SNDROME FEBRIL PROLONGADO (SFP)

INTRODUCCIN

El sndrome febril prolongado (SFP) es una entidad que genera ansiedad en los

padres y demanda importantes recursos para su estudio. La etiologa corresponde en

un 25 a 50% a infecciones, seguida de neoplasias, causas miscelneas y

enfermedades reumatolgicas. Entre un 5-10% de SFP quedan sin diagnstico an

en centros de alta complejidad. El uso de antibiticos en forma emprica puede

dificultar el diagnstico y no est recomendado. El estudio de laboratorio e imgenes

debe realizarse en forma escalonada segn resultados y evolucin del paciente

DEFINICIN

El sndrome febril prolongado es aquella fiebre que persiste por ms de 7 das y no

se logra identificar la causa luego de un estudio de laboratorio inicial. El SFP genera

preocupacin en padres y mdicos por la posibilidad de que se trate de una

enfermedad grave.

EPIDEMIOLOGA

El pronstico es variable, sobre un 80% de los de causa infecciosa son recuperables,

pero ms del 90% de los de causa reumatolgica cursan con algn tipo de secuela a

largo plazo. En aquellos casos en que a pesar de todo el estudio no se llega al

diagnstico etiolgico, el pronstico es bueno, con baja probabilidad de recurrencia

(14%) y con buen pronstico vital.

ETIOLOGA

a) Infecciones.

b) neoplasias.

c) Enfermedades del tejido conectivo.

d) Miscelneas, como la enfermedad de Kawasaki, fiebre por drogas, histiocitosis

X o sndrome hemofagoctico.

e) Sin diagnstico.

En la poblacin peditrica las causas infecciosas son las ms frecuentes (25 a 50%

en distintas poblaciones). En segundo lugar se encuentran las neoplsicas y en

tercer lugar las enfermedades del tejido conectivo.

Existen algunos determinantes que hacen variar la proporcin de uno u otro grupo

como causa de SFP.

Duracin de la fiebre: mientras ms prolongada es la fiebre aumenta la

probabilidad de que se trate de infecciones crnicas, neoplasias y

enfermedades autoinmunes.

Zona geogrfica y grado de desarrollo: la proporcin de los grupos etiolgicos

vara entre los distintas regiones y pases. As en EEUU y Europa la

proporcin de enfermedades no diagnosticadas es mayor alcanzando una

frecuencia de 20% mientras que en pases en desarrollo este grupo

representa solo un 5-10%.

Edad: mientras ms pequeo es el nio es mucho ms probable que la causa

de la fiebre sea de origen infeccioso; en menores de 2 aos representan hasta

un 80%.

Existencia de una enfermedad de base.

Experiencia del mdico tratante.

Disponibilidad de tcnicas de diagnstico sofisticadas. El disponer de estas

tcnicas ha permitido reducir o eliminar algunas enfermedades antes incluidas

en el listado de SFP. Por esta razn ha aumentado la proporcin de aquellas

sin diagnstico

CAUSAS DE SFP EN DISTINTAS SERIES EN NIOS

CATEGORADE DIAGNSTICO

Serie 1 (n=253) %

Hayani (3) (n=414) %

Steele (4) (n=109) %

INFECCIONES 47,4 39 22

NEOPLASIAS 16,7 12 6

ENF. TEJIDO CONECTIVO

8,3 12 2

MISCELANEAS 14,6 8 3

SIN DIAGNSTICO 13 29 67

a) ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Representan entre un cuarto y mitad de los casos de fiebre prolongada.

Dependiendo de los distintos pases las causas varan. As en los pases

tropicales y en vas de desarrollo la fiebre tifoidea, tuberculosis y malaria son

las ms frecuentes. En los pases templados y con mayor grado de desarrollo

las infecciones virales, enfermedad por araazo de gato ocupan el primer

lugar.

Dependiendo de las distintas series, las infecciones virales (Epstein Barr,

CMV, Enterovirus) representan aproximadamente la mitad de los casos y

dentro de las infecciones bacterianas las mas frecuentes suelen ser

Bartonelosis, ITU, abscesos, principalmente intraabdominales, pero tambin

meningitis bacteriana de evolucin subaguda. En nuestro medio las causas

frecuentes son: infeccin del tracto urinario, Bartonelosis, colecciones

intraabdominales o parafaringeas e infeccin por virus de E Barr.

b) ENFERMEDADES NEOPLSICAS

En este grupo la leucemia linftica aguda es la ms frecuente en nios,

representando aproximadamente 2/3 de los casos, seguido por los linfomas.

c) CAUSAS MISCELANEAS

La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo lugar la fiebre

por drogas. Aqu se incluye tambin la fiebre ficticia.

d) ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.

Ocupan el tercer lugar en la lista de SFP siendo la artritis reumatoidea juvenil

la ms frecuente, representando el 53% de los casos de fiebre por

enfermedad del tejido conectivo. El 80% de las enfermedades del tejido

conectivo se presentan en nios mayores, especialmente mayores de 6 aos.

e) SIN DIAGNSTICO

En este grupo la edad juega un rol determinante ya que mientras mayor es el

nio aumenta la probabilidad de no llegar a un diagnstico etiolgico de su

SFP.

DIAGNSTICO

Lo primero es la certificacin de la fiebre, lo que puede realizarse con registros

peridicos realizados por los padres o bien hospitalizando al nio.

En el proceso de evaluacin de un paciente con fiebre prolongada es muy importante

establecer claramente la presencia o ausencia de ciertos antecedentes clnicos:

ANAMNESIS

Enfermedades pre-existentes, estado de vacunacin, consumo de algn

medicamento, consumo de alimentos de riesgo, viajes dentro y fuera del pas,

actividades de riesgo, tenencia de mascotas o contacto con animales.

EXAMEN FSICO

Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos que orienten al diagnstico

entre 25 y 59% de las veces. Si inicialmente es negativo debe repetirse en

forma sucesiva. A pesar de la disponibilidad de estudios ms sofisticados un

buen examen fsico no es remplazable.

Se ha observado que las dificultades para lograr el diagnstico de SFP se

deben en un 20% a una historia clnica insuficiente y en 35% a un uso

inadecuado de antibiticos por diagnstico incorrecto inicial.

ESTUDIO DE LABORATORIO

Se puede separar en tres etapas:

PRIMERA ETAPA

Se sugiere comenzar con exmenes bsicos como hemograma con

recuento de plaquetas y VHS, protena C reactiva, procalcitonina si est

disponible, sedimento de orina.

Tomar siempre hemocultivos (2- 3) y urocultivo. El cultivo y citoqumico

de LCR est indicado en nios especialmente menores de 2 aos con

algn tipo de sntoma neurolgico. La meningitis bacteriana de

evolucin trpida, especialmente aquellos con tratamiento antibitico

puede ser causa de fiebre prolongada en este grupo etario.

Los estudios serolgicos son indispensables para aquellos patgenos

que no crecen adecuadamente en los cultivos tradicionales

como Bartonella henselae, Epstein Barr, CMV.

La radiografa de trax es un examen de bajo costo, simple y estara

indicada en nios mayores de 2 aos an sin sntomas respiratorios. En

menores de 2 aos no estara indicada si no hay sntomas respiratorios

dado que la posibilidad de encontrar la causa de la fiebre es de menor

de 2%.

SEGUNDA ETAPA

Si no se llega al diagnostico con el estudio anterior se sugiere:

Continuar con estudios de imgenes: Ecocardiografa buscando

refringencia, aneurismas coronario, derrame pericrdico o

vegetaciones, ultrasonido abdominal buscando colecciones

periapendiculares o perirenales o de origen plvico en adolescentes,

cintigrafa renal esttica, puede ser de gran ayuda dado que la infeccin

urinaria es una causa frecuente de SFP en especial si el examen de

orina completa y el urocultivo no permiten confirmarla, cintigrafa sea

puede ser til cuando no hay focalizacin clara en el aparato

esqueltico como examen de screening, dado su alta sensibilidad

(97%), TAC de trax o abdomen permiten la observacin de

adenopatas, abscesos profundos, retroperitoneales y mediastnicas, la

Resonancia mgnetica est solo indicada si existe alguna focalizacin

en la historia o examen fsico.

Los hemocultivos deben mantenerse en observacin por ms de 7 dias

en bsqueda de agentes de crecimiento lento como Brucella sp.

El mielocultivo deben ser til segn la sospecha clnica y el tiempo de

evolucin, para la identificacin de bacterias en aquellos pacientes en

etapa avanzada de la enfermedad cuando los hemocultivos tienen baja

sensibilidad y es tambin util frente al uso previo de antibiticos. El

rendimiento del mielocultivo ha sido variable segn diferentes autores.

Pizzo refiere que el mielocultivo y mielograma estableci el diagnstico

en el 40% de nios con fiebre prolongada, sin embargo otro autores no

han confirmado estos hallazgos. Otros cultivos : para anaerobios y

hongos

Biopsias de sitios sospechosos como adenopatas, lesiones cutneas.

La ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser de utilidad en

enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas como

sndrome linfoproliferativo o hemofagoctico.

Por ltimo estudio reumatolgico e interconsulta a Hemato-onclogo

TERCERA ETAPA

Si luego del estudio anterior an no hay diagnstico se sugiere

seguimiento, re-examinar al paciente en la bsqueda de aparicin de

nuevos signos que orienten a un diagnstico y eventualmente repetir

ciertos exmenes. Dado las dificultades de acceso venoso frecuente en

estos nios multipuncionados, se debe considerar guardar suero

congelado para realizar serologa y otros exmenes posteriores.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

DEFINICIN

Tradicionalmente se denomina como infeccin nosocomial (IN) o intrahospitalaria (IIH)

todo proceso infeccioso transmisible, local o sistmico que se manifiesta

clnicamente durante la hospitalizacin; y que no se hallaba presente, en forma

clnica ni en periodo de incubacin, en el momento de ingreso al hospital.(1-4) Se

incluye en esta definicin aquellas infecciones contradas durante la estancia

intrahospitalaria pero que no se manifiestan clnicamente hasta despus del alta

hospitalaria (por ejemplo, las infecciones de sitio quirrgico que pueden demorarse

varios das o de prtesis que pueden tardar meses despus de la intervencin

quirrgica antes de manifestarse).

La infeccin intrahospitalaria tambin puede ser adquirida por miembros del personal

de salud durante el desempeo de sus funciones, o por alumnos y visitantes luego

de una exposicin accidental a una fuente de infeccin. Esto ocurre en lugares

donde no se pudieron tomar, o no estaban disponibles, las medidas preventivas

correspondientes. Dicho concepto es vlido cuando no se trata de infecciones

presentes en la comunidad en forma epidmica (por ej. virus de la influenza) donde el

contacto puede ocurrir en un lugar diferente al hospital.

Sin embargo, en el momento actual es necesario ampliar esta definicin tradicional

puesto que cambios en los sistemas asistenciales de salud han desplazado muchos de

los modos de tratamientos tradicionalmente ofrecidos en el hospital hacia otras

localidades en la comunidad. Ejemplos de estas nuevas formas asistenciales

incluyen la ciruga de corta estancia, ciruga sin ingreso hospitalario, hemodilisis y

administracin de quimioterapia oncolgica en centros ambulatorios, administracin

de tratamientos ms complicados en asilos de ancianos (medicamentos por

va intravenosa, ventilacin mecnica, dilisis, etc.) y la administracin domiciliaria

de antimicrobianos o de nutricin por va parenteral. Los pacientes atendidos en

estas nuevas localidades tambin pueden contraer infecciones consecuentes a su

atencin.

En la actualidad, como reflejo de esta nueva realidad, se utiliza de preferencia el trmino

Infecciones Asociadas a Servicios de Salud (IASS) o Infecciones en Servicios de

Salud (IASS) para suplantar los trminos de IN o IIH que son ms restrictivos.

El desplazamiento de los sistemas asistenciales fuera del mbito hospitalario requiere

que los mtodos de prevencin y control de la infeccin, orientados a los cuidados

del paciente agudo hospitalizado, se adapten para el nivel ambulatorio o comunitario.

Dicho proceso obliga a considerar cuidadosamente las diferencias existentes. Por

ejemplo, en el hospital el diagnstico y los mtodos de control de las IASS dependen

mucho de los datos de laboratorio, mientras que en la asistencia domiciliaria se basan

en signos y sntomas clnicos. En el paciente hospitalizado los factores de riesgo de

las IASS incluyen la gravedad de la enfermedad y elementos extrnsecos como la

exposicin a intervenciones invasivas y el contacto con reservorios microbianos

provenientes de otras personas o de superficies ambientales. En contraste, en el

paciente ambulatorio los principales factores de riesgo son intrnsecos, tales la edad

avanzada, enfermedades crnicas subyacentes o la inmunodepresin. Otra

diferencia es que la mayor parte de los cuidados y tratamientos domiciliarios son

proporcionados por familiares, cuidadores o personal de salud de un nivel asistencial

diferente al hospitalario. Ms an dichos cuidados ocurren en un ambiente que no

est diseado o controlado para prevenir la infeccin, como ocurre en el medio

hospitalario. A pesar de estas dificultades, los principios bsicos de la prevencin y

control de la infeccin pueden ser adaptados y aplicados en el mbito ambulatorio y

domiciliario.

EVOLUCIN HISTRICA DE LOS CONCEPTOS DE CONTROL DE INFECCIN

Los hospitales han existido en el mundo civilizado por lo menos desde el ao 500 AC,

predominantemente en el Asia, Egipto, Palestina y Grecia. Sus estndares de higiene

se basaban en ritos religiosos y eran de mejor calidad que los que

predominaron en siglos posteriores. En estos hospitales los pacientes se albergaban en

camas o habitaciones separadas, se consideraba esencial tener una ventilacin

apropiada y se practicaban muchos de los rudimentos de control de infeccin tales

como el evitar tocar heridas abiertas, el aislamiento de pacientes con infecciones en

salas separadas y el uso de limpieza y esterilizacin de instrumentos por medio

de hornos calientes.

Luego de la cada del Imperio Romano los monasterios fundaron hospitales como

expresin de la caridad cristiana hacia los enfermos. Desafortunadamente, los

estndares de atencin bajaron a causa de la ausencia de normas de higiene y

aversin al lavado. El excesivo agrupamiento de todo tipo de enfermos (que

muchas veces compartan la misma cama o rebasaban la capacidad mxima de las

salas de atencin) y la falta de ventilacin apropiada caracterizaron a los hospitales

hasta fines del siglo XIX. No es de extraarse que, bajo tales condiciones, las

epidemias entonces prevalentes (clera, fiebre puerperal, tifus, etc.) se propagaran

entre los pacientes. Previo al reconocimiento del rol de las bacterias, se aceptaba

como inevitables la putrefaccin y la infeccin de heridas. Las tasas de infeccin de

heridas post-operatorias excedan el 50% y la mortalidad a causa de infecciones era

muy elevada. A travs de los siglos, intentos para introducir simples medidas de

control de infeccin encontraron marcada resistencia. Aunque los mdicos

recomendaban la limpieza de la ropa, manos y vendas; los cirujanos preferan

atribuir las infecciones a defectos intrnsecos en los pacientes o a miasmas de la

atmsfera ambiental.

Eventualmente se reconocieron ideas precursoras de los actuales conceptos de

control de infeccin. En Inglaterra, en 1750, John Pringle fue el primero en

proponer la teora del contagio animado como causa de las IASS y en investigar los

antispticos. A mediados del siglo XIX James Simpson, realiz el primer estudio

epidemiolgico sobre las IASS, estableciendo que las tasas de mortalidad por

gangrena e infeccin correspondan al nmero de camas del hospital. De esta

manera Simpson trascendi la simple medicin de la mortalidad e identific la

existencia de factores de riesgo relacionados a la atencin hospitalaria que podan

ser mejorados. En 1843, el mdico norteamericano Oliver Wendell Holmes postul que

las infecciones puerperales eran transmitidas a las mujeres parturientas por las

manos contaminadas de los mdicos, avanzando la nocin del contagio por

contacto. En 1861, el mdico hngaro Ignacio Semmelweis demostr que el riesgo de

contraer fiebre puerperal era cuatro veces mayor si el parto era atendido en el

hospital por mdicos (con manos contaminadas) comparado con las mujeres que

eran atendidas en su casa por parteras. Semmelweis redujo la mortalidad

materna a travs de la desinfeccin de las manos, uno de los fundamentos actuales

de la prevencin de las IASS.

El reconocimiento de la naturaleza transmisible de la infeccin ayud a establecer

las medidas de higiene como base de la medicina preventiva. En 1856, Florence

Nightingale y William Farr estudiaron las tasas de mortalidad en los hospitales

ingleses y establecieron la metodologa para los primeros estudios

epidemiolgicos conducidos por enfermeras. Nightingale escribi Puede parecer extrao el enunciar el principio de que el primer requisito de los hospitales es no hacer

dao a los enfermos. (8) Nightingale procedi a introducir normas de higiene, mejoras en la ventilacin y a disminuir el hacinamiento de los pacientes en los hospitales

basndose en su creencia de que hay cinco puntos esenciales para asegurar la

salubridad: aire puro, agua pura, desages eficaces, limpieza y luz. En 1865 Joseph

Lister introdujo la asepsia en los quirfanos con el uso de cido carblico (fenol) y

estableci los principios de la antisepsia para prevenir las infecciones de la herida

quirrgica.

A principios del Siglo XX la mayora de las infecciones hospitalarias eran causadas

por los estreptococos. Durante la primera y segunda guerras mundiales, las causas

principales fueron los estreptococos y luego los estafilococos. Estos organismos

fueron controlados temporalmente con la introduccin de la penicilina en 1942 y con

otros antimicrobianos. Sin embargo, en la dcada de 1950 brotes epidmicos

hospitalarios de diarreas y la aparicin de los primeros casos de infecciones

necrotizantes de la piel, neumonas y septicemias en nios y jvenes sin factores de

riesgo, causados por cepas hospitalarias epidmicas de S. aureus resistentes a la

penicilina (que eran prcticamente inexistentes entre las infecciones comunitarias),

forzaron a reconocer que las infecciones hospitalarias eran entidades diferentes de las

infecciones comunitarias.

La elevada mortalidad y morbilidad causada por los brotes intrahospitalarios de S.

aureus hicieron que la opinin pblica forzara la creacin de los primeros

programas de control de infeccin en Gran Bretaa. Dichos programas luego

fueron desarrollados en los Estados Unidos bajo el estimulo de los Centros de

Control de la Enfermedad (CDC) y de la Comisin Mixta de Acreditacin de

Hospitales. Esto cre la nueva especializacin de control de infecciones

intrahospitalarias que ha evolucionado progresivamente.

En los EE.UU. durante las dcadas de 1960 y 1970 se document la necesidad

y el beneficio de los programas de control de IASS, se identificaron los componentes

necesarios para dichos programas y se inici la vigilancia epidemiolgica

sistemtica que permiti el reconocimiento y cuantificacin de las IASS. Dichos

datos permitieron que en la dcada de 1980 se identificaran y modificaran los

mtodos de atencin al paciente que conllevaban riesgo, que se estudiaran las

prcticas en las unidades de terapia intensiva y que se comenzara a prestar mucha

atencin a los patgenos resistentes a los antimicrobianos y al efecto del virus del

SIDA. Se reconoci que la IASS es una enfermedad iatrognica resultante de medidas

teraputicas o de diagnstico. Igualmente se reconoci que el paciente hospitalizado

es atendido por mltiples personas y que los procesos iatrognicos potencialmente

abarcan a todo el personal que atiende al enfermo e inclusive a la estructura social

hospitalaria; convirtindose as en responsabilidad de la institucin misma. (11) En

la dcada de 1990 se enfatiz el concepto de que la epidemiologa hospitalaria

equivala al control de infeccin ms la promocin de iniciativas de mejora de la

calidad de la atencin. En la presente dcada se ha ampliado esa nocin con el

concepto de la seguridad global del paciente. Esto incluye la prevencin y control

de infeccin, la mejora de todos los sistemas de calidad de atencin, el evitar

errores en la administracin de medicamentos y la identificacin y reduccin de

todo factor potencialmente capaz de causar dao al paciente.

El futuro de las IASS se halla unido a los cambios en la sociedad y en los sistemas

asistenciales de salud. El aumento de la longevidad, el mayor nmero de personas

de edad avanzada con enfermedades crnicas, el incremento en los

procedimientos quirrgicos y diagnsticos invasivos y el desplazamiento de muchas

modalidades de tratamiento hacia la comunidad crearn un mayor reservorio de

personas en riesgo de contraer una IASS. A esto se debe aadir el impacto del

rpido desarrollo de patgenos resistentes a mltiples o a todos los antimicrobianos.

Las cepas de S. aureus meticilina resistentes, enterococos vancomicina resistentes y

los bacilos Gram negativos multi-resistentes tienen una gran capacidad para

persistir en el medio hospitalario, en los asilos de ancianos y en centros de atencin

ambulatoria. Dichos patgenos se han convertido en las ms importantes causas

de IASS complicando enormemente el tratamiento de los pacientes afectados. La

triple amenaza de patgenos, resistencia antimicrobiana y el uso inapropiado de

antimicrobianos es una dolorosa realidad frente a la cual las medidas preventivas y

de control de IASS adquieren una importancia capital puesto que muchas veces son

la nica arma restante en la lucha contra tales infecciones.

CADENA EPIDEMIOLGICA DE LAS INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS

En Bolivia existen pocos estudios sobre las IASS. Dichos estudios pueden resumirse

de la manera siguiente:

Avilez M., 1997. Hospital de Clnicas, La Paz. Resultados: Se determin que

los principales patgenos intrahospitalarios eran S. aureus, E. coli,

Enterobacter aerogenes, E. aglomerans y Xanthomonas maltophilia con un

elevado perfil de resistencia a los antimicrobianos de uso comn. Dichos

organismos se recobraron de manos y fosas nasales del personal.

Pealosa Chvez, 1999. Clnica Petrolera, La Paz. Resultados: Tasa de

IASS = 1,8% del total de los pacientes internados. Patgenos principales: E.

coli, S. epidermidis, S. aureus, Candida albicans y Pseudomonas

aeruginosa.

Martnes Peredo, 2000. IGBJ, Santa Cruz. Resultados: Tasa global de

IASS = 1,02% (93 pacientes) del total de ingresos. Tipos de IASS: 41/93

casos de neumona (44%), con una tasa cumulativa de 15,1 por cada 1.000

das de ventilador; 18/93 casos de bacteriemia asociada a catter venoso

central y perifrico (19,4%); 17/93 casos de infeccin urinaria (18,3%); 7/93

AGENTE MECANISMO HUESPED

Reservorio y fuente

Personas y fmites

Pacientes susceptibles

Inmunodeprimidos

Procedimientos invasivos

Estado de salud previo

Dispositivos invasivos

Personal del hospital

Infusiones intravenosas

PUNTOS DE INTERNACIN PARA LUCHAR CONTRA EL AGENTE AGRESOR

casos de herida operatoria (7,5%), y 10/93 casos de otros tipos de infeccin

(11%).

Servicio de Neonatologa, Hospital de la Mujer, La Paz, 2001. Resultados:

Muestra de 101 pacientes estudiados. Tasa de ISS =39,6 % (40/101).

Factores de riesgo: 31 con peso bajo al nacimiento (77,5%), 31 (77,5 %) se

encontraban por debajo de las 37 semanas de gestacin. Hospitalizacin

prolongada de 21 a 50 das (23,8 %). Se practic venopunciones en 40/40

pacientes con IASS; venoclisis en 39/40, y sondas orogstricas en 39/40.

Sitios ms frecuentes de infeccin: cavidad oral, infeccin sistmica,

umbilical y conjuntival. Cultivos positivos 17/40 predominando: E. coli 6 casos

en hemocultivos, S. aureus con 3 casos (2 en secrecin conjuntival y uno en

secrecin nasal). De 21 pacientes con infecciones fngicas, 18 (85,7%) con

previa administracin de antibiticos.

Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria, La Paz, 2002. Resultados: Tasas de

IASS = 2.7 a 31.3 % segn el servicio. Las tasas ms altas corresponden al

servicio de ciruga quemados. Infecciones ms frecuentes: piel y partes

blandas, heridas post operatorias. Factores de riesgo: menores de 5 aos

desnutridos, inmuno-comprometidos, alteracin de la conciencia, mltiples

procedimientos invasivos, portadores de venoclisis y sistemas urinarios

cerrados. La mayora desarroll una sola infeccin. Patgenos ms frecuentes: P.

aeruginosa, S. aureus y E. coli. Los patgenos mostraron una mayor

sensibilidad a los aminoglucsidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera

generacin, y mayor resistencia a los antibiticos betalactmicos.

Hospital Percy Boland, Santa Cruz, 2004. Resultados: Brote epidmico con

deceso de 12 nios en neonatologa a causa de sepsis por Klebsiella spp.

multiresistente. Factores de riesgo: hacinamiento, falta de laboratorio, escaso

personal.

Ovando C., 2004. Hospital de Clnicas, La Paz. Resultados: Tasa de IASS =

13 %.

Cspedes RF, Ayo X, Cspedes RS., 2004. Complejo del Hospital Viedma,

Cochabamba. Resultados: Tasa de IASS = 25 % en el Hospital

Viedma; 21.5 % en el Hospital Materno Infantil y 13,6% en el

Hospital Gastroenterolgico.

Flores A y col. 2008. Proyecto siete hospitales. Estudio de las tasas de

prevalencia de IASS en siete hospitales de las ciudades de La Paz y El Alto

(Hospitales: La Paz [2do. Nivel 60 camas], Obrero #1 [3er. nivel 380

camas], Universitario de Clnicas [3er. nivel 350 camas], del Nio [3er. nivel

150 camas], Boliviano-Holands [2do. Nivel 120 camas], de la Mujer [3er. nivel

350 camas], Caja Petrolera de Salud [2do. nivel 64 camas]). Se determinaron

tasas de prevalencia en dos meses especficos Junio y Diciembre, 2007

para comparar las tasas de prevalencia antes (Junio 2007) y despus

(Diciembre 2007) de la institucin de programas de prevencin de IASS. Este

estudio es el ms extenso realizado hasta este momento y proporciona los

indicadores de las IASS ms frecuentes en hospitales de las ciudades de

La Paz y El Alto, lo que permite a su vez establecer parmetros locales

que pueden utilizarse para otros estudios comparativos en otras localidades

del pas. El estudio de Flores y col. encontr IASS en 1514 pacientes

(3.37%) de un total de 44806 pacientes analizados.

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

En todos los estudios se destacan dos tipos ms frecuentes de IASS:

Las infecciones de tracto urinario (ITU) asociadas con el uso de sondas

vesicales.

Las neumonas.

En el estudio de la OMS y en otros se ha demostrado tambin que la mxima

prevalencia de IASS ocurre en unidades de terapia intensiva y en pabellones

quirrgicos y ortopdicos de atencin de enfermedades agudas.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

INTRODUCCIN.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las ms comunes de las infecciones

nosocomiales hospitalarias y de casas de asilo de ancianos. Ocupa el tercer puesto

de las infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva y es producida por el

ascenso de bacterias primarias y por la presencia de sondaje vesical. Mediante

polticas higinico-sanitarias y el menor sondaje vesical se lograra evitar hasta un

30% de estas infecciones.

La mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva relacionada con bacteriemia

secundaria oscila entre 0.5-4%.

Existen factores de riesgo para desarrollar ITU, como ser la edad, tiempo de

presencia de sondaje vesical, gravedad de la enfermedad, inadecuada manipulacin de

la sonda vesical por parte del personal sanitario, y un tratamiento antimicrobiano, stos

pueden predisponer a infecciones con patgenos multiresistentes como

Pseudomonas aeruginosa, estafilococos coagulasa negativo, Providencia stuartii,

Serratia marcescens, etc.

En trminos de definiciones se entiende por bacteriuria asintomtica la colonizacin

del tracto urinario por microorganismos, sin sntomas, ni invasin tisular. La

aparicin de sntomas que refleja la participacin infamatoria de la vejiga o riones

define la condicin de ITU.

El urocultivo es un procedimiento cuantitativo y establece como cuenta significativa

de bacterias en la orina la presencia de >100.000 unidades formadoras de colonias

(UFC) de un solo microorganismo por mililitro de orina, en enfermos sin sonda

vesical.

Para pacientes con sonda vesical instalada, cuentas bacterianas menores pueden

tener el mismo significado, ya que se ha demostrado que las bacteriurias de baja

magnitud, progresan en ms del 95% de los pacientes que se cultivan en das

subsecuentes y que no reciben terapia con antibiticos. Adems del aspecto

cuantitativo, se ha hecho una revaloracin del significado de la bacteriuria

polimicrobiana. Anteriormente se consideraba que los especmenes de orina con

aislamiento de ms de una especie bacteriana en urocultivo estaban contaminados

con flora cutnea, vaginal o periuretral, sin embargo, cuando una muestra de orina se

obtiene de una sonda con una tcnica asptica se pueden encontrar bacteriurias

polimicrobianas hasta en un 15% de los enfermos sometidos a sondeo vesical. En

hospitales para pacientes agudos la bacteriuria polimicrobiana es muy comn en

enfermos con sonda vesical permanente por tiempo prolongado.

EPIDEMIOLOGA

La infeccin intrahospitalaria del tracto urinario representa aproximadamente el

40% de todas las infecciones adquiridas y es la IACS ms frecuente. Las ITU

nosocomiales se hallan principalmente asociadas al sondaje vesical y son el

principal origen de bacteriemia y sepsis por bacilos Gram negativos en enfermos

hospitalizados. La magnitud de la ITU nosocomial es aun mayor en ciertos

subgrupos de enfermos, como en los internados en centros de rehabilitacin y

unidades de cuidado prolongado donde se atienden enfermos con secuelas de

enfermedad cerebrovascular o paraplejia, y en los ancianos internados en asilos.

Tanto en los enfermos agudos como en los crnicos el factor predisponente para la

ITU nosocomial es la presencia de sonda vesical y se considera que dichas

sondas son responsables del 80% de las ITU nosocomiales. La sonda vesical es

utilizada frecuentemente en el cuidado mdico y cerca de un 10% de enfermos

hospitalizados portan sonda vesical en algn periodo de su estada hospitalaria. La

incidencia de bacteriuria por cateterizacin vesical es de aproximadamente un 5%

por da de permanencia de la sonda vesical.

PATOGNESIS

Enfermos con cateterizacin vesical del sexo femenino, edad avanzada, gravemente

enfermos y que no reciben antibiticos tienen mayores probabilidades de sufrir

colonizacin del meato uretral con bacterias provenientes de la flora enteral. Para

todos los grupos de pacientes un cultivo positivo de la regin periuretral es el

factor independiente ms importante en relacin con la adquisicin de bacteriuria o

ITU.

En mujeres, cerca del 70% de los episodios de bacteriuria relacionada con sonda

vesical, ocurren cuando las bacterias migran hacia la vejiga a travs de la capa de

moco periuretral que rodea a la sonda y la mayora de estas infecciones son

causadas por bacterias entricas Gram negativas, que colonizan el perineo y la

regin periuretral.

En los hombres, una parte importante de las infecciones se adquieren por

contaminacin de la sonda o de la bolsa de drenaje con bacterias entricas del

mismo paciente, o transportadas en las manos del personal del hospital. Una vez

que alcanzan la vejiga las bacterias se multiplican con facilidad. Se han reconocido

factores propios de las bacterias en la produccin de ITU, entre estos se encuentran

elementos que facilitan la adherencia a la superficie del material de la sonda y/o a

las clulas uroepiteliales.

Las clulas uretrales y vesicales poseen receptores manosa-especficos y, algunas

cepas de Escherichia coli poseen ligados manosa-especficos en sus fimbrias o

pili, que permiten la unin a los receptores. Ocurrida la unin, la capacidad para

producir infeccin vesical o renal depende de factores de virulencia como adhesinas,

hemaglutininas, hemolisinas, ureasas, etc. Estos factores son crticos para

producir ITU en pacientes sin sonda vesical, mientras que en los pacientes

sondeados los daos anatomofisiolgicos producidos por la presencia de la

sonda, tienen mayor importancia que la virulencia del germen.

La sonda vesical es un sitio de adherencia y persistencia bacterianas. En los

pacientes sondeados la unin de las bacterias al material de la sonda y su

crecimiento en forma de biofilm depende de la especie bacteriana, la presencia de

protenas y sales en la orina, el pH urinario y la composicin del material de la

sonda. El crecimiento bacteriano como biofilm se produce en el interior de la

sonda, la acumulacin de bacterias y sus productos extracelulares, protenas,

cristales, sales y detritus celulares llega eventualmente a producir incrustaciones

que pueden obstruir el flujo de la orina y servir como nido persistente de infeccin.

Los mecanismos de defensa que permiten que no toda bacteriuria se convierta

en infeccin sintomtica son el flujo urinario, la acidez y osmolaridad urinaria, la

presencia de inmunoglobulinas en la orina y el vaciamiento vesical completo. La

sonda destruye la capa de mucopolisacrido que cubre la vejiga, lesiona el

revestimiento epitelial de la pared de la vejiga e induce una reaccin infamatoria,

adems de impedir un vaciamiento vesical completo. La orina residual sirve como

medio de cultivo y los traumas repetidos, incrustaciones en la pared de la sonda,

las obstrucciones intermitentes por torcedura o pinzamiento de la sonda producen

circunstancias que semejan a una infeccin en espacio cerrado que permite la

invasin a la pared de la vejiga y el reflujo de orina infectada a los urteres o

riones.

ETIOLOGA

Proteus mirabilis y Escherichia coli, son los patgenos ms comunes de las ITU

nosocomial en hospitales para enfermos que requieren cuidados agudos.

Enfermos con antimicrobianos por cualquier indicacin tienen riesgo de adquirir

grmenes resistentes como enterococos, Pseudomonas aeruginosa,

Enterobacter spp y Serratia marcescens. En pacientes debilitados y con sonda

urinaria de larga permanencia se agregan organismos como Estafilococo coagulasa

negativa, Morganella morganii y Cndida albicans.

CLNICA

La presencia de una sonda vesical hace difcil y sujeto a interpretacin el diagnstico de

ITU. Los sntomas clsicos como fiebre, dolor abdominal hipogstrico, dolor lumbar

o en los flancos y disuria pueden o no presentarse. La piuria tiene un carcter

poco especfico en presencia de la sonda, que representa un cuerpo extrao uretral e

intravesical.

DIAGNSTICO

Para determinar la ITU se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes sntomas o signos sin

otra causa identificada: fiebre > 38C, urgencia miccional, disuria,

polaquiuria, dolor suprapbico (en enfermos geritricos se incluye agitacin

psicomotora que no tiene otra explicacin clnica como un signo) y cultivo de

orina con > 100.000 colonias por cc. con no ms de dos especies de

microrganismos.

El/la paciente tiene al menos dos de los siguientes sntomas o signos sin

otra causa identificada: fiebre > 38C, urgencia miccional, disuria,

polaquiuria, dolor suprapbico y por lo menos uno de los siguientes:

grmenes visibles al Gram de orina no centrifugada, piuria, al menos dos

cultivos de orina positivos con el mismo patgeno Gram negativo con >

50.000 colonias por cc, diagnstico clnico por mdico de infeccin urinaria,

indicacin de tratamiento antibacteriano para infeccin urinaria.

El/la paciente menor de 1 ao presenta al menos uno de los criterios a

continuacin mencionados, sin otra causa determinada: hipotermia de <

37C, fiebre > 38C, apnea, bradicardia, vmitos, letargia.

El/la paciente tiene un urocultivo positivo con > 10.000 colonias por cc. con

no ms de dos especies de microorganismos en muestra tomada por

puncin vesical o cateterismo.

El/la paciente de < 1 ao tiene al menos uno de los siguientes signos o

sntomas sin otra causa identificada: hipotermia de < 37C, fiebre > 38C,

apnea, bradicardia, letargia, vmitos y piuria y al menos uno de los

siguientes: Diagnstico clnico por el mdico de ITU, Gr me ne s visibl es

a l Gr a m d e orin a n o c entrifugad a, Indicacin de tratamiento

antibacteriano para infeccin urinaria.

Existe diagnstico mdico de infeccin urinaria registrado en la historia

clnica y no hay evidencias que se trate de infeccin adquirida en la

comunidad.

TRATAMIENTO

Cuando la infeccin de vas urinarias est relacionada con el uso de sondas, como

en todas las infecciones asociadas a un dispositivo el tratamiento definitivo consiste

en el retiro del dispositivo en este caso la sonda urinaria.

El tratamiento antibitico debe estar dirigido de acuerdo a la susceptibilidad

del microorganismo aislado.

El tratamiento antibitico emprico debe tratar de cubrir la mayora de los

posibles microorganismos involucrados, sin embargo ningn tratamiento emprico

puede cubrir a todos ellos.

PACIENTES CON SONDA VESICAL Y BACTERIURIA ASINTOMTICA

El tratamiento antimicrobiano en estos pacientes no se recomienda, pues es

muy alto el riesgo de sper infecciones por microorganismos resistentes. Se

valorar el retiro de la sonda y monitorizacin del estado clnico, uroanlisis y

urocultivo.

El tratamiento antimicrobiano no est recomendado para pacientes con

catter vesical permanente y bacteriuria asintomtica pues este solo

suprimira de forma transitoria la bacteriuria y no tiene efectos a largo plazo

para erradicar la colonizacin bacteriana e induce la seleccin de cepas

mutantes resistentes a antibiticos.

PACIENTES CON SONDA VESICAL Y BACTERIURIA ASINTOMTICA

PERSISTENTE

En la mayora de los pacientes con sonda vesical y que presentan

bacteriuria asintomtica, esta se resuelve espontneamente sin ninguna

complicacin clnica al retirar el catter vesical; sin embargo, aquellos

pacientes que persisten con bacteriuria despus de retirado la sonda

vesical tienen un riesgo mayor de presentar infeccin urinaria en los

prximos 30 das por lo tanto se recomiendan tratar estas bacteriurias

persistentes en pacientes recientemente cateterizados con cursos cortos (3

a 5 das) de antimicrobianos a los que sean sensibles el microorganismo

aislado.

PACIENTES CON SONDA VESICAL CON BACTERIURIA Y

SINTOMTICOS

En estos pacientes que presentan fiebre y datos clnicos de bacteriemia

se deben descartar otros sitios de infeccin con toma de hemocultivos. Se

instaurar la terapia con antibiticos, iniciando con su administracin

parenteral hasta alcanzar estabilidad clnica.

En caso de contar con un microorganismo aislado el tratamiento ser

dirigido, en caso de necesidad de tratamiento emprico si la funcin renal

lo permite se podran usar aminoglucsidos y se continuaran o cambiaran

segn el antibiograma.

En pacientes con larga estancia hospitalaria, dao en la funcin

renal, inmuno comprometidos o sometidos a esquemas antibiticos

anteriores se podr optar por una cefalosporina de 3era generacin como

Ceftriaxona hasta contar con un aislamiento y sensibilidad, y as dirigir el

tratamiento antibitico.

En pacientes con cateterizacin permanente y/o tratamientos repetidos de

antibitico pueden cursar con infecciones por Candida sp. por lo que habr

de realizar bsqueda intencionada de blastoconidias y pseudohifas o

pseudomicelios, y en su caso instaurar tratamiento emprico con fluconazol.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

DEFINICIN

Es la infeccin del parnquima pulmonar que se presenta despus de 48 horas de

haber ingresado a un Establecimiento de Salud, o que para el momento de ingreso,

no se encontraban en el perodo de incubacin; sin embargo, no hay lineamientos

definitivos que establezcan hasta cunto tiempo despus de egresado el paciente,

debe considerarse neumona intrahospitalaria.

Segn estadsticas universales, representa el segundo lugar en orden de

frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de

muerte por infecciones adquiridas en el hospital, existiendo variaciones

institucionales. Es 5 a 10 veces ms frecuente en pacientes hospitalizados en

unidades de cuidados intensivos, principalmente, aquellos sometidos a ventilacin

mecnica con una incidencia entre el 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a

71%.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo ms relacionados con neumona nosocomial son:

Posicin supina.

Ventilacin mecnica.

Resucitacin cardiopulmonar.

Sedacin continua, paralizantes musculares.

Inmunosupresin, tratamientos con corticoides.

Edades extremas de la vida. En recin nacidos, principalmente los pre

trminos y los de bajo peso al nacer, que se agravan si presentan sndromes

de dificultad respiratoria asociados a procedimientos invasivos como la

intubacin en sala de partos y la ventilacin mecnica.

Intubacin nasal, sondas naso gstricas.

Quiebre de las tcnicas aspticas, principalmente en aspiracin de

secreciones. Incumplimiento de protocolos de prevencin de infecciones

nosocomiales.

Estancias hospitalarias prolongadas.

Otros eventos como quemaduras, traumas, enfermedades del SNC, trastornos

de la conciencia, trastornos en la deglucin y disminucin de reflejos

larngeos, enfermedades respiratorias, cardacas.

Otros factores predictivos como hipoalbuminemia, PEEP elevados (> 7,5

cmH2O), colonizacin del tracto respiratorio superior por grmenes Gram (-),

hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfuncin heptica,

fumadores > 50 paquetes/ao.

ETIOLOGA

Los grmenes bacterianos que presentan neumona nosocomial temprana son los

Gram (-) entricos como E. coli, K. pneumoniae , Proteus y Serratia . H. influenzae, S.

aureus Meticilino sensible, S. Epidermidis, S.pneumoniae. En la neumona

intrahospitalaria tarda los grmenes predominantes son: Acinetobacter spp Ps.

aeruginosa , S. aureus Meticilino Resistente, enterobacter.

Los virus productores de neumonas nosocomiales, principalmente son el virus

sincicial respiratorio, Adenovirus, Virus de la influenza, virus de la

Parainfluenza y coronavirus.

Entre los hongos estn el Aspergillus y Candida.

FISIOPATOLOGA

Las vas de diseminacin de grmenes hacia tracto respiratorio inferior

principalmente son:

Aspiracin de la flora orofarngea.

Contaminacin por bacterias procedentes del sistema digestivo.

Inhalacin de aerosoles infectados.

Diseminacin hematgena.

DIAGNSTICO

Se tienen que complementar criterios clnicos, laboratoriales y de imagenologa.

Entre los criterios clnicos utilizados se incluyen: la presencia de fiebre > 38,3 oC o

hipotermia < 36 oC, leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3,

auscultacin pulmonar con presencia de estertores crepitantes y tos hmeda o

expectoracin purulenta, acompaados de alteracin radiolgica con infiltrados

nuevos y persistentes.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE NEUMONA NOSOCOMIAL:

Estertores crepitantes o matidez a la percusin y uno de los siguientes:

Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo.

Microorganismo aislado en hemocultivo.

Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o

biopsia.

Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin,

consolidacin o derrame pleural y uno de los siguientes:

Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo.

Microorganismo aislado en hemocultivo.

Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o

biopsia.

Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones

respiratorias.

Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de

4 veces el ttulo de IgG) ante un patgeno.

Evidencia histopatolgica de neumona.

Paciente

En las formas graves, en los nios, se puede utilizar Cefepime, Meropenem, o la

asociacin de Ceftazidime con Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se

sospeche de Staphylococcus spp o despus de 7 das de hospitalizacin, La terapia

antiestafilocccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que

existan factores de riesgo, clnica o epidemiologa que justifiquen el empleo de

estos antimicrobianos. En adultos, el tratamiento es similar que las no severas,

aadiendo aminoglucsidos con actividad antipseudomonas, evitando el uso de

quinolonas.

La duracin del tratamiento variar dependiendo del microorganismo, puede ser

desde los 7 hasta los 21 das. 21 das si se documentan Pseudomona spp,

Acinetobacter spp o S. aureus.

Se puede cambiar la va de administracin (de parenteral a oral) cuando existe

resolucin de la fiebre, mejora de la tos y disnea, la no presencia de

leucocitosis y si existe buena absorcin gastrointestinal.

PREVENCIN

Precauciones estndares.

Posicin supina a 45 grados.

Evitar la hiperdistensin gstrica.

Utilizacin de camas que permitan movimientos continuos.

Cumplimiento de protocolos clnicos, y realizacin de fisioterapia respiratoria.

Profilaxis de la lcera de estrs solamente en pacientes de alto riesgo.

Evitar la administracin emprica de antibiticos en forma profilctica.

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

INTRODUCCION

El intento de encontrar proteccin real contra las enfermedades infecciosas que

diezmaban pueblos enteros ha hecho que el hombre con el tiempo descubra un

medio de proteccin de estas. Los datos ms antiguos son del siglo VII, cuando

budistas indios ingeran veneno de serpiente con el fin de ser inmune a sus efectos.

El pueblo chino desde el siglo X practicaba la variolizacin con el fin de inocular el

virus de la viruela de un enfermo a una persona susceptible.

Las vacunas fueron descubiertas en 1771, por Edward Jenner, a partir de unos

experimentos que realizaba con grmenes de la viruela que atacaba a la vaca, pero

que a los trabajadores de las granjas haca inmunes hacia esta enfermedad.

De ah proviene su nombre, de la palabra latina vacca y este invento fue el inicio de

todo un programa de inmunizaciones que ha permitido prevenir muchas

enfermedades mortales o incapacitantes y evitar grandes epidemias.

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) - VISIN Y ESTRATEGIA

MUNDIAL DE INMUNIZACIN (GIVS)

La salud pblica ha brindado su participacin ms importante sobre este tema

especialmente en los pases en desarrollo en los que se estiman que cada ao

mueren cerca de 3 millones de nios, por enfermedades inmunoprevenibles.

Para dar respuesta a estos problemas mundiales relacionados con la inmunizacin,

la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la

Salud crea el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) aprobado por la

Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974 y mediante la Resolucin CD 25.27

del Consejo Directivo de la OPS /OMS fueron respaldadas sus metas en septiembre

de 1977, como medida para intensificar la lucha contra las enfermedades

inmunoprevenibles que afectan a nios menores de 5 aos. Su propsito disminuir la

morbilidad y la mortalidad de enfermedades prevenibles por vacunas tales como:

poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos, sarampin y tuberculosis

Actualmente la OMS y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

UNICEF han elaborado la Visin y Estrategia Mundial de Inmunizacin (GIVS) para

el perodo 2006-2015.

Es un marco que ofrece una visin unificada de la inmunizacin y estrategias para

que los pases puedan elegir en funcin de sus propias necesidades.

EL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES EN BOLIVIA

El PAI funciona en Bolivia desde el ao 1979, en ese entonces la cobertura de

menores de un ao no alcanzaba ni al 20%.Actualmente el incremento de la

cobertura de vacunacin en los nios menores de un ao de edad van de menos del

50% hasta el 82% para las terceras dosis de vacunas DPT y OPV (poliovirus oral),

98% con la vacuna antisarampionosa y 93% con la BCG.

En 1994 se ha certificado la erradicacin de la poliomielitis en las Amricas, en

Bolivia el ltimo caso registrado ocurri en 1987.

INTRODUCCIN DE NUEVAS VACUNAS PAI II GENERACIN

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de II Generacin, en Bolivia, ha

introducido nuevas vacunas en el esquema tradicional.

Se reemplaz la vacuna DPT con la vacuna pentavalente que adems de contar con

la vacuna contra la difteria, coqueluche y ttanos incluye a vacunas contra la

hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae tipo b.

La vacuna antisarampionosa fu reemplazada por la vacuna triple viral que inmuniza

contra el sarampin, la rubola y la parotiditis

QU ES EL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES?

Es un programa de vigilancia prevencin y control de las enfermedades tales como:

Tuberculosis formas graves: meningitis y Miliar

Polio

Difteria

Tos ferina

Ttanos neonatal y en adulto

Neumonas por Hib

Meningitis por Hib

Hepatitis B

Sarampin

Rubola

Paperas

Fiebre amarilla.

A travs de las vacunas. Su inters es apoyar acciones tendientes a lograr

coberturas universales de vacunacin, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad

y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles.

MISIN DEL PAI

El PAI es un programa con equipo Tcnico, parte de la unidad de Epidemiologa, que

garantiza el control, y/o eliminacin y erradicacin de las enfermedades prevenibles

por vacunacin, brindando los servicios de vacunacin con calidad y equidad en el

marco de las polticas de salud del estado boliviano.

OBJETIVO DEL PAI

Disminuir la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades prevenibles por

vacunas que estn contenidas en el programa del Ministerio de Salud.

Erradicar la Poliomielitis y el Sarampin.

Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de

refuerzo a edades mayores.

CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS DEL PAI

Obligatorias y gratuitas.

Un derecho de toda la poblacin y es un deber del Estado garantizar este derecho.

Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de

refuerzo a edades mayores.

Deben ser registradas.

La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario

fiscal especfico.

Se administra la vacuna anti-influenza para los adultos mayores y pacientes con

enfermedades crnicas especficas.

Las enfermedades objeto del Programa son: poliomielitis, sarampin, ttanos,

difteria, tos ferina (pertussis), tuberculosis, rubola y rubola congnita, fiebre

amarilla, Haemophilusinfluenzae, hepatitis B.

INMUNOLOGIA

Ciencia relativamente joven.

Comprende el estudio de:

Los antgenos.

Anticuerpos.

Funciones de defensa del husped mediadas por:

La enfermedad.

Por la inmunidad celular; en especial al de la inmunidad a la enfermedad.

Reacciones biolgicas de hipersensibilidad.

Alergias.

Rechazos de tejidos extraos.

HISTORIA DE LA INMUNOLOGA

Louis Pasteur, en 1880 Elaboro vacuna Contra:

El clera de gallinas.

De la rabia.

Esto condujo a la investigacin de los mecanismos de proteccin y al desarrollo de la

inmunologa como ciencia.

Emil von Behring y Shibasaburo Kitasato, descubrieron que el suero de individuos

vacunados contena sustancias (que llamaron anticuerpos) que se unen

especficamente al germen patgeno en cuestin.

CONCEPTOS BSICOS

Se reconocen cuatro categoras genricas de microorganismos causantes de

enfermedad o grmenes patgenos:

Virus

Bacterias

Hongos patognicos

Parsitos.

Un individuo normal alberga en su organismo unas 400 especies de

microorganismos en tal cantidad que puede superar los 1200 g, casi equivalente al

peso del hgado.

De estas, 80 % 1000 gr., estn en el intestino.

20 gr. en la boca

Otro tanto en la vagina

200 gr. en la piel

De no ser por el sistema inmunitario, estos microorganismos invadiran los tejidos,

causando:

Enfermedad y muerte.

El sistema inmunitario controla los agentes externos que tratan de alterar la

homeostasia.

INMUNIDAD Y RESPUESTA INMUNITARIA

Las respuestas inmunitarias pueden ser:

1. Innatas (naturales, no adaptativas o inespecficas).

2. Adaptativas (adquiridas o especficas).

INMUNIDAD NATURAL

Es la resistencia que no se adquiere mediante el contacto con un antgeno.

Es inespecfica

Incluye las barreras contra los agentes infecciosos, Ej. Piel y mucosas, clulas

asesinas naturales (NK), fagocitosis, inflamacin y otros factores inespecficos.

Puede variar con la edad y con la actividad hormonal metablica

INMUNIDAD ADQUIRIDA

Ocurre despus de la exposicin a un antgeno (ej. un agente infeccioso).

Es especfica.

Est mediada por anticuerpos o clulas linfoides.

Puede ser pasiva o activa

INMUNIDAD PASIVA

Se transmite por anticuerpos o linfocitos preformados en otro husped.

La administracin pasiva de anticuerpos (en antisueros) contra bacterias (ej.

antitoxina para neutralizar la toxina).

De igual modo anticuerpos preformadores contra ciertos virus (ej. rabia, hepatitis A y

B) pueden inyectarse durante el periodo de incubacin para limitar la multiplicacin

viral.

La ventaja principal de la inmunizacin pasiva con antisueros preformadores es la

disponibilidad inmediata de grandes cantidades de anticuerpos.

Las desventajas son un periodo de vida corto de esos anticuerpos y las posibles

reacciones de hipersensibilidad si se administran anticuerpos (inmunoglobulinas) de

otras especies.

INMUNIDAD ACTIVA

Se induce despus del contacto con antgenos extraos (ej. microorganismos o sus

productos).

Este contacto puede consistir en:

Infecciones clnicas o sub clnicas. Inmunizacin.

Exposicin a productos microbianos (ej. toxinas, toxoides).

Por trasplante de clulas extraas.

El husped produce anticuerpos activamente y las clulas linfoides adquieren la

capacidad de responder a los antgenos.

La ventaja de la inmunidad activa es una resistencia de larga duracin.

Las desventajas son: Iniciacin lenta de la resistencia y necesidad de contacto

prolongado o repetido con el antgeno.

INMUNIZACIN

La inmunizacin o vacunacin es una forma de activar el sistema inmune y prevenir

enfermedades graves potencialmente mortales.

La inmunizacin o vacunacin expone a las personas a una cantidad muy pequea y

muy segura de algunas enfermedades. Esta exposicin leve ayuda al sistema

inmune a reconocer y crear defensas contra esa enfermedad de manera eficiente.

ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN BOLIVIA

TUBERCULOSIS BCG

Enfermedad infecto-contagiosa.

Agente Etiolgico: Micobacterium tuberculosis; menos frecuente M bovis, Bacilos

inmviles, Gram (+).

Forma de Contagio: Individuo susceptible por slo 1 2 bacilos contenidos en el

ncleo de una gotita de Flge, que un tuberculoso bacilfero nebuliza a su alrededor

al hablar, estornudar, toser, escupir o expectorar y quedan suspendidos en el aire.

Se desarrolla en el organismo humano en 2 etapas:

1. Infeccin tuberculosa, que ocurre cuando un individuo est expuesto por

primera vez al bacilo y se infecta.

2. Enfermedad tuberculosa que sucede cuando el individuo infectado desarrolla

la enfermedad.

Manifestaciones clnicas:

Primoinfeccin tuberculosa:

P. pulmonar inaparente o latente: no tiene manifestaciones clnicas ni

radiolgicas

P. sintomtica: fiebre, astenia, anorexia y palidez, temperatura alta, prdida

de peso, tos persistente por mas de 2 semanas, Eritema nodoso

Examenes de laboratorio:

Reaccin de tuberculina.

Bacteriologa: aislamiento del bacilo tuberculoso por tincin de Ziehl Nielsen.

Cultivo de las muestras de expectoracin, esputo, liquido pleural,

Deteccin de anticuerpos especficos ELISA.

Tratamiento

Los 2 primeros meses rifampicina, isoniacida y pirazinamida, administrados

diariamente y durante los restantes 4 meses: INH y rifampicina dos veces por

semana.

Primera fase: 52 dosis de adm. Diaria (excluyendo domingos) de rifampicina,

isoniacida y prazinamida.

VACUNA BCG

La BCG es una vacuna de accin individual. Acta evitando la diseminacin

hematgena bacteriemia que se produce en la primoinfeccin natural por el

bacilo de Koch. Por ello es imprescindible su aplicacin antes del egreso del recin

nacido de la maternidad.

El diagnstico oportuno y el tratamiento supervisado, conjuntamente con la

vacuna BCG, es la trada indispensable para el control de la tuberculosis.

1. Agente inmunizante:

La vacuna BCG es una preparacin liofilizada constituida por bacterias vivas,

obtenidas de un cultivo de bacilos bovinos atenuados: Bacilo de Calmette y Guern

(BCG).

Composicin y caractersticas: existen diferentes subcepas de vacuna BCG, que

toman el nombre del laboratorio o lugar donde han sido cultivadas. La cantidad de

Unidades Formadoras de Colonias por mililitro (UFC/ml) vara en cada una de ellas.

Se presenta en ampollas de 10, 20, 30 y 50 dosis, que se reconstituye con solucin

salina normal al 0,9%, o agua destilada en las cantidades recomendadas por el

fabricante.

2. Conservacin:

La vacuna liofilizada debe conservarse entre 2C y 8C, siendo su validez de 12 a 24

meses. Debe protegerse permanentemente de la luz solar, directa o indirecta. El

frasco multidosis una vez abierto debe utilizarse (conservado a la temperatura

mencionada), dentro de las 8 hs. de la jornada de labor. Al trmino de la misma,

desechar el resto.

3. Indicacin y edad para la vacunacin:

Debe aplicarse en el recin nacido, antes del egreso de la maternidad.

En el nio nacido de trmino, cualquiera sea su peso y en el nio pretrmino con 2

Kg de peso o ms, para prevenir la bacteriemia producida por la primoinfeccin

natural con el bacilo de Koch.

4. Dosis y va de administracin:

Para reconstituir la vacuna, inyectar en el frasco o ampolla el diluyente en forma

suave por la pared y girar lentamente el frasco varias veces, a fin de lograr una

mezcla uniforme. Antes de cargar cada dosis, volver a girar nuevamente el frasco o

ampolla para homogeneizar el contenido; recin entonces aspirar la dosis

correspondiente.

Dosis: la dosis a aplicar es de 0,1 ml a toda edad

Va: intradrmica estricta.

Lugar de aplicacin: en la insercin inferior del msculo deltoides del brazo

derecho.

Evolucin de la lesin vaccinal: La inyeccin intradrmica produce una

elevacin de la piel que desaparece en media hora. Puede observarse tambin un

ndulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs. El ndulo puede desaparecer o

persistir hasta la 2 o 3 semana, en que aumenta de tamao, se eleva y adquiere un

tono rojizo de mayor intensidad. A los 30 das se produce una pequea ulceracin

con salida de material seropurulento; luego se seca, se cubre con una costra que cae

dejando una cicatriz caracterstica, deprimida, en sacabocado, del tamao de una

lenteja, primero de color rojizo y luego acrmica. El proceso evoluciona en el lapso

de 4 a 8 semanas, es indoloro y no requiere tratamiento alguno.

Se debe advertir a los padres sobre la evolucin normal de la vacunacin y que no

deben aplicarse antispticos, ni apsitos, ni realizarse curaciones locales que

entorpezcan la evolucin normal de la vacuna.

5. Inmunidad:

La duracin de la inmunidad conferida por la vacuna se estima que no es mayor de

10 aos.

La vacuna BCG ha demostrado en nios menores de 5 aos, una eficacia global del

73% y en formas extrapulmonares, sepsis, meningitis y seas 64 a 100%.

6. Efectos adversos: Pueden presentarse:

Reacciones locales:

Ulceracin prolongada

Formacin de abscesos

Adenopatas locales de gran tamao o supuradas, con o sin fistulizacin

Formacin lupoide (excepcional) Se trata de reacciones leves o moderadas que

curan espontneamente, aunque la evolucin sea prolongada. Ninguna de estas

complicaciones requiere de tratamiento medicamentoso local, general o quirrgico.

Reacciones generales: Habitualmente no hay.

Las complicaciones ms serias por la vacunacin son:

Infeccin diseminada por BCG (aparece entre 1-12 meses postvacunacin)

Ostetis por BCG (aparece entre 1-12 meses postvacunacin).

Estas complicaciones se han visto sobre todo en pacientes con SIDA o con otro

severo inmunocompromiso, que han recibido la vacuna por error.

7. Contraindicaciones: La vacuna BCG est contraindicada en:

Enfermedades con grave compromiso del estado general.

Afecciones generalizadas de la piel.

Enfermedades infecciosas (especialmente sarampin y varicela), debiendo

esperar 1 mes de transcurridas estas infecciones.

Inmunodepresin congnita o adquirida, ej: Wiscott Aldrich, HIV (+) sintomtico,

afecciones proliferativas malignas, etc.

Recin nacidos prematuros con un peso inferior a 2000 gr. (Se debe aplazar la

vacunacin que alcance los 2000 gr)

Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunacin.

Las afecciones leves, tales como el resfro comn, no constituyen

contraindicaciones.

8. Uso simultneo con otras vacunas:

Se puede administrar simultneamente con cualquier vacuna actualmente en uso,

aplicada en otra zona corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre

vacunas virales y/o bacterianas.

9. Inmunocomprometidos:

Los nios hijos de madre HIV positivas pueden recibir la vacuna BCG al nacer ya

que se ha comprobado que con las modernas terapias antiretrovirales durante el

embarazo el riesgo de transmisin vertical ha disminuido del 30% al 36% y por el

contrario, el riesgo de tuberculosis ha aumentado considerablemente.

Los nios de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacunados con BCG

al nacimiento, se vacunarn una vez descartada tuberculosis, de acuerdo a las

siguientes condiciones:

1. Todos los nios HIV ().

2. Los nios HIV (+) asintomticos y sin alteraciones inmunolgicas

Los nios con inmunodepresin primaria o secundaria, linfomas, leucemias,

neoplasias generalizadas, HIV (+) sintomticos, tienen contraindicada la vacunacin

con BCG, porque puede producirse la diseminacin de la vacuna.

POLIOMIELITIS - ANTIPOLIOMIELITIS

Enterovirosis aguda, producido por el Virus de la Polio, Virus

gastrointestinales: poliovirus tipo 1, 2 y 3.

Fuente de infeccin el ser humano, en especial nios < de 5 aos

El virus se elimina por la heces, las secreciones farngeas, la saliva y la sangre

Transmisin directa o indirecta

Fase de la enfermedad:

Periodo de incubacin: es de 7-19 das, 1-2 antes de comenzar; se encuentra a

nivel de faringe, heces y sangre.

Periodo de estado: Es de 5-7 das; se encuentra en heces y faringe.

Periodo de convalescencia: Dura 3 semanas y esta presente en heces y faringe.

Forma de contagio: La transmisin del poliovirus se da a travs del contacto fecal-

oral. Generalmente, esto se debe al lavado incorrecto de las manos o al consumo de

agua o alimentos contaminados. Las secreciones respiratorias tambin diseminan el

poliovirus. Las personas infectadas con el virus pueden eliminar el virus en las heces

durante varias semanas.

El perodo de mayor contagio es inmediatamente antes del comienzo de los

sntomas y durante los primeros das posteriores a la aparicin de los mismos.

Clnica:

Enfermedad menor: fiebre, cefalea, anorexia, nauseas, vmitos, malestar general

Enfermedad mayor: compromiso general, irritabilidad, sudoracin, somnolencia,

hiperestesia cutnea, Sme. menngeo, dolores musculares, insomnio, flacidez, Insuf.

Respiratoria y otros.

Fiebre : hasta 39,4 C

Disminucin del apetito, nuseas y/o vmitos, dolor de garganta, malestar

general, constipacin y dolor abdominal.

P. no paraltica - Dolor de cabeza, nuseas y vmitos ms intensos.

Adems, el nio puede sentirse mal durante un par de das, luego parece

mejorar y despus vuelve a sentirse mal con dolor de los msculos del cuello,

el tronco, los brazos y las piernas y rigidez del cuello y de la columna

vertebral.

P. paraltica - sntomas de debilidad muscular generalizada, constipacin

severa, msculos desgastados, respiracin debilitada, dificultad para tragar,

tos dbil, piel ruborizada o manchada, voz ronca, parlisis de vejiga.

Examenes de laboratorio

Cultivos de la garganta, orina y heces.

Puncin lumbar (puncin raqudea).

Tratamiento

Reposo hasta que la fiebre disminuya

Dieta adecuada

Esfuerzo y ejercicio mnimos

Compresas calientes o almohadillas calientes (para el dolor muscular),

tratamiento del dolor con analgsicos.

Cuidados de enfermera

VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA ORAL

1. Agente inmunizante: La vacuna antipoliomieltica oral (OPV) es una suspensin

acuosa de cepas de virus poliomielticos vivos y atenuados de los tipos I, II y III

obtenidas en cultivos de tejidos de rin de mono o de clulas diploides humanas.

Composicin y caractersticas: cada dosis debe contener como mnimo:

1 x 106 DICC/50 para polio virus tipo I

1 x 105 DICC/50 para polio virus tipo II

1 x 105,5 DICC/50 para polio virus tipo III

DICC/50= dosis infectante en cultivo celular/50%

2. Conservacin: La vacuna conservada a 20C (congelada) permanece viable

durante 2 aos desde la fecha de expedicin del laboratorio productor y entre 2C y

8C durante 6 meses a 1 ao. Entre 22 y 25 C la vacuna pierde el 50% de la

actividad despus de 20 das. La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser

congelada.

El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podr utilizar por el trmino de 4

semanas, refrigerado entre 2C y 8C en la parte central de la heladera, la que debe

tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad.

3. Indicacin y edad de vacunacin: Todos los nios se vacunarn a partir de los 2

meses de vida. No hay un lmite mximo de edad para su aplicacin, se fija como

lmite los 7 aos de edad.

4. Dosis y va de administracin:

Esquema: 1ra Dosis a los 2 meses, 2da Dosis a los 4 meses y 3ra Dosis a los 6

meses; se aplicarn 4 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 8 semanas; la 4

dosis o 1 refuerzo al ao de la 3 dosis (esquema bsico).

Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las dosis

faltantes, con los intervalos recomendados mnimos posibles, sin interesar el tiempo

transcurrido desde la ltima dosis.

Si el nio vomita o regurgita durante los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunacin,

repetir la dosis.

Dosis: 2 gotas

Va: oral.

5. Inmunidad:

La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la OPV, medida por anticuerpos

especficos, es mayor del 90% y la eficacia estimada oscila entre el 95 al 98% para

los tres serotipos, despus de la 3ra. dosis.

La duracin de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15

aos despus de completado el esquema bsico de inmunizacin, dependiendo de

las condiciones del husped.

6. Efectos adversos:

Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1%)

Parlisis asociada a vacuna (PAV) en vacunados y en personas que han estado

en contacto con ellos. No todas las cepas son estables, y, especialmente el serotipo

3, pueden mutar dando lugar a la aparicin de cepas ms virulentas produciendo

parlisis postvaccinal, especialmente en contactos adultos susceptibles e

inmunodeprimidos.

7. Contraindicaciones:

Vmitos.

Diarrea moderada a severa.

Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria

(inmunodeficiencia, hipogamaglobulinemias, agamaglobulinemias), terapia con

corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones

proliferativas del tejido linforreticular, trasplantados.

Enfermedades febriles

Convalescencia inmediata de intervenciones quirrgicas (orofarngeas y

digestivas).

Reaccin anafilctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina,

polimixina B y estreptomicina).

Embarazo.

Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

8. Uso simultneo con otras vacunas: Se puede administrar simultneamente con

otras vacunas, actualmente en uso. No hay evidencia de que la OPV interfiera con

las vacunas vivas parenterales.

9. Inmunocomprometidos: El nio infectado HIV, asintomtico y sintomtico, debe

cumplir con el esquema de vacunacin antipoliomieltica. Si no se cuenta con vacuna

antipoliomieltica inactivada (IPV o Salk), se podr reemplazar por vacuna

antipoliomieltica a virus vivo atenuados (Sabin) si la situacin epidemiolgica lo

justifica. Se recomienda no administrar OPV a nios con SIDA sintomticos ni a los

convivientes de estos pacientes, en estos casos la indicacin precisa es la IPV Si en

familiares de personas con inmunodeficiencia ha sido usada la OPV, se debe evitar

el contacto entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes por lo menos durante 4

a 6 semanas, que es el perodo de mxima excrecin viral en materia fecal.

COQUELUCHE

Enf. bacteriana aguda, afecta el rbol traqueobronquial.

Agente etiolgico Bordetella pertussis, bacilo gram (-)(Cultivo de Bordet- Gengou).

Afectan a < de 5 aos y con ms fuerza a < de 2 aos. Es altamente contagiosa

Fase catarral de comienzo insidioso. Tos irritante que poco a poco se vuelve

paroxstica, por lo regular en el trmino de una a dos semanas, y que dura de uno a

dos meses o incluso ms.

Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos, puede ser

seguida por un estridor respiratorio de tono alto caracterstico.

Transmisin: Por medio de las gotitas de Flgge en el ncleo familiar.

Transmisibilidad: Especialmente transmisible en la fase catarral temprana, en

aquellos bajo tratamiento con eritromicina, la transmisibilidad puede durar hasta 5

das despus de comenzado el tratamiento.

Epidemiologa

Enfermedad endmica

Morbilidad mxima entre los 12 meses y los 5 aos

Predomina y tiende a ser ms grave en climas fros

Incidencia elevada en pases subdesarrollados

Patogenia: Organismo penetra en el organismo por va area y coloniza epitelio y

se difunden sus toxinas al torrente sanguneo.

Manifestaciones clnicas:

Periodo de incubacin: Asintomtico, dura aproximadamente de 7-10 das.

Periodo catarral o prodrmico: Fenmenos inflamatorios; tos seca de

predominio nocturno, coriza, rinorrea, fiebre. Tiempo de duracion 1 a 2

semanas

Periodo convulsivo o paroxstico: Dura termino medio de 4 a 6 semanas.

Poco a poco la tos se va acentuando hasta llegar a la fase de tos convulsiva.

Los accesos de tos, (quintas), comienzan con inspiracin profunda seguida de

sacudidas espiratorias en nmero variable (generalmente de 10 a 20), dificultan la

respiracin haciendo que el nio presente un rostro vultuoso, congestionado,

ciantico, con procidencia de lengua, cuyo frenillo al rozar con los incisivos inferiores

originar ulceracin.

Al terminar las crisis de sacudidas espiratorias, aparece una inspiracin profunda

ruidosa, con un estridor, por espasmo de las cuerdas vocales.(gallo). Con l

empieza otra crisis de sacudidas espiratorias profundas y ruidosas en un mismo

acceso de tos, (reprise) y es tpica de la tos ferina. Finalizado el acceso, el nio

expulsa una mucosidad filante, unas veces bajo forma de expectoracin abundante

(flema), otras bajo la forma de vmito, lo que agrega otro carcter tpico de la

enfermedad.

Los vmitos pueden ser expresin de la expectoracin o consecuencia de la

afectacin simultnea del centro tusgeno y del vmito.

Periodo de declinacin: Disminucin gradual y progresiva de la tos. En

algunos casos persisten accesos de tos en forma aislada interpretados

Complicaciones: Aparato respiratorio, neurolgicas, otitis media aguda supurada

Diagnsto:

Clnica: Tos, cianotizante, emetizante, disneizante, taquicardizante y apneas

Aislamiento bacteriolgico, Cultivo por material nasofarngeo

Hemograma

Serologa

Tratamiento:

Especfico: Antibiticoterapia(Eritromicina, azitromicina, claritromicina) y

Inmunoterapia

Sintomtico y cuidados generales(Hidratacin, reposo, dieta, oxigenoterapia y

nebulizaciones).

VACUNA CONTRA LA TOS FERINA

1.Inmunidad: 3 a5 aos, la eficacia clnica registrada es del 70 %a 90%en los

primeros 3 aos.

Efectos adversos:

Locales: Tumefaccin, dolor y raramente abscesos

Generales: Fiebre, anorexia llanto persistente y vomitos

2.Complicaciones: Somonolencia excesiva, llanto prolongado, convulsion y

enfefalopatia

3,Contraindicaciones:

Reaccin anafilctica inmediata

Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los primeros 7 diasde la

vacunacin

Alteraciones graves de la conciencia o signos neurolgicos focales

Enfermedad neurolgica progresiva

DIFTERIA

Enfermedad infecciosa grave y contagiosa. De amplia difusin, con potencial

epidmico.

Afecta principalmente amgdalas, faringe, laringe, nariz, u otras membranas mucosas

o la piel, con linfadenopata cervical.

Agente etiologico: Corinebacterium diphtheriae o bacilo de lefler , pleomrfico,

Gram (+).

Transmisin: Persona a persona por secreciones nasales, oculares, lesiones

farngeas o cutneas

Formas clnicas: Formas de presentacin ms frecuentes son:

a. Difteria Faringoamigdalina: Dolor de garganta, Agrandamiento y dolor de

ganglios linfticos cervicales. En casos moderados a graves; Hinchazn y

edema del cuello. Grandes membranas traqueales que pueden obstruir vas

respiratorias.

La lesin caracterstica consiste en una membrana blanco griscea adherente

asimtrica, con reaccin inflamatoria alrededor. Difteria nasal: Puede ser leve y

crnica, con secrecin y excoriaciones unilaterales.

b. Difteria Cutnea: Las lesiones son variables. Pueden ser indistinguibles de

las del imptigo o pueden ser parte de ellas. Normalmente no se advierten

efectos perifricos de la neurotoxina.

DIAGNSTICO:

Clinico

Mtodos auxiliares:

Hemograma.

VSG.

Examen de orina.

Urea y creatinina.

Enzimas cardiacas.

Gases en sangre

Diagnstico diferencial

Angina estreptoccica y vrica.

Angina de Vincent.

Mononucleosis.

Sfilis.

Candidiasis bucal

Tratamiento:

Instaurar de forma inmediata las medidas de aislamiento y tratamiento del paciente,

mediante antitoxina y ATB.

Las dosis de antitoxina sern las recomendadas por la O.M.S, para los distintos tipos

de difteria

El ATB de eleccin:

Penicilina G sdica: 200.000 a 400.000 UI/Kg/da.

Eritromicina: 40 a 50 mg/Kg/da.

Clindamicina: 40 mg/Kg/da.

Duracin: 10 a 14 das

VACUNA

DPT : para < 5 aos.

DPT cada dosis de 0,5 ml se compone de: Toxoide diftrico purificado, Toxoide

tetnico purificado y los bacilos muertos de Bordetella pertussis.

PENTAVALENTE: para < 1 ao

Dt es utilizada a partir de los 6 aos, Los nios no vacunados de 1-6 aos en los que

est contraindicada la vacuna contra TOS FERINA deben recibir 2 dosis de DT

separadas por 4-8 semanas, y la 3ra. dosis 6-12 meses despus.

Presentacin

Ampolla 1 dosis 0,8ml

Ampolla 10 dosis 5ml

Ampolla 20 dosis 10 ml

Conservacin: 2-8 C

Presentacin: suspensin blanca griscea

Esquema primario contempla 3 dos

Dosis 0,5ml

Va: IM lactantes en cara anterolateral de la parte sup. del muslo

Eficacia 95%

Duracion de la inmunidad: protege contra enfermedad sistmica no contra la

infeccin nasofaringe

Reacciones adversas: casi la mitad no sufren ninguna molestia

TTANOS

Enfermedad infecciosa, no contagiosa. Caracterizada por espasmos tnicos

Intermitentes de los msculos voluntarios.

Agente Etiolgico: Clostridium tetani, Bacilo gram (+) anaerobio. Producida por una

exotoxina (neurotoxina) del bacilo tetnico que prolifera en medios anaerobios

Forma de contagio: El microorganismo se encuentra en el suelo y en el intestino de

humanos y animales. La va de ingreso son las heridas.

En neonatos el corte del cordn umbilical con material contaminado constituye una

va de ingreso, si la madre no ha sido inmunizada.

Patogenia: Microorganismo se multiplica en tejidos necrticos 2 toxinas: tetanolisina

y tetanoplasmina. Producen 2 toxinas: tetanolisina y tetanospasmina La segunda

llega al SNC por va neural, hematgena o linftica, produce bloqueo de la

transmisin neuromuscular (inhibicin de la liberacin de acetil colina). En el SNC

disminuye en umbral de reflejos.

Manifestaciones clnicas:

Espasmos musculares

Opisttonos

Risa sardnica

Diagnstico:

El diagnstico se hace por epidemiologia y clnica.

La mayora de casos se da en individuos no inmunizados o en nios nacidos de

madres no inmunizadas.

Muchos pacientes tienen historia de traumatismos en los 14 das precedentes

Examenes auxiliares: cultivo, hemograma, la transaminasa glutmico-oxalactica

est elevada, el EKG revela taquicardia y negativizacin de la onda T.

Diagnstico diferencial:

Poliomielitis

Encefalitis agudas o posinfecciosas

Meningitis bacteriana

Rabia

Intoxicacin por estricnina

Tratamiento:

Limpieza de la herida

Inmunoglobulina Humana 3,000-6,000 U Stat

Antitoxina equina 50,000-1000,000 U

Penicilina o tetraciclina por 10-14 das

Relajantes musculares

VACUNA

1.Edad: mujeres en edad frtil 15-49 aos

Va de administracin y dosis

dT 1 dosis al primer contacto con una MEF

dT 2 dosis al mes de la primera dosis

dt 3 dosis a los 6 meses de la 2 dosis

dT 4 dosis al ao de la 3 dosis

dT 5 dosis al ao de la 4 dosis

va: IM a nivel del msculo deltoides

2.Eficacia: es de un 90 %

3.Duracion de la inmunidad

1 dosis no hay inmunidad

2 dosis hay inmunidad por 3 aos

3 dosis hay inmunidad por 5 aos

4 dosis hay inmunidad por 10 aos

5 dosis hay inmunidad por tiempo indefinido

4.Reacciones adversas: leves y en el area de la infeccin

5.Contraindicaciones y precauciones: Solo en casos de previa reaccin severa a

la 1 dosis

HEPATITIS B

El virus B de la hepatitis (VBH) es un hepadnavirus. Aunque el VBH est presente en

todas las secreciones corporales, es a travs de sangre, saliva y semen como se

transmite principalmente.

Signo sintomatologa:

Anorexia

Malestar general

Nauseas, vmitos

Fiebre

Ictericia

Hepato-esplenomegalia

MENINGITIS

Proceso infeccioso de las leptomeninges.

Forma de contagio: La va es hematgena en la mayora de los casos.

En el RN los grmenes son adquiridos en el canal vaginal, manos del personal de

salud (ocasionalmente) o por maniobras invasivas

Invasin directa en fracturas de crneo con comunicacin, alteraciones de la lmina

cribosa, procedimientos quirrgicos.

Manifestaciones clnicas:

RN: signos similares a los de septicemia neonatal: anorexia, letargo, vmitos,

distermia. Las convulsiones y la fontanela abombada son datos caractersticos, poco

frecuentes y a veces tardos.

Lactante: fiebre, vmitos, irritabilidad, letargia, inapetencia, convulsiones, rigidez de

nuca.

Mayores de 18 meses: Fiebre, rigidez de nuca, cefalea, vmitos, inapetencia,

convulsiones, letargia, signos de Kerning y Brudzinzki.

VACUNA PENTAVALENTE

Es una vacuna que contiene bacterias muertas de bordetella pertusis, Toxoides

tetenico, y difterico absorbidos en hidroxido y fosfato de aluminio.

Preparacin purificada del virus de la hepatitis B, polisacarido capsulr purificado de

haemophilus influenzae tipo B conjugado o unido a una proteina.

Se presenta en dos frascos una doosis: en uno viene la vacuna Hib en una forma

liofilizada(polvo); y el otro viene 0.5 ml de la vacuna DPT combinado con vacuna de

Hepatitis B en forma lquida; el contenido de esta ltima sirve como solventepara la

vacuna Hib

2. Presentacion: frascos de 10 y 20 dosis

3. Conservacion: 2 8C

4. Indicacin y edad de vacunacin: Esquemara en 3 dosis con intervalo de 8

semanas

5. Dosis y va de administracin:

- Va: Intramuscular

- Lugar de aplicacin: cara anterolateral superior del muslo

6. Eficacia: 79 90 %

7. La inmunidad es inconstante puede disminuir a los 4 aos o persistir por 10 a 14

aos

8. Reacciones adversas:

Reacciones sistmicas: son raras

Reacciones locales: Dolor, hinchazn y enrojecimiento

9. Contraindicaciones:

Absolutas: convulsiones, fiebre de + de 40,5 C o encefalopata.

Transitoria: trastorno neurolgico en evolucin

TRIPLE BACTERIANA (DPT)

1. Agentes inmunizantes:

Es una asociacin de toxoides diftrico y tetnico purificados, a partir de los cultivos

de Clostridium tetanis y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidrxido o fosfato

de aluminio y una suspensin de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella

pertussis inactivada por formalina o por calor.

Dosis: 0,5 ml

2. Conservacin:

Debe conservarse entre 2C y 8C, en la parte central de la heladera, la que debe

tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. Conserva la

potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante .Se podr

utilizar por el trmino de 4 semanas.

Todos los nios menores de 7 aos se hallan expuestos y deben ser vacunados a

partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria, ttanos o sndrome

coqueluchoso.

Esquema regular: 1er. Refuerzo de 18 a 23 meses y 2do. Refuerzo a los 4 aos

Esquema incompletos Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe

completarse

con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mnimos posibles, sin

interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. Se recomienda la conveniencia

de no demorar su cumplimiento.

En nios de 1 a 6 aos que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben

administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una

cuarta dosis (refuerzo) 6 12 meses ms tarde para completar el esquema bsico.

Va: intramuscular.

Lugar de aplicacin: regin nterolateral (externa) del muslo o en el brazo

(msculo deltoides).

7. Efectos adversos:

Existe una relacin directa de efectos colaterales con la mayor edad del nio y el

nmero de dosis administradas.

Locales

Tumefaccin y dolor

Raramente abscesos estriles o quistes

Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las

veces no requieren otro tratamiento que el sintomtico.

Generales: Los