Tracciones y suspensiones inferior, miembro columna vertebral)

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Tracciones y suspensiones(miembro inferior, miembrosuperior, columna vertebral)

J.-C. Bel

La tracción reduce y mantiene las fracturas y las luxaciones por fijación externa ósea yligamentosa (osteotaxis y ligamentotaxis). La tracción de los miembros puede indicarsede urgencia, como tratamiento inicial. Puede ser temporal, en cuyo caso participa en laanalgesia gracias a la reducción y a la estabilización relativa de la fractura, anula lascompresiones, previene las complicaciones locales y sistémicas y forma parte del controlde danos. Puede mantenerse hasta la consolidación en las fracturas del acetábulo y de lapierna y se usa como complemento de un tratamiento quirúrgico o a modo de tracción-movilización en las fracturas de los platillos tibiales. La tracción puede adherirse a la pielsi es provisional o de baja intensidad. En general, se efectúa con una aguja transóseacolocada quirúrgicamente y con base en criterios anatómicos. A esta aguja se fija unestribo unido a una pesa de tracción. La aguja puede ser transfemoral, transcondílea,transtibial o transcalcánea en el miembro inferior y transolecraniana en el miembrosuperior. La fuerza necesaria para contrarrestar la de los músculos situados alrededorde la fractura, a efectos de obtener y de mantener una reducción, tiene una intensidadequivalente al 5-10% del peso corporal. Es posible asociar una suspensión del miembro.La tracción de la columna cervical con un estribo o un halo craneal puede colocarsedesde el principio, con urgencia en las fracturas y luxaciones raquídeas. La tracciónpuede reducir y mantener estas lesiones de manera provisional o de forma definitivahasta la consolidación. Una tracción y su instalación se deben vigilar con regularidadpara verificar la eficacia y la ausencia de complicaciones.

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Palabras clave: Agujas; Estribo; Fractura; Halo; Columna vertebral; Tracción

Plan

■ Tracciones en el miembro inferior 1Principios 1Materiales 2Técnica de colocación de una tracción 3Instalación en la cama 5Vigilancia 6Indicaciones de las tracciones en el miembro inferior 7

■ Tracciones en el miembro superior 8Indicaciones de las tracciones en el miembro superior 8Tracción-suspensión en una fractura de la diáfisis humeral 8

■ Tracciones en la columna cervical 8Tracción con estribo craneal 8Tracción con halo craneal 9Indicaciones de las tracciones en la columna cervical 10

■ Conclusión 11

� Tracciones en el miembroinferior

Principios

Una tracción puede mantener reducida una fracturacuando la contención externa es imposible, ya sea por-que la fractura está rodeada por tejidos blandos o porqueno hay ningún punto de apoyo óseo alrededor del sitio dela fractura.

El principio es la reducción y la estabilización de losfragmentos de la fractura mediante la fijación sobre lasinserciones óseas ligamentosas, capsulares y musculoten-dinosas.

La fuerza de tracción se opone a la contractura mus-cular dolorosa alrededor de la fractura, a la compresiónmuscular por los fragmentos óseos y limita la perforación

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1Volume 5 > n◦2 > junio 2013http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64917-8

E – 44-010 � Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)

Figura 1.Colocación de una tracción cutánea adhesiva.A-C. Preparación.D. Aplicación de la venda adhesiva, primero en la cara medialde la pierna en sentido proximal-distal, relleno de las zonassalientes de los maléolos y de la cabeza del peroné.E. Aplicación de una venda de gasa (sin ajustar demasiado)alrededor de las vendas adhesivas.F, G. Instalación de la pesa de tracción (F) y de la contraexten-sión levantando los pies de la cama (G).

cutánea por posibles esquirlas. Limita el espasmo arterialy el shock traumático y permite la cicatrización de lostejidos blandos.

Una tracción puede mantener la reducción de una luxa-ción [1].

El procedimiento consiste en un tratamiento quirúrgicoeficaz, preciso y rápido, de urgencia, temporal o definitivo.Hasta cierto punto permite la movilización necesaria delpaciente para los cuidados de enfermería.

Se distinguen dos tipos de tracciones:

Tracción cutánea adhesiva (Fig. 1)

Al tirar de vendas adheridas a la piel, la fuerza de trac-ción es transmitida por los tejidos blandos al hueso.

Las contraindicaciones son la alergia a los adhesivos, laslesiones cutáneas (dermoabrasiones, laceraciones, heridasquirúrgicas, úlceras, piel insensible o corticoterapia local),los trastornos vasculares periféricos, un paciente en estadode confusión mental o inconsciente e incapaz de reaccio-nar si el vendaje está demasiado apretado.

Los límites son una fuerza máxima de 5 kg. La trac-ción transesquelética se indica cuando para controlar lafractura es necesaria una fuerza de tracción superior yprolongada.

Tracción esquelética (Fig. 2)

Al hueso se introduce una aguja de tracción de la que seejerce la tracción. La aguja es distal a la fractura, metafisa-ria en el fémur y la tibia, evitando la zona cortical diafisariaa causa del riesgo de fisura ósea.

El punto de entrada de la aguja debe estar alejado deuna zona de peligro (vasculonerviosa, articular, tendinosa,placas de crecimiento en los ninos y adolescentes) iden-tificable y controlable, mientras que el punto de salida esmás aleatorio.

El trayecto de la aguja debe situarse por fuera de la zonade una futura osteosíntesis debido a los potenciales riesgosinfecciosos.

Materiales

Agujas y estribos de tracción esquelética

Se distinguen:• las agujas de Kirschner de 1,8-2,2 mm de pequeno

diámetro, con un calibre adaptado al segmento demiembro fracturado después de la colocación intraó-sea, tensadas con un estribo de Kirschner y sometidas auna fuerte tracción (Fig. 2A, B). Las fuerzas de tracciónaplicadas en una zona angosta del hueso tienden a cor-tarlo por cizalladura e incluso a producir una necrosisósea si la tracción es muy fuerte [2, 3], un problema quepuede limitarse con dos agujas paralelas en un mismoestribo;

• los clavos de Steinmann de 4-6 mm y diámetro grueso(Fig. 2C), que distribuyen mejor las fuerzas y puedentolerarse más de 2 meses, o las agujas de 4 mm roscadasen la parte media [4] (Fig. 2D), que evitan la movilizacióntransversal y la osteólisis, son más estables a largo plazoy se fijan a un estribo de tracción de tipo Bohler (Fig. 2E)con adaptadores, sin producir rotación;

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) � E – 44-010

Figura 2. Agujas de tracción esquelética.A. Agujas de Kirschner (1,8-2,2 mm) tensadas con un estribo de tracción de Kirschner-Gissane.B. Agujas de Kirschner (1,8-2,2 mm) tensadas con un estribo de tracción de Kirschner estadou-nidense.C-E. Clavo de Steinmann (4-6 mm) (C) o aguja roscada (4 mm) (D) fijados en un estribo deBohler (E).

Figura 3. Colocación del estribo detracción esquelética. Grapas de estriboalejadas de la piel, aguja recortada segúnla anchura del estribo, capuchones pro-tectores en los extremos y apósitos sobrelos orificios cutáneos.

• el estribo de tracción, que se coloca de forma simétricaentre los lados medial y lateral (Fig. 3). Al último se atauna cuerda de tracción con una pesa de tracción quecuelga al pie de la cama.

Fuerza de tracción y contratracción(Figs. 1 y 4)

La magnitud depende de la fractura (1/10-1/7 del pesodel cuerpo).

Cuando el paciente está en decúbito, la fuerza de trac-ción lo atrae de forma progresiva hacia la punta de la camay cuando la alcanza, la pesa toca el suelo: la tracción sevuelve ineficaz.

Es necesario aplicar una contratracción elevando 10 cmlos pies de la cama o basculando la cama para lograr dichaelevación.

Técnica de colocación de una tracción

Tracción adhesiva (Fig. 1)

El miembro fracturado, con la piel limpia, seca y des-nuda, se mantiene en ligera tracción y rotación neutra. Elset de tracción cutánea consta de la venda adhesiva, unprotector de gomaespuma para los maléolos, la platina, lacuerda de tracción y la venda de gasa.

Después de la adhesión, en la punta de la cuerda detracción pasada por una polea fijada al pie de la cama secoloca una pesa de tracción.

Tracción esquelética (Fig. 5)

Luego de efectuar una incisión cutánea de 5 mm, laaguja se introduce con un taladro a baja velocidad para

evitar el calentamiento y la necrosis térmica del hueso, yaque estabilidad a largo plazo de las agujas disminuye encaso de necrosis y de osteólisis subsiguiente alrededor dela aguja [2].

La punta de la aguja avanza hasta que levanta la piel dellado opuesto, en la que se hace una incisión para permitirla salida de la aguja sin tensión y sin torcerla.

Se controla la posición intraósea (con tracción axial, semoviliza el segmento del miembro y la aguja se fija a lamovilización transversal; el relieve óseo por delante deltrayecto intraóseo no se modifica).

Se controla la posición extraarticular (la movilidad dela articulación adyacente es normal y no produce ningúnruido por rozamiento).

Con una radiografía anteroposterior y lateral del seg-mento de miembro en el que se colocó la aguja de tracciónse verifica que la posición es correcta.

Tracción transtibial proximal

La aguja se inserta de fuera hacia dentro para evitar elnervio peroneo común, sin demasiada profundidad paraevitar el pedículo tibial anterior, pero lo suficiente comopara que la tracción no corte el hueso (Fig. 6D a F).

El punto de entrada tibial se encuentra 4 cm por debajodel espacio articular de la rodilla, es decir, 2 cm por debajode la tuberosidad tibial anterior y 2 cm por detrás de lacresta tibial anterior [5, 6], pero no en la tuberosidad debidoa un riesgo tardío de genu recurvatum [7] (Fig. 6A a C).

Tracción transcalcánea

La aguja se inserta de dentro hacia fuera para evitarla arteria y el nervio tibiales posteriores y la articulaciónsubastragalina [8] (Fig. 7C, D).

El punto de entrada calcáneo se sitúa en la tuberosidadmayor, 4 cm por debajo y 4 cm por detrás de la punta delmaléolo medial (Fig. 7A, B).

Una variante es el estribo de Cuneo, que permite unatracción no penetrante (Fig. 7E).

Tracción transcondílea transfemoral distal

Evita el trabajo en tracción de los ligamentos de la rodi-lla.

La aguja se inserta en la parte media del fémur de den-tro hacia fuera para evitar la arteria femoral (Fig. 8A), delocalización extrasinovial (riesgo de adherencia del planocapsular a las rampas condíleas que limita la flexión yriesgo de artritis al atravesar los recesos sinoviales late-rocondíleos).

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3


0

kg Fracturas del fémur

Mujer

pequeña

Varón

corpulento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tracción transtibial

por fractura alrededor

de la rodilla

Máximo

Figura 4. Tracción esquelética: fuerza de tracciónrecomendada.

Figura 5. Colocación de una aguja de tracción esquelética con anestesia local, previa infiltración cutánea de lidocaína al 1% en las zonasde entrada y salida de la aguja, insertada con un taladro de baja velocidad (A-D).

2 cm

4 cm

2 cm

Figura 6.Aguja transtibial proximal.A-C. Referencias anatómicas.D-F. Aguja insertada de fuera hacia dentro.



Figura 7. Aguja transcalcánea o estribode Cúneo calcáneo.A, B. Referencias anatómicas.C, D. Aguja insertada de dentro haciafuera.E. Estribo de Cúneo que se inserta apro-ximando sus ramas.

4 cm

4 cm

Figura 8. Aguja transcondílea transfemoral distal. Referenciasanatómicas (A, B), aguja insertada de dentro hacia fuera.

El punto de entrada se sitúa 4 cm por detrás del planoanterior de la rótula y 4 cm por encima del polo proximalde ésta (Fig. 8B).

Instalación en la cama

Tracción-suspensión transtibial de tipoMerle d’Aubigné

Una aguja de tracción transtibial se une a una férulaen U con hamaca, sobre la que descansa la pantorrilla(Fig. 9A).

Esta férula es sometida a tres tracciones (Fig. 9B):• una hacia arriba que permite la suspensión, suficiente

cuando es posible pasar la mano entre el plano de lacama y la fosa poplítea;

• una tracción axial que controla el varo-valgo;• una tracción perpendicular que controla la rotación.

Figura 9. Instalación de una tracción-suspensión tibial.A. Aguja transtibial que permite la suspensión y el control dela rotación del miembro; la aguja está unida a una férula enU provista de una hamaca (apoyo de la pantorrilla, talón fuera dela hamaca para liberar el tendón de Aquiles, calcetín de puntoque mantiene el pie derecho por acción de una pesa).B. En el marco de la cama: suspensión de 3 kg, tracción axial de3 kg, pesa antiequino de 0,5 kg.



Figura 10. Tracción transcalcánea por fractura de la pierna conaguja de 3-5 kg y férula de Boppe-Braun que dispone el miembroen flexión (A, B). Rotación axial del miembro, indicada por laposición de la rótula, eje de tracción del calcetín antiequino queasegura el control de la rotación del segmento subyacente a lafractura.

Al levantar los pies de la cama, el peso del pacienteejerce la contratracción.

El control del pie en equino depende de una traccióncon flexión dorsal del tobillo, muy suave pero perma-nente, y un calcetín adherido con una pesa liviana.

Tracción transtibial o transcalcáneacon férula de Boppe-Braun

Se coloca en la raíz del muslo y dispone el miembro enflexión (Fig. 10).

En tracción, los montantes de la férula pueden trauma-tizar las caras internas de los muslos y el montaje impideque el paciente efectúe cualquier movimiento.

Comodidad del paciente

A igual eficacia, la tracción-suspensión que deja libreslas caras posteriores de la rodilla y del muslo es máscómoda que una férula de Boppe-Braun, pero si no estáindicada la movilización del miembro sino sólo su posi-cionamiento, una cama ortopédica articulada es tan eficazy más cómoda que una tracción-suspensión [9] (Fig. 10).

Vigilancia

Tracción adhesiva

Para impedir el despegamiento de las vendas, seenvuelve el miembro con un vendaje para ejercer presiónsobre los tegumentos y los músculos subyacentes.

Si la tracción es demasiado fuerte se producen lesio-nes cutáneas: excoriación, flictenas y escaras de presióndebidas al deslizamiento de las vendas y del vendaje.

Si se ajusta demasiado el vendaje para evitar el desliza-miento, puede producirse una parálisis del nervio peroneoalrededor de la rodilla e incluso un síndrome comparti-mental del miembro afectado.

Tracción esquelética

Infección de la aguja

Hay que advertir al paciente que no debe tocar la agujade tracción.

El apósito se cambia todos los días, con la máxima asep-sia de la aguja, y los orificios cutáneos se cubren concompresas estériles impregnadas de antiséptico [10–13]. Severifica la limpieza del estribo y de la férula.

Se confirma que no hay signos de infección (frecuente)de la aguja: dolor, inflamación de la piel en los orificioscutáneos con derrame, piel necrótica, signos generales deinfección, osteólisis y osteítis en las radiografías (osteo-mielitis muy tardías en los antiguos trayectos de lasagujas [14]).

Controlar la infección local con cambios repetidos delos apósitos, extracción de muestras para estudio citobac-teriológico con antibiograma, desbridamiento del orificiocutáneo, lavados y antibióticos; en ausencia de mejoríarápida, retirar la aguja y cambiarla de lugar o suspender latracción.

Fracaso mecánico de la aguja

Aparece una movilidad transversal anómala de la aguja,que deberá estabilizarse interponiendo un apósito firmeentre la piel y el estribo.

Si la aguja no se sostiene porque la tracción está malsituada (demasiado anterior en la tibia) o porque la calidaddel hueso osteoporótico es insuficiente, hay que cambiarlade lugar.

Ablación de la aguja al final del tratamiento

Se efectúa bajo sedación.Hay que conservar la antisepsia de la aguja, recortada

en un extremo lo más cerca posible de la piel para limitarla longitud de la aguja exteriorizada que atraviesa el huesodurante la ablación.

En el caso de una aguja roscada, se retira o desatornilla.Se lava el trayecto de la aguja con una solución anti-

séptica, se legra el trayecto y se desbridan los orificioscutáneos en caso de duda o ante una infección evidente.

Se ponen apósitos sobre los orificios.

Tracción-suspensión

La tracción se ejerce en el eje del miembro. La pierna,la rodilla y la cadera están en el eje de la tracción:• rodilla ligeramente flexionada;• sin flexión excesiva de la cadera debido a una elevación

excesiva del respaldo de la cama;• el pie no toca el extremo de la férula, el talón se encuen-

tra en el vacío, el pie no cae en equino y no hay lesionescutáneas en el pie y el tendón de Aquiles;

• la férula de suspensión no toca el pie de la cama;• sin rotación anormal del extremo distal del miembro;• la fuerza de tracción es suficiente y los pesos no se modi-

fican sin prescripción médica. La tracción no debe serneutralizada por ningún tope (nudo en una polea, pesaapoyada en los montantes de la cama o en el suelo);

• la contraextensión es eficaz: los pies de la cama estánelevados.

Complicaciones por decúbito

Normalmente, un paciente bajo tracción no sufre acausa de ésta.



La tracción debe aplicarse durante períodos cortos enlos pacientes jóvenes y hay que evitarla en las personasmayores [15].

Las complicaciones isquémicas deben prevenirse ydetectarse: el síndrome compartimental de la piernapuede ser producto de una tracción demasiado fuerte [16].Hay que controlar el dolor, el calor, la motricidad y lasensibilidad de los dedos.

Las complicaciones tromboembólicas se previenen conun tratamiento farmacológico de las flebitis, con la con-tracción y movilización de los dedos de la pierna sanavarias veces al día y con la movilización del pie y de lapierna controlada por el kinesiterapeuta.

Hay que prevenir y detectar las complicaciones cutá-neas (escaras, úlceras por decúbito): verificación (cuatroveces al día) de los puntos de apoyo y masaje, así comode la ausencia de lesiones cutáneas a nivel del tendón deAquiles.

La ropa de cama debe estar limpia, seca y sin pliegues.La rigidez articular en los tratamientos prolongados se

previene con ejercicios activos y pasivos de movilizacióndel miembro lesionado, así como del resto del esqueleto,idealmente en el marco de tracciones-suspensiones, juntocon ejercicios respiratorios y kinesiterápicos [17].

Indicaciones de las traccionesen el miembro inferior

Tratamiento temporal

En caso de fractura cervicotrocantérea o cervical verda-dera en un anciano inoperable desde el principio (retardoa causa de los tratamientos farmacológicos o los estudiospreoperatorios), la tracción adhesiva es suficiente [18], perola utilidad de la tracción es sí es controvertida [19, 20].

En caso de fractura femoral en un politraumatizado, conasociación de lesiones multiviscerales vitales que requie-ren atención prioritaria, la estabilización lo antes posiblereduce el riesgo de embolia grasa, ayuda a limitar los des-plazamientos dolorosos de los fragmentos de la fracturay lucha contra el acortamiento mientras se estabiliza omejora el estado general. Esta conducta de control dedanos es tan eficaz como una fijación externa esquelé-tica [21].

También se propone un tratamiento temporal cuando:• los recursos médicos no bastan para asegurar un tra-

tamiento quirúrgico satisfactorio, en espera de untratamiento secundario óptimo del paciente después desu traslado;

• el estado local de los tejidos blandos conduce a diferirla intervención (fractura de la pierna con flictenas ofragmentos óseos que amenazan la piel; inmovilizadospor la tracción, permiten la cicatrización cutánea);

• no se dispone de fijadores externos.

Tracción preoperatoria o postoperatoria

Tracción preoperatoria

Permite la tracción sobre una mesa ortopédica paraobtener la reducción:• la tracción transtibial se usa para la osteosíntesis con

clavo de una fractura femoral, pero sólo una tracciónfemoral distal [22] anula la basculación de los cóndilosproducida por la contracción de los músculos gastroc-nemios durante la colocación de un clavo bloqueadoen una fractura del fémur distal;

• la tracción transcalcánea se usa para la reducción conyeso en un marco de Bohler o la colocación de un clavobloqueado en una fractura de la pierna y para la osteo-síntesis de una fractura de los platillos tibiales, del pilóntibial o de los maléolos.

Tracción postoperatoria complementaria

Es útil para:

• completar un tratamiento quirúrgico frágil, ya quelimita las fuerzas musculares después de la osteosíntesisde una fractura del acetábulo;

• permitir un movimiento articular en descarga trasreducción de una luxación traumática de la cadera odespués de la osteosíntesis de fracturas de los platillostibiales;

• combatir la retracción tras la ablación de una prótesis dela cadera infectada durante el período de espera, antesde la reimplantación;

• descender progresivamente la cadera alta de una luxa-ción congénita de la cadera durante su tratamientoprotésico, luego de una primera etapa quirúrgica deliberación y resección de la cabeza y del cuello.

Tratamiento completo

La función de la tracción es reducir y mantener lafractura hasta su consolidación. En general, es intensa yprolongada [23, 24]. Este método terapéutico común para ladiáfisis femoral se ha vuelto infrecuente.

Hoy en día, pueden tratarse mediante tracción las frac-turas complejas:• supracondíleas del fémur con tracción transtibial;• de la pierna mediante tracción transcalcánea: después

de esperar la unión de la fractura durante 3-6 semanas,se efectúa el tratamiento ortopédico definitivo;

• del acetábulo mediante tracción transcondílea femo-ral (1/7 del peso del cuerpo durante 6-8 semanas) y conpreservación de la rodilla;

• del acetábulo mediante tracción-suspensión transtibial:después de esperar la unión de la fractura durante3 semanas [25], rehabilitación con tracción-movilizaciónhasta la consolidación.La tracción se ejerce en el plano de abertura del acetá-

bulo, con la cadera en abducción a 10-15◦ (la tracción axialbasta a menudo por sí sola para hacer bascular la pelvis entorno a la charnela lumbosacra e inducir una abducciónsuficiente).

La tracción inicial es fuerte (1/7 del peso del cuerpo) yluego disminuye progresivamente hacia los 3 kg en fun-ción de las radiografías de control.

La rotación interna del miembro se logra trasladando lapolea de suspensión hacia dentro.

Los pacientes con quemaduras graves pueden tratarsemediante tracción-suspensión para evitar el apoyo y per-mitir la movilización [26].

Tracción-movilización en las fracturasde los platillos tibiales (Fig. 11)

Está indicada cuando la fractura es accesible a unareducción por tracción debido a lesiones que implicanmás separación que hundimiento central, si existe unriesgo quirúrgico considerable (estado cutáneo alterado,conminución poco apta para la osteosíntesis y si elpaciente puede permanecer en decúbito supino de formaprolongada [27]).

En la actualidad se efectúa con artromotor.La flexión alcanza 90◦ a los 10 días; la tracción continúa

hasta la unión de la fractura articular a las 6-8 semanas. Lacalidad de la reducción se verifica con controles radioló-gicos.

Tracción halofemoral para reducciónde escoliosis

La tracción transcondílea femoral se conecta a un halocraneal en busca de una tracción fuerte de la columnavertebral, necesaria para la cirugía raquídea y la reducciónde la escoliosis [28, 29].



Figura 11. Tracción-movilización por fracturas de los platillostibiales. Miembro inferior en una férula motorizada, tracción dela rodilla con aguja transcalcánea mantenida con un estribo. Trac-ción axial de 3 kg que reduce los fragmentos y artromotor parala movilización precoz.

� Tracciones en el miembrosuperior

Indicaciones de las traccionesen el miembro superior

Las tracciones en el miembro superior en el adultoson excepcionales. Las indicaciones para las fracturas delhombro y las fracturas articulares del codo han sido aban-donadas.

Tracción-suspensión en una fracturade la diáfisis humeral

La tracción puede estar indicada para el tratamientotemporal de las fracturas de la diáfisis humeral cuando:• el tratamiento ortopédico con yeso colgante o inmovi-

lización del codo pegado al cuerpo no puede efectuarsedesde el principio (fracturas de costillas que impiden elvendaje del codo al cuerpo o lesiones asociadas que nopermiten levantarse y que, por tanto, limitan la eficaciade un yeso colgante, sobre todo en un politraumatizadoen reanimación);

• la osteosíntesis no parece ser indispensable o es arries-gada por la presencia de lesiones cutáneas o de unafractura conminuta cuyo tratamiento quirúrgico com-plejo no estaría justificado, sobre todo porque eltratamiento ortopédico siempre conduce a la consoli-dación.

Colocación de la aguja y de la traccióntransolecraniana (Fig. 12)

En el cúbito, a 4 cm de la punta del olécranon y 1 cmpor delante de la cortical posterior, se inserta una agujade Kirschner de 2 mm de dentro hacia fuera para evitar elnervio cubital.

La aguja se tensa sobre un estribo de Kirschner.

Vigilancia de la tracción

Se confirma la ausencia de lesión por estiramiento delnervio radial.

En la radiografía se verifica que, debido a la relajaciónmuscular, al cabo de algunos días no aparezca una sepa-ración interfragmentaria de la fractura humeral, pues estodebería hacer disminuir la tracción.

Cuando el paciente está autorizado a levantarse, sesustituye esta tracción por el tratamiento ortopédico habi-tual.

4 cm

2 kg

1 kg

1 kg

Figura 12. Tracción transolecraniana.A, B. Referencias anatómicas y aguja insertada de dentro haciafuera.C. Tracción en funcionamiento.

� Tracciones en la columnacervical

Tracción con estribo craneal

Material (Fig. 13)

Para colocar el estribo de Crutchfield [30] se necesita unabroca con tope y no es posible aplicar una tracción supe-rior a 10 kg.

El estribo de Gardner-Wells puede colocarse sin perfora-ción ósea y permite una tracción superior a 30 kg.

Se trata de un marco elíptico abierto que en cadaextremo tiene un punzón ajustable por atornillado.

La longitud de los punzones permite la adaptación a lamorfología del cráneo.

Cada punzón consta de un indicador dinamométricoque regula la rueda de ajuste en función de la presiónejercida sobre el punzón.

Los estribos de grafito con punzones de titanio son com-patibles con la resonancia magnética (RM) [31].

Técnica de colocación de un estribo craneal

El estribo puede fijarse con anestesia local, centrado enel plano frontal por debajo del plano del mayor diámetrocefálico.

Los punzones no deben fijarse en la fosa temporal(inserción del músculo temporal y vasos temporales).

Los puntos de inserción de los punzones se disponen enla vertical del conducto auditivo externo, 6 cm por encimade éste. Una posición más anterior del estribo aumentala extensión de la columna cervical y una más posterioraumenta su flexión.

Se ajustan los punzones (indicación dinamométrica) y,para verificar que el estribo no raspa el cráneo, se lo hacebascular varias veces de forma alternada hacia delante yhacia atrás.



6 cm

Figura 13. Tracción de la columna cervical con un estribo craneal.A. Estribo de Crutchfield.B. Estribo de Gardner-Wells.C. Referencias anatómicas.D, E. Colocación posible con anestesia local, infiltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solución de lidocaína al 1% en los sitiosde entrada. Paciente en decúbito supino. Estribo de Crutchfield (D): incisión de 1 cm en el cuero cabelludo, perforación con broca de latabla externa de ambas regiones temporoparietales. Estribo de Gardner (E): ajuste simultáneo de los dos punzones, perforando el cuerocabelludo y luego la tabla externa, hasta que el indicador dinamométrico de presión marca 1 mm en la parte externa de la rueda de ajuste.F. Instalación en la cama.

Con el estribo fijo, la flexión-extensión de la columna seregula levantando más o menos los hombros con relaciónal eje raquídeo.

Con cojines laterales se puede limitar la rotación de lacolumna cervical.

El montaje transversal de los estribos dificulta el decú-bito lateral.

El estribo puede controlarse con las dos manos paraefectuar las maniobras de reducción de la columna cer-vical luxada (enganche de las apófisis articulares) en elquirófano.

La tracción del estribo es moderada (3-5 kg) y dependede las imágenes radiográficas laterales y de la reducciónalcanzada.

Los punzones deben tratarse diariamente con antisép-ticos.

Tracción con halo craneal

Materiales (Fig. 14)

Un halo craneal es un anillo fijado a la bóveda delcráneo que permite una unión sólida mediante cuatro tor-nillos dinamométricos, dos frontales anterolaterales y dosposteriores parietooccipitales [32].

Los halos de grafito, con punzones de titanio, son com-patibles con la RM.

El halo craneal presenta ventajas con relación a las trac-ciones mediante un estribo craneal:

• se usa cuando la tracción debe mantenerse más de3 semanas: produce una tracción muy bien toleradalocalmente durante los 3 meses necesarios para la con-solidación de una lesión traumática;

• proporciona ejes de tracción perfectamente controla-dos. La inclinación lateral se regula tirando más omenos de un lado u otro. La flexión y la extensión seregulan por la tracción en la parte posterior o anteriordel anillo.

Técnica de colocación de un halo craneal

El halo puede fijarse con anestesia local, centrado en elplano frontal y, en el plano horizontal, ligeramente obli-cuo de arriba hacia delante, a 2 cm del plano cutáneo delcuero cabelludo.

Los punzones no deben fijarse en la fosa temporal(inserción del músculo temporal y vasos temporales) ni enla base de la mastoides (poco resistente); como mínimo secolocan 1 cm por encima del hélix para evitar la necrosisde éste [33].

Los punzones anteriores se disponen a nivel frontal, enel borde anterior de la fosa temporal, justo por delantede la raíz del cabello: la cicatriz será poco visible o podrádisimularse sin mayores dificultades.

Los punzones posteriores se disponen por detrás de lafosa temporal, a unos 4 cm por encima y 4 cm por detrásdel conducto auditivo externo.



2 cm

2 cm

Figura 14. Tracción de la columna cervical con un halo craneal.A, B. Referencias anatómicas y colocación posible con anestesia local, infiltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solución delidocaína al 1% en los sitios de entrada. Paciente en decúbito supino. Diámetro del halo escogido en función del mayor diámetro cefálicopara limitar el riesgo de desviación del halo. Colocación muy simétrica. Ajuste simultáneo en diagonal de los cuatro punzones que perforanel cuero cabelludo y la tabla externa.C. Colocación en la cama.D. Inmovilización con halo craneal en posición sentada (halo-jacket).

El paciente debe mantener los ojos cerrados durantela inserción de los punzones: esto evita tirar el cuerocabelludo hacia arriba, hecho que dificultaría la aberturaocular después de ajustar los punzones.

Los punzones opuestos deben ajustarse al mismotiempo para evitar el descentrado del anillo.

Los punzones deben volver a ajustarse después de48 horas.

Cuando el ajuste del halo es correcto, su movilizaciónes indolora y pueden aplicarse fuertes tracciones sin riesgode que se desvíe.

Sistemáticamente al cabo de algunos días o si el haloresulta doloroso con la movilización, se verifica el par deajuste de los punzones con el destornillador dinamomé-trico.

Los hombros se elevan con un cojín para evitar que elhalo, al apoyar en el plano de la cama, flexione la columnacervical.

Dos riendas anteriores y posteriores unen el halo a unacuerda de tracción y permiten la regulación de la columnaen flexión-extensión.

La rotación de la columna se limita con cojines laterales.El halo puede usarse para maniobras de reducción de la

columna cervical luxada (enganche de las apófisis articu-lares) en el quirófano y, luego, para movilizar la columnaen posición de reducción.

La tracción es moderada (3-5 kg) y depende de las imá-genes radiográficas laterales y de la reducción alcanzada.

Los punzones deben tratarse diariamente con antisép-ticos.

El halo permite la tracción intraoperatoria y el accesoquirúrgico, pues dispone de una escotadura que despeja lanuca; algunos modelos son abiertos, a modo de un cerclajeincompleto, para facilitar la realización de una incisiónmedial que se prolonga hasta el tubérculo occipital.

Inmovilización con halo craneal en posiciónsentada (halo-jacket)

La tracción en decúbito con un halo se puede sustituirpor una estructura metálica unida a un corsé (halo-jacket): del halo salen cuatro vástagos metálicos roscados

y angulados que se fijan a un corsé, lo que permite man-tener la inmovilización cervical y la posición sentada o labipedestación [34].

El halo-jacket es una solución menos fastidiosa que laminerva con apoyo mentoniano y la contención es másprecisa. Es útil en los pacientes que cooperan poco y sedebe usar hasta que se decida la indicación de un collarcervical, por lo general después de 3 meses.

Complicaciones de los halos craneales

La estabilidad es relativa: con esta inmovilización esposible una amplitud de hasta el 30% de los movimientosde la columna cervical. Esto explica el 10% de los riesgosde pérdida de reducción de la fractura y la necesidad deefectuar controles radiológicos con regularidad.

Se observa hasta el 20% de infección de las agujas conpérdida de su estabilidad, ya que la fijación es unicortical.

Se observan lesiones nerviosas, incluso medulares [35],brechas durales con absceso cerebral [36] y perforacionesdel díploe.

En los pacientes tetrapléjicos a menudo se asocian esca-ras por decúbito y complicaciones respiratorias.

Las dificultades para tragar pueden deberse a la hiper-extensión de la cabeza y del cuello.

Indicaciones de las traccionesen la columna cervical

Reducción pre y postoperatoriade una lesión inestable y contención

De urgencia y con un estribo de tracción, las luxacio-nes unilaterales o bilaterales recientes se reducen graciasa maniobras externas con anestesia general, curarizacióny control con amplificador de imágenes.

Las tracciones están contraindicadas en las fracturas-luxaciones muy desplazadas, en las fracturas conminutascon fragmento intraductal y en las transecciones discoli-gamentosas [37].

Las maniobras de reducción deben adaptarse al tipo delesión:


Tracciones y suspensiones inferior, miembro columna vertebral)

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