Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril...

Transporte del paciente crítico pediátrico

Dr. Juan Sepúlveda S.Pediatra Intensivista

Abril 2011

Introducción

Niño grave

LugarCalleCasa

ColegioCentro de Salud

LugarCalleCasa

ColegioCentro de Salud

RespiratorioCardiovascular

TraumaOtros

RespiratorioCardiovascular

TraumaOtros

Servicio de Urgencia

Unidad de Paciente Crítico

Servicios de TransporteServicios de Transporte

Objetivos

• Objetivos del transporte

• Medios

• Fisiología del transporte

• Preparación

• Equipo

• Complicaciones

Algo de historia• Desde el s XVIII

– Medios para evacuar a los heridos de guerra– Londres sectoriza hospitales

• 1870, Guerra Franco Prusiana– Primer traslado aéreo en el asedio de Paris– Globos de aire caliente

• Siglo XX– Guerras– Atención prehospitalaria– Desarrollo de traslado complejo

• 1970– Desarrollo de los sistemas de transporte para

pacientes críticos

Objetivos del transporte de pacientes críticos

• Estabilización precoz

• Inicio del cuidado avanzado en el lugar de origen

• Mantención de la terapia y monitorización en ruta

• Mejorar la seguridad del transporte

• Mejorar el resultado del paciente

Dos modelos…

Tomar y correr• Evaluación limitada en el

lugar de origen

• Estabilización rápida

• Transporte a centro avanzado

Nuevo paradigma

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Medios

• Terrestre– Equipo básico– Alta complejidad

• Aéreo– Rotor– Ala fija

Cuál escoger• Indicadores de tiempo y distancia

– Distancia– Tiempo de transporte– Tratamiento oportuno– Demoras del transporte

• Indicadores logísticos– Cuidados críticos– Área inaccesible– Recursos terrestres locales

• Tiempos de transporte– Modos– Tiempo de respuesta– Tiempo de estabilización y

preparación

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

AmbulanciasVentajas

• Medio primario y el más común

• Mayor disponibilidad• Menos afectadas por clima• Cabina mayor que aviones y

helicópteros• Capacidad

– 2-4 personas equipo– 1-2 pacientes

AmbulanciasVentajas

• Sin limitación al peso del equipo

• Se puede detener para evaluar al paciente

• Cambio de destino en caso de emergencia

• Servicio puerta – puerta• Menores costos de

mantención

AmbulanciasLimitaciones

• Características carretera– Rebotes dolorosos,

pacientes traumatizados

• Velocidad limitada• Congestión de trafico• Largas distancias– Mayor probabilidad de

complicaciones– Fatiga del equipo

HelicópterosVentajas

• Rápido – 200-300 km/h

• Área de servicio – 200-240 km

• Capacidad de aterrizar en lugares no preparados o inaccesibles

• Evita tacos• Puede dar servicio puerta-

puerta– Helipuertos

HelicópterosDesventajas

• Cabina pequeña• Acceso limitado al paciente

– Evaluación – Procedimientos

• Limites de peso• Condiciones climáticas• Interferencias por ruido,

vibración y turbulencias• Costos

AvionesVentajas

• Mayor velocidad– 400-600 km/h

• Mayor área de servicio• Traslados más de 300 km• Más espacio en cabina• Menos afectados por peso,

vibración y ruido• Puede volar sobre mal

tiempo• Cabina presurizada

Aviones

• Necesidad de pistas de aterrizaje

• Múltiples transferencias– Ambulancia – avión -

ambulancia

• Costos aun mayores

Fisiología del transporte

• Traslado es una situación de estrés

– Paciente

– Personal

• Estresores– Dinámicos

• Aceleración• Deceleración• Cambios de presión

– Estáticos• Ruido• Vibración• Temperatura

Aceleración y Deceleración

• Variación brusca en el retorno venoso– Aceleración reduce retorno– Hipotensión– Taquicardia

• Cambios en relación V/Q a nivel pulmonar

• Desplazamiento de estructuras abdominales

• Cambios en presión intracraneana


Aceleración y Deceleración

• Corregir hipovolemia

• Rara vez es un problema práctico– Despegue 0.25 G– Aterrizaje 0.5 G– Frenazo brusco hasta

7G!!!!– Virajes


Ruido y Vibracion• Hasta 95 dB al interior de

helicópteros• Ansiedad y desorientación• Sobre 70dB

– Cambios en FC– Vasoconstricción periférica

en prematuros• Protección auditiva• Inhabilita alarmas audibles• Imposibilita la auscultación

• Vibración– Ansiedad y dolor en pacientes– Nauseas– Aumenta el riesgo de

hemorragia intracraneana en prematuros

– Genera artefactos en monitores

– Enfermedad del movimiento

Enfermedad del movimiento

• Espacio confinado• Asientos laterales• Condiciones ruta• Perdida de referencias

visuales• Perdidas de referencias

de orientación• Olor gasolina

• 50% de los equipos de transporte

• Nausea, sudoración y vómitos

• Somnolencia, bostezos e inatención

• Reducción del desempeño del equipo de salud

Temperatura• A mayor altura, menor temperatura

• La generación de calor requiere mayor consumo de oxígeno– Calofríos– Ansiedad– Incomodidad

• Necesidad de:– incubadoras, – calefacción adecuada– Mantas en caso de falla eléctrica

Fisiología del transporte aéreo

• Ley de Boyle – El volumen de un gas dado varía inversamente a su

presión

• Ojo con gases confinados en cavidades cerradas– Tórax– Intestino y estómago– Cavidades paranasales– Cuffs, apuradores de suero, inmovilizadores

neumáticos

2211 VPVP


Fisiología del transporte aéreo

• Ley de Dalton– La presión de una mezcla de gases es igual a la

suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes

nt PPPPP 321


Efectos relacionados a la altitud en la Atmósfera

Altitud (pies) Altitud (metros) Presión barométrica Temperatura (Cº)

Razón de expansión de

gases

Nivel del mar (0) 0 760 15.0 1.0

2000 610 706 11 1.1

5000 1524 632 5.1 1.2

8000 2438 565 -0.9 1.3

10000 3048 523 -4.8 1.5

15000 4572 429 -14.7 1.8

18000 5840 380 -20.7 2.0

20000 6100 349 -24.6 2.4

25000 7620 282 -34.5 2.7

30000 9144 228 -44.4 3.3

40000 12192 141 -56.5 5.4AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Presiones parciales de los gases en la Atmósfera

Gas % Presión parcial (torr)

Nivel mar 2000 pies 5000 pies 10000 pies

Nitrógeno 78 593 551 493 408

Oxigeno 21 160 148 133 110

Otros 1 7 7 6 5

Total 100 760 706 632 523

PAO2 103PaO2 95

SaO2 98%

PAO2 94PaO2 86

SaO2 97%

PAO2 81PaO2 73

SaO2 95%

PAO2 61PaO2 53

SaO2 87%


Presiones parciales de los gases en la Atmósfera

Gas % Presión parcial (torr)

15000 pies 18000 pies 20000 pies 22000 pies

Nitrógeno 78 335 296 273 251

Oxigeno 21 90 80 73 67

Otros 1 4 4 3 3

Total 100 429 380 349 321

PAO2 45PaO2 37

SaO2 84%

PAO2 38PaO2 30

SaO2 72%

PAO2 34PaO2 26

SaO2 66%

PAO2 33PaO2 25

SaO2 60%


Proceso del traslado• Ofrecer la mayor seguridad al paciente durante el

traslado

El niño correcto, debe ser trasladado en el tiempo correcto, por el personal correcto, al lugar

correcto, del modo correcto y recibir el correcto nivel de cuidado

• Aproximación sistemática– ACCEPT

ACCEPT

• A Assesment Evaluación• C Control• C Comunicación• E Evaluación• P Preparación• T Transporte

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

ACCEPT

• A Evaluacion:– Conocer al paciente, sus necesidades, las terapias

realizadas y lo que no está funcionando• C Control– Tomar el control• Quien realiza el traslado• Que tareas se deben hacer

– Clínicas– Administrativas

• Quien debe hacer cada una de estas tareas


C Comunicación

• Transporte requiere la participación de muchas personas y recursos

• Información clara, completa e inequívoca

• Quienes deben saber del traslado– Equipo de origen

• Tratante y resto del equipo médico

– Equipo de traslado• Coordinador• Personal medico• Personal de transporte

– Chofer, piloto, etc

– Equipo receptor– Padres del paciente


Elementos clave en Comunicación

• Quién es usted

• Qué se necesita

• Cuáles son los detalles relevantes del paciente

• Cuál es el problema

• Qué se ha hecho para resolverlo

• Qué sucedió

• Qué se necesita

E Evaluación

• El traslado es apropiado para este paciente?– Riesgo versus beneficio

• Qué urgencia tiene este paciente– Emergencia – Tiempo crítico: estable/inestable– Urgencia: estable/inestable– Electivo


P Preparación

• Personal• Equipo• Paciente– ESTABILIZAR EN LUGAR DE ORIGEN

• Asegurar – Paciente– Vía aérea – Líneas, sondas, drenajes, monitoreo, circuitos, etc.


Transporte

• Tipo de enfermedad• Urgencia del traslado• Tiempo de desplazamiento• Factores geográficos• Clima• Condiciones de tráfico• Costos


Personal necesario

• Médico• Enfermera• Técnico paramédico• Terapista respiratorio• Choferes• Pilotos

• Salud y condición física compatible

• Capacidad de trabajo en equipo

• Liderazgo• Habilidades clínicas en

medios adversos• Habilidades

comunicacionales


Equipo necesario• Camilla / Incubadora• Monitor

– ECG– SatO2– P Arterial Invasiva/no invasiva– Capnografia

• Termómetro• Linterna• Medidor de glicemia capilar• Desfibrilador• Ventilador mecánico / Bolsa

autoinflableAAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

Equipo necesario• Bombas de infusión• Oxígeno• Equipo de aspiración• Equipo para manejo de

vía aérea• Equipo de acceso

vascular• Drogas de emergencia• Sueros• Carpeta para

documentación

Otros recursos a considerar

• Teléfono móvil / radio

• Disponibilidad de dinero

• Ropa adecuada

• Alimentación

Registros

• Plan de traslado• Checklist equipo• Hoja de traslado• Hoja de drogas de emergencia• Consentimiento informado• Respaldo financiero

Sea PESIMISTA

Si algo puede salir mal, lo hará

Pero…No se desanime

Prevea estas situaciones y

ANTICÍPESE

Complicaciones

• Falla de equipos• Hipotensión significativa• Hipoxia significativa• Resucitación inadecuada• Paro en tránsito• No disponibilidad de ventilador mecánico• Retraso en conseguir ambulancia• Ambulancia perdida en ruta


Falla equipos

• Revisar y comprobar el adecuado funcionamiento de monitores, ventiladores

• Mantenciones programadas• Disponibilidad de red eléctrica o baterías de

respaldo• Equipos diseñados para transporte– Resistencia estructural– Confiabilidad

Hipotensión significativa

• Monitorizar según la gravedad del paciente– PAI – PANI

• Disponer de accesos vasculares seguros– Recordar osteoclisis

• Reconocer signos clínicos de shock• Administrar volumen• Iniciar apoyo vasoactivo

Hipoxia significativa

• Considerar disponer oxígeno para el doble de tiempo que se estima de traslado

• Evaluación y manejo de la vía aérea– Intubar antes de salir– Fijar adecuadamente el tubo

• En ventilación mecánica– Sedoanalgesia y paralización

• Manejo de secreciones

DONE

Desplazamiento

Obstrucción

Neumotórax a tensión

Equipo

Neumotórax a tensión

• Desaturación• Compromiso

hemodinamico• Inspección asimetrica • Auscultacion asimetrica• Desplazamiento

traqueal

• Drenaje urgente– Línea medio clavicular– 2º espacio intercostal– Punción con aguja

• Instalación de drenaje definitivo

• Válvula unidireccional– De Heimlich

Válvula de Heimlich

Paro

• Cualquier hospital es mejor que el habitáculo de una ambulancia

• Detener el vehículo para realizar evaluación y procedimientos de ser posible

• Aplicar algoritmos de reanimación

Conclusiones

• Transporte parte del cuidado continuo del paciente crítico

• Riesgos / Beneficios• Capacidad de anticipación y reacción• Coordinación y comunicación

Información adicional• Academia Americana de Pediatría– Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal

and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

• BMJ– Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

• Wiley-Blackwell– Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval,

2008.

Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril...

Documents

Transcript of Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril...