituaciones traumticas% como por e$emplo v&ctimas de desastresnaturales y accidentes% com"atientes de uerra y v&ctimas de ataquessexuales.

:ississippi 'cale for 0om"at5=elated Post5traumatic 'tress isorder(:5PT'). 'e dise1 oriinalmente para com"atientes y para evaluarel trastorno por estrs postraumtico relacionado con el com"ate%aunque posteriormente se ha desarrollado una versin para civiles. 6aran limitacin de este instrumento es que no muestra unacorrespondencia directa con los criterios del ':5;< por lo que se hacedif&cil esta"lecer un punto de corte para determinar la presencia oausencia del trastorno.

TRATAMIENTO:

6os o"$etivos del tratamiento del TEPT% van diriidos a2*. Prevenir complicaciones crnicas.

4. isminuir los s&ntomas.A. =eha"ilitacin social y ocupacional.C. Terapias conductual5conitivas

6a mayor parte de los procedimientos que han pro"ado su e#cacia enaliviar la sintomatolo&a del TEPT se fundamentan en lasconceptualizaciones conductual y conitiva de la psicolo&a delaprendiza$e. En el marco de la teor&a del condicionamiento% el modeloprinceps utilizado para explicar el desarrollo del TEPT es la teor&a"ifactorial del aprendiza$e de :oKrer (*,C% *,DG)% teor&a que supone

el aprendiza$e del miedo durante el trauma a travs del


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condicionamiento clsico% y el su"siuiente mantenimiento delaprendiza$e de evitacin de las situaciones5est&mulos condicionadaspor medio del condicionamiento instrumental. 6a terapia conductual5conitiva del TEPT incluye diversidad de estrateias de e#cacia

desiual.

;. Terapia de exposicin

En trminos enerales% las revisiones de los estudios (caso nico y condise1os quasiexperimentales y experimentales) informan que "a$oesta r"rica se incluyen alunas de las tcnicas ms e#caces parareducir la sintomatolo&a de pacientes con TEPT. 'e asume que laterapia de exposicin funciona (particularmente la exposicinprolonada o inundacin% como veremos ms adelante) porque la

exposicin continuada rompe la asociacin entre el est&mulo y larespuesta emocional condicionada% lo que promueve la disminucinde la respuesta y% en su caso% la extincin por exposicin repetidao ha"ituacin. -tras formulaciones ms recientes apelan a conceptosde procesamiento de informacin para explicar su funcionamiento.0oncretamente% 9aycox y Foa (*,,D) suieren que la exposicin a losrecuerdos traumticos conducir a una reduccin de los s&ntomasporque el individuo aprende que2(a)6os est&mulos que le recuerdan el trauma no le causan da1o.(")=ecordar el trauma no implica revivir la amenaza.(c)Existe una ha"ituacin de la ansiedad mientras que el individuo

permanece prximo a los recuerdos temidos.(d)6a experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control

temida. 6a exposicin dar&a luar a la me$ora a causa de dosprocesos distintos% pero relacionados. Primero% existe ha"ituacinde la ansiedad. 'eundo% existe el aprendiza$e de que la exposicinno conducir a la amenaza.

En l&neas enerales% para reducir la ansiedad condicionada y losrecuerdos relacionados con el trauma% la terapia de exposicin utilizadiversos procedimientos que var&an en funcin del mtodo de

presentacin de los est&mulos temidos (in vivo o v&a la imainacin) yen trminos de la tasa o la intensidad de la presentacin (radual y$errquica o no raduada).

Entre las distintas tcnicas de exposicin% la desensi"ilizacinsistemtica (')% aunque pionera entre todas ellas% se ha utilizadopoco y con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. 6osinformes de casos y los estudios sin rupo de control suieren que la' posee Oefectos "ene#ciosos para aliviar la sintomatolo&a post5traumtica en veteranos de uerra% en personas que han sufridoaccidente de automvil y en mu$eres v&ctimas de violacin.


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;;. Terapia conitiva

6a terapia conitiva (T0) desarrollada por @ecB y su rupo (@ecB% *,D7@ecB% =ush% 'haK y Emery% *,,) se "asa en el supuesto de que la

interpretacin del suceso% ms que el propio suceso% es la quedetermina los estados emocionales y de ah& los pensamientos desadaptativos que conducen a las respuestas patolicas. En suma% la T0se plantea como o"$etivo identi#car las coniciones des adaptativas ycam"iarlas por unas ms a$ustadas a la realidad.

:ediante esta tcnica se ense1a a los pacientes a2(i) ;denti#car sus pensamientos des adaptativos7(ii) Evaluar la validez de esos pensamientos y cam"iar los que

resultan errneos o intiles.

(iii) 'ustituirlos por unos ms licos o "ene#ciosos.

;;;. Terapia para el mane$o de la ansiedad

e entre los diversos proramas de entrenamiento para el mane$o dela ansiedad% el entrenamiento en inoculacin de estrs (E;E) ha sido elms utilizado para reducir los s&ntomas de ansiedad en el estrs post5traumtico. El E;E% desarrollado por :eichen"aum (*,3% *,+3)% tienecomo o"$etivo la adquisicin y aplicacin de ha"ilidades deafrontamiento e incluye diversas tcnicas2 educacin% rela$acinmuscular profunda% control de la respiracin% $ueo de roles%modelamiento% detencin de pensamiento y entrenamiento autoinstruccional. 6a e#cacia de la E;E se ha puesto a prue"a "sicamenteen mu$eres violadas. En uno de los primeros estudios realizados por


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qu s&ntomas% conductas o estados psicolicos resulta ms e#caz%son aspectos de importancia a considerar por el profesional. 6aadministracin nica y exclusiva de terapia farmacolica carece desentido como tratamiento del TEPT% y sta es una de las razones que

explica la ausencia de estudios encaminados a determinar la e#caciadiferencial de am"os tipos de tratamientos2psicolicosHfarmacolicos.

En l&neas enerales% las investiaciones #siolicas yneuroendocrinolicas del TEPT suieren la presencia de alteracionesen los centros noradrenricos (particularmente en el locus coereleus%considerado como un centro de alarma y cuya activacin persistenteexplicar&a la hiperresponsividad de las personas con TEPT crnico)7 enla actividad de la serotonina% y con ello pro"lemas en la reulacin delsue1o o el control de los impulsos7 en el proceso de encendido y

sensi"ilizacin (disminucin proresiva del um"ral de excita"ilidadcon el tiempo a travs de la estimulacin elctrica del cere"ro% loque convierte a la persona en ms propensa a la hora de desarrollarciertos s&ntomas)7 y tam"in el fracaso en la ha"ituacin a larespuesta de so"resal.

0onsiderando estos aspectos% con el tratamiento farmacolico delTEPT se pretende reducir la frecuencia y ravedad de los s&ntomasintrusivos% la tendencia a interpretar los est&mulos entrantes comorecurrencias del trauma% la hiperactivacin eneralizada y lacondicionada a los est&mulos reminiscentes del trauma% la conducta deevitacin% los s&ntomas disociativos% los impulsos aresivos contraunoHa mismoHa y contra los dems% as& como me$orar el nimodepresivo y el em"otamiento. 6os frmacos existentes se hanarupado en tres cateor&as. En primer luar% los antidepresivos%en el que se incluyen los tric&clicos% los inhi"idores de lamonomaminooxidasa (:>-) y de la rea"sorcin de la serotonina. Enseundo luar% los esta"ilizadores del estado de nimo. Finalmente% unapartado reservado para otras sustancias.

;. >ntidepresivos

El uso de los diferentes tipos de antidepresivos con el TEPTtiende a ser frecuente% de modo que incluso ha conducido a ciertadiscusin en torno a si tienen un efecto real so"re el trastorno o si suefecto se asocia nicamente con los s&ntomas depresivos. 6aconclusin eneral es que los antidepresivos poseen aln valor peroque no son totalmente e#caces.

En diferentes ensayos cl&nicos se han utilizado antidepresivos% siendolos de uso ms frecuente los tric&clicos (imipramina% desipramina yamitriptilina). Frente a la e#cacia inicial informada de la imipramina(@urstein% *,+C)% otros estudios con me$ores controles han dado luar

a resultados confusos. Por una parte% en el estudio de FranB% Qosten%


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!iller y an (*,++)% la imipramina result ms e#caz que la fenelcina%que a su vez fue me$or que una condicin place"o. 'in em"aro% en elestudio de Qosten% FranB% an% :coule y !iller (*,,*)% la fenelcinaresult me$or que la imipramina. Por lo que se re#ere a la

desipramina% en principio se reistraron nicamente efectos so"relos s&ntomas depresivos (=eist et al *,+,). Estudios posteriores hanencontrado efectos menores so"re la sintomatolo&a post5traumtica(=eist% QauRman% 0hicz5e:et% 0hen y e:et% *,,3). 6a amitriptilinafue empleada en los estudios de avidson y su rupo (avidson et al*,,G7 avidson et al *,,A). En el primero se encontr una e#caciamodesta en comparacin con una condicin place"o en diversasmedidas del TEPT% ansiedad y depresin. El seundo mostr que lasdiferencias entre el rupo de tratamiento y place"o eran mayorescuando se aplica"a aquellas personas cuya sintomatolo&a era menosrave% personas en las que la sustancia resulta"a ms e#caz.

;ualmente% los inhi"idores de la monoaminooxidasa (:>-) se hanutilizado con el TEPT. En el estudio mencionado de Qosten et al (*,,*)se encontr que la fenelcina produ$o un efecto positivo so"re loss&ntomas de reexperienciacin y de evitacin. 6os estudios deavidson% SalBer y Qilts (*,+) y e :artino% :ollica y SilBs (*,,3)tam"in informan de efectos positivos so"re la sintomatolo&a post5traumtica. Frente a ello% no se o"tuvo ninn "ene#cio con su uso enlos estudios de 6erer et al (*,+) y 'hestatzBy% !reen"er y 6erer(*,++). ;ndependientemente de los efectos positivos o neativos so"rela sintomatolo&a post5traumtica% el uso de esta sustancia poseediversos efectos colaterales% tales como alteraciones sexuales%pertur"acin del ciclo de sue1o y vrtios% lo que hace pocorecomenda"le su uso. =ecientemente% se han desarrollado inhi"idoresselectivos y reversi"les de las :>- (moclo"emida%"rofaromina% cimoxatona)% cuyos efectos parecen ms prometedores%aunque no en todos los casos existe una comercializacin de losmismos.

Tam"in se han realizado ensayos con los inhi"idores de larea"sorcin de la serotonina% de"ido a su relacin con el control de los

impulsos y por ello con los pensamientos intrusos. 6as sustancias queprincipalmente se han utilizado en la investiacin han sido la8uoxetina% la 8uvoxamina y la sertralina. 0on la 8uoxetina diversosestudios informan de efectos positivos so"re la sintomatolo&a delTEPT. Por e$emplo% en el ensayo de 'hay (*,,4) esta sustancia semostr particularmente e#caz para reducir las explosiones de clera.En uno de los estudios me$or controlados (


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reducir los s&ntomas depresivos. Lo o"stante% la mayor parte de losestudios exien la administracin de dosis altas (unos +G mdiarios) durante per&odos prolonados. En relacin con la8uvoxamina% de @oer et al (*,,4) encontraron que da"a luar a

efectos modestos pero sini#cativos en * de 4C pacientes% despusde C semanas de tratamiento. Tam"in se han informado efectos"ene#ciosos de la sertralina. En un ensayo con , pacientes concomor"ilidad de TEPT y a"uso de alcohol se mostr e#caz% no slopara reducir la sintomatolo&a TEPT% sino tam"in la conducta de"e"ida (@rady% 'onne y =o"erts% *,,3).

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