Neoplasia Maligna en los MELANOCITOS : Epidérmicos

Dérmicos

Epitelio de mucosas

Neoformación Pigmentada Plana o Exofítica

Establece Metástasis Linfáticas y Hematógenas

3% de neoplasias malignas cutáneas

65% de las muertes por cáncer

México 3er lugar entre los cánceres de piel (14.1%)

Caucásicos

Mayor frecuencia en Mujeres

Personas entre 20 y 60 años

Predominio entre los 30 y 40 años, 60 y 70 años

25 % de los casos ocurre antes de los 40 años

Afecta del 0.1-8% boca

Varón más frecuente en tronco

Mujer en extremidades

Factores genéticos, ambientales

A partir de melanocitos de epidermis, dermis o del epitelio de mucosas

A partir de nevo displásico, congénito gigante o de unión, o de un lentigo maligno

Frecuencia de melanoma familiar 8-12%. HLA-A1, relacionado al cromosoma 9p y 10q26.

Exposición frecuente a luz solar, a luz violeta A y a las de las camas de bronceados

APP Ca de piel no

melanoma

Síndrome de Nevo Displásico Familiar

Xeroderma Pigmentoso

Nevos melanocíticos congénitos

(>20cm2) se asocian con riesgo

alto (3-7%)

Fenotipo: piel Blanca, ojos azules o verdes, pelo rubio

o rojo.

Lentigo Maligno

Melanoma Lentigo Maligno

Melanoma de Extensión Superficial

Melanoma Nodular

Melanoma Acral Lentiginoso

Melanoma Amelánico

Melanoma de Mucosas y del SNC o Vísceras.

Piel (90%)

Mucosas (1%)

Ojos (9%)

Pie 43%

Tronco 13%

Extremidades superiores

12%

Cuello 2%

Cabeza 23%

Piernas

50%

Clasificación Índice de Breslow(mm)

Úlceración/mitosis

T

Tis N/A N/A

T1 <1.0 a. Sin ulceración ni mitosis

b. Con ulceración o mitosis >1/mm2

T2 1.01 a 2.0 a. Sin ulceraciónb. Con ulceración

T3 2.01 a 4.0 a. Sin ulceraciónb. Con ulceración

T4 >4.0 a. Sin ulceraciónb. Con ulceración

Clasificación Número de ganglios afectados

Carga metastásicaen ganglios

N

N0 0 N/A

N1 1 a. Micrometástasisb. Macrometástasis

N2 2 a 3 a. Micrometástasisb. Macrometástasisc. Metástasis en

tránsito/satélites sin ganglios afectados

N3 4 o más ganglios/o metástasis en tránsito/o satélites sin ganglios afectados

Clasificación Localización DHL sérica

N

N0 0 N/A

N1 1 a. Micrometástasisb. Macrometástasis

N2 2 a 3 a. Micrometástasisb. Macrometástasisc. Metástasis en

tránsito/satélites sin ganglios afectados

N3 4 o más ganglios/o metástasis en tránsito/o satélites sin ganglios afectados

Tumoración

Pigmentada

Color

Café Oscuro

Negro

Salida del pigmento a

piel circunvecina

Bordes irregulares

Tamaño Variable

1)

Superficie Lisa

2) Ulceración con costra melicerico sanguíneas

Dolor, prurito, lesiones satélites

Sinónimos: Melanosis Precancerosa de Dubrehuil

Peca Melanótica de Hutchinson

Constituye 10% de los Melanomas

Es el menos agresivo

Se extiende en 10 a 20 años

Se presenta después del sexto decenio de la vida

Localización: Zonas expuestas a luz solar/ Cara (Mejillas) y Cuello, mucosas por contigüidad

Lesión plana, color café oscuro, crecimiento lento 7 cm

Muestra elevaciones oscuras con hiperqueratosis y ulceración

Lentigo Maligno-Confinado a Epidermis (in situ)

Melanoma Lentigo Maligno-Invade Dermis

Constituye un 40 a 50% de los melanomas

Se presenta entre cuarto y quinto decenio de la vida

Es más frecuente en espalda y piernas

Mide unos 2.5 cm de diámetro

Plana o un poco infiltrada

A menudo arciforme

Color café rojizo o negro

En ocasiones múltiple

Es la forma más agresiva

Representa 10 a 20% de los melanomas

Sobreviene entre el quinto y sexto decenio de la vida

Predomina en varones

Se observa como una placa o tumoración semiesférica

Aspecto nodular

De color café o azul oscuro

Superficie lisa, ulcerada o vegetante

Frecuentemente se asienta en piel normal

Frecuente en personas de raza negra y mestizos

Forma más frecuente en México

Afecta palmas, plantas, falanges distales

Puede ser periungueal o subungueal (panadizo melanótico)

Se acompaña de paroniquia y distrofia ungueal

Produce manchas irregulares de crecimiento radial

Maneras avanzadas genera formas exofíticas

o Puede mostrar un promedio de 5 lesiones

o Casi siempre son tumoraleso De color rosadoo Muy mal pronósticoo En 1 a 15% melanoma primario está ocultoo Solo se observan las metástasis

o Predomina en paladar y mucosa gingivalo Aparece sobre una lesión pigmentada

o Biopsia verifica el diagnóstico, de preferencia excisional

o Incisional en neoplasias graves

o Se obtiene del lugar más elevado u oscuro

o Preferible procesamiento por inclusión en parafina

o Alteraciones en unión dermoepidérmica

o Melanocitos con mitosis anormales

o Importante cantidad de melanina y melanófagos

o Dermis, diversos grados de infiltrado inflamatorio

I IntraepidérmicoII Hasta dermis papilarIII Dermis papilar completaIV Hasta dermis reticularV Hasta tejido celular subcutáneo

I Menores de 0.76 mmII De O.16 a 1.49 mmIII De 1.5 a 2.49 mmIV De 2.50 a 3.99 mmV Mayores de 4 mm.

o Anticuerpo monoclonal HMB-45

o Sensibilidad de 96% y Especificidad de l00%

o Diagnóstico de lesiones melanocíticas

o Proteínas 5-100, NKIC3 y FKHI.

o Detección de ganglio centinelao Se inyecta azul patente V o azul de Isosulfáno Por vía intradérmica en el sitio de la neoplasiao Permite identificar dicho ganglio en 5 a l0 minutos o Se obtiene biopsia del mismoo Se encuentra ganglio afectadoo Se realiza disección

La precisión del diagnóstico temprano, y el tratamientoquirúrgico en etapa inicial es curable (80 a 90%)

El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad decuración; el tipo y la extensión dependen de la variedadclínica y el espesor (Breslow)

Los márgenes quirúrgicos se establecen a partir delíndice de Breslow

Sin embargo no se han establecido los márgenes quirúrgicosóptimos, porque a veces el melanoma es más extenso que elárea de pigmentación

o Intervención quirúrgicamicrográfica de Mohs,permite conservartejidos en áreas deimportancia estética .

A) En etapas avanzadas (III) no hay tratamiento eficaz

I) Combinación de intervención quirúrgica e interferón.

B) El tratamiento del melanoma metastásico a órganos distales consta carbazina o interleucina-2

C) Ipilimumd

II) Anticuerpo monoclonal contra el antígeno del linfocito T citotóxico

D) Curetaje y electrodesecación Cuidados paliativos

E) Criocirugía, exfoliación química.

Establecer grupos de riesgo y vigilarlos; se recomienda eluso de protector contra la luz solar y el uso de filtros.

Depende de la clasificación clínica e histológica

Pronostico

(múltiples variables)

Sexo

Edad

Localización anatómica

Clasificación Clark y Breslow

Decisiones terapéuticas

Melanoma in situ < 1mm de profundidada) Riesgo bajo

•Curabilidad al 100%

Grosor intermedio (1-4mm)b) Riesgo intermedio

•60% de metástasis ganglionares

•20% metástasis ganglionares a distancia

Melanoma grueso > 4mmc) Riesgo alto

•70% metástasis a distancia

Melanomas

Delgados

92.5%

Melanomas

Intermedios

72.6%

Melanomas

Gruesos

48%Supervivencia a 5 años

• Mancha o pápulapigmentadaadquirida

• < 1 cm• Bordes definidos• Constituida por

acúmulos• Consistencia firme

• Excrecencias de la piel• Planas ligeramente

elevada• Color marrón pálido

• Similares a los 2 anteriores nevos

• Cels. nevicas en la región basal de epitelio y tej. conectivo subyacente.

• Mas frecuente en la mucosa oral.

• Piel expuesta al sol• Rápido crecimiento

• Lesión exofitica• Simétrica• El tumor no se extiende mas

allá de la glándulas sudoríparas

• Afecta capas básales de la epidermis

• Invasor localmente• No produce metástasis

• Lesión vascular de desarrollo rápido ocasionado por trauma

• Pápulas erosionadas• Nódulos que sangran

espontáneamente.

• Carcinoma espinocelular in situ

• Cabeza y cuello• Mancha rosada

eritematosa

• Proceden de células del cuerpos de Malpighi.

• Pápula o placa eritematosa• Mas frecuentes en hombres• Radiación ultravioleta

• Asociado a VIH

• Afecta piel y membranas

mucosas

• Múltiples maculas o pápulas.

• Color blancas, rojo-azuladas

• Predominio en miembros

inferiores

• Proliferación benigna• Pápulas o placas bien

circunscritas• Color café o negro• Superficie rugosa

Placas rojas-azuladas Aparecen nódulos o

protuberancias que coaelescen

Mas frecuente en tronco y parte inicial de las extremidades

• Macula pigmentada

• Circunscrita

• Pigmentación homogénea

• Color marrón-negro

• Superficie plana o deprimida