CASO CLÍNICO #1Óscar Andrés González LópezJudith Larisa Loaiza Guevara

2015-1

Ficha de identificación Nombre: V.T.A Edad: 1 año, 2 meses Sexo: Femenino Cd. De origen: Mexicali, B.C Tipo de interrogatorio: Indirecto

AHF

Abuelo paterno de 65 años, aparentemente sano, desconoce antecedentes.

Abuela paterna de 65 años de edad, desconoce antecedentes.

Abuelo materno de 66 años con DM2 de 4 años de evolución, sin tratamiento con mal manejo. Trabajo de mayordomo.

Abuela materna de 65 años, aparentemente sana, ama de casa, sin medicamentos, niega toxicomanías.

Hermana de 5 años, aparentemente sana. Enfermedades crónico degenerativas e infecto

contagiosas negadas en el resto de los familiares.

Antecedentes Prenatales Madre tratada con anticonceptivos intramusculares

mensuales por 3 años, con suspensión 3 meses previos a segundo embarazo. La madre supo que estaba embarazada por presentar opsomenorrea de 60 días, confirmado por prueba de orina y sérica, el momento de la confirmación por médico con 4 semanas de gestación. Con 6 visitas al médico general, realización de 2US de características normales. Inicia con ingesta de ácido fólico y múltiples tratamientos que no tolera y suspende por presentar vómitos, a los 7 meses de embarazo inicia con ingesta de 2 medicamentos no especificados de origen estadounidense, así como antiácidos estomacales. Tuvo una alimentación adecuada durante el embarazo. Niega infecciones durante el embarazo.

Antecedentes Perinatales Parto natural a las 38 semanas que inicia

con malestar general y contracciones uterinas, trabajo de parto de aproximadamente 6 horas, inducción con oxitocina, periodo expulsivo de 10 minutos sin la utilización de fórceps. Paciente lloró y respiró al nacer, sin necesidad de maniobras o incubadora. Obtuvo una calificación de 8 puntos en la prueba de Apgar y de 7 puntos en prueba de Silverman.

Antecedentes Postnatales No requirió maniobras de reanimación.

Puerperio de 15 días aproximadamente, sin complicaciones durante el mismo.

Antecedentes neonatales inmediatos

No hay datos relevantes.

Desarrollo Psicomotriz Fijación de la mirada: 1 mes Sostener su cabeza: 3 meses Sentarse por si solo: 5 meses Gatear: 6 meses Caminar: Con apoyo a los 13 meses Comer por sí solo: 2 meses Control de esfínteres: - Sonidos incomprensibles: 4 meses Comunicarse con palabras entendibles: -

Dentición Erupción a los 6 meses, presencia de

incisivos centrales y laterales superiores e inferiores.

Alimentación Lactancia materna exclusiva las

primeras 2 semanas, posteriormente inició con NAN1 se suspendió y comenzó con enfamil hasta los 6 meses, posteriormente nido desde los 6 meses hasta la fecha, inició con caldos a los 7 meses, la cual continúa hasta la fecha.

A.P.N.P Familia nuclear con padre, madre, una hermana;

originaria y habitante de Mexicali, B.C, actualmente vive en KM 43, habitan en casa propia, habitación construida de adobe enjarrado con cemento, cocina de madera, piso de cemento, techo de madera y lámina. 1 ventana al exterior, 2 puertas al exterior, no cuentan con sala, baño tipo letrina alejado 15 metros de la casa. Patio de tierra. Promiscuidad y fauna nociva negadas. Cuentan con servicios de agua potable, luz eléctrica, alumbrado público, 4 lotes valdíos detrás de la propiedad.

Baño cada 2 días, cambio de ropa completo 2-3 veces por día, sin aseo bucal.

A.P.P Hospitalización previa en 2 ocasiones, la primera a

los 3 meses de edad por presentar crisis convulsivas febriles, con estancia durante 9 días, posteriormente a los 8 meses durante 4 días por presentar infección de vías urinarias. Presento diarrea con moco hace 15 días. La madre indica que paciente padeció meningitis.

Cartilla de vacunación incompleta para la edad, falta pentavalente de 6 meses y sabín, comprobada por cartilla.

Alergias, fracturas, transfusiones, traumatismos negados.

Padecimiento Actual

Inicia hace 7 días con rinorrea hialina, tos seca e hipertermia no cuantificada valorada por médico, quien inicia tratamiento con buena evolución. Reinicia con fiebre 38°C por lo que decide regresar con médico, al mismo tiempo presenta crisis convulsivas atónicas generalizadas con duración aproximada de 1 minuto cada una, cianosis peribucal con alteración del estado de alerta sin pérdida de control de esfínteres, tratada y dada de alta con orden de estudios.

Padecimiento Actual El día de hoy acude aproximadamente a las 11

horas con fiebre de 38°C, temblor fino de extremidades y cae en crisis convulsiva atónica, presenta pérdida del estado de alerta y desviación de mirada hacia arriba. Sin cianosis peribucal ni pérdida de control de esfínteres. Se ingresa para inicio de investigación.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardiovascular: SDP Respiratorio: Tos, rinorrea, estornudos. Digestivo: SDP. Urinario: SDP Nervioso: Pérdida del estado de alerta. No asimetrías faciales ni

hipotonía de extremidades, sin parálisis. No rigidez de nuca. FA 2x2 normotensa. Estímulo doloroso: responde y localiza el dolor con flexión y retirada de la extremidad, abre los ojos y llora.

Musculoesquelético: Temblor fino de extremidades. Reflejos aumentados en hemicuerpo izquierdo.

Piel y tegumentos: Hidratación normal. No exantemas.

Datos Generales Pulso : 96x’ Respiración: 21x’ Temperatura : 38°C Presión Arterial: 112/80 Peso: 11kg Talla: 81

Habitus Exterior Lactante mayor femenina de edad aparente igual

a la cronológica, con facies de angustia, irritable, consolable por la madre, íntegra físicamente, presenta temblor fino en extremedidades y episodios convulsivos, en aparente buen estado nutricional, constitución mesomórfica, poco cooperadora con el estudio clínico, marcha no valorable.

Exploración: Cabeza Cabeza normocéfala sin endo o exostosis, con presencia

de lesión por rascado en región occipital, cuero cabelludo, cejas y pestañas de adecuada implantación. Movimientos oculares conservados, fondo de ojo no explorado por poca cooperación de paciente. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Con lesión macular de aproximadamente 5 mm en ala nasal izquierda y 1 cm por debajo de labio inferior y con bordes regulares, forma redonda. Fosas nasales permeables, color rosado. CAE permeable con presencia de cerumen bilateralmente, se parecía hiperemia sin abombamiento en membrana timpánica derecha. Cavidad oral con mucosa bien hidratada, color rosada, faringe con leve hiperemia, no se aprecian placas amigdalinas.

Exploración: Cuello Cuello cilíndrico, móvil, tráquea central y móvil,

con presencia de cadena ganglionar cervical anterior derecha, móvil, 1 cm de diámetro, con aparente dolor a la palpación, firmes. Pulsos carotídeos presentes.

Exploración: Tórax Tórax móvil, simétrico, a la palpación con

presencia de cadena ganglionar axilar derecha, móvil, sin aparente dolor a la palpación, de 1 cm de diámetro, firmes. A la auscultación pulmonar se encuentra murmullo vesicular, sin ruidos agregados. Precordio rítimo, de intensidad y frecuencia adecuadas, sin soplos audibles.

Exploración: Abdomen Abdomen levemente distendido con presencia de

gas, timpanismo a la percusión, sin masas ni visceromegalias palpables, euperistáltico.

Exploración: Extremidades

Presenta temblor en ambos lados. Extremidades íntegras, con FM conservada, ROTs aumentados en hemicuerpo izquierdo.

Exploración: Genitales Genitales de acuerdo a edad y sexo, sin

alteraciones.

¿PREGUNTAS?

ANÁLISIS

Antecedentes Síntomas Signos Lab

♀Interrogatorio indirecto

Hace 7 días Hace 7d.Rinorrea Hialina

HipertermiaAHF: Sin datos relevantes Tos seca Crisis convulsivas

atónicas

Prenatales: Suspensión de ác. fólicoIngesta tx no especificado (y

antiácidos)

Hipertermia Cianosis peribucal

Perinatales: 8 – Apgar; 7 - Silverman Fiebre Pérdida del edo. de alerta

Postnatales: Puerperio de 15 días Hoy

DP: SDPBuena alimentación

Dentición: SDP

- 38°C- Desviación mirada ↑- Pérdida del edo. de

alertaPatio de tierra y baño tipo letrina.

Lotes valdíos cercanos. Sin aseo bucal.- Crisis convulsiva atónica

- Temblor fino de extremidades

2 hospitalizaciones previas: 1 x crisis convulsivas a los 3m, 1 x IVU a los 8m.

ROTs ↑ hemicuerpo izq.

Meningitis BacterianaDiarrea c/ moco

Esquema de vacunación incompleto (PV y sabín)

- Cadena ganglionar cervical anterior derecha- Lesión macular en ala

nasal izquierda

FUNDAMENTACIÓN

Antecedentes Síntomas Signos Lab

♀Interrogatorio indirecto

Hace 7 días Hace 7d.Rinorrea Hialina

HipertermiaAHF: Sin datos relevantes Tos seca Crisis convulsivas

atónicas

Prenatales: Suspensión de ác. fólicoIngesta tx no especificado (y

antiácidos)

Hipertermia Cianosis peribucal

Perinatales: 8 – Apgar; 7 - Silverman Fiebre Pérdida del edo. de alerta

Postnatales: Puerperio de 15 días Hoy

DP: SDPBuena alimentación

Dentición: SDP

- 38°C- Desviación mirada ↑- Pérdida del edo. de

alertaPatio de tierra y baño tipo letrina.

Lotes valdíos cercanos. Sin aseo bucal.- Crisis convulsiva atónica

- Temblor fino de extremidades

2 hospitalizaciones previas: 1 x crisis convulsivas a los 3m, 1 x IVU a los 8m.

ROTs ↑ hemicuerpo izq.

Meningitis BacterianaDiarrea c/ moco

Esquema de vacunación incompleto (PV y sabín)

- Cadena ganglionar cervical anterior derecha- Lesión macular en ala

nasal izquierda

HELIOTROPO Exantema eritematoso o violáceo, de variable

intensidad, simétrico, que afecta el área dérmica periborbitaria, puede presentar edema.

CLASIFICACION: - Bilateral- Unilateral

ETIOLOGÍAS Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis

1Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio

90% ♀ Miositis Eritema malar Biopsia renal

Edad reproductiva Debilidad muscular Eritema discoide Biometría hemática

< Raza africana Cefalea Úlceras bucales Pruebas Anticuerpos Anti-DNA

Genética Naúseas Pleuritis EGO

Diarrea Edema facial QS

Fotosensibilidad Eritema facial

Artralgias Dermatitis

Mialgias Alteraciones neurológicas

Alteraciones emocionales

Sx. Nefrótico

Confusión Poliartritis

Heliotropo

Afecciones pulmonares

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio

↑ % ♀ Miositis Heliotropo Pruebas de Anticuerpos

Edades: 5-18, 40-60 Debilidad muscular progresiva

Papulas de Gottron Biopsia muscular

Cefalea Ulceras gastrointestinales

Biopsia de piel

Náuseas Edema Electromiografía

Artralgias Fiebre

Mialgias Hipoestesias

Disnea Perdidas de peso

Disartria Infecciones pulmonares

Disfagia

DERMATOMIOSITIS

Estudios de laboratorio

Prueba de anticuerpos

Anti-DNA (+) Anti-SM (+) Anti-fosfolípidos

(+)

Antisintasas (+) Anti-Mi-2 (+) Anti-U1 (+) Anti-MJ (+)

Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis

Química sanguínea

↑ CPK ↑ [ ] Urea ↑ [ ] Creatinina

↑ ↓ concentraciones de electrolitos.

↓ enzimas hepaticas.

↑ CPK ↑ AST ↑ LDH

Lupus Eritematoso Sistemico Dermatomiositis

Radiografía de pulmón

Radio-opaco en lóbulo inferior.

Relacionado a LES.

Bibliografía Semiologia Medica, Argente-Alvarez (1ra ed). Principios de Medicina Interna, Harrison (18va ed). Manual de reumatología, Mikuls (1ra ed). Reumatología, Harrison (16va ed). Loboff de León, B., Nuevo González, J. A., Burón

Fernández, M. R., Ruiz Yagüe, M., González García, B.. (2002). Derrame pleural en joven de 16 años. Abril 8, 2015, de Revista Clínica Española Sitio web: http://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-joven-16-anos/articulo/13030439/

Gracias por su atención.