Detección Intraoperatoria del Ganglio Centinela...Melanoma Tumor maligno originado en los...

Diagnóstico y Tratamiento del Melanoma CutáneoDiagnóstico y Tratamiento del Melanoma Cutáneo

AAplicación del Concepto de Ganglio Centinelaplicación del Concepto de Ganglio Centinela

Sector de Cirugía de Cabeza y CuelloSector de Cirugía de Cabeza y CuelloServicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

MelanomaMelanoma

Tumor maligno originado en los melanoblastos de la Tumor maligno originado en los melanoblastos de la piel (unión dermo-epidérmica)piel (unión dermo-epidérmica)

Ocasionalmente amelanóticosOcasionalmente amelanóticos Puede también darse en regiones pigmentadas del Puede también darse en regiones pigmentadas del

ojo y en las mucosasojo y en las mucosas 4 a 5 % de las neoplasias cutáneas4 a 5 % de las neoplasias cutáneas Más frecuente en blancos (20:1)Más frecuente en blancos (20:1)

MelanomaMelanoma

El riesgo de padecer melanoma ha aumentado El riesgo de padecer melanoma ha aumentado debido a radiaciones ultravioletas:debido a radiaciones ultravioletas: Año 1900 Año 1900 1:15001:1500 Año 2000Año 2000 1:1001:100

Distribución:Distribución:25% (c/u) C y C, tronco y miembros inferiores25% (c/u) C y C, tronco y miembros inferiores

11% miembros superiores11% miembros superiores

15% otras ubicaciones15% otras ubicaciones

MelanomaMelanoma

Un 75% se origina en lesiones pre-existentesUn 75% se origina en lesiones pre-existentes Mayor incidencia en nevus de palmas, plantas, lecho Mayor incidencia en nevus de palmas, plantas, lecho

ungueal y genitalesungueal y genitales Formas clínicasFormas clínicas::

Extensivo superficialExtensivo superficial NodularNodular Lentigo maligna melanomaLentigo maligna melanoma Acral y lentiginosoAcral y lentiginoso

Melanoma / Formas clínicasMelanoma / Formas clínicas

Extensivo superficialExtensivo superficial 60 a 70% de los casos, H/M 1:160 a 70% de los casos, H/M 1:1 diseminación intradérmica prolongada antes de diseminación intradérmica prolongada antes de

invadir dermisinvadir dermis NodularNodular

12%, poco crecimiento radial12%, poco crecimiento radial espalda, cabeza y cuelloespalda, cabeza y cuello más común en sexo masculinomás común en sexo masculino

Melanoma / Formas clínicasMelanoma / Formas clínicas

Lentigo maligna melanomaLentigo maligna melanoma originado en un lentigo de Hutchinsonoriginado en un lentigo de Hutchinson 10%, común en ancianos10%, común en ancianos indolenteindolente

Acral y lentiginosoAcral y lentiginoso similar al anteriorsimilar al anterior palmas, plantas, lecho sublingualpalmas, plantas, lecho sublingual

Melanoma / EstadificaciónMelanoma / Estadificación

Microestadificación de Clark (niveles)Microestadificación de Clark (niveles) Nivel I Nivel I encima de la membrana basalencima de la membrana basal Nivel IINivel II invade dermis papilarinvade dermis papilar Nivel IIINivel III transición dermis papilar y transición dermis papilar y

reticularreticular Nivel IVNivel IV invade dermis reticularinvade dermis reticular Nivel VNivel V invasión del TCSCinvasión del TCSC

Melanoma / EstadificaciónMelanoma / Estadificación

Microestadificación de Breslow (profundidad)Microestadificación de Breslow (profundidad)

Breslow 1 Breslow 1 0,75 mm o menos0,75 mm o menos

Breslow 2Breslow 2 0,76 a 1,50 mm0,76 a 1,50 mm

Breslow 3Breslow 3 1,51 a 3 mm1,51 a 3 mm

Breslow 4Breslow 4 más de 3 mmmás de 3 mm

Melanoma / TNMMelanoma / TNM

Estadío 0Estadío 0:: pTispTis N0N0 M0M0 Estadío IEstadío I:: pT1pT1 N0N0 M0M0

pT2pT2 N0N0 M0M0 Estadío IIEstadío II:: pT3pT3 N0N0 M0M0 Estadío IIIEstadío III:: pT4pT4 N0N0 M0M0

c/ Tc/ T N1,N2N1,N2 M0M0 Estadío IVEstadío IV:: c/Tc/T c/Nc/N M1M1

Melanoma CutáneoMelanoma CutáneoMárgenes de ResecciónMárgenes de Resección

Melanoma in situMelanoma in situ Breslow 0 a 1 mmBreslow 0 a 1 mm Breslow 1 a 4 mmBreslow 1 a 4 mm Breslow Breslow >> 4 mm 4 mm

margen 0,5 cmmargen 0,5 cm margen 1 cmmargen 1 cm margen 2 cm margen 2 cm margen 2 a 3 cmmargen 2 a 3 cm

Melanoma Melanoma Márgenes de ResecciónMárgenes de Resección

Margen en profundidad similarMargen en profundidad similar Márgenes adaptables al sitio anatómicoMárgenes adaptables al sitio anatómico Extirpación de fascia no imprescindibleExtirpación de fascia no imprescindible Reconstrucción adecuada funcional y Reconstrucción adecuada funcional y

estéticamenteestéticamente

Cambios en la EstadificaciónCambios en la EstadificaciónAJCC Staging Manual 2002AJCC Staging Manual 2002

Mayor significación del BreslowMayor significación del Breslow Mayor importancia del número de ganglios en Mayor importancia del número de ganglios en

la estimación de Mts. microscópicasla estimación de Mts. microscópicas Aumento del estadío en 1 nivel cuando existe Aumento del estadío en 1 nivel cuando existe

ulceraciónulceración Satelitosis y metástasis Satelitosis y metástasis in transitin transit: Estadío III: Estadío III Inclusión del mapeo intraoperatorioInclusión del mapeo intraoperatorio

Melanoma Melanoma Metástasis Linfáticas RegionalesMetástasis Linfáticas Regionales

Diagnóstico Diagnóstico clínicoclínico a través de a través de PAAFPAAF

Biopsia quirúrgica ganglionar Biopsia quirúrgica ganglionar desaconsejada debido a siembra localdesaconsejada debido a siembra local

Diseminación Regional del MelanomaDiseminación Regional del Melanoma

En MELANOMA, la aparición de MTS En MELANOMA, la aparición de MTS

regionales disminuye en hasta un regionales disminuye en hasta un 50 %50 % la la

supervivencia a 5 añossupervivencia a 5 años

Diseminación Regional del MelanomaDiseminación Regional del Melanoma Indicaciones de Vaciamiento GanglionarIndicaciones de Vaciamiento Ganglionar

Erradicación de la enfermedad regional Erradicación de la enfermedad regional

(Vaciamientos terapéuticos en (Vaciamientos terapéuticos en N+ con MN+ con M00))

Prevención de recurrencia regional o Prevención de recurrencia regional o

sistémica (Vaciamientos profilácticos en sistémica (Vaciamientos profilácticos en NN00))

EstadificaciónEstadificación




Prevención de recurrencia regional o Prevención de recurrencia regional o

sistémica (Vaciamientos profilácticos en sistémica (Vaciamientos profilácticos en NN00))

EstadificaciónEstadificación

Diseminación Regional del MelanomaDiseminación Regional del MelanomaVaciamientos ElectivosVaciamientos Electivos

El 80 % de los VE en melanoma de espesor El 80 % de los VE en melanoma de espesor intermedio cursan con ganglios negativosintermedio cursan con ganglios negativos

¿ Corresponde indicar VE para beneficiar al ¿ Corresponde indicar VE para beneficiar al 15-20 % de pacientes con micrometástasis?15-20 % de pacientes con micrometástasis?

Los VE no han demostrado mejorar la Los VE no han demostrado mejorar la sobrevida en estudios prospectivossobrevida en estudios prospectivos

Estudios ProspectivosEstudios Prospectivos Veronesi, U., Adamus, J., Bandiera, D. C., et al. Veronesi, U., Adamus, J., Bandiera, D. C., et al. Inefficacy of Inefficacy of

immediate node dissection in stage I melanoma of the limbsimmediate node dissection in stage I melanoma of the limbs. . N. N. Engl. J. Med. 297:627, 1977Engl. J. Med. 297:627, 1977

Sim, F. H., Taylor, W. F., Ivins, J. C., et al. Sim, F. H., Taylor, W. F., Ivins, J. C., et al. A prospective A prospective randomized study of the efficacy of routine elective randomized study of the efficacy of routine elective lymphadenectomy in management of malignant melanoma: lymphadenectomy in management of malignant melanoma: Preliminary resultsPreliminary results. . Cancer 41:948, 1978Cancer 41:948, 1978

Balch, C. M., Soong, S.-J., Bartolucci, A. A., et al. Balch, C. M., Soong, S.-J., Bartolucci, A. A., et al. Efficacy of an Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and youngermelanomas for patients 60 years of age and younger. . Ann. Ann. Surg. 224:255, 1996Surg. 224:255, 1996

Balch, C. M., Cascinelli, N., Sim, F. H., Soong, S.-J., Taylor, W. Balch, C. M., Cascinelli, N., Sim, F. H., Soong, S.-J., Taylor, W. F., and Bufalino, R. F., and Bufalino, R. Elective Lymph Node Dissection: Results of Elective Lymph Node Dissection: Results of Prospective Randomized Surgical TrialsProspective Randomized Surgical Trials. . In C. M. Balch (Ed.), In C. M. Balch (Ed.), Cutaneous Oncology, 3rd Ed. St. Louis: Quality Medical Cutaneous Oncology, 3rd Ed. St. Louis: Quality Medical Publishing, Pp. 209–226, 1998Publishing, Pp. 209–226, 1998

““Efficacy of an elective regional lymph node dissection Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of

age and younger”age and younger”Balch C, et al. Ann Surg 1996; 224 (3): 255-266Balch C, et al. Ann Surg 1996; 224 (3): 255-266

Mejoría de la supervivencia debido al Mejoría de la supervivencia debido al vaciamiento electivo en melanoma en:vaciamiento electivo en melanoma en: VaronesVarones Breslow 1.1 a 2 mmBreslow 1.1 a 2 mm 60 años de edad o menores60 años de edad o menores

Vaciamientos Electivos en MelanomaVaciamientos Electivos en Melanoma

Gran parte de los Gran parte de los pacientes con VE pacientes con VE

sufrirán complicaciones sufrirán complicaciones (linfedema)(linfedema)

El retardo del El retardo del tratamiento hasta N+ tratamiento hasta N+

ensombrecería el ensombrecería el control y la sobrevidacontrol y la sobrevida

Ganglio CentinelaGanglio CentinelaReferencias HistóricasReferencias Históricas

Cabanas RM. Cabanas RM. An approach for the treatment of An approach for the treatment of penile carcinomaspenile carcinomas. Cancer 1977; 39: 456-466. Cancer 1977; 39: 456-466

Wong JH, et al. Wong JH, et al. Lymphatic drainage of skin to a Lymphatic drainage of skin to a SLN in a feline modelSLN in a feline model. Ann Surg 1991; 214: 637-. Ann Surg 1991; 214: 637-641641

Morton DL, et al. Morton DL, et al. Technical details of Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage intraoperative lymphatic mapping for early stage melanomamelanoma. Arch Surg 1992; 127(4): 392-399.. Arch Surg 1992; 127(4): 392-399.

““Sería el sitio de asiento más Sería el sitio de asiento más probable y a menudo exclusivo de probable y a menudo exclusivo de metástasis tempranas, pudiendo metástasis tempranas, pudiendo

predecir el estado del resto de los predecir el estado del resto de los ganglios regionales”ganglios regionales”

Cabanas RM, et al: Cabanas RM, et al: An approach for the treatment of penile An approach for the treatment of penile carcinomacarcinoma. Cancer 39: 456, 1977. Cancer 39: 456, 1977

Ganglio CentinelaGanglio CentinelaFundamentosFundamentos

Posibilidad de mínima invasión con alta Posibilidad de mínima invasión con alta efectividad diagnósticaefectividad diagnóstica

Disminución de efectos colaterales del Disminución de efectos colaterales del vaciamientovaciamiento

Posibilidad de concentrar la búsqueda de Posibilidad de concentrar la búsqueda de micrometástasis en una muestra micrometástasis en una muestra ganglionar reducidaganglionar reducida

Ganglio Centinela en MelanomaGanglio Centinela en Melanoma

Inyección perilesional de colorante azul:Inyección perilesional de colorante azul: Azul patente al 3%Azul patente al 3% Azul isosulfano, Lymphazurin®Azul isosulfano, Lymphazurin®

Inyección intradérmicaInyección intradérmica Incisión teniendo en cuenta probable VACIncisión teniendo en cuenta probable VAC Posible reinyección cada 20 minutosPosible reinyección cada 20 minutos

Ante ganglio centinela coloreado NEGATIVO, sólo 1 a Ante ganglio centinela coloreado NEGATIVO, sólo 1 a 2 % de micrometástasis en el resto del lecho linfático2 % de micrometástasis en el resto del lecho linfático

Definición GCDefinición GCGanglio/s que reciben drenaje linfático directo del tumorGanglio/s que reciben drenaje linfático directo del tumor

Todos los ganglios teñidos en la primer escala Todos los ganglios teñidos en la primer escala ganglionar, pudiendo ser más de unoganglionar, pudiendo ser más de uno

Definición GCDefinición GC

Ganglio no teñido con canalículo aferente Ganglio no teñido con canalículo aferente teñidoteñido


Los coloides radioactivos se comportan Los coloides radioactivos se comportan similarmente al azul patente en similarmente al azul patente en vehiculización capilar linfática y vehiculización capilar linfática y

concentración ganglionarconcentración ganglionar


Alex J, Krag D. Alex J, Krag D. Gamma-probe-guided Gamma-probe-guided localization of lymph nodeslocalization of lymph nodes. Surg Onc . Surg Onc 1993; 2: 137-144.1993; 2: 137-144.

Combinación de linfocentellografía Combinación de linfocentellografía preoperatoria, azul y mapeo linfático preoperatoria, azul y mapeo linfático intraoperatoriointraoperatorio

Ganglio Centinela en MelanomaGanglio Centinela en MelanomaTécnicaTécnica

Inyección perilesional o pericicatrizal de Inyección perilesional o pericicatrizal de sulfuro coloide de Tc sulfuro coloide de Tc 9999 ( 0,5 a 1 mCi) ( 0,5 a 1 mCi)

Linfocentellografía preoperatoria :Linfocentellografía preoperatoria : Tomas A-P y lateralesTomas A-P y laterales Cobertura del sitio de la inyecciónCobertura del sitio de la inyección Identificación de áreas de drenaje, vías linfáticas y Identificación de áreas de drenaje, vías linfáticas y

sitio y profundidad de mayor captación del sitio y profundidad de mayor captación del radiocoloideradiocoloide

Ganglio Centinela en MelanomaGanglio Centinela en MelanomaValor de la Linfocentellografía Pre-OpValor de la Linfocentellografía Pre-Op

Discordancia con el área de drenaje Discordancia con el área de drenaje esperable clínicamenteesperable clínicamente

Cabeza y Cuello Cabeza y Cuello 48 % 48 % Tronco Tronco 23 % 23 % Miembro superior Miembro superior 12 % 12 % Miembro inferior Miembro inferior 8 % 8 %

de Leong et al (Mount Zion, SF), 1997de Leong et al (Mount Zion, SF), 1997


Transferencia al quirófano (dentro de las 3 a Transferencia al quirófano (dentro de las 3 a 6 horas posteriores)6 horas posteriores)

Anestesia local o generalAnestesia local o general Inyección perilesional intradérmica de azul Inyección perilesional intradérmica de azul

(0,5 a 1 ml)(0,5 a 1 ml) Medición intraoperatoria de la radioactividad Medición intraoperatoria de la radioactividad

en sitios marcados (Neoprobe 1000® o en sitios marcados (Neoprobe 1000® o Navigator GLS®)Navigator GLS®)


Incisión de 2 a 4 cm sobre el sitio de mayor Incisión de 2 a 4 cm sobre el sitio de mayor actividad en cuentas/seg.actividad en cuentas/seg.

Disección hasta encontrar el ganglio foco de Disección hasta encontrar el ganglio foco de la emisiónla emisión

AconsejableAconsejable: sumación de aportes del azul y : sumación de aportes del azul y de la gamma-centellografía intraoperatoriade la gamma-centellografía intraoperatoria


Ganglio más “caliente”Ganglio más “caliente”

Ganglio que posee in-vivo 3 veces la Ganglio que posee in-vivo 3 veces la

radioactividad del entorno y ex-vivo 10 vecesradioactividad del entorno y ex-vivo 10 veces

Corroboración de retorno de la actividad en el Corroboración de retorno de la actividad en el

lecho residual a niveles basales (luego de lecho residual a niveles basales (luego de

remover el GC)remover el GC)

Ganglio Centinela en MelanomaGanglio Centinela en MelanomaTasa de DetecciónTasa de Detección

Autor Nº Casos Azul Gamma

Morton, 1992 223 82% No

Krag, 1995 121 91% 98%

Albertini, 1996 106 70% 84%

Leong, 1997 163 74% 98%

Gershenwald JE; Tseng CH; Thompson W; Mansfield PF; Lee JE; Bouvet Gershenwald JE; Tseng CH; Thompson W; Mansfield PF; Lee JE; Bouvet M; Lee JJ; Ross MI. M; Lee JJ; Ross MI. Improved sentinel lymph node localization in Improved sentinel lymph node localization in

patients with primary melanoma with the use of radiolabeled colloidpatients with primary melanoma with the use of radiolabeled colloid. . Surgery 1998 Aug;124(2):203-10Surgery 1998 Aug;124(2):203-10

Lecho Azul Azul+ Gamma

P

Cervical 56% 97% 0,002

Axilar 84% 98% < 0,00001

Inguinal 95% 100% < 0,03

Total 87% 99% < 0,0001


Considerar la posibilidad de más de un Considerar la posibilidad de más de un

ganglio centinelaganglio centinela

Antes o después de la búsqueda del GC, Antes o después de la búsqueda del GC,

extirpación de la lesión o cicatriz con extirpación de la lesión o cicatriz con

márgenes adecuadosmárgenes adecuados

En general, alta en el día de la intervenciónEn general, alta en el día de la intervención

Definición GCDefinición GC

No es necesariamente el ganglio más No es necesariamente el ganglio más cercano al tumorcercano al tumor

Riesgo radiogénicoRiesgo radiogénico

MínimoMínimo Dosis de radiación efectiva en un mapeo linfático: 32 Dosis de radiación efectiva en un mapeo linfático: 32

mrem (Rx Tórax 4 mrem)mrem (Rx Tórax 4 mrem)

Dosis en la mano del cirujano en 100 mapeos linf. de Dosis en la mano del cirujano en 100 mapeos linf. de mama es de 450 mrems (radiación anual límite 5000)mama es de 450 mrems (radiación anual límite 5000)

Ganglio Centinela en MelanomaGanglio Centinela en MelanomaIndicacionesIndicaciones

Melanoma primarioMelanoma primario Sin evidencia de diseminación ganglionar ni a Sin evidencia de diseminación ganglionar ni a

distanciadistancia Breslow Breslow = = ó ó >> 1 mm o Clark IV 1 mm o Clark IV UlceraciónUlceración Evidencias de regresiónEvidencias de regresión Áreas de riesgo (BANS)Áreas de riesgo (BANS) Cuestionado en ampliación de margen previa (Cuestionado en ampliación de margen previa (>> 2 2

cm) o reconstrucción con colgajos rotatorioscm) o reconstrucción con colgajos rotatorios

Gershenwald JE et al. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping Gershenwald JE et al. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612

stage I or II melanoma patients. stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 1999 Mar;17(3):976-83J Clin Oncol 1999 Mar;17(3):976-83

En el seguimiento alejado de más de 600 pacientes con En el seguimiento alejado de más de 600 pacientes con

mapeo linfático en el M.D. Anderson (Houston) y en el mapeo linfático en el M.D. Anderson (Houston) y en el

Lee Moffit (Tampa), el status del GC resultó ser Lee Moffit (Tampa), el status del GC resultó ser el factor el factor pronóstico más importante influenciando sobrevida pronóstico más importante influenciando sobrevida libre de enfermedad en Estadíos I y IIlibre de enfermedad en Estadíos I y II

A pesar del uso de IHQ persisten recurrencias A pesar del uso de IHQ persisten recurrencias regionales, lo que implicaría subdiagnóstico de regionales, lo que implicaría subdiagnóstico de

micrometástasis en el GCmicrometástasis en el GC

PCRPCR

““molecular staging “, usando la reacción de la molecular staging “, usando la reacción de la cadena de la polimerasa inversa para detectar cadena de la polimerasa inversa para detectar

el ARN mensajero gen de la tirosinasael ARN mensajero gen de la tirosinasa

Estado del GC predictor más importanteEstado del GC predictor más importante

De supervivencia libre de enfermedad a 3 años De supervivencia libre de enfermedad a 3 años (88.5% vs 55.8%)(88.5% vs 55.8%)11. .

De supervivencia global a 3 años 96.8% vs 69.9%De supervivencia global a 3 años 96.8% vs 69.9%11, , 92% vs 81%92% vs 81%22..

1-Gershenwald JE, J Clin Oncol 1999.1-Gershenwald JE, J Clin Oncol 1999.2-Relato oficial, Rev Arg Cir 2002.2-Relato oficial, Rev Arg Cir 2002.

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