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MODELOS DE CONTRATACIN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO
DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES
MILENA MARGARITA PREZ CACERESADRIANA MARA VELASQUEZ ARANGO
UNIVERSIDAD CESFACULTAD DE MEDICINA
SALUD PBLICAPOSTGRADO EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MEDELLN ANTIOQUIA2008
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MODELOS DE CONTRATACIN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO
DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES
ASESOR: FERNANDO ACOSTA RODRIGUEZ
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO EN CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
UNIVERSIDAD CESFACULTAD DE MEDICINA
SALUD PBLICAMEDELLN
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CONTENIDO
Pg.RESUMENINTRODUCCIN 1OBJETIVOS GENERALES 6OBJETIVOS ESPECFICOS 6METODOLOGA 6MTODOS E INSTRUMENTOS 71. MARCO TERICO 82. MARCO JURDICO 12
3. DEFINICIONES 163.1 ACTORES E INTERMEDIARIOS DEL SISTEMA 163.1.1 ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) 163.1.2 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DESALUD
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4. CONTRATACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SISTEMAGENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL 19
4.1 CAPITACIN 194.2 PAGO POR EVENTO O PAGO POR CASO 234.3 CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES O PAQUETE 245. INDICADORES 266. RESULTADOS 26
7. ANLISIS DE INCUMPLIMIENTOS EN LA RELACINCONTRACTUAL ENTRE INSTITUCIONES PRESTADORAS DESALUD Y ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD 29
8. CONCLUSIONES 33BIBLIOGRAFA 35
ANEXO 37MODELOS DE CONTRATACIN Y CLUSULAS QUE GENERANMAYOR CONFLICTO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR DESERVICIOS DE SALUD 37FICHA TCNICA INDICADORES 40
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RESUMEN
Esta monografa analiza los modelos de contratacin entre las empresas
administradoras de salud -EPS- (encargadas de realizar una labor de
intermediacin financiera y administrativa) y las prestadoras de salud IPS-
(mdicos hospitales, etc.), teniendo en cuenta que el xito de la reforma a la
seguridad social que se viene adelantando desde 1994, planteada en la ley 100
de 1993, depende significativamente del modo como se relacionan los citadosactores, esto es, de la manera de contratacin que se establezca entre ellas.
El inters de este trabajo radica, entonces, en ofrecer tanto una revisin terica
de las ventajas y desventajas de las distintas formas de contratacin, como una
visin de la situacin actual de las mismas en dos EPS con sede en la ciudad de
Medelln.
La estructura de este trabajo el siguiente: en el primer capitulo, se presentan las
definiciones de los dos principales actores del Sistema de Seguridad Social en
Salud, es decir, empresas administradoras de salud -EPS- y las prestadoras de
salud IPS-.
En el segundo capitulo se presentan las ventajas y desventajas de las distintasformas de contratacin con base en una revisin terica. As mismos, se hace
una descripcin de las formas de contratacin reguladas por la legislacin
colombiana.
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En el tercer capitulo se realiza el anlisis del resultado arrojado por la entrevista
aplicada a los jefes de contratacin servicios de salud en las EPS
COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA. Las conclusiones se presentan en el
cuarto y ltimo capitulo.
PALABRAS CLAVES
Formas de contratacin, empresas promotoras de salud, instituciones
prestadoras de salud, seguridad social.
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INTRODUCCIN
Desde 1994 en Colombia se adelanta una reforma profunda del sistema de salud
que ha sido promovida internacionalmente como un modelo aplicable para los
pases de Amrica Latina.
Por medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un sistema nacional de salud a un
sistema general de seguridad social en salud, el modelo ha resultado atrayente
porque incorpora elementos centrales de la lgica del mercado de servicios entodo el sistema, como la competencia y la libre eleccin del usuario, al tiempo
que desarrolla mecanismos de regulacin, de solidaridad financiera entre ricos y
pobres, y nuevas funciones de la funcin pblica estatal.
Uno de los objetivos que se buscaba con la implantacin del SGSSS es el
aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual se introdujeron las siguientes
modificaciones: i) se separaron las funciones de aseguramiento y prestacin de
servicios de salud y se permiti la participacin del sector privado; ii) seestableci que la relacin entre aseguradores y prestadores est determinada por
el modelo de competencia regulada propuesta por Enthoven (1997), en el cual el
Estado juega fundamentalmente el papel de regulador.1
En este contexto est claramente reconocida la importancia de estudiar el
sistema de pago y formas de contratacin de los servicios de salud en Colombia,
debido al efecto que stos tienen sobre la calidad de los servicios y el desarrollo
tecnolgico del sector.
1Torres S., Garca ., Quintero J. Costos de Transaccin y Formas de Gobernacin de los Serviciosde Consulta en Colombia. 2007. En: Cuadernos de Economa, Vol. 44 (Noviembre), p. 233-262.
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Hay tres aspectos centrales que se deben estudiar para lograr as un anlisis del
sector salud en un pas:
1. sus polticas de salud,2. el estado o situacin de salud de la poblacin, y
3. el sistema de salud.
Las polticas de salud constituyen un captulo de las polticas sociales y pueden
ser definidas como un esfuerzo sistemtico para reducir los problemas de salud.
Una poltica de salud implica la definicin de la salud como un problema pblico
en el cual el Estado asume un rol activo y explcito, esta puede o no alterar elestado de salud de la poblacin, as como puede o no modificar el sistema de
salud. en principio las polticas de salud tienen su gnesis en la identificacin de
problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la
poblacin, su envejecimiento, distribucin espacial, enfermedades, nuevas
tecnologas, etc. que son el insumo de proposiciones polticas.
El estado de salud de la poblacin constituye una dimensin de la calidad de vida
de los pueblos. Contrariamente a lo que parecera a primera vista, la salud de la
poblacin depende en pequea medida de las polticas y de los sistemas de
salud.
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado
desarrollan en salud y puede ser definido como una respuesta social organizada
para los problemas de salud.
La definicin de este ltimo concepto evidencia su conexin con los dos
anteriores al mismo tiempo en que de l se desprende que puede existir una
respuesta social a los problemas de salud de la poblacin que no involucre al
Estado. El trmino sistema de salud hace alusin a un conjunto de actores y
acciones ms amplios que el sistema de atencin mdica. En sentido estricto el
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sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad
desempean en salud.
La relacin entre los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud enColombia, es decir, las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios, se evidencian a travs de contratos para la prestacin
del servicio, teniendo en cuenta que la contratacin es un tema que ha adquirido
importancia a medida que se ha implementado la Ley 100, es necesario describir
la dinmica de las formas de contratacin, para tener as una visin de cuales
seran las posibles condiciones de las relaciones entre aseguradores y
prestadores.
Actualmente se reconocen en la prctica y por la legislacin tres (3) formas de
contratacin, o tambin denominadas formas de pago, a saber, capitacin,
evento o Pago por caso, conjunto integral de atenciones o paquete. No se ha
establecido cual es el mtodo de contratacin ms exitoso y eficiente que
favorezca por igual a ambas partes, si esta claro la predileccin en la forma de
contratacin dependiendo del nivel de servicios que es objeto de la negociacin.
Los contratos son acuerdo de voluntades, estas formas de contratacin no se
podrn imponer unilateralmente por parte de las Empresas Promotoras de Salud.
Estas no pueden prevalecerse de quienes manejan los recursos y las afiliaciones
para imponer su criterio y forzar a las IPS a asumir clusulas y condiciones
gravosas que atentan contra su viabilidad.
Uno de los riesgos que se deriva del manejo financiero establecido en la Ley 100
es la generacin de una posicin dominante por parte de las Empresas
Promotoras de Salud, en la actualidad se ha creado un mercado de la salud que
tiene como objetivos generar un servicio con mayor calidad y completo, pero con
un control del costo; por lo tanto las Empresas Promotoras de Salud buscan
obtener los servicios de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por
medio de contratos que les permitan lograr estos objetivos.
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Esto tiene plena consistencia con la circunstancia de que la seguridad social dej
de ser, en virtud de la norma constitucional, una configuracin normativa
abstracta y alejada del padecimiento real de la poblacin para convertirse en un
derecho concreto, con una concepcin amplia, fundada en los principios deeficiencia, universalidad y solidaridad.
Del mismo modo y para hacer viable el incremento de la cobertura de la
seguridad social, con sujecin a los principios enunciados, el constituyente de
1991 estableci que el Estado, con la participacin de los particulares, poda
ampliar progresivamente la prestacin de los servicios en la forma que determine
la ley, con la posibilidad de que el legislador pudiese hacerla efectiva a travs de
entidades pblicas o privadas.
As mismo y respecto a la atencin de la salud, como servicio pblico a cargo del
Estado y con base en los mismos principios, el artculo 49 constitucional
determin que al Estado le corresponde "establecer las polticas para la
prestacin de los servicios de salud, por entidades privadas y ejercer su vigilancia
y control".
Los preceptos anteriores fueron desarrollados por la Ley 100 de 1993, a travs
de la cual se regul lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social
en Salud. En cuanto hace a la prestacin del mencionado servicio, el artculo 156
Ibd., establece las caractersticas del mismo, dentro de las cuales cabe destacar
las siguientes:
"(...) i. Las IPS son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y
solidarias, organizadas para la prestacin de los servicios de salud a los afiliados
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de las EPS o fuera de
ellas (...).
k) Las EPS podrn prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus
propias IPS, o contratar con Instituciones Prestadoras y profesionales
independientes o con grupos de prctica profesional, debidamente constituidos"
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Por su parte, el artculo 179 de la Ley 100 dispuso que, para garantizar el Plan de
Salud Obligatorio a sus afiliados, las EPS prestaran directamente o contratarn
los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para
racionalizar la demanda por servicios, las EPS podrn adoptar modalidades decontratacin y pago, tales como capitacin, por evento o presupuestos globales
fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promocin y prevencin y
el control de costos.
En resumen, los modelos actuales de contratacin de los servicios de salud
tienen en si dificultades que se evidencian en la atencin de los usuarios y en el
desequilibrio financiero que generan entre los actores. Por lo tanto se analizaron
los pro y contras desde el punto de vista de la Empresas Promotoras de Salud decada forma de contratacin.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Realizar un anlisis detallado de los modelos actuales de contratacin de
servicios de salud, identificando fortalezas y debilidades, y proponiendo mejoras
en la bsqueda del equilibrio y la equidad en las relaciones entre prestadores y
aseguradoras.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar los modelos de contratacin de servicios de salud que establece la
legislacin colombiana y plantear opciones de mejora en estructura y
contenido de estos modelos.
Identificar cuales son las clusulas de mayor incumplimiento en los modelosde contratacin actual, conforme la experiencia de las aseguradoras
COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA, y su red de prestadores.
Determinar las causas de estos incumplimientos.
Establecer las acciones de mejora en los modelos de contratacin de
servicios de salud, para beneficio de todos los actores.
METODOLOGA
Se realizara una revisin bibliogrfica sobre el tema de modalidades de
contratacin servicios de salud, y de investigaciones previas que hayan
evaluado las ventajas y desventajas de los diferentes modelos.
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Se realiza un estudio de tipo descriptivo en dos (2) EPS con sede en la
ciudad de Medelln.
Disear Instrumento que se aplicara a las reas encargadas de los procesosde contratacin de servicios de salud de las SALUDVIDA EPS y
COMFENALCO Antioquia, para identificar ventajas y desventajas de los
modelos de contratacin usados.
MTODOS E INSTRUMENTOS
Para la recoleccin de datos se utiliz una entrevista a los jefes de contratacionesde las EPS COMFENALCO Antioquia SALUDVIDA, ubicadas en la ciudad de
Medelln, mediante un formulario de preguntas abiertas.
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1. MARCO TEORICO
El sistema general de seguridad social en salud fue creado en Colombia,
mediante la ley 100 de 1993, para universalizar el seguro de salud y, con ello,
crear condiciones de acceso para toda la poblacin, buscando resolver as las
dos inquietudes histricas ms relevantes del sistema: Las econmicas y las
bajas coberturas de acceso universal y equitativo, individual, familiar y colectivo,
para la atencin integral en salud.
La Ley 100 plantea un sistema de salud con dos regmenes paralelos: elcontributivo, para los ciudadanos con capacidad de pago, y el subsidiado, para
los ms pobres, son beneficiarios de este rgimen las personas sin capacidad de
pago (niveles 1 y 2 del SISBEN, ncleo familiar incluido.
Los organismos internacionales OMS., OPS, Banco Mundial y la Conferencia
Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, aprobaron la creacin de un conjunto
bsico de servicios clnicos preventivos y de salud pblica. Para nuestra
estructura de salud equivalente al POS (Plan Obligatorio de Salud), el cual
permite la proteccin integral de las familiar a la maternidad y enfermedad
general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la
intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan. 2
Para los afiliados al rgimen contributivo el contenido del plan obligatorio de
salud lo define el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contemplado
en la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Proteccin Social y las normas
que la modifican, incluyendo la provisin de medicamentos esenciales en su
presentacin genrica contemplado en el acuerdo 228 de 2002.
2lvarez G., ARANH P., Botero A., Valencia C. Formas de contratacin entre empresas promotorae instituciones prestadoras de servicios de salud, en el departamento del Quindo. Medelln:Universidad CES. Facultad de Salud Pblica; 1996. Trabajo de grado.
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Para los afiliados al rgimen subsidiado el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, define el plan obligatorio de salud en el acuerdo 306 de 2005, y se
debe igualar al POS del contributivo para el 2010.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actan como intermediarias, toda
vez que son responsables de la afiliacin, el registro de los afiliados y del
recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Estado. sta ingresa el dinero
en una cuenta del Fosyga, adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una
parte para licencias de maternidad, accidentes y otras eventualidades (en este
punto se producen importantes desvos de fondos que suponen en la prctica
una capitalizacin de estas empresas). El Fosyga les devuelve una cantidad de
dinero por cada afiliado (Unidad de Pago por Capitacin, cuya cuanta se fijaanualmente). En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S, que reciben
fondos de la mencionada cuenta del Fosyga y los Entes Territoriales.
Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurdicas,
pblicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este
rgimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino que
las EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los
facturan. El paciente se convierte en cliente.
En rasgos generales, el principal problema aparece porque las instituciones
prestadoras de servicios de salud quedan supeditadas a la accin de varios
intermediarios, que les giran los recursos en lugar de recibirlos directamente.
Mientras tanto, las EPS (Entidades Promotoras de Salud), reciben mensualmente
los recursos por cada una de las personas afiliadas, independientemente de que
stas utilicen o no los servicios.
Entre las funciones de las Empresas Promotoras de Salud esta la de garantizar la
prestacin del plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea directamente o
mediante contratos de servicios de salud con las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud y los profesionales de la salud; para estos efectos se
adoptaron modalidades de contratacin o formas de pago, tales como:
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capitacin, evento o pago por caso, conjunto integral de atenciones o paquete; de
tal manera que incentiven la racionalizacin de la demanda de servicios, las
actividades de promocin y prevencin, el control del costo en salud, siempre en
cumplimiento de los principios bsicos de calidad, eficacia y eficiencia en laprestacin de los servicios de salud3.
As las cosas, es claro que los objetivos generales del sistema de salud son el
producir los mejores resultados en salud en una poblacin, ampliando la equidad
y logrando la satisfaccin de los usuarios; adems del control del costo en salud,
mediante este ltimo objetivo se pueden lograr los correspondientes resultados
financieros del asegurador. Para el cumplimiento de estos objetivos por parte
de las Empresas Promotoras de Salud es necesaria una adecuada seleccin delas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la formas de
contratacin con las mismas, o con la prestacin directa del servicio por parte del
asegurador, adems de la implementacin adecuada de un sistema de
informacin.
Conforme el informe final del estudio elaborado en el Programa para el
Mejoramiento de la Gestin HospitalariaGEHOS y para la Fundacin Social.
La revisin de experiencias internacionales muestra que no existe un sistema
ideal de contratacin. El sistema que se emplee debe estar muy relacionado con
el nivel de desarrollo de la organizacin y con las caractersticas de la poblacin
usuaria. Por ejemplo, las contrataciones por caso o por presupuesto proyectado,
si bien ofrecen algunas ventajas tericas, su puesta en ejecucin es muy
exigente respecto a las condiciones que requieren. Son posibles siempre y
cuando existan buenos sistemas de informacin y control de costos.
El tema es particularmente relevante pues el xito de la reforma a la seguridad
social, depende significativamente del modo como se relacionen las empresas
administradoras con las prestadoras de la salud, esto es, de la manera de
3Colombia. Congreso. Ley 100 de 1993, Diciembre 23 . Art. 179
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contratacin que se establezca entre ellas, en beneficio de la poblacin, teniendo
en cuenta que no existe una forma de contratacin optima para todo tipo de
servicios mdicos, para todas las categoras de morbilidad, ni para todo sitio
donde se presta el servicio.
Al elaborar un anlisis detallado de los modelos actuales de contratacin de
servicios de salud o formas de pago, identificando fortalezas y debilidades,
interesa en la medida que permite identificar los modelos ms utilizados y
proponiendo mejoras en la bsqueda del equilibrio y la equidad en las relaciones
entre prestadores y aseguradoras.
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2. MARCO JURIDICO
La legislacin colombiana hace referencia a las formas de pago y no a las formas
de contratacin. En las referencias sobre formas de pago los mecanismos ms
frecuentemente encontrados en las relaciones entre aseguradores -Empresas
Promotoras de Salud (EPS)- y prestadores -IPS- de servicios de salud son el
pago por servicio, el pago por paquetes de enfermedades y pago por capitacin
(Gutirrez et al, 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004).
El pago por servicio se define como el pago realizado por la totalidad de laatencin de salud prestada a un individuo. La remuneracin incluye honorarios
mdicos, suministros, medicamentos y servicios quirrgicos. El pago, sin
embargo, no se puede estipular ex ante debido a que la atencin depende de los
requerimientos de cada paciente y servicio.
El pago por capitacin est basado en el concepto de enfermo potencial y no en
el de enfermedad sentida como en el caso anterior. El prestador de servicios
tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de personas. Por cada
persona inscrita recibe un giro peridico de la EPS, sin importar el nmero de
veces que acuda al servicio mdico cada una de las personas capitadas.
El pago por caso es una forma de contratacin que contiene elementos de las
formas de pago anteriores. La unidad de medida es el tratamiento global de un
tipo de dolencia especfica sobre la que se conocen adecuadamente los
protocolos a seguir para su tratamiento, por lo tanto, se conocen adecuadamente
los costos de tratamiento.4
4Torres, Op. cit., 233-262
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Teniendo esto como punto de partida, enunciaremos los elementos en que la
legislacin colombiana se refiere a las relaciones entre IPS y EPS. En primer
lugar, en la Ley 100 de 1993 se permite que la forma de contratacin entre EPS e
IPS sea la integracin vertical. Aunque una misma persona jurdica no puedeejercer las funciones de aseguramiento y prestacin de servicios de salud, es
factible que un mismo grupo empresarial sea propietario de dos empresas
independientes. Por otra parte, atendiendo al espritu del pluralismo estructurado
sobre el que se construy el Sistema General de Seguridad Social en Salud, los
agentes econmicos pueden optar por dos formas de contratacin alternas:
pueden acudir al mercado para la compra de servicios de salud o establecer
alianzas estratgicas entre organizaciones.
El segundo elemento para comprender la relacin entre aseguradores y
prestadores de servicios de salud es la forma de pago. La legislacin en este
sentido no es muy amplia y se refiere de forma independiente al Rgimen
Contributivo y al Rgimen Subsidiado.
La Ley 100 de 1993 en su artculo 179 define el campo de accin de las
Entidades Promotoras de Salud, y determina que Para racionalizar la demanda
por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrn adoptar modalidades de
contratacin y pago tales como capitacin, protocolos o presupuestos globales
fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promocin y prevencin y el
control de costos. (Resalto propio)
Respecto al pago por servicios prestados, el primer referente est en el Decreto
2423 de 1996, en el cual se establecen tarifas, nomenclatura y clasificacin de
los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios que se intercambian entre
los aseguradores de los servicios de salud y las IPS (pblicas y privadas) para la
atencin de pacientes vctimas de accidentes de trnsito, desastres naturales,
atentados terroristas, atencin inicial de urgencias y los dems eventos
catastrficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En
la prctica este manual tarifario funciona como una referencia que usan
aseguradores y prestadores para fijar los precios de intercambio.
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Posteriormente se expide el Decreto 723 del 19 de marzo de 1997, que
establece como campo de aplicacin el regular algunos aspectos de las
relaciones entre las entidades territoriales, las entidades promotoras de salud y
los prestadores de servicios de salud., determinando los trminos para el pagode los servicios una vez se presente la facturacin y un procedimiento para la
resolucin de objeciones a las cuentas. Los plazos establecidos en la norma
para recepcin de facturas, trmite de objeciones y pago de facturas, es
potestativo para las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios
de salud asumir lo establecido en la norma o podrn convenir en contrario. 5
Respecto a la forma de contratacin por capitacin, el Decreto 050 de 2003
seala las siguientes condiciones a cumplir: se debe garantizar la adecuadaprestacin de los servicios, por esta razn se considera como una prctica
insegura contratar a una persona natural o jurdica para que realice la funcin de
coordinar la red de prestacin de servicios; no se podr capitar la totalidad de los
servicios de ms de dos niveles de atencin con la misma IPS, y los pagos a las
IPS deben hacerse durante los primeros diez das de cada mes. Estos son los
aspectos que la legislacin colombiana tiene en cuenta para regular las
relaciones de contratacin entre aseguradores y prestadores.
La ley 100 de 1993 fue modificada por la ley 1122 del 9 de enero de 2007, que
establece en su artculo 13 el Flujo Y Proteccin De Los Recursos, y el literal d)
determina la forma de pago para los servicios prestados a las IPS de acuerdo a
la modalidad de contratacin establecido entre las EPS y la IPS.
Recientemente y ante las dificultades que se siguen presentando en las
relaciones entre prestadores y aseguradores, el Ministerio de la Proteccin Social
expide el decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007. La norma define los
mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud, tales como
pago por capitacin, pago por evento y pago por caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico; regula el trmite para
5Gutirrez et al, 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004
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las glosas de las facturas, el registro individual de prestacin de salud y la
responsabilidad en el recaudo de las cuotas moderadoras, entre otros aspectos.
El objeto del citado decreto es la regulacin de las relaciones entre () losprestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la poblacin a su cargo, () (resalto propio), ampliando la
aplicacin del decreto, se consideran como tales las direcciones
departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de
salud de los regmenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las
administradoras de riesgos profesionales.
Tambin se establecen los requisitos mnimos que se deben tener en cuenta almomento de realizar una negociacin y la posterior firma del contrato, al igual
que los contenidos mnimos de los acuerdos de voluntadescontratos. Si bien la
pretensin del citado decreto es buena, el mismo solo lograra su cometido en la
medida que se realice seguimiento por parte de los entes de vigilancia y control
que permitan el real cumplimiento.
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3. DEFINICIONES
ACTORES E INTERMEDIARIOS DEL SISTEMA
Entidades Promotoras De Salud (EPS)
El artculo 17 de la ley 100 de 1993 define las Entidades Promotoras de Salud
son las entidades responsables de la afiliacin, y el registro de los afiliados y del
recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y
Garanta. Su funcin bsica ser organizar y garantizar, directa o indirectamente,la prestacin del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los
trminos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por
cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de
Pago por Capitacin al Fondo de Solidaridad y Garanta.
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente,
para su financiamiento y administracin, un rgimen contributivo de salud y un
rgimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo deSolidaridad y Garantas.
El rgimen contributivo de prestacin de servicios de salud en Colombia tiene
como agente central a las empresas promotoras de salud (EPS) cuya funcin es
la de mantener la salud de la poblacin. Para esto, todos los trabajadores
formales del pas deben estar afiliados a una de las 24 EPS, de las cuales 22
tienen cobertura en Bogot. El pago que cada uno de estos afiliados se realiza de
forma proporcional a su salario. Las EPS que recaudan estos aportes de los
trabajadores entregan al Fondo de Compensacin y Garanta (Fosyga) la
diferencia entre el valor de la cotizacin y la unidad de pago por capitacin (UPC)
que corresponde al afiliado y a sus beneficiarios. El valor de la UPC vara en
funcin de las caractersticas del afiliado o beneficiarios, tales como edad y
gnero, entre otras.
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Con estos aportes, los afiliados a las EPS tienen derecho al acceso a los
servicios de salud estipulados en plan obligatorio de salud (POS). Para hacer
efectivo el acceso de los usuarios a estos servicios, las EPS deben establecer su
red de prestacin de servicios mediante las IPS. La relacin que se estableceentre EPS e IPS puede ir desde la integracin vertical hasta la contratacin
mediante el mercado, pasado por diversos tipos de acuerdos de cooperacin.
Dentro de la variedad de formas de relacin entre estos dos agentes se dan
varias formas de contratacin, de las cuales las ms comunes son pago por
servicio, por capitacin y por paquetes.
En el caso de las EPS S, estas no tienen libertad de accin ya que funcionan
en el mbito local, tienen dificultades para incrementar el nmero de sus afiliadosy, en algunos casos, obtienen un escaso margen de ganancia en sus
operaciones, cobrando por persona asegurada y a la demanda. Su financiacin
depende de los ingresos solidarios del rgimen contributivo; de los impuestos de
armas y explosivos; el Fosyga; las Cajas de Compensacin Familiar; recursos del
situado fiscal y de inversin de los municipios.
Las EPS - S ejercen su funcin de intermediarios dentro del sistema de salud
concentrando los recursos, con graves fallos en sus sistemas de informacin, sin
que se les aplique mecanismo de control alguno respecto a la calidad de sus
prestaciones, con un retraso crnico en los pagos a sus IPS y reduciendo, con su
sola presencia, los gastos destinados a salud. Si no se soluciona este problema,
se puede llegar a la cesacin de pagos de las EPS a la red hospitalaria nacional
y a una eventual suspensin de licencia de funciones de las EPS.
3.1.2 Instituciones Prestadoras de Servic ios de Salud
Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurdicas,
pblicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este
rgimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino que
las EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los
facturan. El paciente se convierte en cliente.
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El principal problema que presentan las instituciones prestadoras de servicios de
salud es que quedan supeditadas a la accin de varios intermediarios, que les
giran los recursos en lugar de recibirlos directamente (recursos que, muchas
veces, quedan mermados en manos de agentes privados).
Las IPS de carcter pblico se transformaron en ESE (Empresas Sociales del
Estado) y facturan por servicios prestados, al usuario particular y a las empresas
promotoras de salud por los servicios prestados de acuerdo a la forma de
contratacin que suscriban con ellas. En el caso concreto de la facturacin y
posterior pago que efectan las EPS - S no presenta un normal flujo de recursos,
toda vez que el pago se realiza una vez los entes territoriales cancelan a las
EPS-S el valor de la administracin del rgimen subsidiado. Deben atendertambin a los "vinculados", cuya atencin en salud depende, desde un punto de
vista financiero, de los gobiernos locales.
En estas circunstancias, para muchos hospitales es imposible mantener una
continuidad en el funcionamiento y la planificacin de actividades, ya que no
tienen recursos para prestar asistencia de calidad.
Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud
son:
a. Pago por capitacin
b. Pago por evento
c. Conjunto integral de atenciones o paquete
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4. CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
CAPITACIN
El contrato por capitacin o presupuestos globales fijos, es el pago anticipado
de una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida
durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido.
La unidad de pago est constituida por una tarifa pactada previamente, en
funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser atendidas.
6
Los contratos por capitacin no estn sujetos para su pago a la atencin integral,
o a la actividad, pues en estos la obligacin surge con independencia de la
ocurrencia de tales hechos. As, entonces, en los contratos por capitacin se
pacta un valor mensual cuyo pago deber hacerse por parte de la entidad de
aseguramiento en los trminos convenidos y, en el plazo establecido en el
artculo 13 de ley 1122 de 2007, esto es, en los contratos por capitacin las
Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regmenes, pagarn los servicios,
mes anticipado en un 100%. El caso es que dentro de los 'estmulos perversos'
de la contratacin por capitacin, est la seleccin adversa del usuario y el
racionamiento en el uso, mientras que el gran estmulo del evento es la demanda
inducida por el oferente.
A nivel mundial, la capitacin es una forma de contratacin reconocida, usndose
ms a menudo en el primer nivel. Colombia no es la excepcin y muchas EPS
pagan a las IPS de primer nivel o a los profesionales de la salud directamente por
capitacin.
6Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 4747 de 2007, Diciembre 7. Art 4
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Varios estudiosos del tema como es el caso del doctor Mauricio Vlez Cadavid,
gerente de salud de SUSALUD determina una primera ventaja de este
mecanismo es que motiva a los profesionales de la salud y a las IPS de primer
nivel a estimular a los pacientes a inscribirse a ellos, a mejorar la oportunidad enla atencin y a realizar actividades de prevencin, teniendo en cuenta que el
futuro ingreso no depender de que el paciente est enfermo y consulte ms,
sino todo lo contrario.
Otra ventaja de la capitacin es que separa la relacin entre cantidad de servicio
entregado y reconocimiento econmico y esto conduce a que el mdico actu
solamente siguiendo su juicio profesional disminuyendo la posible distorsin de
su actuar. En general, la capitacin incentiva econmicamente a que el usuarioest aliviado, y esto en principio es lgico y deseable.
Este sistema requiere ser soportada con un sistema de informacin muy preciso,
toda vez que implica un amplio conocimiento de las caractersticas de la
poblacin a atender, toda vez que para calcular el valor de los servicios por
usuario, es necesario conocer el perfil de morbimortalidad, para aproximarse al
volumen de atenciones requeridas, incentivando por tanto, las actividades
preventivas.
Su mayor ventaja consiste en garantizar un adecuado control de costos de los
servicios suministrados al incentivar a los Prestadores a implementar
mecanismos de control para evitar sobrecosto, aunque los riesgos son
trasladados a los Prestadores, por lo cual se vern obligados a implantar
polticas preventivas y de fomento de la salud.
Debemos tener en cuenta que la capitacin a su vez genera un incentivo
perverso en el Prestador a que no brinde los servicios necesarios o difiera su
entrega de tal forma que se quede con la plata de la capitacin a costa de la no
pertinente asistencia. Por lo tanto, esta forma de contratacin requiere por parte
del asegurador un estricto seguimiento desde la auditoria mdica y de servicio.
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En nuestro pas se ha distorsionado la contratacin por capitacin, en la medida
que se ha utilizado irresponsablemente como forma de trasladar el riesgo. La
capitacin sin un sistema de informacin y auditoria que la soporte puede hacer
ms mal que bien: a los usuarios al ponerlos en riesgo de un mal servicio, a losprestadores al trasladarles el riesgo de forma no tcnica o generarles riesgos que
ellos no puedan asumir o incluso ponerles en peligro su estabilidad financiera; y
al asegurador ya que tendr buenos o malos resultados econmicos a corto
plazo dependiendo hacia dnde sea el desfase del valor que paga por capitacin
pero seguramente tendr que cambiar la red de prestadores frecuentemente,
limitndola cada vez a los ms necesitados y los usuarios tarde que temprano
percibirn la falta de asistencia pertinente y se desafiliarn.
La capitacin en niveles superiores o servicios especializados tambin es
posible, pero depende ya no slo de un an ms eficiente sistema de informacin
y auditoria sino tambin de ms externalidades para el capitador, como son la
calidad y cantidad de asistencia que se de en el primer nivel o servicio de
medicina general. Los niveles superiores tienen la peculiaridad, entre otras, de
requerir ms multidisciplinariedad por lo que exigen mejor y ms detallada
informacin para hacer la nota tcnica, base de cualquier capitacin.
Se debe tener mucho cuidado porque con mayor facilidad el capitador puede
asumir riesgos que no son de su dominio o gestin, lo que conlleva a un peligro
financiero en un negocio que no es el suyo: el aseguramiento. 7
En resumen y teniendo en cuenta lo establecido por estudiosos del tema, como
es el caso del doctor Carlo Vinicio Caballero Uribe MD, FACR, establece las
ventajas y desventajas de este modelo de contratacin como las siguientes:
7Vlez M. Capitacin, peligroso dilema para las IPS. El Pulso. Marzo de 2000; p. 2,3 y 5.
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Ventajas:
Familiaridad creciente de las EPS con el concepto, ya que la ley 100 se basa
en este sistema. Poco utilizado en las formas de contratacin actual por losmdicos.
Ingreso estable segn el rea contratada: mejora flujo de caja de las
empresas y permite realizar presupuestos acercados a la realidad.
Acceso exclusivo a la poblacin cubierta.
Beneficia a los estilos de prctica eficientes.
Poblaciones grandes no seleccionadas pueden disminuir el riesgo de la
seleccin adversa: Entre ms grande sea el grupo de personas a atender
disminuye el riesgo de la seleccin adversa de usuarios con las patologas
ms graves que demandan ms gasto de atencin en salud.
Permite estilos de prctica de grupo.
Foco de muchos pagadores: Debido a que el riesgo se comparte o se
traslada con o hacia los mdicos o entidades prestadoras de servicios estos
pueden hacer presupuestos definidos de gastos en servicios de salud.
Desventajas:
Poca familiaridad de muchos mdicos.
Altamente objetable para muchos: El concepto tiende a dejar de prestar de
servicios en lugar de prestarlos. Desestimula la atencin en salud que no sea
de tipo preventivo.
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Slo se beneficia un nmero limitado de mdicos: En especial los grupos con
poder econmico o unido en la prestacin de servicios.
Para mdicos individuales hay menos compensacin relacionada con la
productividad: ya que el volumen de usuarios a atender tambin es un factor
importante en la utilidad final despus del ejercicio. A mayores volmenes de
usuarios menos seleccin adversa y ms personas que no consultan y que
por ende generan ganancias.
El riesgo financiero es alto en especial en poblaciones seleccionadas.
Requiere organizacin: Un modo de prctica no coordinado es costoso e
ineficiente.8
PAGO POR EVENTO O PAGO POR CASO
Modalidad de contratacin mediante la cual un asegurador paga a una IPS, una
tarifa diferenciada para la atencin de actividades o procedimientos especficosde salud.
El pago por evento es el que el asegurador hace al prestador del servicio por los
servicios que le presta a sus afiliados, e incluye honorarios mdicos, suministros,
medicamentos y servicios quirrgicos.
8Caballero C., The Latin American Rheumatologist. Contratacin de Profesionales en un ManejoGerencial de la Salud. Formas de contratacin de profesionales en el marco de un manejogerencial de la salud. [Artculo en internet]. http://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-.
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http://latinrheumatologist.blogspot.com/http://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/ -
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Este pago no se puede estipular ex ante porque la atencin depende de los
requerimientos de cada paciente. Con esta modalidad de pago, el prestador tiene
incentivos para aumentar los costos del servicio, pues as aumenta sus ingresos.
La mayor parte del costo y la totalidad del riesgo los asume la institucin
encargada de prestar el servicio, lo cual puede incidir directamente en la calidad
del mismo. Por un lado, para obtener mayores ingresos, se puede inducir a los
mdicos a diagnosticar patologas ms complejas que las que realmente se
presentan. Por otro, se genera un incentivo a que el servicio prestado sea de
menor calidad, pues las empresas prestadoras buscaran obtener un excedente
reduciendo los costos del servicio por debajo del precio promedio
correspondiente al caso. La prestadora de servicios tiene incentivos para realizarms tratamientos y, ante cada paciente para controlar los costos del
procedimiento.
4.3 CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES O PAQUETE
El pago por conjunto integral de atenciones o por paquete es una forma de
contratacin que contiene elementos de las anteriores.
La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia especfica de la
que se conocen los protocolos de tratamiento y, por tanto, sus costos. La
prestadora de servicios tiene incentivos para realizar ms tratamientos y, ante
cada paciente para controlar los costos del procedimiento.9
Algunos autores lo consideran una variante de la capitacin con sus ventajas y
desventajas. Consiste en el pago por el valor total de un tratamiento estimado
9Torres S., Gorvaneff Y., Contreras N. Prioridades en la definicin de lmites. Entre aseguradores yprestadores de servicios de salud: aproximacin preliminar al rgimen contributivo en Bogot.Revista Gerencia y Polticas de Salud, diciembre 2005, pp. 141-158.
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con base en todas las consultas que puede requerir. Es particularmente til en
enfermedades supuestamente prototpicas, en las que tericamente es fcil
calcular el costo promedio y determinar las eventualidades usuales.
Su campo privilegiado de uso es donde hay tratamientos estandarizados (ej.
Embarazo, apendicitis, etc.). No fomenta la adquisicin de tecnologa de punta ya
que el pago siempre es el mismo independiente de las ventajas tecnolgicas.
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5. INDICADORES
N de clusulas incumplidas / N total de clusulas del contrato (Dec.4747)
5/17 x 100 = 29.4%
N de clusulas que generan mayor conflicto / N de clusulasincumplidas
2/5 x 100 = 40%
6. RESULTADOS
Teniendo en cuenta las entrevistas realizadas se encontr:
1. La modalidad de contratacin que mayores ventajas representa para
ambas EPS es la Capitacin, independiente si es poblacin afiliada a los
regmenes subsidiado o contributivo.
2. La decisin de optar por una u otra forma de contratacin depende del
nivel de atencin a contratar.
3. Ambas EPS contratan el primer nivel de atencin por capitacinindependientemente de la naturaleza jurdica de la IPS o de la poblacin
a atender.
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4. La modalidad de contratacin que con menos frecuencia es utilizada porambas EPS es por conjunto integral de atenciones o paquete.
5. El tipo de contratacin ms utilizada para la compra de servicios de saludpor las dos EPS entrevistadas es el contrato por evento, e identificaron
las siguientes ventajas y desventajas:
Ventajas
Fcil de implementar
Desventajas
Favorece demanda inducida
Preferido por mdicos y Hospitales
Facilitan el uso de tecnologa de punta
Tiende a ser inflacionario
Exigente en mecanismos de seguimiento
Mnimo nivel de delegacin de riesgo
Tendencia a hacer poco
6. La modalidad contractual identificada como la que mayores conflictos
genera en la relacin entre EPS e IPS es el contrato por evento, por la
sobreactuacin y sobrefacturacin que tienden a hacer los prestadores;
adicionalmente por el incentivo a estimular el uso de la tecnologa de
punta.
7. Ambas EPS identificaron las clusulas contractuales que con mayor
frecuencia se incumplen en la relacin EPS e IPS son:
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Mecanismos y forma pago
Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.
Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de
servicios de salud -RIPS. Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditoria
para el Mejoramiento de la calidad y la revisora de cuentas.
Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los
acuerdos de Voluntades, teniendo en cuenta la normatividad
aplicable en cada caso.
8. De las anteriores clusulas incumplidas las que generan mayor conflicto
en las relaciones entre EPS e IPS son:
Mecanismos y forma pago
Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia
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7. ANLISIS DE INCUMPLIMIENTOS EN LA RELACIN CONTRACTUAL
ENTRE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD Y ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD
Como lo hemos evidenciado a lo largo del presente trabajo, es claro que las
relaciones entre las IPS y EPS presentan dificultades, teniendo en cuenta que los
pactos contractuales no se cumplen en su totalidad.
Una vez realizadas las entrevistas con los jefes de contratacin de servicios de
salud de las SALUDVIDA EPS y COMFENALCO Antioquia, para ambosregmenes y las clusulas comunes, se concluye que las que mayor dificultad
generan en la citada relacin son:
1. Mecanismos y forma pago
La ley 1122 de 2007 que modifico la ley 100 de 1993, determina en su articulo 13
el Flujo y Proteccin De Los Recursos, y el literal d) determina la forma de pago
para los servicios prestados a las IPS de acuerdo a la modalidad de contratacinestablecido entre las EPS y la IPS, establece:
d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regmenes, pagarn
los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes
anticipado en un 100% si los contratos son por capitacin. Si fuesen por otra
modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnstico se
har como mnimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro
de los cinco das posteriores a su presentacin. En caso de no presentarse
objecin o glosa alguna, el saldo se pagar dentro de los treinta das (30)
siguientes a la presentacin de la factura, siempre y cuando haya recibido los
recursos del ente territorial en el caso del rgimen subsidiado. De lo contrario,
pagar dentro de los quince (15) das posteriores a la recepcin del pago. El
Ministerio de la Proteccin Social reglamentar lo referente a la contratacin
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por capitacin, a la forma y los tiempos de presentacin, recepcin, remisin
y revisin de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de
mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden
canceladas dentro de los 60 das posteriores a la presentacin de la factura.
Las minutas contractuales de ambas EPS en sus clusulas, determina que la
legislacin vigente es la que rige la relacin contractual entre EPS e IPS, pero
una vez se revisan las minutas encontramos:
En los contratos suscritos bajo la modalidad de evento, se acuerdan plazos
diferentes a los ordenados en el citado articulo, es as como COMFENALCO
Antioquia establece un pago a 60 das y SALUDVIDA EPS a 45 das despusde radicada la facturacin. Y an as estos tiempos tambin se incumplen por
parte de las EPS.
En lo referente al pago bajo la modalidad de capitacin, si bien es cierto la minuta
sigue los lineamientos de la ley 1122, este solo se efecta por parte de las
entidades promotoras de salud una vez reciben los ingresos por la administracin
del rgimen subsidiado por parte del Ente Territorio. Generando lo anterior,
dificultades en el flujo de recursos.
Teniendo en cuenta la problemtica identificada, es claro que la solucin no
radica en la modificacin de las clusulas contractuales, sino en el oportuno flujo
de recursos tanto por parte de las EPS como de los Entes Territoriales.
2. Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia
Lo primero que debemos tener en cuenta es la definicin de referencia y
contrarreferencia, que es el Conjunto de procesos, procedimientos y actividades
tcnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de
salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,
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continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de la organizacin de la red
de prestacin de servicios definida por la entidad responsable del pago.
La referencia es el envo de pacientes o elementos de ayuda diagnstica por
parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atencin ocomplementacin diagnstica que, de acuerdo con el nivel de resolucin, de
respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud
receptor de la referencia, da al prestador que remiti. La respuesta puede ser la
contraremisin del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente
la informacin sobre la atencin prestada al paciente en la institucin receptora, o
el resultado de las solicitudes de ayuda diagnstica.
10
Teniendo en cuenta la anterior definicin, y que esta claramente establecido
contractualmente que la efectividad del proceso de referencia y contrarreferencia
recae en las entidades promotoras de salud, las dificultades que se encontraron
son:
1. Deficiencia en la red hospitalaria (camas y profesional especializado) en la
ciudad de Medelln, los cuales generan estancias hospitalarias prolongadas en
los niveles inferiores de atencin.
2. Dificultad en la regulacin de los usuarios debido a inoportunidad en las
autorizaciones o a problemas de notificacin por parte del prestador,
incumpliendo los plazos establecidos por la legislacin vigente.
3. Inexistencia de contrarreferencia desde los niveles superiores.
4. Cierre de la red de prestadores por no pago, este ultimo se presenta con
mayor frecuencia en SALUDVIDA EPS.
10Colombia, Op.cit., Art. 3
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As las cosas, la dificultad no es contractual sino de cumplimiento de las
obligaciones mnimas que el sistema de salud les impone a cada uno de los
actores, y el manejo de la migracin poblacional.
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8. CONCLUSIONES
El optimismo de muchos gestores de servicios de salud en Colombia contrasta
con la resignacin, impotencia o descontento de los nunca mejor llamados
pacientes. la ley es buena, dicen, es un problema de aplicacin, de retoques;
la gente abusa de las consultas, se ampli la cobertura, el gasto en salud
aument, es falta de informacin y educacin.
Con estos argumentos no puede ocultarse una realidad que acapara cada cierto
tiempo las portadas de los diarios: las protestas se suceden por parte de lospacientes, las tutelas son la norma para acceder a la atencin sanitaria, muchos
hospitales pblicos han cancelado sus actividades por problemas econmicos y
una gran mayora de colombianos contina sin tener asegurada la asistencia en
salud. Ya han pasado varios aos desde la implantacin de la ley 100 y es hora
de realizar un balance. Cada vez ms, la ley parece diseada olvidando la
realidad colombiana, para ser implantada en un pas diferente: hagamos una ley
como si aqu no hubiera guerra, como si los caminos fueran transitables, la
mayora de la poblacin tuviera trabajo y no hubiera desplazados ni pobreza.
Es por eso que las contrataciones deben ser cada da mas transparentes, con
flujo de recursos en donde tanto las IPS como las EPS puedan subsistir,
implementando polticas claras de contratacin como:
1. La contratacin entre las EPS y las IPS, se realizara aplicando la
normatividad vigente en cuanto a calidad, teniendo en cuenta la cobertura del
POS S y POS C, y cumpliendo en los pagos a estos mismos.
2. Contratar IPS que como mnimo tengan declarado sus servicios ante el
ente de control del municipio mediante el registro especial de prestadores de
servicios de salud.
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3. Garantizar completamente todos los niveles de complejidad para una
mejor atencin de los pacientes.
4. Mejorar y mantener el oportuno flujo de recursos del sistema de
Seguridad Social en Salud.
Solo as podremos lograr mejores acuerdos de contratacin para garantizar
continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad a los usuarios.
Es claro que no existe una forma de contratacin ptima para todo tipo de
servicios mdicos, para todas las categoras de morbilidad, ni para todo sitio
donde se preste el servicio. El xito de cada forma de contratacin esta
ntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y la organizacin del sistemaal que pertenece.11
As las cosas, la forma de contratacin entre EPS e IPS, cuyo estudio fue el
inters central de este trabajo, no debe ser nica sino, por el contrario, variable
de acuerdo con las caractersticas de la poblacin atendida, los servicios
prestados y el grado de desarrollo institucional tanto de las EPS como de las IPS.
La contratacin por evento (forma dominante de la contratacin de las EPS
analizadas) es la nica que no ofrece ningn beneficio en la contencin de
costos, la mejora de la calidad y el aumento de la cobertura de los servicios
ofrecidos.
11
Gutirrez C., Molina C.,, Wulner A. Las formas de contratacin entre prestadoras y
administradoras de salud. Estudio elaborado para el programa para el mejoramiento de la gestin
hospitalaria, GEHOS y para la funcin social, Santaf de Bogot: Fedesarrollo. 1995.
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Gutirrez et al. 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004.
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rgimen contributivo en Bogot. Revista Gerencia y Polticas de Salud, diciembre
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36
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ANEXO
MODELOS DE CONTRATACIN Y CLUSULAS QUE GENERAN MAYORCONFLICTO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR DE SERVICIOS DE
SALUD
FICHA TCNICA CDIGO: 26.001
Nombre: Formas de contratacin en salud de las EPS SALUDVIDA y
COMFENALCO Antioquia con su red de prestadores.
Procedimiento : Las EPS SALUDVIDA y COMFENALCO Antioquia, fueron
visitadas por las integrantes del grupo, cada una se encarg de una de las
entidades. Personalmente se explic, en qu consista la entrevista, los objetivos
y la forma de desarrollarla.
Las entrevistas fueron respondidas por el encargado de la contratacin de
servicios de salud en las EPS.
Fecha de elaboracin: 11 de Noviembre de 2008
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FORMAS DE CONTRATACIN EN SALUD DE LAS EPS SALUDVIDA Y
COMFENALCO ANTIOQUIA CON SU RED DE PRESTADORES
1. Nombre de la EPS
2. Tiempo de funcionamiento
3. Nombre del funcionario
4. Cargo que desempea
5. Numero de usuarios que cubre: Subsidiado
Contributivo
6. Cuales son las principales formas de contratacin que utiliza su EPS con las
IPS
FORMAS DECONTRATACIN R. CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADOPblica Privado Pblica Privado
Por Capitacin
Por Evento o Caso
Conjunto integral deatenciones o paquete
7. Teniendo en cuenta las condiciones mnimas de contratacin establecidos en
el decreto 4747 de 2007, las cuales son:
Trmino de duracin.
Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
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Informacin general de la poblacin objeto con los datos sobre suubicacin
Geogrfica y perfil demogrfico.
Servicios contratados.
Mecanismos y forma pago.
Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.
Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de servicios desalud -
RIPS.
Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditoria para el
Mejoramiento de la calidad y la reviso ra de cuentas.
Mecanismos de interventora, seguimiento y evaluacin del cumplimientode las
Obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
Mecanismos para la solucin de conflictos.
Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdosde
Voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
Cules son las clusulas que ms se incumplen en la contratacin con la red
prestadora y por qu?
Entre las clusulas que se incumplen, cules son las que le generan mayor
conflicto y por qu?
8. De acuerdo al rgimen, la forma de contratacin ms frecuente para cada
rgimen es?
9. De los tipos de contrato que usted maneja, cul es el que representa mayores
dificultades y por qu?
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10. Segn los niveles de atencin, cul es el modelo de contratacin mas
frecuentemente utilizado en su EPS?
NIVELES DEATENCIN
FORMAS DE CONTRATACIN
Por CapitacinPor Evento o
CasoConjunto integral deatenciones o paquete
I Nivel
II Nivel
III Nivel
IV Nivel
11. Qu ventajas y desventajas observa usted en el modelo de contratacin
ms utilizado con su red prestadora?
FICHA TCNICA INDICADORES
1. N de clusulas incumplidas / N total de clusulas del contrato (Dec. 4747)
- Objetivo: Determinar el porcentaje de incumplimiento que se presenta de las
clusulas pactadas en los contratos para la compra de servicios de salud
suscritos entre las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA, con la red
de prestadores.
- Meta: Cumplimiento del cien por ciento de las condiciones pactadas en los
contratos.
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- Fuentes:
Numerador: Total de clusulas con mayor incumplimiento identificadas por
los jefes de contratacin de las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA
Denominador: La condiciones mnimas de contratacin establecidos en eldecreto 4747 de 2007.
- Frmula: 5/17 x 100 = 29.4%
- Alcance: Aplica para todas las relaciones contractuales que tienen comoobjeto la compra de servicios de salud, independientemente de la modalidadcontractual que se acoja o el nivel de servicio a contratar.
1. N de clusulas que generan mayor conflicto / N de clusulas incumplidas
- Objetivo: Identificar de las cinco (5) clusulas contractuales que se
incumplen, cuales son ms sensibles y por lo tanto generan mayores
dificultades con la red prestadora de salud, por su incidencia en el Sistema.
- Meta: Identificar las clusulas que generan mayor conflicto entre asegurador
y prestador, para implementar medidas que permitan el cumplimiento del
contrato.
- Fuentes:
Numerador: Clusulas contractuales incumplidas que generan una mayor
dificultad en la relacin con los prestadores.
Denominador: Total de clusulas con mayor incumplimiento identificadas por
los jefes de contratacin de las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA
- Frmula: 2/5 x 100 = 40%
- Alcance: Aplica para todas las relaciones contractuales que tienen comoobjeto la compra de servicios de salud, independientemente de la modalidadcontractual que se acoja o el nivel de servicio a contratar.
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