Sociedad Argentina de Dermatología

Reunión de ConsensoSobre Melanoma Cutáneo

30 de Octubre de 1998 - Buenos Aires.(Actualización 2003)

Pautas para su Prevención, Diagnóstico,Tratamiento y Seguimiento.

Comité de Redacción

Integrantes:

Dres. H. Cabo; Hugo N. Cabrera; José G. Casas; Daniel Feinsilber; Rosa Flom; Abel González; León Jaimovich; Alicia Kowalczuk; Mario Marini;

Miguel Orozco; Jorge Ulnik.

Coordinador:Dr. F.M. Stengel

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Introducción:

La Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), atenta a la importancia epidemiológica y clínico-terapéutica del cáncer de piel en general y del melanoma en particular, ha elaborado Pautas Consensuadas respecto a diferentes aspectos de esta enfermedad.

Si bien nuestro país no tiene datos epidemiológicos oficiales, las cifras extraoficiales y la extrapolación con datos de otros países, permite suponer un aumento anual de la incidencia de este tumor entre 3 y 5% en la última década.

Mediante la elaboración de Pautas Consensuadas para el melanoma cutáneo, la SAD contribuye a facilitar una atención dermatológica uniforme y de calidad superior a nivel nacional. Permite además, que aquellos que observan y auditan nuestro accionar profesional, comprendan la complejidad y dificultades implícitas vinculadas al melanoma cutáneo.

Estas pautas enfatizan un enfoque multidisciplinario. Deben interpretarse aplicando un criterio médico-oncológico individualizado para cada caso. Las opiniones vertidas se fundamentan en la mejor información disponible al Comité de Redacción a la fecha del Consenso y su última actualización. La mejor evidencia científica relacionada al melanoma no siempre esta basada en trabajos de solidez científica incuestionable. Muchas de las recomendaciones se basan en niveles de evidencia inferiores, sujetas a posibles modificaciones futuras.

La SAD no se responsabiliza de las consecuencias que pudieran surgir por la aplicación de éstas pautas en el ejercicio de la medicina.

A) Melanoma

A.1. Definición:

Tumor maligno de estirpe melanocítica con alta capacidad metastatizante, que puede originarse en la piel, las mucosas u otras localizaciones (ojos, sistema nervioso central, mesenterio, y oído interno).

En los últimos años, ha incrementado su incidencia en la población de raza blanca más que cualquier otro tipo de cáncer, causando una importante morbimortalidad.

El melanoma cutáneo - mucoso puede surgir tanto de melanocitos de la piel normal, como de ciertas lesiones precursoras, especialmente de algunos tipos de nevos melanocíticos (nevo displásico o atípico; nevos congénitos gigantes). Existen algunos casos determinados genéticamente.

Para su prevención, detección, tratamiento y seguimiento, se requiere un enfoque multidisciplinario.

A.2. Clasificación Clínica / Patológica

A.2.1. Formas Clínicas

MELANOMA LENTIGO MALIGNO*MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIALMELANOMA NODULARMELANOMA ACRO(MUCO) LENTIGINOSO

*Por sus características clínicas y evolutivas, se reconoce al Melanoma Lentigo Maligno “in situ” como “Lentigo Maligno de Hutchinson”.

A.2.2. Variantes Clínico-Patológicas

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MELANOMA AMELANÓTICOMELANOMA NEUROTROPOMELANOMA DESMOPLÁSICOMELANOMA POLIPOIDEOMELANOMA VERRUGOSO

A.2.3. Clasificación: pTNM / Estadío. (AJCC/UICC vigente hasta 2001.)

Tumor primario (pT)

pTX Tumor primario que no puede ser evaluado

pTO Sin evidencia de tumor primario

p Tis Melanoma “in situ” ( hiperplasia melanocítica atípica, displasia melanótica severa), sin llegar a ser una lesión invasiva ( nivel de Clark I )

pT1 Tumor de 0,75 mm o de un espesor menor, que invade la dermis papilar ( nivel de Clark II)

pT2 Tumor cuyo espesor es superior a 0,75 mm. sin exceder los 1,5 mm, y/o invade la interfase dérmica papilar-reticular ( nivel de Clark III)

pT3 Tumor cuyo espesor es superior a 1,5 mm, sin exceder los 4 mm, y/o invade la dermis reticular (nivel de Clark IV )

pT3a Tumor cuyo espesor supera los 1,5 mm, sin exceder los 3 mm pT3b Tumor que supera los 3 mm, sin exceder los 4 mm de espesor

pT4 Tumor cuyo espesor es mayor a 4 mm y/o invade el tejido subcutáneo ( nivel de Clark V ) y/o satélite (s) dentro de los 2 cm del tumor primario.

pT4a Tumor cuyo espesor es mayor de 4 mm y/o invade el tejido subcutáneopT4b Satélite (s) dentro de los 2 cm del tumor primario

Ganglios Linfáticos (N)

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

NO Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales

N1** Metástasis de 3 cm o inferior en su dimensión mayor, en cualquier ganglio (s) linfático (s) regional

N2** Metástasis superior a 3 cm. en su dimensión mayor, en cualquier ganglio (s) linfáticos (s) y/o metástasis en tránsito.

N2a Metástasis superior a 3 cm, en su dimensión mayor, en cualquier ganglio (s) linfáticos (s) regional

N2b Metástasis en tránsito

N2c Ambos ( N2a y N2b) a la vez

** El número de ganglios metastásicos sería de mayor valor predictivo que el tamaño de las metástasis.

Metástasis Distante (M)

MX No se puede evaluar la presencia de metástasis distante

MO Sin metástasis distante

M1 Metástasis distante

M1a Metástasis cutánea o en tejido subcutáneo, o en ganglio (s) linfático (s), fuera de los ganglios linfáticos regionales

M1b Metástasis visceral

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A.2.4. Grupos por Estadío (AJCC / UICC)

(1) pT1 NO MO pT2 NO MO

(2) pT3 NO MO pT4 NO MO

(3) Cualquier pT N1 MO Cualquier pT N2 MO

(4) Cualquier pT Cualquier N M1

A.2.5. Nueva Clasificación de Melanoma Cutáneo pTNM / Estadío (AJCC / UICC – OMS) 2001.

Clasificación T

T Espesor Presencia de UlceraciónT1 < a 1 mm a: sin ulceración

b: con ulceración o nivel IV o V Clark

T2 1,01- 2 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

T3 2,01- 4 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

T4 > 4 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

Clasificación N

N No metástasis ganglionares Masa metastásica GanglionarN1 1 ganglio linfático a: micrometástasis a

b: macrometástasis b

N2 2 –3 ganglios linfáticos a: micrometástasisb: macrometástasis c: metástasis en tránsito;satelitosis; sin metástasis en G. Linfáticos

N3 4 ó más ganglios linfáticos – G. linfáticos adheridos o metástasis en tránsito / satelitosis o con metástasis ganglionar/es.

Clasificación M

M Sitio Lacticodehidrogenesas séricaM1a Piel distal; celular subcutáneo o LDH normal

Ganglios linfáticos distales

M1b Metástasis pulmonares LDH normal

M1c Toda otra metástasis visceral, LDH normalo cualquier otra metástasis distal con LDH anormal

a ) Las micrometástasis se diagnostican post-linfadenectomía electiva o por técnica del ganglio centinela.b ) Las macrometástasis se definen como ganglios linfáticos metastásicos detectados clínicamente y confirmados por una linfadenectomía terapéutica o cuando cualquier ganglionares que exhibe una extensión extracapsular importante.

A.2.6. Nueva Estadificación para el Melanoma Cutáneo: Grupos por Estadío (AJCC UICC - OMS)

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Grupo Estadificación Clínica a Estadificación Patológica b

0 Tis NO MO O Tis NO MO IA T1a NO MO IA T1a NO MO IB T1b NO MO IB T1b NO MO

T2a NO MO T2a NO MO

IIA T2b NO MO IIA T2b NO MOT3a NO MO T3a NO MO

IIB T3b NO MO IIB T3b NO MOT4a NO MO T4a NO MO

IIC T4b NO MO IIC T4b NO MO

III c *T N1 MON2N2

IIIA IIIA T1-T4a N1a MOT1-T4a N2a MO

IIIB IIIB T1-T4b N1a MOT1-T4b N2a MOT1-T4a N1b MOT1-T4a N2b MOT1-T4a/b N2c MO

IIIC T* N* M* IV T* N* M*

* Cualquieraa ) La estadificación clínica incluye: microestadificación del melanoma primario y una evaluación clínica /radiológica para metástasis. Por convención, debe usarse luego de una escisión completa del melanoma primario y una evaluación clínica para metástasis regionales o distantes.b ) La estadificación patológica incluye: microestadificación patológica del melanoma primario e información patológica de los ganglios linfáticos regionales luego de una linfadenectomía parcial o completa, excepto en los pacientes con Estadíos Patológicos 0 ó IA, que no requieren evaluación de los ganglios linfáticos.c ) en estadío III, no hay subgrupos de Estadificación clínica

B) Factores de Riesgo

Raza blanca, particularmente caucásicos, rubios o pelirrojos, de ojos claros ( azules )

Antecedentes familiares de melanoma

Historia personal de melanoma u otros cánceres cutáneos no melanoma ( carcinoma basocelular – carcinoma espinocelular).

Múltiples nevos melanocíticos

Nevos displásicos o atípicos

Nevo melanocítico congénito, especialmente los de gran tamaño.

Fotosensibilidad con tendencia a formar efélides Dificultad para broncearse

Antecedentes de intensas quemaduras solares, especialmente durante la niñez y adolescencia.

Tratamientos de fotoquimioterapia (PUVA) previos. ¿Uso de “camas solares”?

Oficinistas o profesionales que trabajan en ambientes cubiertos y viven o vacacionan en áreas geográficas muy soleadas, con hábitos recreacionales al aire libre.

Fotoeducación y fotoprotección inadecuados.

Otros: xeroderma pigmentoso, nevo azul celular, nevo Spilus gigante, etc.

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C) Criterios Diagnósticos

C.1. Criterios Clínicos

C.1.1. Historia Clínica

a) Asentar fototipo (Clasif. Fitzpatrick: I a VI) . Color de ojos y cabellos; efélides. Fotodaño.b) Registrar los cambios de la lesión en cuanto a tamaño, forma, color, elevación y consistencia (lesiones

preexistentes o nuevas). Indicar el tiempo en que acontecieron estos cambios.c) Interrogar sobre antecedentes de prurito, dolor, sangrado, costras, erosión y/o ulceración.d) Documentar antecedentes personales y o familiares de melanoma, cánceres de piel no melanoma, y/o nevos

displásicos y/o nevos congénitos.e) Otros. (Ej.: antecedentes de quemaduras solares en la niñez o infancia)

C.1.2. Examen Físico

Los requisitos básicos para el diagnóstico cutáneo son: buena iluminación y magnificación con lupa y/o dermatoscopio. Puede ser útil el examen con luz de Wood.

a) Ubicar la lesión.b) Evaluar dichas lesiones en cuanto a:

1. Asimetría.2. Borde: irregular. 3. Cambio de color: múltiples tonos de marrón y/o negro, rojo, blanco y azul.4. Diámetro: cambio de tamaño.5. Elevación.

c) Inspeccionar y palpar alrededor de la lesión y áreas de drenaje linfático para el hallazgo de satelitosis y/o metástasis en tránsito.

d) Palpar ganglios linfáticos (los regionales en particular) para detectar metástasis.e) Examinar y palpar exhaustivamente toda la superficie cutánea, incluyendo mucosas y faneras en busca de

otros melanomas, metástasis, nevos congénitos y/o displásicos.

C.2. Examenes Complementarios

C.2.1. Biopsia. Técnica de Biopsia

Siempre se debe intentar obtener un espécimen quirúrgico que incluya la totalidad de la lesión. Esta modalidad- biopsia escisional- debiera realizarse en todas las lesiones sospechosas que midan hasta 2cm en su diámetro mayor, con un margen perilesional de 2mm. El patólogo podrá así, evaluar caracteres estructurales muy importantes, tales como la profundidad de invasión – nivel de Breslow- la simetría y el grado de maduración celular hacia la profundidad.

En casos de lesiones más grandes y en zonas de importancia estética como la cara, se pueden efectuar biopsias incisionales. No modifican el pronóstico general del melanoma. En determinadas circunstancias la biopsia con sacabocado (“punch”) puede ser satisfactoria para diagnosticar un melanoma ( lesión extensa en una zona de cierre primario difícil). Considerar la posibilidad de efectuar biopsias en más de un sitio de la lesión. La determinación del espesor (nivel de Breslow) definitivo se deberá evaluar en el espécimen de extirpación escisional, con múltiples cortes hasta dar con la zona de mayor y profundidad y espesor tumoral.

Ante una sospecha de melanoma, no debe usarse la biopsia por afeitado (“shave”). Puede complicar la interpretación histopatológica y crear dificultades para la determinación correcta del espesor de Breslow. Se desaconseja formalmente la citología por punción- aspiración con aguja para el diagnóstico del tumor primario.

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C.2.2. Histopatología Puntos importantes en la microestadificación del melanoma

Hasta donde sea posible, debe obtenerse una biopsia escisional (“ in toto”) Ver C 2.1

Al procesar el tejido, deben preferirse tacos paralelos a intervalos de 2- 3mm, en lugar del esquema perpendicular (en cruz)

Antes de determinar el espesor (Breslow), deben controlarse todos los cortes, seleccionando el más significativo.

No consignar al tumor en Estadío I, si se comprueban áreas con satélites microscópicos, compromiso metastásico epidermotropo o recaída de melanoma. Ver A. 2.5)

Deben consignarse variables como ulceración, invasión vascular, regresión y artificios de técnica (pueden incidir en la valoración del espesor)

Si el melanoma involucra nervios o espacios perineurales, debe medirse el nervio comprometido de mayor profundidad.

Informe Histopatológico

Su confección correcta es de gran valor diagnóstico, epidemiológico y para los Registros Tumorales. Todo Informe Histopatológico de Melanoma debe incluir:

Edad y sexo del pacienteDiagnósticoLocalización anatómicaEspesor (Breslow)Nivel (Clark)Fase de crecimiento tumoral: radial y/o vertical.Recuento mitóticoUlceraciónSatélites microscópicosRespuesta linfocitaria (intensidad y tipo)Tipo celular en la fase de crecimiento verticalPresencia de fenómenos de regresión tumoralDescripción de los márgenes

* Negrita: datos con mayor valor pronóstico; por ende, de inclusión imprescindible.

C.2.3. Microscopía de Epiluminiscencia

La epiluminiscencia emplea un sistema de magnificación con luz incidente, combinado con aceite de inmersión. El dermatoscopio permite un aumento x10, con una imagen óptima.Se pueden observar estructuras pigmentadas de la epidermis y de la unión dermoepidérmica. Permite diferenciar lesiones melanocíticas de las no melanocíticas.

Es particularmente útil para el diagnóstico de lesiones menores a 5mm.Al poder registrar las imágenes, fotográfica o digitalmente, facilita el seguimiento y comparación de las lesiones en el tiempo.

Colabora con el diagnóstico clínico de prácticamente todas las lesiones pigmentadas, incluyendo al melanoma.No reemplaza a la histopatología. Tiene limitaciones en algunos casos (melanoma nodular; amelanótico)

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Es necesario contar con entrenamiento y experiencia en dermatoscopía para que la técnica contribuya con más precisión al diagnóstico clínico.

C.2.4. Otros Exámenes

C.2.4.1. Mapeo linfático intraoperatorio y detección del Ganglio Centinela. (Ver Tratamiento: F.2.4)

C.2.4.2. Existen evidencias bien fundamentadas que demuestran que la radiografía de tórax y los análisis de sangre de rutina (incluída la LDH) tiene un valor muy limitado en el estudio inicial (Estadificación) de un melanoma cutáneo asintomático de hasta 4 mm de Breslow. Se enfatiza la importancia de una muy buena Historia Clínica y un Examen Físico detallado para guiar el pedido de métodos auxiliares de diagnóstico. Se aconseja profundizar el interrogatorio y el examen buscando síntomas y signos constitucionales; respiratorios; hepáticos; neurológicos; musculoesqueléticos; gastrointestinales; linfáticos y cutáneos.En melanomas cutáneos primarios = a 4mm de Breslow, puede justificarse un estudio más exhaustivo, aun en ausencia de síntomas o signos de enfermedad metastásica.

D) Estadificación. (Ver también A.2.4 y A.2.6)

Estadío I: enfermedad localizada. Sin evidencias clínicas / histológicas de tumor en ganglios regionales o sitios distantes. Puede incluir casos de recidivas locales; satelitosis y metástasis en tránsito. Equivale a Estadíos I y II de la Clasificación pTNM (AJCC / UICC vigente hasta 2001.)

Estadío II: metástasis ganglionares regionales. Ganglios linfáticos regionales clínica / histológicamente positivos. Equivale a Estadío III de la Clasificación pTNM.

Estadío III: metástasis sistémicas. Equivale al Estadío IV de la Clasificación pTNM.

E) Pronóstico del Melanoma Primario* (Estadística Australiana).

pTis Melanoma in situ 100%pT1 Melanoma 0,75mm espesor 97,5%pT2 Melanoma >0,75mm - 1,5mm espesor 90,7%pT3 Melanoma >1,5mm - 3,0mm espesor 75,4%pT4 Melanoma >3,0mm espesor 55,0%

F) Tratamiento

F.1. Tumor Primario

La cirugía es el tratamiento de elección.Los márgenes de resección son definidos de acuerdo al espesor de Breslow.

Melanoma in situ margen de 0.5 cm

Breslow 0 – 1 mm margen de 1 cm

Breslow 1 - 4 mm margen de 2 cm

Breslow > 4 mm margen 2 – 3 cm

El margen en profundidad debe ser igual al cutáneo, siempre que sea posible. No se considera necesario resecar la fascia.

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Los márgenes pueden modificarse de acuerdo al sitio anatómico, proximidad a estructuras vitales o debido a la condición del paciente. Para el melanoma “in situ” de diámetros grandes (ej.: > 2cm) puede considerarse un margen mayor a 0,5 cm.Alguna Pauta internacional simplifica las indicaciones de márgenes (Am Acad Dermatol-2001): In situ: margen 0,5 cm; <2 mm Breslow: 1 cm margen; = 2mm Breslow: 2 cm margen.

Para la reconstrucción se empleará el método que ofrezca el mejor resultado funcional y cosmético. Se tiende a favorecer el cierre primario si la extirpación lo permite.

La Cirugía Micrográfica de Mohs puede considerarse como opción para casos seleccionados donde sea importante la preservación de tejidos (cara, párpados, manos, pies).

La Criocirugía solo debe considerarse como opción para lesiones tipo melanoma lentigo maligno de cara, en pacientes con contraindicaciones formales para la cirugía.

La Radioterapia puede considerarse para el tratamiento de lesiones mucosas irresecables o en lentigo maligno en pacientes con pobre condición para la cirugía. También puede emplearse como adyuvante, como terapéutica postoperatoria para la recidiva local luego de resecciones con márgenes insuficientes por causas de limitaciones anatómicas, presencia de embolias linfáticas o infiltración perineural en la histología.

F. 2. Ganglios Linfáticos

El compromiso ganglionar es la forma más frecuente de diseminación metastática del melanoma.

F.2.1. Biopsia ganglionar:

Si existe sospecha clínica de compromiso ganglionar es preferible utilizar la punción con aguja fina para confirmarlo.

La biopsia quirúrgica aumenta el riesgo de diseminación local por siembra en el campo operatorio. Por esta razón, luego de una biopsia positiva, el vaciamiento terapéutico debe realizarse a la brevedad.

F.2.2. Vaciamiento electivo

Estudios prospectivos no han podido demostrar su utilidad en la sobrevida de los pacientes.

No debieran indicarse salvo excepciones (ej. Melanoma de mal pronóstico – Breslow alto, melanoma ulcerado o imposibilidad de seguimiento correcto.)

De ser posible debe ser reemplazado por el Mapeo Linfático Intraoperatorio + Biopsia del Ganglio Centinela.

F.2.3. Vaciamiento terapéutico

Es el tratamiento de elección ante la presencia de metástasis ganglionares, sin evidencia de diseminación a distancia.

Estas intervenciones son dificultosas, y deben estar a cargo de cirujanos entrenados en cirugía oncológica.

La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos, especialmente si son múltiples o con ruptura capsular.

Los pacientes que presentan metástasis ganglionares tienen un riesgo mayor al 50% de diseminación a distancia. Se debe considerar la consulta con un centro con experiencia en tratamientos adyuvantes para estos casos.

F.2.4. Mapeo Linfático Intraoperatorio y Biopsia del Ganglio Centinela

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Esta es una técnica reciente, en evolución. Se fundamenta en que el drenaje linfático se desarrolla de manera ordenada. Desde el sitio anatómico del melanoma, el drenaje se dirije primariamente a un ganglio (centinela), y desde éste, la linfa se distribuye a los demás ganglios regionales. Su identificación, aislamiento y posterior estudio histológico permitirá diagnosticar metástasis subclínicas, y decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selectivo) en el área ganglionar.

Indicaciones: melanoma primario, sin evidencia de diseminación ganglionar ni a distancia con Breslow > 1 mm o Clark IV.

La calidad de la linfografía previa y el estudio histológico son esenciales para obtener buenos resultados. El procedimiento debiera ser efectuado únicamente por cirujanos con experiencia en disecciones ganglionares. Los resultados erróneos pueden inducir a un manejo equivocado y perjudicial para el paciente.

Si no se cuenta con las condiciones enunciadas precedentemente es preferible prescindir del método.

F.3. Melanoma Locoregional Recurrente

El melanoma de miembros puede recaer localmente, como metástasis en tránsito o metástasis ganglionares.

El tratamiento de elección para recidivas locales y metástasis en tránsito únicas es la resección amplia, siempre que sea factible.

En el caso de metástasis múltiples o recaída local irresecable lo aconsejable es la derivación del paciente a un centro con experiencia en terapias regionales (ej.: en miembros, perfusión con hipertermia y agentes citotóxicos – melfalan – IL-2.)

F. 4. Melanoma Metastásico Diseminado

Tiene mal pronóstico (menos del 5% de los pacientes sobreviven a 5 años)La quimioterapia ofrece respuestas parciales de hasta un 25%.

En el caso de metástasis aisladas (ej.: pulmonares, cerebrales o intestinales) la cirugía puede ser una opción paliativa razonable y en algunos pacientes, ofrecer una considerable prolongación de la sobrevida.

Los pacientes con melanoma diseminado debieran ser referidos a centros especializados para su tratamiento, para ser ingresados en Protocolos de Investigación.

G) Otras Metodologías Terapéuticas

G.1. Apoyo Psicológico

La tarea de mejorar la calidad de vida del paciente con melanoma comienza identificando sus necesidades e intereses personales, su situación social y familiar, la gravedad / pronóstico de su enfermedad y su ajuste a la misma, considerando las consecuencias físicas, psicológicas y socio-económicas.

El médico tratante debe:a) Brindar un soporte emocional adecuado luego de la comunicación del diagnóstico y en los controles de

seguimiento. b) Enfatizar el enfoque multidisciplinario del seguimiento.c) Estimular una conducta activa y esperanzada en la lucha contra la enfermedad.d) Citar a la familia conviviente para brindar información veraz, conocer sus características y temores para

crear un entorno continente para el paciente.

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e) Percibir el deseo o la necesidad del paciente y/o sus familiares para un tratamiento psicoterápico individual y/o en grupos de autoayuda.

G.2. Radioterapia Paliativa

La radioterapia puede ser útil para el tratamiento paliativo de metástasis cutáneas extensas, sangrantes y/o dolorosas; metástasis óseas y cerebrales; masas ganglionares que causen obstrucción por compresión / infiltración vascular, neurológica y de vías aéreas.

G.3. Interferón

Usado a altas dosis como terapia monodroga adyuvante para pacientes operados sin evidencia de enfermedad residual y de alto riesgo. Aprobado por la F.D.A de EEUU.(1995).Su toxicidad severa que incide en la calidad de vida, su alto costo y moderado beneficio en intervalo libre de enfermedad y sobrevida, ha limitado su uso. Se estudian otros esquemas de administración. Se aconseja consultar con Centro Especializado.

G.4. IL-2

La interleuquina recombinada (rIL-2) ha sido utilizada como monodroga en altas dosis para pacientes con melanoma metastásico, con respuestas alentadores-(aprobación F.D.A. de EEUU., Enero 1998). Su costo y morbimortalidad, causada por su alta toxicidad, limita sus indicaciones y eficacia, por lo que se intenta asociarla a quimioterapia convencional (“bioquimioterapia”), células T autoreactivas (TILS - Tumor Infiltrating Lymphocytes) e Interferón alfa-r. Exige gran experiencia en el manejo oncológico y acceso a terapia intensiva.

G.5. Vacunas

De uso experimental y bajo Protocolo. Están indicadas en pacientes de alto riesgo (melanomas profundos con / sin metástasis ganglionares - Estadío 2: pT3-pT4; Estadío 3: cualquier pT; N1-N2. Ver A.2.5) Su baja toxicidad y respuestas similares a otras terapéuticas en melanomas avanzados, ha aumentado el interés de la comunidad científica para su uso en melanoma cutáneo.

H.) Seguimiento

H.1. Clínico

El seguimiento de un paciente con melanoma debe ser de por vida, para detectar lo más precozmente posible: recidivas locales; metástasis y/o un segundo melanoma primario. Además, para valorar la eficacia del tratamiento y como apoyo emocional para el paciente.

El examen clínico debe ser visual y palpatorio de toda la superficie cutánea-mucosa; cadenas ganglionares y vísceras.

Debe explorar también el estado psicológico del paciente; la calidad de su ajuste emocional y aceptación de la enfermedad; la indicación de apoyo psicoterapéutico; la existencia de un ambiente familiar capaz de brindar soporte adecuado.Se debe facilitar la consulta de estos pacientes (Secciones especializadas ad hoc), eliminando las “barreras prácticas” (turnos; tiempo de espera; incomunicación- respuesta rápida a llamados telefónicos; costos) comunes a la Consulta Externa.

Estimular el Autoexamen. Debe promoverse su práctica individual y familiar, para que terceras personas puedan observar zonas de visualización dificultosa y para facilitar la incorporación del Autoexamen de Piel como una rutina de salud.

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H.2. Frecuencia de los controles *:

Tener en cuenta que el 75% de las metástasis ocurren durante los dos primeros años post-extirpación . Adaptar la frecuencia de visitas al estadío del paciente. Incorporar al médico clínico-generalista del paciente al seguimiento.

1) Melanoma in situ: examen anual. Aumentar la frecuencia a dos exámenes anuales, si hay otros factores de riesgo.

2) Melanomas invasor con Breslow hasta 1 mm: cada 3-4 meses durante los 2 primeros años y cada 6 meses hasta completar 5 años. Posteriormente, 1 examen dermatológico anual de por vida.

3) Melanoma con Breslow mayor a 1mm : cada 2-3 meses durante los dos primeros años. Cada 3-4 meses el 3er año y luego, cada 6 meses hasta completar 5 años. Posteriormente, 1 examen dermatológico anual de por vida.

* Se dan Pautas generales, que deberán adaptarse a cada paciente (presencia de ulceraciones, etc.).

H.3. Exámenes Complementarios

La utilidad de los estudios complementarios en el seguimiento del paciente asintomático está en revisión.

No existe evidencia de que el diagnóstico de metástasis sistémicas antes de que éstas sean sintomáticas mejore la sobrevida de los pacientes. Solicitar estudios sin justificación clínica aumenta los costos y puede ocasionar estrés infundado en el paciente.Por estas razones, en el paciente asintomático con melanoma cutáneo, sólo se justifica pedir estudios básicos: hemograma, Rx tórax, hepatograma con LDH. (Se cuestiona el valor de la RX de tórax en la detención de metástasis tempranas).

En el paciente con síntomas y/o signos sugestivos de recidiva incluye LDH elevada, se emplearán la TAC y la RMN.

Como excepción, puede valorarse la posibilidad / conveniencia de solicitar estudios a pedido del paciente o cuando el paciente ingresa en un Protocolo de Investigación.

H.4. Otros Estudios / Exámenes

a) La Fotografía Convencional Total Corporal permite identificar nuevas lesiones pigmentarias y/o percibir cambios en las preexistentes. Se indica para el seguimiento de pacientes de alto riesgo ( gran cantidad de nevos melanocíticos; síndrome del nevo displásico; melanoma previo.) Debe respetarse una sistemática y uniformidad en las tomas.

b) La toma de Imágenes Digitales cumple la misma función, con la conveniencia de permitir un archivo de acceso rápido y de mayor flexibilidad. Se esta perfeccionando la reproducción de la imagen digital. Estos sistemas pueden contribuir a disminuir el número de extirpaciones y posiblemente permitan diagnósticos de melanoma más precoces.

I) Consejos Importantes

I .1. Melanoma y Embarazo

Un melanoma diagnosticado en el curso de un embarazo no agrava el pronóstico.

Si hay compromiso ganglionar, el pronóstico parece ser discretamente más grave que en la no embarazada.

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Se aconseja a la mujer que ha tenido un melanoma, que evite el embarazo hasta dos años después de haber sido extirpada la lesión primaria. Se habla de una lesión de cierta significación, de un espesor de 1mm o más. Con ganglios metastásicos, es aconsejable que la mujer espere un mínimo de 5 años antes de pretender embarazarse.

No está demostrado que el embarazo influya sobre la sobrevida de la paciente.

El tratamiento de la lesión primaria es igual al de cualquier melanoma.

La interrupción del embarazo es un tema difícil y debatible. No se ha demostrado que modifica el intervalo libre de enfermedad o sobrevida.Puede considerarse adelantar el parto con feto viable y en casos de madres con melanomas de alto riesgo, a fin de reducir las posibilidades de una transmisión transplacentaria al feto.

Si se contempla una disección ganglionar en una madre con feto viable, puede inducirse el parto precoz para proceder luego con la cirugía. En los períodos finales del embarazo, puede esperarse el parto natural, para luego efectuar el vaciamiento.

I.2. Melanoma, uso de anticonceptivos y terapias de reemplazo hormonal

No existen evidencias concluyentes que el uso de anticonceptivos o terapia de reemplazo hormonal desempeñen papel alguno en el pronóstico del melanoma.

I.3. Segundo o múltiple melanoma primario

La vigilancia de un paciente con M.M. debería ser de por vida por la posibilidad de un segundo melanoma primario.

La posibilidad de un segundo melanoma primario es más alta en aquellos pacientes con piel tipo I y II y con múltiples nevos sobre todo displásicos.

El tratamiento del segundo melanoma primario no difiere del que se emplea habitualmente.

No existe hasta el momento una terapéutica de carácter preventivo que evite la aparición de un segundo melanoma primario.

J) Prevención

Evitar la exposición solar directa dos horas ante y dos horas después del mediodía, cuando su sombra es más corta que su altura. Limitar la exposición solar total - acumulativa.

Usar ropa protectora, de géneros de color y de trama apretada, cuando se exponga al sol directo.

Usar sombrillas y sombreros. Valorizar la sombra estructural: bosques; árboles; techos.

Aplicar fotoprotectores tópicos de amplio espectro (UVB y UVA) correctamente, como complemento a los hábitos sanos frente al sol (F.P.S. 30 ó +)

Valorizar el uso de productos tópicos autobronceantes en reemplazo del bronceado solar.

Cuidar a los niños, especialmente durante su infancia y adolescencia,, protegiéndolos durante sus actividades al aire libre y enseñándoles hábitos sanos frente al sol.

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Desaconsejar el uso de las camas solares / lámparas bronceadoras. Enfatizar sus riesgos potenciales.

Promocionar en la comunidad el examen dermatológico anual y el Autoexamen de piel periódico, usando el método del ABCD. En pacientes de mayor riesgo - síndrome del nevo displásico - controles con mayor frecuencia, uso de fotografía convencional o digital, examen dermatológico de los familiares. No hay consenso firme sobre la indicación de exámenes oftalmológicos sistemáticos.

Campañas de Educación: es el camino más eficaz para prevenir y diagnosticar precozmente al melanoma. Deben realizarse intensivamente desde la infancia y a través de todo el ciclo educativo. Los adultos requieren enfoques diferentes, dirigidos a informar sobre la importancia del examen periódico de la piel (autoexamen y dermatológico), el daño solar acumulativo (fotoeducación) y las características (método ABCD) para la detección de lesiones incipientes.

Campañas de Detección: en los grupos de mayor riesgo para melanoma tiene valor comprobado. En la población general, se discute su valor costo/beneficio. No hay consenso universal, pero se reconoce su importancia como agente educativo para la comunidad.

Recomendaciones Generales

Los miembros del Comité de Consenso de Melanoma (SAD), en coincidencia con ideas compartidas por muchos colegas comprometidos en la lucha contra el melanoma, ponen a consideración de quien corresponda, las siguientes inquietudes:

1) La ausencia de un Registro Oncológico sobre Melanoma Nacional o Regionales que reúna con eficiencia y veracidad, toda la información sobre la verdadera incidencia, distribución y características clínicas-patológicas del melanoma en nuestro medio, es un hecho limitante y grave para la salud pública.

2) Se enfatiza la conveniencia y necesidad de organizar Protocolos de Trabajo Multidisciplinarios sobre Melanoma en nuestro medio. No siempre se pueden extrapolar datos del exterior y sacar conclusiones válidas a nivel local.

3) El diagnóstico precoz del melanoma permite curarlo o reducir su morbimortalidad. Se trata de un tumor visible al examen clínico en la mayoría de los casos.

La educación, tanto en los aspectos preventivos como de diagnóstico precoz, debe realizarse a nivel nacional, para la población general y para la comunidad médica. En este sentido, se considera oportuno que se incorporen conceptos de Fotoeducación en los Programas del Ministerio de Educación de la Nación, intentando insertar conceptos pertinentes en diferentes materias (geografía; biología; higiene) para luego integrarlos en las etapas finales del ciclo educativo obligatorio.

Esperamos que estas “Pautas Consensuadas sobre Melanoma”, que enfatizan un enfoque multidisciplinario, promuevan a la unión de fuerzas y objetivos entre las diferentes especialidades médicas y para-médicas de nuestro medio. Su intervención es bienvenida, y seguramente enriquecerá el contenido de este documento.

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BIBLIOGRAFÍA

La naturaleza de este trabajo no tiene como objetivo presentar una bibliografía completa.Las siguientes referencias pueden ser consideradas como orientativas.

1) Pautas para el Manejo del Melanoma Cutáneo. Australian Cancer Network, 1997.Edición en Español, 1997. Ed. Archivos Argentinos de Dermatología. Buenos Aires.Original en Inglés: Guidelines for the Management of Cutaneous Melanoma.Ed. W. McCarthy, AM. The Stone Press, 1997. Sydney, Australia.

2) Cutaneous Melanoma. Eds.: Balch,C.M.et al.Third Edition, Quality Medical Publishing. Missouri, U.S.A. 1998

3) Guidelines of Care for Malignant Melanoma.Task Force on Malignant Melanoma. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 638-41.

4) Guidelines of Care for Primary Cutaneous MelanomaMelanoma Task Force. J Am Acad Dermatol 2001;45: 579-586.

5) Comentarios y Reflexiones sobre una “Propuesta de un Nuevo Sistema de estadificación para el Melanoma Cutáneo – AJCC”

Arch. Argent. Dermatol. 50: 265 – 270, 2000.

6) Final versión of the AJCC Staging System for Cutaneous MelanomaJ Clin Oncol 19:3635-3648, 2001.

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NOTAS PERSONALES. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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