TRANSFUSITRANSFUSIÓÓN N EN CUIDADOS PALIATIVOSEN CUIDADOS PALIATIVOS

•Caso clínico•Bibliografía•Experiencia

M. FombuenaUCPSesión clínica31/5/11

ANEMIA Y PACIENTE ONCOLÓGICO / CUIDADOS PALIATIVOS

PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS

- Anemia asociada a enfermedad crónica- Infiltración neoplásica medular- Alteración en el metabolismo del hierro- Malnutrición- Pérdidas hemáticas- Hemólisis- Hiperesplenismo- Anemia megaloblástica- Quimioterapia- Radioterapia

Pacientes con cáncer 50%

PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS TERMINALES

- Anemia asociada a enfermedad crónica- Infiltración neoplásica medular- Alteración en el metabolismo del hierro- Malnutrición- Pérdidas hemáticas- Hemólisis- Hiperesplenismo- Anemia megaloblástica- Quimioterapia- Radioterapia

Pacientes con cáncer y cuidados paliativos

68.2% - 77%

ANEMIA Y PACIENTE ONCOLÓGICO / CUIDADOS PALIATIVOS

SÍNDROME ANÉMICO

Síntomas

- Fatiga, cansancio, pérdida defuerza (astenia).

- Anorexia- Disnea- Malestar general- Cefaléa- Mareos- Alteraciones del sueño- Disminución de la líbido- Distimia- Dificultad en la concentración,

bradipsiquia, somnolencia

Signos

- Palidez- Taquicardia- Hipotensión- Soplos- Edemas- Ictericia- Glositis

CALIDAD DE VIDA

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA

- Nauseas 30 %- Tristeza 57 %- Ansiedad 59 %- Dolor 60 %- Fatiga 75 %

ANEMIA Y PACIENTE ONCOLÓGICO / CUIDADOS PALIATIVOS

ACTITUD TERAPÉUTICA

TRANSFUSIÓN

•Eritropoyetina•Abstención terapéuticaOtras medidas

Antonia es un mujer de 27 años que ingresa desde el servicio de Ginecología con los diagnósticos de Cáncer de cérvix estadio IV en situación de progresión, Insuficiencia renal obstructiva portadora de una nefrostomía y Anemia crónica.Natural de Guinea. Casada con 4 hijos que viven en Malabo. Vive con una prima.Siendo conocedora de su situación, desde el primer día de ingreso la paciente y su familia manifestaron el deseo de volver a su paísComo principal problema presentaba metrorragias severas que solo se controlaban parcialmente con el reposo absoluto en la cama. Astenia y mareos.Precisó varias transfusiones:

• 29/3/11: Hgb 4.8 (Urgencias del H. La Fe) (Mejoría)• 7/4/11: Hgb 7.1 (Hospital Dr. Moliner) (Pocos cambios inmediatos pero empeoramiento a las 48 horas

con metrorragia masiva, sin llegar a situación de agonía, lo que nos hizo plantear no realizar más transfusiones)

• 20/4/11: Hgb 3.6 (Urgencias del H. La Fe) (Mejoría)

A pesar de la situación clínica, tanto la familia como la paciente insistían en volver a su país, realizándose las gestiones oportunas mediante la UTS.

Caso clínico

2 semanas después de la última transfusión y manteniéndose “estable” con las metrorragias parcialmente controladas, se consigue gestionar un billete de avión. Se les informa de los riesgos que corren al trasladarse en las condiciones que presenta pero tanto paciente como familia asumen la situación.Se planifica nueva transfusión en el momento del alta y se traslada el día1/5/11Tres semanas después la paciente se encuentra en su país, con su familia, estable y con las metrorragias prácticamente controladas

Caso clínico

Caso clínico

Antonio es un anciano de 84 años que ingresa con los diagnósticos de Hematuria y Tumor vesical infiltrante. Desestimada la cistectomía radical se decide control sintomático.

Previo al ingreso vivía solo, con la capacidad cognitiva conservada y con independecia para las ABVD. Contaba con la ayuda de 3 hijos buen soporte familiar. La familia conocía el diagnóstico pero al paciente no se le había comunicado ni había participado en la toma de decisiones.

En la actualidad ingresó por hematuria anemizante y abundantes coagulos, precisando transfusión de varios concentrados de hematies. Se realizóradioterapia hemostática, persistiendo el cuadro de hematuria y coagulos. Se decidió actitud paliativa y no realizar más transfusiones (la hija firmó una autorización con este consentimiento).

Se nos remite para Cuidados Paliativos

Caso clínico

Analítica: Hgb 4.8, Leucocitos 4560, Plaquetas 288000, Urea 32, Creatinina1.50, Na 140, K 4.5, Enzimas hepáticos normales, Proteinas totales 5, Albúmina 2.80. Sedimento de orina con bacteriuria escasa y nit. +. Urinocultivo: Enterobacter cloacae (sensible a fosfomicina e imipenem)

Tras cuatro días de ingreso y dado que mantenía buena situación clínica, tanto cognitiva como funcional, la efectividad de la radioterapia hemostática y tras comentarlo con paciente y su familia, se decide ante anemia severa y sintomática, la transfusión de 3 concentrados de hematies, sin complicaciones inmediatas. Se trató la infección urinaria con atb oral.

La evolución fue satisfactoria, sin reaparecer el sangrado vesical. Se retiró la sonda uretral con buen control de esfínteres

Ante la estabilidad clínica se decidió de acuerdo con paciente y familia el alta a domicilio, facilitándoles un teléfono de contacto (Hgb 11.9)

ANEMIA Y PACIENTE ONCOLÓGICO / CUIDADOS PALIATIVOS

ACTITUD TERAPÉUTICA

-¿Es útil? ¿Con que objetivo?-¿En que pacientes si y en cuales no?-¿Qué cifras de Hgb?-¿Qué síntomas mejoran?-¿Tenemos que esperar mucho?-¿Es ético?-¿.................?

-¿Es útil? ¿Con que objetivo?-¿En que pacientes si y en cuales no?-¿Qué cifras de Hgb?-¿Qué síntomas mejoran?-¿Tenemos que esperar mucho?-¿Es ético?-¿.................?

TRANSFUSIÓN

Otras medidas

•Eritropoyetina•Abstención terapéutica

Blood transfusion and its benefits in palliative careGleeson CPalliative Medicine 1995;9:307-313

Use of red blood cell transfusions in terminally ill cancer patientsadmitted to a palliative care unitMonti M, MDJournal of Pain and Symptom Mangement 1996; 12(1):18-22

Transfusión en Cuidados Paliativos de pacientes oncológicos. ¿Quéaporta la literatura?Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JNMedicina Paliativa 2003;10(1):36-38

Oncology blood transfusion and quality of life: ReviewPoirier AL et alTransfusion Clinique et Biologique 2010;17:357-361

Anaemia and blood transfusions in palliative careSalt SEuropean Journal of Palliative Care, 2003;10(2):49-53

Blood transfusion and its benefits in palliative careGleeson CPalliative Medicine 1995:9:307-313

• Estudio prospectivo (Septiembre - 92/Agosto - 93)• OBJETIVO:

• Estudiar los beneficios que la transfusión tiene sobre el control de síntomas secundarios a la anemia en los pacientes oncológicos terminales

• Identificar aquellos grupos de pacientes en los que el beneficio de la transfusión sea mayor• MÉTODOS

• Datos generales demográficos• Diagnóstico oncológico• Causa de la anemia• Motivo de la transfusión• Hemoglobina pre-transfusional• Funcionalidad (escala de dependencia 1-9)• Fuerza, Disnea, Bienestar (EVA,pretransfusional, 2 y 14 días postransfusion)• Sensación de mejoría postransfusional a los 2 y 14 días

• RESULTADOS

Indicaciones de transfusión-Pérdida de fuerza (91%)-Disnea (41%)-Beneficio en transfusión previa (27%)-Hemorragia aguda (7%)

2 días postransfusión: Mejoría en 76 %14 días postransfusión: Mejoría en 72 %n 97

Blood transfusion and its benefits in palliative careGleeson CPalliative Medicine 1995:9:307-313

Fuerza Respiración

Bienestar

Blood transfusion and its benefits in palliative careGleeson CPalliative Medicine 1995:9:307-313

Mejoría sintomática mantenida, pero sin ser estadísticamente significativa

Sin diferencias estadísticamente significativas cuando se estudia la mejoría sintomática en diferentes grupos [ Hgb ≥ 7.9 y Hgb < 7.9 ] y [ exitus < 14 días y exitus > 14 días]

CONCLUSIONES

.La transfusión es una opción válida en el control de los síntomas asociados a la anemia en los pacientes terminales

.Es válido ofrecer la transfusión en base a criterios clínicos y sintomáticos y no en base a determinados valores de Hgb.

Use of red blood cell transfusions in terminally illcancer patients admitted to a palliative care unitMonti M, MDJournal of Pain and Symptom Mangement 1996; 12(1):18-22

OBJETIVO:

Estudiar el papel de la transfusión de hematies en cuidados paliativosEvaluar los criterios utilizados en la selección de los pacientes trasnfundidos y los resultados obtenidos

MÉTODOS

Estudio retrospectivo (Octubre-91 / Diciembre-93) → Pacientes trasnfundidosDatos epidemiológicos generalesDatos sobre diagnóstico oncológicoSituación cognitiva y funcional (pre)Valoración de la disnea y la fatiga (escala 1-4) (pre)Datos analíticos (pre y post)Intervalo transfusión /exitus o altaImpresión subjetiva de bienestar antes y despues de la transfusión

RESULTADOS

246 pacientes.

31 pacientes trasnfundidos (12.6%)

Se realiza la transfusión con Hgb ≤ 8 gr/l y/o disnea o cansancio

21 pacientes (60 %) fallecen durante la hospitalización, con una media de 49 días postransfusión

Mejoría subjetiva en el 51.4%. No mejoría en el 48.6%. Sin existir diferencias significativas con los niveles de Hgb pretransfusional, ni con la situación funcional ni cognitiva, así como tampoco con la severidad de la disnea o el cansancio.

El tiempo hasta la muerte fue significativamente más corto en los pacientes que no habían mejorado.

En los pacientes a los que se les dio el alta (40 %), el porcentaje de mejoría subjetiva fue del 78 %.

Use of red blood cell transfusions in terminally illcancer patients admitted to a palliative care unitMonti M, MDJournal of Pain and Symptom Mangement 1996; 12(1):18-22

CONCLUSIONES

.Estudiar la relación entre unos niveles de Hgb disminuidos y los diferentes

síntomas

.Para que las transfusiones fueran más efectivas habría que combinar

diferentes criterios o parámetros (niveles de Hgb, severidad de los síntomas,

identificar factores pronóstico de supervivencia fiables,..)

Anaemia and blood transfusions in palliative careSalt SEuropean Journal of Palliative Care, 2003;10(2):49-53

•• Circunstancias en las que se debe considerar una transfusiCircunstancias en las que se debe considerar una transfusióón n de de hematieshematies

• Hgb ≤ 9 g/dl o descenso brusco de la hemoglobina en 2 gr/dl o más• Pronóstico estimado de 2 semanas o más• Cuando aparezcan por lo menos 2 de los siguientes síntomas

– Dificultad respiratoria, atribuida a la anemia, que afecte a la actividad de la vida diaria

– Insuficiencia cardiaca atribuida a la anemia– Hipotensión postural– Astenia de inicio reciente

Transfusión en Cuidados Paliativos de pacientes oncológicos. ¿Quéaporta la literatura?Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JNMedicina Paliativa 2003;10(1):36-38

•La transfusión (hematíes) es un recurso que en ocasiones es precisoutilizar en Cuidados Paliativos, sobre todo en pacientes con neoplasiashematológicas•La indicación suele realizarse en base a:

•Estado clínico•Cifras de Hgb (Hct)

•La impresión general es que la indicación de las transfusiones se realiza“según arte”

•REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA•MEDLINE (1966 - Mayo 2002)•“Palliative care” and “Transfusion”•Artículos en español e inglés•Análisis de los resúmenes

•Pacientes oncológicos•La transfusión como base del artículo / Información relevante

Transfusión en Cuidados Paliativos de pacientes oncológicos. ¿Quéaporta la literatura?Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JNMedicina Paliativa 2003;10(1):36-38

•RESULTADOS•74 artículos•Se rechazaron: 62

•Cuestiones idiomáticas: 15•La transfusión como aspecto colateral: 47

•Se aceptaron: 12•Referencia a:

Problemas éticos: 3Costes: 1Transfusión domiciliaria: 3Aspectos estrictamente médicos: 5

Transfusión en Cuidados Paliativos de pacientes oncológicos. ¿Quéaporta la literatura?Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JNMedicina Paliativa 2003;10(1):36-38

•DISCUSIÓN (1)

•Escasas publicaciones centradas en la transfusión en pacientesoncológicos en programas de cuidados paliativos

•Las publicaciones se centran en el uso de concentrados de hematíes

•No existen trabajos publicados sobre el uso de eritropoyetina en cuidadospaliativos

•La transfusión del paciente no precisa ser hospitalaria necesariamente

•Algunos estudios apuntan a que la atención domiciliaria del paciente(incluyendo la transfusión) es coste-efectiva frente a la modalidadconvencional hospitalaria

Transfusión en Cuidados Paliativos de pacientes oncológicos. ¿Quéaporta la literatura?Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JNMedicina Paliativa 2003;10(1):36-38

•DISCUSIÓN (2)

•ASPECTOS CLÍNICOS•Necesidades transfusionales bajas (pacientes): 6.6% / pacientes / año•Requerimientos transfusionales bajos (media): 2.8 unidades / paciente

•Neoplasias hematológicas:•5.3 unidades / paciente (hematíes)•2.3 unidades / paciente (plaquetas)

•Conclusiones de los trabajos de Gleeson, Monti y Salt•Parece existir una relación entre las necesidad transfusional y

•peor pronóstico vital•menor posibilidad de dar el alta

•ASPECTOS ÉTICOS•Consumo de recursos con utilidad dudosa: ajustar objetivos deltratamiento a criterios médicos y preferencias y valores del pacientey sus familiares•Uso de EPO (compasivo) en pacientes testigos de Jehová (?)

EXPERIENCIA UCP H. Dr. MOLINEREXPERIENCIA UCP H. Dr. MOLINER

DISEDISEÑÑOO

•Estudio retrospectivo•Ingresos en la UCP durante los años 2008 – 2010•Datos

•Epidemiológicos•Nº de transfusiones•Causa de la anemia•Motivo de la transfusión•Hgb pretransfusional•Mejoría sintomática (48 h y 14 días)•Intervalo (días): Última transfusión - Exitus

DESCRIPCIDESCRIPCIÓÓN DE LA MUESTRAN DE LA MUESTRA

Años 2008-201027 pacientes27 pacientes

2008 2009 2010

Ingresos

558

Sexo Hombres 59.3%Mujeres 40.7%

Edad Media 68.7 (53-88)CPO/CPNO 100% CPODiagnósticos N. Digestivas 22.2%

N. Riñon y vías urinarias 22.2%N. Pulmón 14.8%N. Ginecológicas 14.8%N. Hematológicas 14.8%N. SNC 3.7%N. Cabeza y cuello 3.7%N. 1º desconocido 3.7%

Mestástasis 48.1%

I Barthel ≤ 50 84%Exitus 70.4%

189 188 181

Necesidad de transfusión

22 13 8

11.6% 7% 4.4%

7.7%

43 pacientes

•No HC•No Paliativo•No Transfusión

NECESIDADES TRANSFUSIONALESNECESIDADES TRANSFUSIONALES

27 pacientes27 pacientes

44 transfusiones44 transfusiones44 transfusiones NÙMERO DE TRANSFUSIONES

18 4,8 66,7 66,76 1,6 22,2 88,91 ,3 3,7 92,62 ,5 7,4 100,0

27 7,2 100,0350 92,8377 100,0

1245Total

Válidos

SistemaPerdidosTotal

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentajeacumulado

NÙMERO DE TRANSFUSIONES

18 4,8 66,7 66,76 1,6 22,2 88,91 ,3 3,7 92,62 ,5 7,4 100,0

27 7,2 100,0350 92,8377 100,0

1245Total

Válidos

SistemaPerdidosTotal

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentajeacumulado

Media 1.63Media 1.63Moda 1Moda 1Intervalo 1Intervalo 1--55

Intervalo última transfusión / ExitusIntervalo Intervalo úúltima transfusiltima transfusióón / n / ExitusExitus

Media 35.21 dMedia 35.21 dííasasMediana 35Mediana 35Moda 10Moda 10Intervalo 5Intervalo 5--105105

CAUSAS DE LA ANEMIA (%)CAUSAS DE LA ANEMIA (%)

27 pacientes27 pacientes

34,1

47,7

4,513,6

Postquimioterapia Anemia crónicaPérdidas digestivas Pérdidas urinarias

MOTIVO DE LA TRANSFUSIMOTIVO DE LA TRANSFUSIÓÓN (%)N (%)

n 44

47,7

40,9

4,52,3 2,3 2,3

Cifras de Hgb AsteniaMareos PalpitacionesAstenia+Petición del paciente Somnolencia

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

n 44

54,5

27,3

18,2

0

10

20

30

40

50

60

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

n 44

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

50

30,6

19,4

41,730,627,8

05

101520253035404550

48 horas 14 días

SiNoNo consta

Causa de la anemiaPostquimioterapiaAnemia crónica

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

33

26

40 40

20

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

48 horas 14 días

SiNoNo consta

Causa de la anemiaPostquimioterapia

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

62

33

5

4338

19

0

10

20

30

40

50

60

70

48 horas 14 días

SiNoNo consta

Causa de la anemiaAnemia crónica

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

48

19

33 33

24

43

05

101520253035404550

48 horas 14 días

SiNoNo consta

Motivo de la transfusiónCifras de hemoglobina

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

MEJORMEJORÍÍA SINTOMA SINTOMÁÁTICA (%)TICA (%)

50

44

6

50

44

605

101520253035404550

48 horas 14 días

SiNoNo consta

Motivo de la transfusiónAstenia

52,3

29,5

18,2

40,934,1

25

0

10

20

30

40

50

60

48 horas 14 días

SiNoNo consta

CONCLUSIONES• Las neoplasias hematológicas, sobre todo y las digestivas y del sistema

urinario son las que se asocian a unos mayores requerimientos transfusionales

• El porcentaje de pacientes que se transfunden en las unidades de cuidados paliativos es bajo

• Sería interesante valorar el porcentaje de pacientes que con anemia sintomática no se transfunde y analizar los motivos para la toma de decisiones

• La transfusión en una opción válida para el manejo de los síntomas asociados a la anemia en los pacientes oncológicos en situación de cuidados paliativos, tanto en el hospital como en el domicilio

• En estos momentos no se ha conseguido identificar cual es el factor más importante que va a determinar la necesidad de una posible transfusión en estos pacientes, aunque parece que hay que considerar diferentes aspectos:

– La presencia de síntomas atribuibles a la anemia (no Hgb, no situación funcional, no severidad de síntomas,..)

– La consideración de criterios pronósticos– Antecedentes de mejoría de otras transfusiones– Necesidades del paciente– Aspectos éticos (autonomía, beneficiencia, proporcionalidad)

• Siempre valoración individualizada