139Trabajos originales

Melanoma polipoideo:reporte de un caso

Javiera Pérez Anker1, Julio Magliano1, María Eugenia Mazzei1, Carlos Bazzano2, Caroline Agorio3

RESUMEN

ABSTRACT

El melanoma polipoideo es una rara variante de melanoma, siendo que algunos autores lo consideran dentro del tipo nodular. Posee un patrón de rápido crecimiento exofítico, caracterizándose por su mal pronóstico y por sus precoces metástasis a distancia. Presentamos el caso de una paciente de 67 años portadora de un melanoma polipoideo que aparece sobre lesión pigmentada previa, de dimensiones aun no descritas en la literatura, que al cabo de dos años aun no presenta elementos de metástasis regionales o a distancia.

Palabras clave: melanoma polipoideo, melanoma maligno, melanoma nodular.

Polypoid melanoma: a case report

Polypoid melanoma is a rare variant of melanoma considered by some authors as a nodular type melanoma. It has a rapidly growing exophytic pattern, characterized by its poor prognosis and its early distant metastases. A 67-year-old woman who presented with a polypoid melanoma that appeared on previous pigmented lesion is reported. As far as we know, its dimensions have not yet been described on the literature and after two years, it has no elements of regional or distant metastases.

Key words: polypoid melanoma, malignant melanoma, nodular melanoma.

1 Docente Asistente de Cátedra2 Profesor Agregado de Cátedra 3 Profesora Adjunta de CátedraCátedra Dermatología Médico Quirúrgica. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, UDELAR. Montevideo, Uruguay.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 139-143, 2012

► INTRODUCCIÓN

El melanoma cutáneo continúa aumentando su tasa de incidencia a nivel mundial, en particular en poblaciones europeas o en aquellas que derivan de éstas. En Estados Unidos, se estima que 68.720 nuevos casos de melanoma fueron diagnosticados en el año 2009 y aproximadamente 8.650 personas murieron de esta patología. Sin embargo aún existe un gran subregistro de melanomas in situ y de melanomas finos, por lo que estos números de incidencia son ciertamente mayores1. En el año 2006, se estimó que 1 cada 62 personas en Estados Unidos desarrollaron me-lanoma invasivo2. El mismo se origina a partir de los melanocitos ubica-dos en la unión dermoepidérmica, los que derivan de la

cresta neural en el período embrionario, migrando luego a la unión dermoepidérmica; así como a otros órganos como el sistema nervioso central incluyendo las meninges, el globo ocular, las mucosas, el oído interno, intestino del-gado y ganglios linfáticos. Actualmente se admite que existen distintos tipos de melanoma3, tanto del punto de vista genético, como del punto de vista de sus características clínicas y evolutivas. Recientes hallazgos en genética molecular del melanoma proponen una clasificación en subtipos biológicos basa-dos en mutaciones específicas que se asocian con formas clínicas e histopatológicas particulares. Esta nueva forma de clasificación puede ser la clave para el desarrollo de tratamientos en base al mecanismo molecular comprome-tido (Cuadro 1) 4, 5.

Recibido: 22-8-2011.Aceptado para publicación: 28-5-2012.

140 Trabajos originales ► Melanoma polipoideo: reportede un caso

Cuadro 1. Genética Molecular del Melanomasegún localización.3, 4

-Piel expuesta crónicamente a RUV-Acral Mutación KIT-Mucosa -Piel expuesta intermitentemente a RUV Mutación BRAF

-Uveal Mutación GNAQ

Cuadro 2. Variantes inusuales de Melanoma

Arquitectura Citología Cambios estromales

Polipoide Células Balonizadas Desmoplástico

Verrucoso Células Fusiformes Mixoide

Angiomatoso Células en anillo de sello Osificante

Angiotrópico Células pequeñas

Dérmico Tipo animal

Seudopapilar y adenoquístico Amelanótico

Ampollar Spizoide

Modificado de Rongioletti et al.2

En relación a los tipos de melanoma, algunos autores hacen referencia a una variante rara de melanoma: el me-lanoma polipodeo (MP). El mismo tendría características morfológicas e histológicas propias (Cuadro 2), al punto que algunos autores lo consideran un tipo diferente de melanoma6, mientras otros autores lo definen como una variante clínica caracterizada por presentar un patrón de crecimiento exofítico estando necesariamente conectado a la piel adyacente por un pedículo7 e histopatología varia-ble8.

► CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años, sexo femenino, fototipo II según cla-sificación de FitzPatrick9 , tabaquista, hipertensa y ope-rada de cáncer de mama hace 8 años (carcinoma ductal infiltrante tipo apócrino). Recibió poliquimioterapia con 5 series de 5- fluoracilo , Adriamicina y Ciclofosfamida. En la consulta oncológica por seguimiento del carcino-ma de mama, el oncólogo constata lesión pigmentada de dorso (Fig. 1), de evolución desconocida. Se realiza biop-sia y el informe histopatológico es compatible con pigmen-tación residual post inflamatoria, sugiriendo realizar una nueva toma de biopsia. Sin embargo, la paciente abando-na el control por lo que la misma no se realiza. Ocho años

después, concurre al Servicio de Dermatología de Hospi-tal de Clínicas de Montevideo, con una lesión exofítica de dorso, de evolución desconocida, de aproximadamente 5 centímetros de diámetro, coloración negruzca, con sec-tores blanco-amarillentos y áreas de sangrado, como se observa en la Fig. 2. Del resto del examen físico se desta-ca adenopatías inguinales de características inflamatorias. No viceromegalias. Con el planteo de MP se coordinó para resección qui-rúrgica, inicialmente exéresis a margen mínimo y posterior-mente ampliación de acuerdo al espesor de Breslow. Se realizó exéresis del componente exofitico por afeitado y la base de la lesión se extirpó por M-plastia doble. Se enviaron ambas piezas para estudio histopatológico que informa proliferación melanocítica polipoidea no ulce-rada, conformada por melanocitos con marcado pleomor-fismo celular y nuclear, en su mayoría fusiformes, que se disponen en forma aislada en la unión dermo epidérmica y en el dermis papilar en forma de playas, sin comprometer el dermis reticular ni la piel adyacente al pedículo. El tumor invade la dermis con un espesor de Breslow de 14 mm y

Fig. 1. Lesión inicial pigmentada de dorso.

141Javiera Pérez Anker y colaboradores

un nivel de Clark III. No se constatan mitosis. Se destaca la presencia de trombos de células tumorales en la luz de vasos sanguíneos y linfáticos. Los márgenes se presenta-ron libres en los cortes obtenidos (Figs. 3 y 4). Para completar la valoración del paciente, se solicitó hemograma, función hepática con LDH, Glicemia, Tomo-grafía Tóraco Abdomino Pélvica, Ecografía abdominal y Centellograma de cuerpo entero con Tecnésio 99 MIBI. Todos los exámenes realizados fueron normales, sin evi-dencias de metástasis. La paciente nuevamente abandona seguimiento sin rea-lizarse la ampliación de márgenes y luego de un año vuelve a consultar. En esta oportunidad se decide lograr vínculo con asistente social y psiquiatra para asegurar la adherencia al tratamiento y control con oncólogo. Al examen físico pre-sentaba área de vitíligo sobre cicatriz operatoria previa (Fig. 5). Resto del examen físico fue normal. Se realiza amplia-ción de márgenes de 2 cm, donde en el estudio con hema-toxilina y eosina se observa, en dermis reticular por debajo de tejido cicatrizal, acúmulos de melanocitos epitelioides,

monomórfos, sin atipía citológica ni mitosis atípicas. Ausen-cia de compromiso vascular y/o neural. Imagen compatible con nevo melanocítico intradérmico. Se solicita nuevos estudios de laboratorio e imagenoló-gicos de control sin evidencia de metástasis. Un año des-pués, la paciente no presenta nuevos elementos vitiligoi-des, ni otros elementos clínicos o paraclínicos sugestivos de metástasis locales, regionales o generales.

► DISCUSIÓN

Desde 1969 Shapiro describía una forma de melanoma que se presentaba como pápulas pediculadas de crecimiento exofítico conectadas a la superficie de la piel por medio de un pedículo 7. Posteriormente, Rosenberg et al. defi-nieron una variante del melanoma nodular que raramente llega a la dermis reticular10, hecho apoyado por muchos autores11,12. Manci y colaboradores lo describieron por su forma semejante a una coliflor11. Entretanto aún persiste la discusión de que es lo que se denomina “polipoide” ya

Fig. 2. Lesión exofitica en dorso, pigmentada, de 5 cm de diá-metro.

Fig. 3. Histopatología con Hematoxilina y Eosina (400X) de obser-va la presencia de células fusiformes.

Fig. 4. Trombos de células tumorales dentro de vasos sanguíneos (HE 100X).

Fig. 5. Lesión vitiligoide sobre cicatriz operatoria.

142 Trabajos originales ► Melanoma polipoideo: reportede un caso

que algunos autores afirman que polipoide puede ser tanto pediculado, como sésil. Al no haber consenso entre los diferentes autores con respecto a la definición exacta de lo que consideran polipoideo, se genera un problema cuando se considera la real incidencia de éste en diferentes cen-tros, imposibilitando el análisis real tanto de esta como del pronóstico. En cuanto a la histopatología del MP, Knezevic y co-laboradores8 encontraron que en 147 MP, un 67,2% per-tenecían a la forma nodular, el 28,6% correspondió a me-lanoma extensivo superficial, un 2,8% a lentigo maligno y un 1,4% a melanoma lentiginoso acral. Esto se con-trapone a lo reportado por Rongioletti y Smoller6 donde describieron las variantes inusuales de melanoma y pro-pusieron una clasificación según el patrón arquitectural, las características citológicas, los cambios estromales y un cuarto patrón donde se combinan alteraciones es-tructurales y citológicas. De acuerdo a esta, Rongioletti y Smoller ubican al MP dentro del subtipo que presenta pa-trones arquitecturales diferentes, junto con el verrucoso, el angiomatoide, el angiotrópico, el primario dérmico, el ampollar y el pseudopapilar (Cuadro 2)6; con característi-cas histológicas propias dado por la presencia de células balonizantes y cambios estromales desmoplásicos, con ausencia de melanocitos atípicos en dermis adyacente para otros autores7. Elder y colaboradores consideraron que hay distintos factores histopatológicos que interfieren en los valores pronósticos y por lo tanto en la sobrevida de los pacien-tes con melanoma. Dentro de estos, consideraron que el espesor de la lesión, el índice mitótico y el espesor de Breslow, son factores independientes de mal pronóstico, por más que se trate de un melanoma polipoideo con cre-cimiento nodular vertical. Por otro lado, ellos consideran que por definición, los melanomas polipoides deben ser clasificados como mínimo en el nivel III de Clark, puesto que la mayoría ultrapasa la dermis papilar13. Otra característica descripta en el MP es la presencia precoz de émbolos tanto linfáticos como hemáticos. Sin embargo, cuando se consideran las variantes clínicas de peor pronóstico del melanoma, la forma polipoidea no es una de ellas.6 Algunos autores consideran que el mal pronóstico de esta forma se debe a que normalmente son gruesos y ulcerados14. En nuestro medio no hay reportes de la incidencia de esta forma de melanoma, sin embargo, datos de la litera-tura afirman que el MP varía desde el 1,9% al 43,3%6,14.Pensamos que esta diferencia ocurre por las divergencias ya mencionadas con respecto a lo que se considera MP. La edad promedio de incidencia varía entre los 45 y 54 años15-17. La incidencia de acuerdo al sexo es variable, no habiendo criterio uniforme con respecto al predominio de hombres o de mujeres. El tronco es la topografía de mayor frecuencia de localización, y dentro de este, el dorso. Lue-go se reporta mayor frecuencia en extremidades inferiores, extremidades superiores, cabeza y cuello11, 18.

En la literatura se describen también una gran cantidad de melanomas que tienen forma pediculada en diferentes

topografías mucosas, como la nasal, paladar duro, ano rectal, ocular18, y en lugares extremadamente raros como el conducto auditivo externo15, esófago11, epiglotis, intes-tino delgado o en piel, sobre un nevo melanocítico congé-nito en paciente de raza negra o en planta de forma ame-lanótica11. Además se han descrito formas polipoideas de metástasis de melanoma en vesícula biliar16, endometrio luego de 11 años de resección del primario, metástasis en vulva con forma polipoidea luego de melanoma de vulva18. Sin embargo recordamos que muchas veces se denomina “polipoide” a formas que en realidad corresponden a for-mas de melanoma nodular y no a la forma polipoide. En relación a la sobrevida, el estudio de Knezevic y colaboradores analizó que el 80 % de los pacientes se encontraba en estadios avanzados de la enfermedad en 48 meses.8 Por otro lado, no hay estudios comparativos entre mortalidad de MP con otras formas de melanomas, no quedando entonces realmente claro si esta forma es realmente más agresiva que otras formas de melanoma o si tiene el mismo pronóstico que todas las formas anato-moclínicas cuando llegan a la etapa de invasión. Por lo tanto no existe consenso respecto a lo que se considera MP tanto del punto de vista clínico, de sus características histopatológicas, como su evolución pronostica. En relación al caso clínico debemos mencionar que tanto la topografía (tronco) como la histopatología (nodu-lar) son las más frecuentemente reportadas para MP. Cabe destacar que nuestra paciente tiene la peculiaridad de ha-ber presentado al menos 8 años antes una lesión en el mismo lugar donde luego apareció el MP. Esto nos hace pensar si esta pudo haber sido una lesión precursora, como un nevo melanocitico previo o incluso una lesión tu-moral inicial que luego involucionó por respuesta inmuno-lógica de la paciente para años después volver a aparecer. Esta última posibilidad se ve apoyada por los hallazgos histopatológicos iniciales, ya que una hiperpigmentación postinflamatoria histológicamente se presenta como diag-nóstico diferencial de una lesión melanocítica en regresión. Otro punto que nos hace cuestionar la respuesta inmuno-lógica de nuestra paciente es el halo de vitíligo que apa-rece exactamente por encima de la cicatriz operatoria. En contraposición a lo observado en nuestra paciente, Giorgi y colaboradores reportaron que inmediatamente después de la extirpación del tumor primario observaron metástasis cutáneas. Estos autores adjudicaron que eso pudiera ha-ber ocurrido por un disbalance entre la carga antigénica y la capacidad de respuesta inmune19. Ya es sabido que el melanoma es un tipo de tumor que es capaz de estimular al sistema inmune, habiéndose identificado linfocitos T ci-totóxicos específicos para antígenos tumorales tanto en sangre como en tejido tumoral de pacientes portadores de melanoma20. También se han reportado casos de regresión de melanoma, así como de aparición de halo de vitíligo peri tumorales. Quizás una respuesta inmune eficiente ca-paz de evitar y controlar la diseminación de la enfermedad, podría ser una posible explicación por la cual nuestra pa-ciente se encuentra libre de enfermedad metastásica has-ta el momento actual.

143Javiera Pérez Anker y colaboradores

► CONCLUSIÓN

Presentamos el caso de una paciente portadora de un gran MP, de dimensiones aún no reportadas en la litera-tura, donde el pedículo corresponde a menos del 10% del tamaño, en el cual la paciente aún se encuentra libre de enfermedad, habiendo pasado tres años de la resec-ción primaria del tumor, y donde planteamos una posible acción del sistema inmunológico en esto, dado que pre-sentaba criterios de mal pronóstico evidenciados en la histopatología con hematoxilina y eosina por imágenes de trombos de células tumorales tanto en vasos sanguíneos como linfáticos en el momento de la primera cirugía.

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